Przedmowa

W ostatnich kilkudziesięciu latach coraz częściej zamiast określenia położnictwo - z całą pewnością najstarszej specjalności medycznej - używa się pojęcia medycyna perinatalna. Ma to na celu podkreślenie spójności między życiem wewnątrzmacicznym a pierwszymi miesiącami życia noworodka. Druga połowa XX wieku to okres niezwykłego rozwoju tej specjalności, wynikiem czego jest poprawa stanu nowo narodzonych dzieci, ich mniejsza umieralność i zachorowalność.

Na jednej z pierwszych konferencji medycyny perinatalnej w Polsce (Poznań, 1971 rok) we wstępie do przygotowanych pamiętników napisano: "Moment porodu ma w sobie wiele cech dramatycznych, które powodują, że stał się on centralnym punktem procesu rozrodu. W oczach fachowców nie przesłoniło to jednak zasadniczej prawdy, a mianowicie tego, że zdrowe dziecko jest logicznym wynikiem prawidłowej ciąży oraz tego, że łatwy i fizjologiczny poród chorego płodu nie jest w stanie naprawić szkodliwości zaistniałych w ciąży. Na tych szkodliwościach i sposobach zmierzających do ich usunięcia jest skupiona cała uwaga i cały wysiłek dzisiejszej nauki położniczej". Pomimo upływu czasu charakterystyka ta bardzo dobrze oddaje cele współczesnej medycyny perinatalnej.

Nauczanie położnictwa w naszym kraju ma długą tradycję. Za najstarszą polską książkę o treści położniczej uznaje się dzieło nieznanego autora, które zostało wydane w 1423 roku w Krakowie. Książka ta, której dwunasta księga pt.: "Nauka o rodzeniu człowieka, gdzie jest opisane, jakim sposobem płód z żywota matki na świat przychodzi", dotyczy położnictwa, a w 1588 roku została przetłumaczona na język rosyjski. Do końca XVIII wieku książki o treści położniczej miały charakter podręczników dla położnych lub poradników dla kobiet rodzących. Dopiero na przełomie XIX i XX wieku zostały opublikowane w języku polskim pierwsze klasyczne podręczniki położnictwa i ginekologii przeznaczone dla lekarzy zajmujących lub przygotowujących się do wykonywania tej specjalności. Spośród autorów tych podręczników należy wspomnieć o H. Jordanie, S. Dobrowolskim, S. Gaszyńskim, S. Rosnerze, A. Czyżewiczu i B. Kowalskim. W drugiej połowie XX wieku ukazało się kilka monografii oraz podręczników przygotowanych przez różne ośrodki akademickie w naszym kraju (Poznań, Warszawa, Kraków). W tym okresie znaczne zasługi w nauczaniu położnictwa położył Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, który w ostatnich kilkudziesięciu latach wielokrotnie wydawał monografie oraz podręczniki położnictwa i ginekologii dla studentów studiów medycznych.

Celem, który przyświecał powstaniu tej książki, było stworzenie monografii dla wszystkich zajmujących się położnictwem. Publikacja obejmuje podstawową wiedzę z zakresu medycyny perinatalnej, ale również ukazuje potencjalne kierunki jej dalszego rozwoju, zgodnego z zasadami medycyny opartej na dowodach - evidence based medicine.

Pragnę wyrazić serdeczne podziękowanie Autorom, reprezentującym wszystkie ośrodki akademickie w Polsce, za przyjęcie zaproszenia do współpracy i za trud włożony w przygotowanie monografii.

Szczególne podziękowania za pomoc w redagowaniu poszczególnych tomów kieruję do profesorów: Wiesława Markwitza, Tomasza Paszkowskiego, Ryszarda Poręby i Mirosława Wielgosia. Za szczególnie wartościowe uważam zaproszenie przez doświadczonych położników swoich uczniów do przygotowania poszczególnych rozdziałów monografii, gdyż w przyszłości, w znacznej mierze, to od nich będzie zależał poziom nauczania położnictwa w naszym kraju.

Współpraca z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, a szczególnie inspiracja i otwartość na nowe pomysły jego pracowników, stanowiła podłoże powstania tej monografii. Wyrazem takiej współpracy jest między innymi umieszczenie na okładce zdjęcia jednej z rzeźb Xawerego Dunikowskiego z cyklu "Kobiety brzemienne". Ma to dla mnie znaczenie symboliczne, została ona bowiem wykorzystana przed ponad 50 laty w pamiętnikach pierwszej konferencji Sekcji Medycyny Perinatalnej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zorganizowanej w Poznaniu.

Grzegorz H. Bręborowicz

Prof. dr hab. n. med.

GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ

Ukończył studia matematyczne na Uniwersytecie Wrocławskim, a następnie medycynę w Akademii Medycznej w Poznaniu. Obecnie jest kierownikiem Katedry i Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W latach 2002-2008 był rektorem Akademii Medycznej w Poznaniu i przyczynił się do przekształcenia tej uczelni w Uniwersytet Medyczny. Przez kilka lat pracował w Universite Pierre et Marie Curie w Paryżu oraz w Uniwersytecie w Cambridge. Zasadniczym polem jego zainteresowań naukowych jest medycyna perinatalna oraz matematyczna analiza sygnałów biologicznych.

Promotor kilkudziesięciu rozpraw doktorskich oraz opiekun kilku rozpraw habilitacyjnych. Redaktor trzech czasopism o tematyce związanej z medycyną perinatalną, członek licznych kolegiów redakcyjnych polskich i zagranicznych czasopism naukowych. Autor i współautor wielu publikacji książkowych, redaktor kilku monografii, organizator licznych programów i sympozjów z dziedziny ginekologii i położnictwa, członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, znakomity dydaktyk i nauczyciel akademicki.

Prof. dr hab. n. med.

RYSZARD PORĘBA

Od 1992 roku kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa w Tychach obecnego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Nauczyciel akademicki, specjalista w dziedzinie ginekolo-gii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej.

W latach 2009-2012 prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, w latach 2003-2009 prezes Oddziału Śląskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, przewodniczący Rady Programowej Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy.

Autor ponad 500 prac naukowych i współautor 12 książek, recenzent 15 prac habilitacyjnych, promotor 18 prac doktorskich. W 1974 roku opaten-tował urządzenie własnej konstrukcji do oceny stanu mięśni dna mied-nicy pod nazwą "Perineometr"

Rozdział 1 Operacje położnicze - rys historyczny Edmund Waszyński

1.1 Nacięcie krocza

Nacięcie krocza w czasie porodu, jako operacja położnicza mająca na celu ułatwienie rodzenia się części przodującej płodu oraz zmniejszenie ryzyka powikłań u matki, rozpowszechniło się w położnictwie europejskim w XVIII wieku, głównie w wyniku krytycznego stanowiska względem ochrony krocza. Ochronę krocza polegającą na podtrzymywaniu napierającej części przodującej płodu oraz na "przesuwaniu odbytu ku górze" stosowano już w starożytnych Chinach. W pismach Babilonu, Egiptu i Indii nie ma wzmianek o takiej czynności, co jednak nie dowodzi, że ochrony krocza nie stosowano, gdyż mogła ona być tak powszechna i oczywista, że o niej nie wspominano. Hipokrates i jego wyznawcy radzili zwilżać szparę sromową kleistymi odwarami. Nasuwa się sugestia, że ochronę krocza podpowiadała zwykła empiria, co znalazło wyraz w pismach Soranusa z Efezu (I-II wiek). Na długo - kilka stuleci - ochrona krocza została zapomniana, a powrócono do niej w czasach nowożytnych. Starożytne źródła nie odnotowują szycia krocza, istnieją natomiast wzmianki, że jednym ze sposobów zbliżenia brzegów rany było związywanie kończyn dolnych położnicy [3, 10].

Na przełomie XVII i XVIII wieku szwedzki położnik Johan van Hoorn (1661-1724) radził, aby pochwę wraz z kością ogonową i skórą krocza odciągać ku dołowi i tyłowi. Postępowanie takie propagował Hendrik van Deventer (1651-1724), położnik z Hagi, znany jako twórca nauki o patologicznej miednicy. Sposób Hoorna entuzjastycznie przyjął angielski położnik William Smellie (1697-1763), który radził, aby krocze podtrzymywać ręką, a pochwę w jej przedsionku rozszerzać palcami i wytaczać część przodującą płodu dwoma palcami wprowadzonymi do odbytnicy rodzącej [10, 29]. Taki rękoczyn oznaczał rozciąganie skóry krocza. Warto zauważyć, że rozszerzanie pochwy i krocza palcami wprowadzonymi do przedsionka pochwy przetrwało tu i ówdzie do czasów współczesnych, co ocenić należy krytycznie. Pewnego rodzaju kuriozum w ochronie krocza stanowi propozycja Plenka, Steina i Deleyrye'a zalecająca wprowadzenie pod część przodującą płodu palca, tabliczki rogowej lub drążka akuszeryjnego [10].

Friedrich Hohl (1794-1862) zaproponował inny sposób ochrony krocza. Nowatorska myśl sprowadzała się do "regulowania" odginania się główki płodu. Prawa ręka akuszerki podprowadzona pod prawym udem rodzącej układała się na główce płodu tak, że duży palec uciskał potylicę, a pozostałe cztery palce podtrzymywały wierzchołek główki i czoło. Rękoczyn ten miał na celu powstrzymanie naporu główki na krocze rodzącej. Jednak francuski położnik Mattei dostrzegł w roku 1867 dużą niedogodność tego zabiegu i zaproponował, aby te same siły "rozłożyć" na dwie ręce - dwa palce lewej ręki (kciuk i palec wskazujący) akuszerki stojącej po prawej stronie rodzącej uciskały potylicę płodu, natomiast ręka prawa podtrzymywała krocze, podpychając czoło i twarzyczkę płodu ku przodowi (czyli ku górze, jeśli uwzględni się pozycję leżącą rodzącej) [10, 29]. Ten sposób utrzymał się do dnia dzisiejszego. Kuriozalny sposób ochrony krocza podaje podręcznik Jaschke i Pankowa z roku 1932. Autorzy zalecali ucisk na bródkę lub szczękę płodu palcem wskazującym wprowadzonym do odbytnicy rodzącej [8].

Praktyka położnicza dowodziła, że nie zawsze, mimo zastosowania określonych technik, można było uniknąć obrażeń krocza, a doświadczenie nakazywało jego nacięcie. W 1810 roku nacięcie krocza w linii raphe perinei, czyli linii pośrodkowej, znane dzisiaj jako episiotomia mediana, wprowadził Gustaw Michaelis (1798-1848), jemu też historiografia przypisała największą zasługę pod tym względem. W roku 1855 Franz v. Ritgen wprowadził liczne drobne nacięcia warg sromowych i śluzówki pochwy, nadając temu zabiegowi nazwę scarificationes (scarificationes Ritgeni). Franz Kiwisch (1814-1852) z Würzburga wykonywał 2-4 boczne nacięcia krocza, w końcu Friedrich Scanzoni, Paul Dubois i Ch. Honoré radzili wykonywać pojedyncze nacięcia z jednej lub z drugiej strony, co zyskało miano bocznego nacięcia krocza - episiotomia lateralis [10]. Nacinanie krocza w linii prostej zaproponowane przez Michaelisa zostało na długo zapomniane, rozpowszechniło się dopiero po publikacji petersburskiego położnika von Otta, który swoją pracą z roku 1895, ogłoszoną w "Żurnal Akuszerstwa i Żeńskich Bolezniej" i dotyczącą zgubnych skutków zbyt konserwatywnego podejścia do ochrony krocza, zwrócił uwagę na rolę nacięcia krocza jako prewencji rozległych urazów [cyt. za: 10]. Nacinanie krocza utrwaliło się w położnictwie na początku XIX wieku, do czego przyczyniło się stanowisko znanego amerykańskiego położnika Josepha de Lee, który w 1913 roku wygłosił tezę, że każdy poród jest procesem patologicznym i jako taki wymaga interwencji chirurgicznej [cyt. za: 11].

Terminologia nacięcia krocza - episiotomia - ma rodowód grecki i łaciński. W języku greckim episeion oznacza krocze, tomia - to po łacinie nacięcie. W polskiej literaturze medycznej końca XIX wieku nacinanie krocza nazywano "krwawym nacięciem otworu sromnego" [10].

1.2 Próżniociąg położniczy

Pierwowzorem dla wyciągacza próżniowego stosowanego w położnictwie może być historyczne doświadczenie z kulami magdeburskimi, które przeprowadził w 1650 roku wynalazca pompy próżniowej fizyk Otto Quernicke. Prawdopodobnie ssącą bańkę (cupping glass) w położnictwie zastosował w 1706 roku Anglik J. Yonge. Próba wydobycia płodu była jednak nieudana. Ideę tę podjął w 1794 roku Niemiec J.F. Saemann [15, 17]. Martius podaje, że air-tractor, czyli wyciągacz próżniowy, skonstruował Arnott w 1829 roku. Palmę pierwszeństwa historia przyznała jednak Jamesowi Simpsonowi, profesorowi położnictwa w Edynburgu, który 20 grudnia 1848 roku przedstawił Edynburskiemu Towarzystwu Położniczemu model przyrządu pod nazwą obstetric air-tractor lub suction tractor, w wolnym tłumaczeniu "położniczy ciągnik powietrzny".

Air-tractor Simpsona składał się z mosiężnej miseczki (peloty), której wewnętrzna powierzchnia pokryta była kauczukowym kapturem, ten z kolei cienką gąbką, flanelą lub skórą [6, 17, 20]. Próby wykorzystania przyrządu nie były pomyślne, tak że nawet sam wynalazca odstąpił od dalszego stosowania.

W trakcji próżniowej dostrzegano pewne korzyści. W przeciwieństwie do kleszczy wyciągacz próżniowy nie zajmował miejsca między główką płodu a ścianami pochwy, spodziewano się więc wyeliminowania urazów tkanek miękkich [6]. Renesans idei trakcji próżniowej nastąpił na początku lat 50. XX wieku, co wiązać należy z ulepszeniem przyrządu, dokonanym przez szwedzkiego położnika Tage Malmströma (1952). Przyrząd składał się z metalowej półkuli (peloty), naczynia szklanego i ręcznej pompki do wytwarzania podciśnienia. W przewodzie ssącym znajdował się łańcuch łączący pelotę, co miało duże znaczenie dla prowadzenia trakcji. Dalsze udoskonalenie polegało na zastąpieniu ręcznej pompki pompką elektryczną, co zawdzięczamy Evelbauerowi [6]. Przyrząd Malmströma ulegał z biegiem lat dalszym modyfikacjom. Martius wymienia kilku autorów, którzy podjęli próbę konstrukcji wyciągacza próżniowego; są to: James (1894), Kuntsch (1912) - kopułka ssąca (Saughelm), Couzigou (1947) - wyciągacz próżniowy (ventouse eutocique), Finderle (1952) - róg próżniowy (Vakuumhorn), Ruiz (1953) - pelota obrotowa (Rotationsglocke) [15]. W Polsce modyfikację przyrządu wprowadzili Reszczyński i Weinbrenner [20].

Miskovsky i Watson wymieniają modyfikację Birda z 1969 roku, polegającą na wyeliminowaniu łańcucha trakcyjnego wewnątrz przewodu ssącego i umieszczenie go z boku peloty, co umożliwiało trakcję pod kątem; autorzy zwracają też uwagę na modyfikację O'Neila polegającą na zastosowaniu splecionego przewodu nylonowego [17]. Przełomem stało się wprowadzenie miękkiej peloty przez Kobayashiego w 1973 roku i innych pelot z materiałów syntetycznych półtwardych i twardych. Dalsze udoskonalenia polegały na ukształtowaniu różnych pelot, dostosowanych do rozmaitych ułożeń główki płodu; takie przyrządy znajdują się na rynku amerykańskim [17]. Współcześnie coraz częściej zastosowanie mają wyciągacze próżniowe wykonane z tworzywa sztucznego do jednorazowego użytku. W różnych konstrukcjach główna idea wytworzenia próżni między główką płodu a pelotą pozostaje niezmienna.

W polskim położnictwie pionierami w zastosowaniu próżniociągu byli: Borkowski, Kretowicz, Reszczyński, Weinbrenner, Nowosad i współpracownicy oraz Lembrych [4, 6].

1.3 Kleszcze położnicze

1.3.1 Pierwsze konstrukcje

Prawdopodobnie kleszcze położnicze znane były w czasach rzymskich, choć w pismach starożytnych lekarzy, np. Hipokratesa, Celsusa, Galena, Moschiona czy Aetiusa nie spotykamy opisu narzędzia przypominającego dzisiejsze kleszcze położnicze [14]. W średniowieczu chirurg Albucasis (ok. 936-1013) działający w Kordobie, dysponował narzędziem na kształt kleszczy, których wewnętrzna powierzchnia zaopatrzona była w kolce, co sugeruje, że przyrządu tego używano do wydobycia płodu martwego, choć sugestia ta niczego nie przesądza. Kleszcze Albucasisa w zależności od wymiarów nazywano Almish - duże kleszcze, lub Mishdach - małe kleszcze. W posiadaniu kleszczy był rzekomo również Awicenna (980-1037), jednak nie zachował się żaden opis tego narzędzia [15]. Łacińskie określenie forceps sugeruje, że pochodzi ono od formus - ciepły, co w tym przypadku niewiele tłumaczy, bardziej kojarzy się z capere - chwytać. Filologiczna intuicja sugeruje źródłosłów od fortiter capere - mężnie, odważnie, dzielnie chwytać.

1.3.2 Kleszcze Chamberlena

Historia kleszczy położniczych przypominających współczesny tego rodzaju przyrząd zaczęła się na przełomie XVI i XVII wieku, prawdopodobnie ok. roku 1600, a ich autorstwo przypisuje się angielskiej rodzinie Chamberlenów, choć jej prekursorem był francuski lekarz William Chamberlen [3, 30]. William przeniósł się do Anglii w 1569 roku w wyniku prześladowań hugenotów. Miał dwóch synów, którym nadał to samo imię Peter, a dla odróżnienia nazwał ich Starszym i Młodszym. Obaj byli lekarzami, praktykowali w Anglii, Irlandii i ostatecznie w Holandii. Znajdowali się w posiadaniu narzędzia, którym - jak głosili - można było ukończyć trudny poród w położeniu główkowym płodu. Narzędzie stanowiło sekret rodzinny. Przypuszcza się, że konstruktorem owych kleszczy był Peter Chamberlen Starszy (1560-1631). W roku 1670 wnuk Petera Chamberlena Młodszego, Hugh Chamberlen, próbował sprzedać kleszcze w Paryżu za 10 tys. talarów ("liwrów"), zanim jednak doszło do transakcji, poddano go trudnej próbie. Otóż francuski położnik François Mauriceau zaproponował Chamberlenowi ukończenie przy użyciu owego cudownego narzędzia porodu u 38-letniej karlicy ze znacznym zwężeniem miednicy. Próba trwała trzy godziny, lecz się nie powiodła. Rodząca zmarła po 24 godzinach, Mauriceau wykonał cięcie cesarskie post mortem, a sekcja wykazała rozerwanie macicy [10].

W roku 1688, po 18 latach od wyprawy do Paryża, Hugh Chamberlen opuścił Anglię i osiedlił się w Amsterdamie, gdzie sprzedał narzędzie miejscowemu chirurgowi, Rogerowi van Roonhuysenowi, ten zaś bardzo szybko odsprzedał je Baekelmanowi i Ruyschowi. Tej transakcji towarzyszy anegdota, że sprzedano tylko jedną łyżkę, która później nazywana była łyżką Roonhuysena, co sugeruje, że Hugh Chamberlen nie zdradził rodzinnej tajemnicy. Ostatecznie kleszcze znalazły się w rękach dwóch holenderskich lekarzy: Jacoba de Vischera i Hugo van de Polla, którzy w roku 1753 ustnie i pisemnie wyjawili tajemnicę Chamberlenów [10, 24]. W historii kleszczy położniczych interesujące jest też inne wydarzenie. Otóż w roku 1818, w rodzinnej rezydencji Chamberlenów w Woodham Mortimer Hall (w Udhem w hrabstwie Essex), w sieni domu, w którym w latach 1633-1715 mieszkali Chamberlenowie, znaleziono skrzynię z następującą zawartością: kilka monet, miniaturowa podobizna Petera Chamberlena, ząb zawinięty w papier z notatką "ostatni ząb mojego miłego małżonka", para damskich rękawiczek, ręcznie napisany testament z datą 1695 roku, zbiór instrumentów położniczych - 3 tępe haki, 3 pętle (taśmy), dźwignia położnicza, 4 pary kleszczy położniczych z okienkowatymi łyżkami i krzyżującymi się ramionami. Charakterystyczne było to, że kleszcze miały różne krzywizny (główkowe, bez krzywizny miednicznej) i różne zamki, a ponadto bardzo "surowy" charakter, co może świadczyć o tym, że były pierwszą konstrukcją kleszczy Chamberlena. Zbiór ten przekazano w dniu 17 marca 1818 roku Towarzystwu Medyczno-Chirurgicznemu w Londynie [10, 14, 24].

1.3.3 Kleszcze Palfyna

Jehan (Johann) Palfyn (1650-1730) był synem chirurga z Kortrijk w zachodniej Flandrii. Pierwsze nauki medyczne pobierał u balwierza. Powodowany chęcią poznania ciała ludzkiego wykradł z cmentarza zwłoki, ale został przyłapany na tym uczynku. Chcąc uniknąć kary, uciekł do Gandawy (flam. Gent). Tu, a później w Paryżu, kształcił się dalej, był asystentem w Hôtel-Dieu, odbył wiele podróży naukowych, co zaowocowało w 1704 roku profesurą anatomii i chirurgii w Gandawie. W mieście tym pozostał do końca życia.

Palfyn wiedział, że w posiadaniu rodziny Chamberlenów jest okryte tajemnicą narzędzie położnicze, za pomocą którego można rozwiązać trudny poród. Być może przypadkowo narzędzie to widział, choć inspiracją do skonstruowania kleszczy własnego pomysłu były zapewne inne narzędzia chirurgiczne o charakterze kleszczy, np. do ekstrakcji ciał obcych. Sugestie te niczego nie dowodzą, a zasługa Palfyna w zakresie konstrukcji kleszczy jest bezsporna, choć nigdy swego wynalazku nie opublikował. Nie czyniąc zeń tajemnicy, przedstawił swój model kleszczy położniczych w 1721 (1723?) roku paryskiej Akademii Nauk i darował kilka egzemplarzy innym lekarzom, m.in. niejakiemu Gilles'owi de Doux z małego miasteczka Ypres, który w praktycznym zastosowaniu kleszczy łączył ich rękojeści przewiązką (serwetą, chustą, taśmą?).

Opis kleszczy Palfyna zawdzięczamy Lorenzowi Heisterowi (1683-1758), profesorowi anatomii i chirurgii na Uniwersytecie w Helmstedt, z którym Palfyn pozostawał w szczerej przyjaźni i który opisał i umieścił rycinę jednej łyżki kleszczy Palfyna w drugim wydaniu podręcznika chirurgii z roku 1724. Heister zmodyfikował kleszcze Palfyna przez zaopatrzenie rękojeści w "ruchomą śrubę", jednak nigdy z powodzeniem ich nie zastosował. Publikacja Heistera przyczyniła się do zainteresowania owym narzędziem i operacją kleszczową w ogóle. Znany położnik francuski André Levret (1703-1780) nadał kleszczom Palfyna nazwę tiré-t?te - ściągacz głowy, a z opisu J.L. Petita i P. de Winda znamy je jako mains de fer i manus ferreae Palfynianae - żelazne ręce Palfyna [10, 14, 24].

Jak wspomniano, ulepszenie kleszczy Palfyna przypisuje się Heisterowi, który zaopatrzył rękojeści w "ruchomą śrubę" (zamek?), jednak zasługi w tym względzie położyli również: André Levret, William Smellie (1697-1763) [4, 7] i niejaki Dussé, który wyposażył rękojeści w łańcuszek, przedłużył je, zastosował skrzyżowanie łyżek, a także okienka i zamek ze śrubą. Pomysły te zainicjowały konstrukcje kleszczy francuskich, angielskich i niemieckich.

1.3.4 Kleszcze francuskie, angielskie i niemieckie

Kleszcze francuskie skonstruowane zostały z myślą o operacji kleszczowej na główkę wysoko stojącą. Znane były jako kleszcze Levreta (1747), miały małe wygięcie miednicowe, zaopatrzone były w zamek łączący krzyżujące się łyżki za pomocą śruby. Zamek taki określa się jako iunctura per axin - połączenie przez oś [10, 14, 26]. Szkoła francuska hołdowała operacji kleszczowej na główkę wysoko stojącą.

Kleszcze angielskie były krótkie, lekkie, przystosowane do operacji kleszczowej na główkę nisko stojącą. Ich konstrukcja była konsekwencją konserwatywnego podejścia do operacji kleszczowej, takie bowiem stanowisko reprezentowało angielskie środowisko położników. W kleszczach angielskich dwie krzyżujące się łyżki połączone są zamkiem w postaci listewki, co określa się jako iunctura per contabulationem - połączenie przez styk [8, 10].

Warto zwrócić uwagę, że konstrukcja kleszczy francuskich i angielskich była wyrazem aktualnej szkoły położniczej. Szkoła francuska pozostawała radykalna względem operacji kleszczowej, a szkoła angielska reprezentowała kierunek konserwatywny. Ten element dostrzeżemy też w szkole niemieckiej.

Pośredni model kleszczy położniczych stanowią kleszcze niemieckie. Są średnio długie, ich zamek to połączenie zamka francuskiego i angielskiego, zarówno "przez oś", jak i "przez styk", co sprawia, że połączenie łyżek jest stabilne i łatwe. Konstrukcję zamka niemieckiego wprowadził profesor chirurgii w Würzburgu Hermann Brünninghausen (1761-1834). Od jego nazwiska zamek ten nazywany jest zamkiem Brünninghausena lub po prostu zamkiem niemieckim. Standardowym modelem kleszczy niemieckich są kleszcze Naegelego. Powstał też model małych kleszczy Naegelego, których autorem jest Werner Bickenbach (1900-1974), położnik z Münsteru [15].

1.3.5 Kleszcze Kiellanda i Tarniera

Wygięcie miednicowe kleszczy francuskich, angielskich i niemieckich stanowiło zasadniczą trudność w ich zastosowaniu na główkę znajdującą się we wchodzie miednicy. Dokonanie zwrotu łyżki kleszczy, tak aby uchwycić główkę w jej wymiarze poprzecznym i w wymiarze prostym wchodu miednicy, było wręcz niemożliwe. Główka płodu stojąca w swym podłużnym wymiarze w poprzecznym wymiarze wchodu mogła być ujęta takimi kleszczami jedynie w ten sposób, że jedna z łyżek obejmowała twarzyczkę płodu, a druga tyłogłowie, to zaś uniemożliwiało rotację główki w dalszych odcinkach kanału rodnego i stwarzało ogromne niebezpieczeństwo urazu dla płodu.

Techniczny problem operacji kleszczowej przy główce wysoko stojącej rozwiązywały kleszcze skonstruowane przez norweskiego położnika z Oslo Christiana Kiellanda (1871-1941). W roku 1916 Kielland zastosował w kleszczach swego pomysłu względnie proste łyżki, tzn. z lekko zaznaczonym wygięciem miednicowym, o długich rękojeściach, z zamkiem "ślizgowym", zwanym również "bagnetowym", z połączeniem "na styk". Te trzy elementy kleszczy Kiellanda (lekko zaznaczone wygięcie miednicowe, długie łyżki i zamek ślizgowy) rozwiązywały trudności przy zakładaniu kleszczy tradycyjnych. Umożliwiały one rotację łyżek przy ich zakładaniu na główkę znajdującą się we wchodzie miednicy i uchwycenie główki płodu w jej wymiarze poprzecznym, nadto przy trakcji - według opinii ich konstruktora - "rozpoznawały" kierunek zwrotu główki w dalszych odcinkach kanału rodnego. Ta właściwość sprawiła, że nazywano je kleszczami obrotowymi (rotacyjnymi) i osiowymi (ang. axis- -traction forceps, niem. Axenzugzange) [15, 26].

Prowadzenie kleszczy w osi kanału rodnego przy operacji kleszczowej na główkę wysoko stojącą miały rozwiązać innego rodzaju kleszcze osiowe - kleszcze Tarniera. Francuski położnik Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897) skonstruował kleszcze z dodatkowym uchwytem z zaczepem na szyi kleszczy, zakończonym poprzecznym drążkiem umożliwiającym rotację ich i prowadzenie w osi kanału rodnego. W istocie kleszcze te miały eliminować opór spojenia łonowego dla główki płodu. Podobne rozwiązanie zauważymy w konstrukcji kleszczy Collina, Breussa, Simpsona i Siebolda [28, 38]. Położnicy polscy dysponowali kilkoma rodzajami kleszczy położniczych [2].

Kleszcze osiowe nie spełniły oczekiwań położników, śmiertelność płodów po ich zastosowaniu wynosiła bowiem 30,3%. Odsetek ten rozkładał się następująco: 13,2% wykonanych perforacji główki w wyniku niepowodzenia zabiegu kleszczowego i 17,1% urodzonych martwych płodów [10]. Duża urazowość u płodów zniechęcała położników do stosowania kleszczy wysokich w ogóle, a kleszczy osiowych w szczególności.

1.3.6 Kleszcze Shute'a i inne

Czasy nowożytne stwarzały potrzebę wypracowania stanowiska względem operacji kleszczowej w porodzie przedwczesnym. Coraz większa dbałość o zmniejszenie urazowości płodu, zwłaszcza płodu niedonoszonego, bardziej podatnego na uraz porodowy, zrodziła myśl, aby w konstrukcji kleszczy zmniejszyć ucisk powodowany uciskiem rękojeści przy trakcji. Problem ten próbował rozwiązać położnik z Ottawy (Kanada) Wallace B. Shute. W 1959 roku skonstruował on kleszcze, w których równoległe do siebie łyżki połączył blokującym zamkiem. Blokada ta stabilizowała założone na główkę płodu łyżki i eliminowała jej ucisk przy uchwycie rękojeści w czasie trakcji. Kleszcze te stanowią model kleszczy równoległych (jak kleszcze Palfyna), w literaturze są określane jako Parallelzange (niem.) lub Parallel forceps (ang.).

W arsenale kleszczy położniczych istnieją inne kleszcze równoległe, choć ich zastosowanie niekoniecznie odnosiło się do operacji kleszczowej na główkę płodu niedonoszonego. Są to tzw. kleszcze bamberskie wprowadzone przez Sipliego. Posiadają one zamek osiowy i suwak na prawej rękojeści, umożliwiający stabilizację łyżek. Podobne rozwiązanie zastosowano w kleszczach Elliota (USA), w których stabilizację łyżek reguluje śruba na końcu rękojeści. Kleszcze Elliota są delikatniejsze od kleszczy Shute'a. Znane są ich dwa modele: z okienkowatymi i pełnymi łyżkami. Inny tego typu model, chyba najnowszy, to kleszcze Boermy Laufego (1907) - lekkie, krótkie, o ułożeniu łyżek w kształcie litery V, o pełnych łyżkach, z zamkiem na ich końcu, co sprawia, że zbyt silny ucisk powoduje ich rozchodzenie się. Podobną zaletę mają łyżki położnicze Salinga [15].

1.4 Dalsze modyfikacje kleszczy położniczych

W roku 1849 Kilian naliczył 130 różnych modeli kleszczy, a ich liczba wzrastała lawinowo w latach następnych. W atlasie narzędzi położniczych polskiego lekarza G.J. Witkowskiego, wydanego po francusku w Paryżu w roku 1887, przedstawiono 170 modeli. Współcześnie uważa się, że ich liczba wynosi ponad 200. Tak ogromna liczba różnych modyfikacji w istocie jednego narzędzia wynikała z przekonania, że kleszcze mogą rozwiązać wiele trudnych sytuacji położniczych, nawet w niewspółmierności porodowej. Stąd dostosowywanie poszczególnych konstrukcji do różnych sytuacji położniczych - przykładem służą tu kleszcze osiowe czy kleszcze Shute'a. Nie można wykluczyć również motywów ambicjonalnych położników, którzy za punkt honoru uważali operowanie narzędziem własnego pomysłu. Kleszcze położnicze stanowiły jedyne narzędzie w położnictwie czasów nowożytnych, zwłaszcza na przełomie XVIII i XIX wieku. Ich doskonalenie - w przekonaniu wielu położników - mogło wobec stale jeszcze groźnego w skutkach cięcia cesarskiego zmniejszyć liczbę zabiegów pomniejszających objętość główki płodu (kranioklazja).

W konstrukcji kleszczy mają też swój udział polscy położnicy. Heliodor Święcicki (1854-1923) skonstruował kleszcze o długich rękojeściach, które w założeniu miały ułatwić prowadzenie główki w osi kanału rodnego (tzw. kleszcze dźwigniowe). Maurycy Madurowicz (1831-1894) stworzył kleszcze o pełnych łyżkach o łagodnym wygięciu miednicowym. Kazimierz Kraków zmodyfikował kleszcze Simpsona poprzez zmniejszenie kąta rozwarcia łyżek w pobliżu zamka, co miało w założeniu ograniczyć urazowość krocza [9, 30].

1.5 Ogólna ocena operacji kleszczowej w położnictwie europejskim

W położnictwie europejskim przełomu XVIII i XIX wieku zarysowały się dwa stanowiska względem operacji kleszczowej: bardzo radykalne reprezentowane przez Friedricha Benjamina Osiandera (1759-1822) z Getyngi oraz bardziej zachowawcze, reprezentowane przez Lukasa Boëra (1751-1835) z Wiednia.

Osiander spośród 2540 porodów rozwiązał za pomocą kleszczy 1016 (40%); wyrażał przy tym opinię, że dopiero po 40 nieudanych trakcjach należy zrezygnować z dalszego prowadzenia porodu przy użyciu tego narzędzia. Było to stanowisko siłowe, co wyraziło się również w konstrukcji kleszczy jego pomysłu - ciężkich, o dużych, pełnych łyżkach. Osiander chełpliwie rozgłaszał, że u jednej rodzącej zastosował 150 trakcji [24, 28, 30].

Lukas Boër uważał, że kleszcze winny jedynie wspomagać naturę, używał ich sporadycznie, zaledwie u 0,5% rodzących. Jego kleszcze były małe, delikatne. Boër i jego zwolennicy reprezentowali stanowisko zachowawcze, które ostatecznie zwyciężyło w Europie.

Kleszczom położniczym przypisywano obok działania mechanicznego (trakcja) działanie dynamiczne, które oznaczało nasilanie skurczów macicy w czasie trakcji. W szkole radykalnej działanie mechaniczne wzmacniano ruchami wahadłowymi (niem. Pendelbewegungen) w płaszczyźnie pionowej i poziomej. Poglądy na rolę kleszczy w niewspółmierności porodowej ulegały ewolucji przez niemal cały XIX wiek. Jeszcze na początku XX stulecia nie było jedności poglądów co do zakładania kleszczy na główkę wysoko stojącą (główka we wchodzie miednicy) [30].

1.6 Miednicowe położenie płodu

Położenie miednicowe płodu przez wieki uważano za nieprawidłowe. Hipokrates (ok. 460-377 p.n.e.) radził, aby w czasie porodu położenie miednicowe zmienić na główkowe przez obrót płodu. Celsus (I wiek) był bardziej radykalny, zalecał bowiem, aby sprowadzić nóżkę płodu i go wydobyć. Uznanie położenia miednicowego za patologiczne wynikało ze zwykłej empirii, ponieważ w tym położeniu poród przebiega dłużej, zwłaszcza u pierworódki, nadto bywa powikłany uwięźnięciem barków, zarzuceniem rączek i uwięźnięciem główki. Takie powikłania obserwujemy i dzisiaj, ale zapewne zwykła obserwacja w położnictwie zamierzchłych czasów prowadziła do tych samych wniosków. Sprowadzenie nóżki płodu i wczesna ingerencja - ekstrakcja płodu, zadomowiły się w położnictwie europejskim na długie stulecia, mając miejsce zwłaszcza w sytuacjach naglących. Krassowski w podręczniku akuszerii z roku 1879 wymienia następujące stany naglące: spadek sił rodzącej, ustanie skurczów macicy, krwotok, oddzielenie łożyska, ostre i przewlekłe choroby płuc rodzącej, drgawki porodowe, nieprawidłowe bicie serca płodu, wypadnięcie pępowiny, nawet stany powiększenia objętości płodu, takie jak puchlina brzuszna, potworności płodu itp. [5, 10, 15]. Trudno sobie dzisiaj wyobrazić, jak pod koniec XIX wieku rozpoznawano puchlinę brzuszną i potworności płodu, można jedynie przypuszczać, że były jakieś kliniczne przesłanki, by te patologie podejrzewać.

Technika ekstrakcji płodu w położeniu miednicowym polegała na zastosowaniu manewru dwuręcznego. Płód pociągano palcami założonymi na jego pachwiny. Stosowano też pętle akuszeryjne z taśmy jedwabnej, wąż gumowy (sposób Wintera) oraz hak metalowy Smelliego lub Küstnera. Najczęstszym powikłaniem było uwięźnięcie główki, w tej sytuacji cytowany Krassowski radził wprowadzić rurkę do ust płodu (vectis aeroductor), by zapobiec grożącej asfiksji [10].

Niebezpieczeństwo związane ze zbyt wczesną interwencją we względnie prawidłowo przebiegającym porodzie płodu z położenia miednicowego dostrzeżono pod koniec XIX wieku. Wskazywano na konieczność pozostawienia przebiegu porodu siłom natury i ograniczenia interwencji w ostatniej jego fazie, w czasie rodzenia się barków i główki płodu. Opinię taką, reprezentowaną przez Ahlfelda, Schrödera, Fritscha, Martina i Spielberga, przytoczył Küstner w 1882 roku [12]. Wśród co światlejszych położników odżyła pionierska myśl wielkiego francuskiego położnika François Mauriceau (1637-1709), który w 1681 roku opracował sposób pomocy przy rodzeniu się główki płodu. Polegał on na włożeniu palca do ust płodu i przygięciu główki, z równoczesnym ułożeniem widełkowato palców drugiej ręki położnika na nasadzie karku. Pociąganie ku dołowi i wytaczanie główki wokół osi, którą stanowiło spojenie łonowe, było główną ideą opracowanego manewru. Zabieg ten opisał szczegółowo i rozpowszechnił równie sławny francuski akuszer André Levret (1703-1780), co sprawiło, że zabieg znany był jako sposób Mauriceau-Levreta. Z upodobaniem stosowała go słynna francuska położna Lachapelle, toteż tu i ówdzie mówiono o sposobie Lachapelle [10, 32].

Sposób opracowany przez Mauriceau ulegał modyfikacji. Angielski położnik William Smellie (1697-1763), akceptując główną ideę Mauriceau polegającą na włożeniu palca środkowego do ust i przygięciu główki płodu, wprowadził dwie zmiany: ucisk szczęki palcem wskazującym i serdecznym (dla ochrony żuchwy) na doły nadkłowe (fossae caninae) oraz ucisk tyłogłowia płodu od strony spojenia łonowego ręką zewnętrzną. Gustav von Veit (1824-1903), kierujący kliniką w Rostocku od 1854 roku, przez 10 lat gromadził doświadczenie w zakresie porodu z położenia miednicowego płodu. Stosował różne sposoby w rodzeniu główki płodu: zabieg Mauriceau i Smelliego, kleszcze na główkę następującą, wymóżdżenie, kefalotrypsję. Wyniki swoich obserwacji przedstawił w roku 1863 na posiedzeniu lekarzy obszaru Morza Bałtyckiego, opowiadając się za sposobem Mauriceau, uznał go bowiem za najlepszy, eliminujący dramatyczne zabiegi na główce następującej. Podobne stanowisko wyraził przedstawiciel szkoły angielskiej William Smellie. Historyczne wystąpienie Veita i opinia Smelliego sprawiły, że sposób rodzenia główki w położeniu miednicowym płodu opracowany przez Mauriceau przyjął nazwę zabiegu Veita-Smelliego [6]. Nie po raz pierwszy historia pozostawiła w cieniu głównych twórców (Mauriceau, Levret), przyznając laury entuzjastom odkrycia (Veit, Smellie). Pewien ukłon w stronę Mauriceau czyni współczesny Podręcznik położnictwa Ralpha Bensona (PZWL, Warszawa 1988), nazywając opisywany zabieg sposobem Mauriceau-Smelliego-Veita.

Wspomniany ucisk główki płodu od strony spojenia łonowego w typowym zabiegu Veita-Smelliego nie jest stosowany współcześnie. Ten element zachował się w tzw. rękoczynie trzech mężczyzn, czyli zabiegu Wiganda-Martina-Winckela, który obok wszystkich elementów sposobu Veita-Smelliego uwzględnia wspomniany ucisk główki. Sposób Veita-Smelliego ma zastosowanie w ustawieniu grzbietowo-tylnym płodu, jako odwrócony sposób praski, który łączymy z dwoma położnikami praskimi, Franzem Kiwischem (1814-1852) i Friedrichem Wilhelmem Scanzonim (1821-1891) [15].

Jednym z powikłań przy rodzeniu się płodu z położenia miednicowego jest zarzucenie rączek. Opracowano trzy sposoby ich uwalniania. Niemiecki położnik Artur Müller (1863-1924) zaproponował następujące postępowanie: obniżenie tułowia płodu i urodzenie w ten sposób spod spojenia barku przedniego wraz z rączką, następnie uniesienie tułowia płodu i urodzenie barku tylnego wraz z rączką z zagłębienia krzyżowego miednicy. Sposób ten znany jest jako "wahania Müllera". Szwedzki położnik L?vset wprowadził rękoczyn polegający na rotacji tułowia płodu wzdłuż jego długiej osi i urodzeniu w ten sposób spod spojenia łonowego jednego barku i przez kolejną rotację - drugiego barku. Trzecim sposobem uwolnienia rączek jest sposób zwany klasycznym, polegający na sprowadzeniu barku do zagłębienia kości krzyżowej rodzącej i wydobyciu go wraz z rączką za pomocą ręki wprowadzonej do tegoż zagłębienia. Podobnie postępuje się z drugim barkiem [15].

Z historycznego punktu widzenia najistotniejszą rolę w prowadzeniu porodu z położenia miednicowego płodu odegrał sposób pomocy ręcznej opracowany przez niemieckiego położnika Ericha Brachta (1882-1969) i równocześnie przez rosyjskiego położnika Cowjanowa w roku 1936. Sposób ten sprowadza się do podtrzymania rodzącego się płodu i skierowania jego tułowia ku spojeniu łonowemu, które w ten sposób stanowi oś obrotu. Ostatecznie pomoc ta utrwaliła się jako pomoc ręczna sposobem Brachta [15].

Sposób wytaczania główki płodu według Veita-Smelliego jest zdobyczą położnictwa XIX wieku, metoda Wiganda-Martina-Winckela to dzieło przełomu dwóch stuleci: XIX i XX, a opracowana przez Brachta pomoc ręczna przypada na lata 30. ubiegłego wieku.

1.7 Cięcie cesarskie

Bogowie z Olimpu mieli ten przywilej, że mogli obcować cieleśnie ze śmiertelnymi kobietami. Mitologia wspomina, że a caeso utero - "przez wycięcie z macicy" - przychodzili na świat mityczni herosi i bogowie. Tak się urodził Asklepios, bóg lekarzy, który został wycięty z łona Koronis, córki króla Lapitów, Flegiasa, zabitej przez Artemidę. Czynu tego dokonał jego ojciec, bóg słońca Apollo. Podobnie urodził się Dionizos (Bachus), bóg wina i odradzającej się natury. Przez rozcięcie brzucha Zeus wydobył go z łona swej kochanki Semele ginącej w płomieniach. Narodzony był wcześniakiem, Zeus wszył go w swoje udo, aby osiągnął dojrzałość, po czym oddał go nimfom na wychowanie. Szlachetny Zeus spełnił w ten sposób nie tylko swe posłannictwo ojcowskie, lecz także matczyne [19].

"Czysty poród" z pominięciem drogi inter faeces et urinam dodawał bogom i herosom wielkości i świętości. Tego zaszczytu dostąpili również wielcy tego świata, m.in. wódz rzymski, pogromca Hannibala Publius Cornelius Scipio (Scypion Afrykański Starszy), sławny dowódca wojskowy Marek Maniliusz i Gajusz Juliusz Cezar. Nie ma pewności co do Juliusza Cezara, gdyż jego matka zmarła 10 lat przed śmiercią swego syna, co sugeruje, że mogło to być cięcie cesarskie na żywej kobiecie. To jest też niepewne, gdyż w tym czasie przeprowadzano cięcie cesarskie wyłącznie na zmarłych. W dziełach artystycznych (malarstwo, rzeźbiarstwo) narodziny Buddy przedstawiane są jako "wyjście" z prawego boku matki. Historia wspomina o porodzie drogą cięcia cesarskiego kilku innych postaci. W ten sposób urodzili się doża Genui Andrea Doria, papież Grzegorz IV, królowie Anglii Ryszard V i Edward IV, kardynał Rajmund Nonnat i inni [7, 14, 16, 22, 23, 25].

1.7.1 Rodowód określenia "cięcie cesarskie"

Sugestia, jakoby określenie "cięcie cesarskie" pochodziło od Juliusza Cezara, jest negowana. Istnieją trzy łacińskie terminy, które mogą stanowić źródłosłów tej nazwy. Pierwszy dotyczy słowa, którym określano dzieci urodzone tą drogą. Nazywano je "wyprutkami" - caesones, ale słowo to oznacza też "długowłosi". Właśnie Juliusz Cezar urodził się z długimi włosami i być może na tym tle powstała nazwa cięcia cesarskiego. Trzecie, które wydaje się najbardziej prawdopodobne, to łacińskie określenie caedere - "wycinać". Przytoczone na wstępie określenie a caeso utero - "przez wycięcie z macicy", spotykane w tekstach łacińskich, również sugeruje rozważany źródłosłów.

Określenie sectio caesarea zadomowiło się w literaturze naukowej za sprawą nauczyciela położnych Völtera, który zapożyczył je z książki poświęconej tej operacji, napisanej przez francuskiego chirurga François Rousseta i wydanej w roku 1581. Rousset użył w niej francuskich określeń enfantement caesarien ("poród cesarski" - partus caesareus) i section césarienne. Kilka lat później, w roku 1598, Jacques Guillemeau mówił już wprost o sectio caesarea. Zapewne nie ustalimy wiarygodnego pierwszeństwa, zwłaszcza że niektórzy przypisują autorstwo tego pojęcia jezuicie Theophilusowi Raynaudusowi (1637) [7, 8, 14, 25]. W nomenklaturze łacińskiej w wieku XIX cięcie cesarskie określano jako laparo-hysterotomia lub gastro-hysterotomia.

1.7.2 Cięcie cesarskie na zmarłej lub umierającej kobiecie

Myśl wydobycia płodu ze zmarłej kobiety - in mortua (post mortem), zrodziła się z obserwacji zwierząt padłych na polowaniu, u których po śmierci obserwowano przez pewien czas ruchy płodów przez powłokę brzuszną. Władca Rzymu, Numa Pompiliusz (715-673 p.n.e.), nadał prawo zwane Lex regia, które zezwalało na wydobycie płodu po śmierci matki przez rozcięcie powłoki brzusznej. Później, w świecie chrześcijańskim, wykonywano tę operację również z nakazu chrztu. Cięcie brzuszne w średniowieczu na zmarłych lub wyjątkowo na umierających kobietach przeprowadzały położne oraz lekarze zajmujący się chirurgią. Zachowane do naszych czasów materiały ikonograficzne dowodzą, że cięcie wykonywano w linii środkowej ciała poniżej pępka bądź z prawej lub lewej strony brzucha [7, 8, 23, 30].

W Polsce cięcie cesarskie na zmarłej wykonano u polskiej królowej Anny Habsburżanki, pierwszej żony króla Zygmunta III Wazy. Królową potocznie zwano Anną Rakuszanką lub Austriaczką; była to osoba chorowita, miała kaszel i obrzęki, z trudem chodziła. Poród trwał dwa dni. Operację wykonano w komnacie królowej na Zamku Królewskim w Warszawie w dniu 10 lutego 1598 roku. Gdy królowa wydała ostatnie tchnienie, będący na podorędziu cyrulik pośpiesznie rozciął brzuch i wydobył żywy płód płci męskiej, jednak po półgodzinie dziecko zmarło [28, 30].

Operację cięcia cesarskiego na umierających kobietach - in agonia, wykonywano w przeszłości prawie wyłącznie w rodzinach królewskich i cesarskich, gdzie sprawą wielkiej wagi była sukcesja tronu. Wyrazem takiego stanowiska jest zdanie wypowiedziane w 1752 roku przez niemieckiego chirurga Lorenza Heistera (1683-1758). Mówił on, że cięcie cesarskie należy podejmować "tylko u królowych lub księżnych, ponieważ w tych przypadkach chodzi przede wszystkim o otrzymanie dziedzica, nawet gdyby matka miała pożegnać się z tym światem". Być może na tym tle zrodziło się niemieckie określenie Kaiserschnitt [14].

1.7.3 Cięcie cesarskie na żywej kobiecie

Cięcie cesarskie na żywej kobiecie wykonał w roku 1500 szwajcarski trzebiciel świń Jakub Nufer z Siegershausen. Wiadomość tę podał po 100 latach od tego wydarzenia Caspar Bauhin, lecz nie jest ona historycznie udokumentowana. W pełni udokumentowanym cięciem cesarskim na żywej kobiecie jest zabieg wykonany przez Jeremiasza Trautmanna w roku 1610 w Wittenberdze. Matka i dziecko przeżyły. Późniejsze cięcia cesarskie wykonywane tu i ówdzie kończyły się tragicznie [7, 14]. Na przełomie XVIII i XIX wieku śmier-telność matek po cięciu cesarskim wynosiła 73-90%, a w niektórych ośrodkach 100%. Operacja ta była w tym czasie operacją rozpaczy, dlatego też wykonywano ją jako ultimum refugium, jako ostateczność. W latach 1500-1796 opisano 76 matek, które przeżyły cięcie cesarskie [30]. Naegele w roku 1872 wymienił następujące przyczyny zgonów po tej operacji: "uszkodzenie brzucha (uraz) i macicy, zmiany cielesne, psychiczne i choroby kobiety ciężarnej (osteomalacja), krwawienie w czasie operacji, wypadanie jelit" [18]. Długo trwające porody i wyczerpanie sił rodzącej prowadziły do ogólnego zakażenia, nadto operację przeprowadzano w warunkach nieaseptycznych, często po nieudanej próbie zabiegu kleszczowego lub obrotu wewnętrznego płodu. Cięcie macicy wykonywano w trzonie w linii środkowej, a samej rany macicy początkowo nie zszywano. Pozostawienie otwartej rany macicy uznawano za mniej niebezpieczne niż jej zszycie. Wynikało to ze zwykłej empirii, rany szyte ropiały bowiem i goiły się źle. W czasie autopsji kobiet zmarłych stwierdzano ogólne ropienie w obrębie jamy otrzewnowej. U kobiet, u których wykonywano powtórne cięcie cesarskie, stwierdzano zrośnięcie macicy z powłoką brzuszną, co utrwalało przekonanie o słuszności rezygnacji z szycia rany macicy. Dziś możemy przyjąć, że głównym powodem dużej śmiertelności kobiet były zakażenie i krwotok.

Duża śmiertelność kobiet wywołała falę krytyki, a symbolicznym wyrazem tego stanowiska była reakcja niejakiego François Sacombe'a, który w Paryżu założył "szkołę antycezarianistów" - École Anti-Césarienne. Lekarzy wykonujących tę operację Sacombe nazwał mordercami, wydał też pismo, w którym na stronie tytułowej umieścił rysunek obelisku z ich nazwiskami, który nazwał obeliskiem hańby [14].

1.7.4 Rozwój techniki operacyjnej cięcia cesarskiego

Kamieniem milowym na drodze do zmniejszenia śmiertelności kobiet po cięciu cesarskim była technika operacyjna podana w 1876 roku przez włoskiego położnika Eduardo Porro (1842-1902) [37]. Technika ta zakładała odcięcie trzonu macicy po wydobyciu płodu i wszycie kikuta szyjki macicy w ranę powłoki brzusznej. Śmiertelność kobiet operowanych tą techniką obniżyła się do 58%. Dalszy postęp w zakresie zmniejszenia śmiertelności kobiet związany jest z ogólnym postępem medycyny. W roku 1847 Ignaz Semmelweis (1818-1865) odkrył przyczynę gorączki połogowej, w roku 1867 Joseph Lister (1827-1912) wykonał pierwszą operację w "sprayu karbolowym" i ustalił zasady postępowania w polu operacyjnym, co dało początek postępowaniu antyseptycznemu, które zostało ugruntowane dzięki odkryciu bakterii przez Ludwika Pasteura i Roberta Kocha. Przełom w zakresie postępowania aseptycznego stanowił kongres lekarzy niemieckich w Berlinie w roku 1890, na którym Curt Schimmelbusch i Ernst von Bergmann przedstawili zasady sterylizacji narzędzi i postępowania aseptycznego w chirurgii.

Jak wspomniano, pierwsze cięcia cesarskie wykonywano w linii środkowej na przedniej ścianie trzonu macicy. Cięcie to było zgodne z cięciem skórnym powłoki w linii białej poniżej pępka. Tę technikę nazwano cięciem cesarskim klasycznym lub zachowawczym (konserwatywnym), w odróżnieniu od radykalnej operacji Porro.

Myśl zszycia rany macicy w cięciu cesarskim podał w 1753 roku Lauverjat. Szew zastosował jako pierwszy francuski położnik Lebas z Mouilleron w 1769 roku, ale właściwa historia szwu macicy rozpoczęła się pod koniec XIX wieku. Przełom dokonał się za przyczyną Spencera Wellsa (1818-1897), który w 1863 roku przypadkowo naciął ciężarną macicę w 19. tygodniu ciąży, uważając, że ma do czynienia z guzem jajnika. Przez otwór usunął płód i popłód, ranę zszył, a oba końce nici wyprowadził przez pochwę. Kolejne doświadczenia Spencera Wellsa z przeprowadzonych operacji guzów jajnika utrwaliły przekonanie, że szwy można pozostawić w jamie brzusznej. Materiałem do szycia były nici jedwabne lub drut srebrny, później katgut.

Dalszy postęp wyznaczali uczeń Credégo, lekarz wiedeński Max Sänger (1853-1903) oraz położnik z Heidelbergu Ferdinand Adolf Kehrer (1837-1914). Obu autorów łączyła myśl, aby opracować szczelny szew macicy, rozejście się rany było bowiem główną przyczyną niepowodzeń. Prace tych autorów przypadają na lata 1881-1882.

Max Sänger skoncentrował swoje wysiłki na doskonaleniu szwu cięcia na przedniej ścianie macicy. Zastosował szew dwuwarstwowy: oddzielne szycie surowicówki, oddzielne mięśnia. Wielokrotnie technikę tę modyfikował, m.in. dla lepszej mobilizacji surowicówki wycinał z brzegów rany fragment mięśnia macicy, powierzchownie zaś zakładał szwy materacowe lub szew Lamberta. Tak przeprowadzone szycie macicy w cięciu cesarskim nazwano cięciem cesarskim sängerowskim.

Ferdinand Kehrer "przeniósł" cięcie mięśnia macicy z trzonu do dolnego odcinka, co stanowiło istotny przełom w technice cięcia cesarskiego, gdyż nieaktywny dolny odcinek sprzyjał zespoleniu rany. Technika Kehrera nie od razu zdobyła entuzjastów. Dopiero publikacje Heinricha Doerflera z Regensburga z 1929 roku oraz Hansa Fuchsa z Gdańska z 1933 roku "przyspieszyły" recepcję cięcia w dolnym odcinku macicy. Nacięcie w dolnym odcinku przybierało różne formy: mogło być pionowe, łukowate, spiralne według Chamlika i w kształcie Bumerangu według Fajera [7, 13, 27]. Równolegle do prac Sängera i Kehrera rozwijały się inne techniki. Wrocławski położnik Hans Fritsch wprowadził w 1897 roku nacięcie mięśnia macicy poprzecznie w dnie, a wśród zalet tego cięcia wymienił mniejsze krwawienie (w związku z równoległym przebiegiem naczyń) oraz łatwość wydobycia płodu. Rozwinęły się też techniki zaotrzewnowego otwarcia macicy: technika Fritza Franka (1856-1923), Hugo Sellheima (1871- 1936), Wilhelma Latzko (1863-1945) oraz Alberta Siegmunda Döderleina (1860-1941). Jedną z odmian techniki zaotrzewnowej była technika Ferdinanda Augusta Ritgena (1787-1867) z 1820 roku, polegająca na skośnym bocznym przecięciu powłoki brzusznej i pochwy (!) (ewentualnie z szyjką macicy). Technika ta przyjęła nazwę gastro-elythrotomia. Techniki zaotrzewnowe miały na celu "oddzielenie" zakażonej macicy od jamy otrzewnowej. Rozpaczliwą próbą uniknięcia zakażenia była technika przetoki maciczno-skórnej, wprowadzona przez Sellheima w 1908 roku: brzegi otwartej rany macicy przyszywano do brzegów rany powłoki brzusznej. Prawdziwe kuriozum stanowiła operacja Partesa. Autor ten w 1924 roku wyłonił macicę ponad ranę brzuszną po wydobyciu płodu i popłodu, po czym obszył szczelnie brzegi wokół macicy, pozostawiając ją w tym położeniu na kilka tygodni. Po tym czasie następowała repozycja macicy do jamy brzusznej [1, 27].

Współczesne położnictwo akceptuje niskie cięcie klasyczne zwane trachelotomia (ang. lower segment vertical section) polegające na podłużnym nacięciu cieśni macicy. Stosowane jest w ciąży niedonoszonej przed 32.-34. tygodniem. Rozpowszechnia się też technika Cohena - otwieranie powłoki brzusznej i dolnego odcinka macicy z oszczędnym użyciem skalpela, z dominacją palców rąk, oraz technika Misgav-Ladach, która pomija szycie otrzewnej w załamku pęcherzowo-macicznym. W tej technice zachowała się główna idea Kehrera - wydobycie płodu przez ranę poprzeczną w dolnym odcinku macicy i szycie tej rany.

1.7.5 Pierwsze cięcia cesarskie na żywej kobiecie w Polsce

Pierwszym śladem jest wzmianka mówiąca o cięciu cesarskim wykonanym w roku 1800 w klinice krakowskiej, "...dla konwulsji 30 godzin trwających". Urodziły się bliźnięta "nieżywe i zepsute" [39]. W notatce nie wspomina się o losach matki.

Pierwsze udokumentowane cięcie cesarskie wykonał Andrzej Franciszek Dybek (1783-1826), profesor chirurgii w Klinice Chirurgicznej Królewskiego Uniwersytetu w Warszawie. Operacja miała miejsce 25 sierpnia 1821 roku u 22-letniej ciężarnej z powodu "zbyt ciasnych przemiarów miednicy". Ciężarnej nie znieczulono, a macicy zgodnie z panującym zwyczajem nie zszywano. Dziecko urodziło się zdrowe "6 funtów i 7 łótów ważące, 17 cali długie". Operowana zmarła z powodu zapalenia otrzewnej w szóstej dobie po zabiegu [35].

Kolejne cięcie cesarskie wykonał Jan Karol Weiss w 1826 roku w Szpitalu Żydowskim w Warszawie [17, 18], następne Dawid Flamm w 1836 roku również w Warszawie. Flamm wykonał tę operację u karlicy mierzącej 76 cm wzrostu, której sprzężna prawdziwa wynosiła 4 cm. Decyzję o operacji podjęło 11-osobowe konsylium. Asystowali przy niej znany chirurg warszawski Le Brun i zajmujący się położnictwem Ignacy Fijałkowski. Noworodek o masie ciała 3250 g żył miesiąc. Pacjentka zmarła 64 godziny po zabiegu. Pierwsze w Polsce szycie macicy historia przypisała Adamowi Gliszczyńskiemu (1830-1903), trzeba jednak zaznaczyć, że szycie, które wykonał, podyktowane było chęcią opanowania krwotoku, a nie miało charakteru planowego. Autor ten był przeciwny szyciu macicy, nie wierzył w jego skuteczność, co wyraził w słowach: "nie sądzę, aby je kiedykolwiek wprowadzono" [30, 35].

Planowe szycie macicy w cięciu cesarskim zastosowali Jakób Rosenthal w roku 1889 i Heliodor Święcicki (1854-1923) w latach 1890 i 1891. Liczne publikacje Heliodora Święcickiego przyczyniły się do rozpowszechnienia szwu macicy w cięciu cesarskim [30].

1.7.6 Rozwój wskazań do cięcia cesarskiego

Pierwsze wskazania do cięcia cesarskiego ujmowano bardzo ogólnie. Najprościej wyrażano je w słowach "niemożność urodzenia dziecka". W praktyce owa "niemożność" wynikała ze ścieśnienia miednicy rodzącej. W praktyce położniczej XIX wieku utrwaliło się pojęcie miednicy bezwzględnie ścieśnionej, w której sprzężna prawdziwa była mniejsza niż 6,5 cm (pierwszy stopień ścieśnienia). Bezwzględne wskazanie wynikało z faktu, że taki stopień ścieśnienia uniemożliwiał rozwiązanie rodzącej drogą naturalną nawet poprzez rozkawalenie płodu. W miarę doskonalenia techniki operacyjnej sprecyzowano wskazania względne, gdzie decyzję o cięciu cesarskim podejmowano przy sprzężnej prawdziwej w granicach 6,5-9,5 cm (drugi stopień ścieśnienia). Przy tym stopniu ścieśnienia istniała możliwość rozwiązania również przez przedwczesne wzniecenie porodu, zabieg kleszczowy, obrót profilaktyczny na nóżki płodu, symfizjotomię, pubiotomię i wymóżdżenie (również żywego płodu) [15, 20]. Na rozszerzenie wskazań względnych wpływały popularyzacja szycia macicy, techniki pozaotrzewnowe oraz ogólny postęp medycyny, zwłaszcza w zakresie postępowania aseptycznego [33, 36].

W położnictwie polskim pierwszą próbę wyartykułowania wskazań względnych podjął w roku 1893 Adam Zygmunt Czyżewicz [30]. W piśmiennictwie polskim końca XIX wieku pojawia się wskazanie do cięcia cesarskiego wyrażane jako "pragnienie posiadania dziecka". W latach 50. ubiegłego stulecia, a nawet późniejszych, obok zasadniczych wskazań owo "pragnienie" precyzowano jako "chęć żywego dziecka". We współczesnym położnictwie w podejmowaniu decyzji o operacyjnym rozwiązaniu rodzącej ugruntowała się równoważność dobra matki i dziecka.

Piśmiennictwo

Albrecht H.: Der Kaiserschnitt im Wandel der Geburtshilfe von 1885-1985. W: Zur Geschichte der Gynäkologie und Geburtshilfe. Aus Anlass des 100-jährigen Bestehens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, red. L. Beck. Springer-Verlag, New York - Berlin - Heidelberg 1986, s. 103-118.

Bieliński J.: Stan nauk lekarskich za czasów Akademii Medyko-Chirurgicznej Wileńskiej, bibliograficznie przedstawiony. Przyczynek do dziejów medycyny w Polsce. Towarzystwo Lekarskie Warszawskie, Warszawa 1888.

Diepgen P.: Geschichte der Frauenheilkunde I. Die Frauenheilkunde der Alten Welt. W: Handbuch der Gynäkologie, red. W. Stoeckel, t. II, cz. 1. Verlag von J.F.Bergmann, München 1937.

Guzik E. i wsp.: Przypadek ukończenia porodu powikłanego przegrodą pochwową i szyjkową przy pomocy dzwonu próżniowego. Pamiętnik Konferencji Naukowej poświęconej XX-leciu I Katedry i Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych we Wrocławiu.

Hannes W.: Kompendium der Geburtshilfe. Ein kurzes Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Urban & Schwarzenberg, Berlin - Wien 1927.

Heimrath T.: "Vacuum extractor" (VE) w historii położnictwa. Arch. Hist. Med., 1983, 46: 45-50.

Higier J.: Cięcie cesarskie we współczesnym położnictwie. PZWL, Warszawa 1970.

Jaschke R.Th., Pankow O.: Lehrbuch der Geburtshilfe. Verlag von Julius Springer (wyd. 2 i 3), Berlin 1923.

Kraków K.: Kilka słów w sprawie zszywania krocza położnicy, pękniętego przy porodzie, oraz opis modyfikacji kleszczy porodowych. Medycyna 1898, 26: 982.

Krassowski E.: Akuszerya. T. II: Operacje akuszeryjne. Wydanie "Gazety Lekarskiej", Warszawa 1879.

Kubicka-Kraszyńska U. i wsp.: Nacięcie krocza - konieczność czy rutyna? Fundacja Rodzić po Ludzku, Warszawa 2005.

Küstner O.: Die Steissund Fusslagen, ihre Gefaharen und ihre Behandlung. Samml. Klin. Vortr. 1882, 140: 169-190.

Lehmann V.: Zur Geschichte der Uterusnaht beim Kaiserschnitt. W: Zur Geschichte der Gynäkologie und Geburtshilfe. Aus Anlass des 100-jährigen Bestehens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, red. L. Beck. Springer-Verlag, New York - Berlin - Heidelberg 1986, s. 95-102.

Levens H.E., Sinz H.: Die künstliche Geburt. Sandoz Monographie (bez daty i miejsca wydania).

Martius G.: Operacje w położnictwie i perinatologii. PZWL, Warszawa 1995.

Martius H.: Die Geburtshilflichen Operationen. Ihre Ausführung und Anwendung. Georg Thieme Verlag, Leipzig 1942.

Miksovsky P., Watson W.J.: Zastosowanie próżniociągu położniczego - aktualny stan wiedzy. Med. Prakt., 2002, 17: 7-23.

Naegele H.F.: Lehrbuch der Geburtshülfe. Verlag von Victor v. Zabern, Mainz 1872.

Parandowski J.: Mitologia. Wierzenia i podania Greków i Rzymian. Puls Publications Ltd., Londyn 1992.

Reszczyński A., Weinbrenner L.: Uwagi związane z zastosowaniem Vacuum Extractora we własnej modyfikacji. Ref. i streszcz. XV Jub. Zjazdu Gin. Pol. Gdańsk 1962, 247.

Schroeder K.: Lehrbuch der Gebutrshülfe. Max Cohen & Sohn, Bonn 1880.

Słomko Z.: Wybrane problemy etyczne w medycynie perinatalnej. Klin. Perin. Gin., 1999, 28: 32-51.

Słomko Z. i wsp.: Pośmiertne cięcie cesarskie - problemy etyczne, medyczne i prawne. Klin. Perin. Gin., 2001, 33: 56-71.

Słomko Z., Waszyński E.: Udział rodu Chamberlenów oraz innych położników w konstrukcji i stosowaniu kleszczy położniczych. W: II Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Katowice, 10-12 września 1998, s. 40-44.

Stoeckel W.: Handbuch der Gynäkologie. Geschichte der Frauenheilkunde I. Die Frauenheilkunde der Alten Welt, von Paul Diepgen. Verlag von J.F. Bergmann, 1937.

Święcicki H.: Kilka słów o kleszczach Tarniera i ich nowszych modyfikacjach. Now. Lek., 1893, 5: 287-289.

Waszyński E.: Cięcie cesarskie - ewolucja techniki operacyjnej. W: Operacje położnicze, red. Z. Słomko. Sekcja Medycyny Perinatalnej PTG, Poznań 1984.

Waszyński E.: Fizjopatologia porodu w polskiej myśli i praktyce medycznej w XIX wieku. Poznań-Leszno 1989 (praca habilitacyjna).

Waszyński E.: Historia ochrony krocza w czasie porodu. Gin. Prakt., 1997, 5: 50-51.

Waszyński E.: Historia położnictwa i ginekologii w Polsce. Volumed, Wrocław 2000.

Waszyński E.: Historia szycia rany macicy w cięciu cesarskim. Gin. Pol., 1994 (supl. 2): 903-907.

Waszyński E.: Kto był rzeczywistym twórcą sposobu Veita-Smellie'ego w porodzie miednicowym. Gin. Prakt., 1995, 13: 43-44.

Waszyński E.: Niewspółmierność matczyno-płodowa jako problem położniczy XIX wieku. W: Materiały II Kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, t. I, red. Z. Słomko, G.H. Bręborowicz, J. Gadzinowski. Klin. Perin. Ginek. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 1998, 25: 34-39.

Waszyński E.: Pierwsze cięcie cesarskie w położnictwie polskim. Gin. Pol., 1989, 60 (1): 52-56.

Waszyński E.: Pierwsze cięcie cesarskie w położnictwie polskim. Gin. Prakt., 1994, 8: 39-41.

Waszyński E.: Rozwój wskazań do cięcia cesarskiego. Klin. Perin. Gin., 1992, 4: 22-26.

Waszyński E.: Technika operacyjna cięcia cesarskiego Eduardo Porro (1842-1902) i jej znaczenie dla rozwoju położnictwa. W 150 rocznicę urodzin twórcy metody. Gin. Pol., 1994, 65: 196-201.

Witkowski G.J.: Histoire des accouchements chez tous les peuples. Appendice. L'arsenal obstétrical. G. Steinheil, Paris 1887.

Zieleniewski M.: Notatki do historyi akuszeryi w Polsce. W Księgarni Henryka Natansona, Warszawa 1862.

Rozdział 2 Materiały i narzędzia w położnictwie Rafał Kocyłowski

2.1 Wstęp

W celu prawidłowego gojenia się rany jej brzegi powinny być do siebie zbliżone w możliwie anatomiczny sposób i odpowiednio przytrzymane przez materiał szewny. W ciągu wieków stosowano różne metody i substancje służące temu celowi. Pierwsze wzmianki pochodzą już sprzed ponad 4 tysięcy lat, kiedy do szycia ran używano włosów zwierząt, kory drzew, włókien roślinnych czy cienkich drucików z różnych metali (złoto, srebro, żelazo, stal). Później zaczęto stosować nici jedwabne oraz wywodzące się ze ściany jelit zwierząt wyroby katgutowe. W czasach nowożytnych wprowadzono wiele materiałów syntetycznych o unikatowych, niewystępujących w przyrodzie właściwościach. Pomimo wielu badań i poszukiwań nie udało się dotychczas wyprodukować jednej uniwersalnej nici służącej do szycia wszystkich typów ran i tkanek. Oprócz nici chirurgicznych, stanowiących najpopularniejszy sposób zbliżenia brzegów uszkodzonych tkanek, w zamykaniu ran stosuje się również staplery (zszywacze), które mają skracać czas operacji, oraz różnego rodzaju kleje tkankowe, głównie w celach kosmetycznych (chirurgia plastyczna, rany u dzieci) [3].

2.2. Cechy szwu chirurgicznego

Idealny materiał zamykający rany powinien:

z odpowiednią siłą zbliżać brzegi rany i przytrzymywać je ze sobą w celu optymalnego zagojenia się;

wywoływać minimalną odpowiedź tkankową i reakcję zapalną;

być wygodny w posługiwaniu się podczas zamykania rany i odpowiednio podatny;

charakteryzować się łatwością produkcji i procesu sterylizacji oraz uniemożliwiać rozwój mikroorganizmów;

odznaczać się brakiem cech elektrostatycznych, alergicznych, onkogennych czy kapilarnych;

być niedrogi i łatwy do przechowywania [3, 4, 5].

Materiały wykorzystywane w położnictwie i ginekologii bazują na osiągnięciach chirurgii ogólnej, co ułatwia ich szybkie wprowadzanie do klinicznego zastosowania. Tkanki zmienione ciążowo cechują się głównie zwiększonym ukrwieniem oraz uwodnieniem, co wymaga pewnych modyfikacji techniki operacyjnej, która jednak nadal pozostaje zgodna z kanonami wiedzy i praktyki chirurgicznej.

2.3 Etapy gojenia się rany

Mimo odkrywania coraz to nowych cytokin, modulatorów i innych mediatorów biorących udział w powstawaniu blizny, w celach poznawczych i systematyzacji naukowej tradycyjnie proces fizjologicznego gojenia rany dzieli się na 3 fazy:

faza zapalenia (niedokrwienia i hipoksji);

faza proliferacji (namnażania się komórek);

faza przebudowy (remodelowania).

2.3.1 Etap zapalenia (do 4-6 dni od momentu urazu)

Początkowy etap gojenia się rany charakteryzuje się niedokrwieniem i hipoksją wskutek działania mechanizmów naczyniowych i tkankowych. Uszkodzona tkanka niemal natychmiast produkuje substancje mające za zadanie ograniczenie obszaru zranienia i odbudowę już dokonanego zniszczenia. W procesie tym biorą udział m.in. makrofagi, neutrofile i płytki krwi. Przerwanie ciągłości błony komórkowej skutkuje uwolnieniem tromboksanu A2 i prostaglandyny F2-?, będących silnymi promotorami obkurczenia naczyń krwionośnych. W efekcie uszkodzone naczynie krwionośne ulega obkurczeniu, a utrata krwi zostaje zminimalizowana (faza niedokrwienia). Obnażenie światła naczynia wysłanego śródbłonkiem uruchamia ponadto kaskadę krzepnięcia zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzpochodną, przyciągając do miejsca uszkodzenia trombocyty, które wespół z czynnikiem von Willebranda doprowadzają do zamknięcia światła przerwanego naczynia krwionośnego. Dochodzi do powstania skrzepu składającego się m.in. z fibryny, fibronektyny, trombiny, składników dopełniacza, kolagenu i płytek krwi, a jego głównym zadaniem jest stwarzanie środowiska dla napływających komórek zapalnych. Umożliwia to ich komunikację i interakcję poprzez:

wydzielanie mediatorów komórkowych (cytokiny, prostaglandyny, serotonina itp.) jako swego rodzaju sygnał alarmowy i "wołanie o pomoc";

podtrzymywanie i nasilanie tego sygnału komórkowego w drodze tworzenia swoistych kompartmentów w obrębie skrzepu;

wspomaganie przybywających komórek zapalnych w procesie wymiany informacji między nimi i koordynacji reakcji zapalnych.

Monocyty dzięki temu skomplikowanemu procesowi zapalnemu stają się makrofagami odpowiedzialnymi za komunikację międzykomórkową w rejonie rany, stymulują angiogenezę, powstawanie keratynocytów oraz transformację fibroblastów. Rola obecnych w miejscu uszkodzenia neutrofilów sprowadza się głównie do

konsumowania bakterii i resztek martwych komórek gospodarza [3, 5].

2.3.2 Etap proliferacji (4-14 dni po urazie)

Druga faza gojenia się rany to wielki proces produkcji nowych komórek. Makrofagi powstałe z monocytów zaczynają wydzielać tlenek azotu (NO), który rozszerzając obkurczone wcześniej naczynia krwionośne, doprowadza do napływu ogromnej ilości materiału budulcowego i komórkowego. Komórki nabłonka, pobudzone i odżywione przez wiele czynników wzrastania, dzielą się intensywnie, tworząc strup na powierzchni rany w celach ochronnych, a następnie migrują z brzegu rany w głąb tkanek i namnażają się, tworząc bliznę. Równolegle komórki śródbłonka również proliferują, tworząc nowe kapilary krwionośne i rozbudowując dotychczasową sieć naczyniową. O ile etap zapalenia może zachodzić w środowisku względnie beztlenowym, o tyle faza proliferacji wymaga ogromnych ilości energii dla nowo powstających komórek, do czego potrzeba ATP oraz obfitego dowozu tlenu i substancji budulcowych, co zapewnia zainicjowana w tej fazie angiogeneza.

Rozpoczyna się proces ziarninowania (granulacji), polegający na rekrutacji fibroblastów z otaczających nieuszkodzonych tkanek, które produkują i deponują w ranie znaczne ilości kolagenu typu III, fibronektyny i glikozaminoglikanów, tworzących pierwotną macierz międzykomórkową (matrix). Etap ten podlega wzmocnieniu przez czynniki parai autokrynne [3, 5, 7].

2.3.3 Etap dojrzewania i remodelowania (tydzień-rok po urazie)

Ostatnia faza gojenia się rany polega na tworzeniu pełnowartościowej, mocnej blizny. Powstała na drugim etapie ziarnina charakteryzuje się gorszymi parametrami biofizycznymi i mniejszą wytrzymałością (słabsze wiązania kolagenowe) niż ostateczna blizna, w której kolagen ulega wysokiemu uporządkowaniu. Zaburzenia gojenia na etapie dojrzewania mogą skutkować powstaniem słabej blizny lub, w przypadku nadmiernego remodelowania, doprowadzić do wytworzenia nadmiernej tkanki bliznowej, czyli keloidu.

Miofibroblasty kurczą się, zmniejszając rozmiary blizny i ilość kolagenu koniecznego do wypełnienia rany, który jeszcze bardziej obkurcza ją, tworząc mostki między swoimi włókienkami. Odkładanie się kolagenu ma miejsce jeszcze przez kolejne 4-6 tygodni, podczas których cienkie włókienka, początkowo ułożone równolegle do powierzchni rany, stają się grubsze i podlegają reorientacji, tak aby zapewnić najmniejsze napięcia wewnątrz blizny. Prowadzi to do stopniowego wzrostu wytrzymałości blizny, tak że po tygodniu uzyskuje ona 3% swojej końcowej siły, po 3 tygodniach wytrzymałość sięga 30%, aby po 3 miesiącach wykazywać 80% ostatecznej siły. Blizna nigdy nie uzyskuje takiej wytrzymałości jak tkanka nieuszkodzona [5, 7].

Obecność każdego ciała obcego w ranie (np. materiału szewnego) zakłóca fizjologiczny proces gojenia się, głównie z powodu nasilenia i wydłużenia reakcji zapalnej organizmu. Zapalenie trwa dopóty, dopóki obecne jest ciało obce, podczas gdy w warunkach fizjologicznych okres ten wynosi ok. 7 dni, po których następuje faza ziarninowania. W efekcie przedłużającej się fazy zapalnej i zakłóconej fazy ziarninowania wywołanej ciałem obcym blizna staje się słabsza i obfitsza. Nasilenie zapalnych reakcji tkankowych zależy w głównej mierze od właściwości chemicznych zastosowanych nici i ich struktury fizycznej [7].

Szwy pochodzenia odzwierzęcego (katgut) były najczęściej stosowanymi do szycia materiałami wchłanialnymi do czasu wynalezienia w latach 70. XX wieku syntetycznych materiałów rozpuszczalnych. Katgut produkowany jest z jelit owczych (warstwa podśluzówkowa) lub krowich (warstwa surowicza). Jelita dzielone są na wąskie taśmy, następnie zanurzane w formaldehydzie i poddawane skręceniu jak w linie. Kolejne etapy wytwarzania katgutu obejmują suszenie, zagruntowanie i polerowanie (ścieranie) do wybranego rozmiaru. W ten sposób powstaje tzw. katgut zwykły. W wyniku kąpieli takiej nici w roztworze trójtlenku chromu otrzymuje się nić powleczoną chromem, zwaną katgutem chromowanym. Powłoka chromowa wydłuża czas rozkładu nici i tym samym zwiększa siłę napięcia i wytrzymałość nitki [2, 8].

Pomimo niezaprzeczalnych walorów szwów katgutowych i ich zasług dla rozwoju chirurgii, w dobie współczesnych szwów syntetycznych zastosowanie materiałów pochodzenia naturalnego jest coraz mniej uzasadnione. Po pierwsze, w procesie produkcji (skręcania) i obróbki (polerowania) nici katgutowych dochodzi do wielu mikropęknięć, rozdarć i drobnych uszkodzeń o nieprzewidywalnym charakterze, nasileniu i lokalizacji, co wybitnie osłabia strukturę nici i jej wytrzymałość. Uniemożliwia to otrzymywanie nici o stałym i powtarzalnym wzorcu podstawowych parametrów. Po drugie, rozkład i wchłanianie nici katgutowych w ranie odbywa się głównie przez makrofagi i neutrofile na drodze enzymatycznej proteolizy, która generuje znacznie większy odczyn zapalny niż hydrolizowane materiały syntetyczne oraz powoduje, że okres utrzymywania się tych nici w ranie jest mniej przewidywalny [2, 6, 10].

2.4 Charakterystyka nici chirurgicznych

Z praktycznego punktu widzenia materiały szewne do zamykania rany można sklasyfikować według następujących parametrów:

pochodzenia (naturalne, syntetyczne);

rozmiaru (grubość, średnica);

wytrzymałość (nici, węzła);

wchłanialności (wchłanialne, niewchłanialne);

kompozycji (jednowłóknowe, czyli monofilamentowe; wielowłóknowe, czyli multifilamentowe);

biomechaniki (sztywność, giętkość);

struktury nici (gładka, z wypustkami).

2.4.1 Pochodzenie nici chirurgicznych

Szwy dzielą się na naturalne oraz pochodzenia syntetycznego. W pierwszej grupie dominuje katgut i jedwab, w drugiej różnego rodzaju polimery i kopolimery. Szwy naturalne ulegają biodegradacji na drodze proteolizy w środowisku enzymów wydzielanych przez komórki obronne (granulocyty, makrofagi itp.), co wzbudza znaczną reakcję zapalną organizmu w przeciwieństwie do nici syntetycznych rozkładanych w procesie hydrolizy [2, 3, 5, 6, 7].

W zakresie kodowania rozmiarów nici istnieją 2 główne klasyfikacje: jedna w Europie według Farmakopei Europejskiej (EP), a druga w Ameryce Północnej według Farmakopei Amerykańskiej (USP). Każda nić jest oznakowana dwiema cyframi: "0" i inną niż zero, np. 2-0 lub 2/0. Im większa pierwsza cyfra, tym mniejsza grubość nici. Standard amerykański rozróżnia dodatkowo materiał, z jakiego wykonana jest nić (naturalny lub syntetyczny), podczas gdy europejski koncentruje się jedynie na średnicy nici bez względu na jej rodzaj [3].

2.4.2 Rozmiary nici chirurgicznych

Logiczne wydaje się to, że im grubsza nić, tym jest ona bardziej wytrzymała, jednak przy tej samej numeracji (czyli grubości) nici różnią się tzw. minimalną siłą zerwania w zależności od rodzaju i materiału, z jakiego są wykonane. Nici naturalne (np. katgutowe chromowane) przy grubości 0 według USP (4 według EP), co odpowiada średnicy szwu minimum 0,4 mm, wytrzymują bez zerwania siłę do 2,77 kg w porównaniu do nici syntetycznej polidiaksonowej o tym samym kodzie, której grubość wynosi minimum 0,35 mm, a siła potrzebna do zerwania osiąga 3,9 kg [3, 6].

2.4.3 Wytrzymałość nici chirurgicznych

Każdy materiał szewny cechuje określona wytrzymałość, najlepiej wyrażona siłą, jakiej trzeba użyć (w kilogramach lub funtach), aby rozerwać daną nić. Zazwyczaj są to dwie wartości, ponieważ jedna oznacza wytrzymałość nici na zerwanie bez zawiązanego węzła (wytrzymałość podłużna, bezwęzłowa), a druga bardziej praktycznie opisuje siłę, przy jakiej zrywa się nić zawiązana na węzeł (wytrzymałość poprzeczna, węzłowa). Parametry siły rozerwania nici opisują wytrzymałość materiału tylko w warunkach ex vivo zaraz po wyciągnięciu z opakowania, pomijając wpływ innych czynników, w tym szczególnie środowiska tkankowego, w jakim nić zostanie umieszczona. Szwy z wypustkami (kolczaste) opisuje tylko parametr wytrzymałości podłużnej, ponieważ nici tych nie wiąże się po założeniu na ranę [1, 4, 6, 8, 9].

2.4.4 Wchłanialność nici chirurgicznych

Każdy aktualnie używany materiał szewny stanowi ciało obce, które wywołuje reakcje zapalne organizmu negatywnie odbijające się na procesie gojenia się rany i jakości blizny. Wchłanialność szwu oznacza de facto kompromis między czasem zbliżenia rany, tak aby się prawidłowo zagoiła, a okresem usuwania ciała obcego generującego odpowiedź obronną organizmu. Idealny materiał do szycia rany to taki, który w stałym napięciu utrzymuje tkanki po zszyciu tak długo, aż się utworzy pełnowartościowa blizna, a następnie zanika bez reakcji zapalnej ze strony organizmu. Do lat 30. ubiegłego wieku dominowały szwy naturalne: katgutowe (wchłanialne) i jedwabne (niewchłanialne). Wraz z wynalezieniem w latach 40. materiałów syntetycznych, takich jak nylon, poliestry czy polipropyleny, arsenał chirurgiczny wzbogacił się o nowe niewchłanialne nici syntetyczne. Katgut pozostawał jedyną opcją szwu wchłanialnego. Lata 70. przyniosły postęp w zakresie wchłanialnych nici syntetycznych o różnym czasie absorpcji. W porównaniu do nici naturalnych nici syntetyczne cechowały się bardziej przewidywalną wytrzymałością oraz biodegradacją. Ponadto wywoływały mniejszą reakcję zapalną, gdyż nie zawierały białek. Przy użyciu takich nici rany goiły się szybciej, a blizny były mocniejsze [3, 7].

2.4.5 Budowa nici chirurgicznych

Proces produkcji pierwszych syntetycznych wchłanialnych nici chirurgicznych (np. poliglaktyna 910) obejmował rozciągnięcie materiału wyjściowego o kilkaset procent początkowej długości w celu pozbawienia go kurczliwości. Powstałe w ten sposób pojedyncze włókno (filament) było jednak zbyt sztywne, aby utworzyć samodzielnie nić o określonej grubości. Dlatego splatało się razem wiele cienkich włókienek i poddawało dalszej obróbce, otrzymując nić o pożądanej grubości. W ten sposób pojawiły się tzw. szwy multifilamentowe łączące cechy wytrzymałości nici syntetycznej z podatnością pojedynczego włókienka. W latach 80. wprowadzono nowe kopolimery (np. polidioksanon) umożliwiające powstanie włókienka zarówno o dużej wytrzymałości, jak i wystarczającej giętkości, aby wykonać z niego nić monofilamentową [6].

Kolejnym przełomem było wprowadzenie pod koniec ubiegłego i na początku tego milenium szwów syntetycznych monofilamentowych wchłanialnych o typie blokowym cechujących się krótszym okresem wchłaniania oraz lepszymi parametrami giętkości. Elementy (tzw. bloki) miękkie mają odpowiadać za podatność nici blokowej i jej giętkość, a elementy twarde - za jej wytrzymałość i odporność na rozciąganie. W zależności od liczby typów kopolimerów zastosowanych do produkcji nici blokowych wyróżnia się szwy dwublokowe, trzyblokowe i wprowadzone w 2002 roku szwy czteroblokowe. Uzyskano w ten sposób krótszy czas absorpcji szwów wynoszący odpowiednio 119, 110 i 56 dni bez utraty wytrzymałości w czasie gojenia się rany. Kontynuacją poszukiwań coraz szybciej rozpuszczalnych nici było zastosowanie napromieniowania rentgenowskiego przyspieszającego proces hydrolizy i wypuszczenie na rynek w 2003 roku monofilamentu syntetycznego o średnim czasie wchłaniania wynoszącym tylko 42 dni [7, 8, 9].

Nici multifilamentowe wykonane są z przynajmniej dwóch włókienek skręconych ze sobą na kształt warkocza w celu utworzenia ostatecznego materiału szewnego. Z punktu widzenia gojenia się rany szew wielofilamentowy ma wiele wad w porównaniu z monofilamentowym. Po pierwsze, multifilament ze względu na swoją strukturę powoduje znacznie więcej mikrourazów przy przechodzeniu przez tkanki. Po drugie, nić wielofilamentowa wywołuje bardziej nasiloną reakcję zapalną, częściowo tłumaczoną przez fakt tworzenia węzła o większej objętości po zawiązaniu w porównaniu do monofilamentu tego samego rozmiaru. Po trzecie, multifilament wykazuje znacznego stopnia kapilarność, ułatwiając tym samym wprowadzanie bakterii w obręb rany i ich rozprzestrzenianie się w miejscu założenia szwów. Niemniej jednak pozytywnym wyróżnikiem szwu złożonego z wielu włókienek jest jego większa giętkość i podatność podczas operowania niż w przypadku monofilamentu [3, 6].

2.4.6 Mechanika nici chirurgicznych

Giętkość określa łatwość, z jaką można manewrować nicią podczas szycia i wiązania węzłów. Generalnie szwy monofilamentowe są mniej podatne niż tego sa-mego rozmiaru multifilamenty. Ponadto nici sztywniejsze powodują wzmożoną odczynowość tkanek i zwiększają ryzyko powstania ropnia czy włókniaka wokół założonego szwu. Sztywność nici wywołuje efekt tzw. pamięci szwu, co znacznie utrudnia zawiązanie mocnego węzła i jego zniekształcenie. Szew naturalny katgutowy mimo struktury skręconego multifilamentu wykazuje negatywne tendencje sztywności monofilamentu [2, 6].

2.4.7 Struktura powierzchni nici chirurgicznych

W latach 50. XX wieku w USA pojawiły się opatentowane nici z wypustkami o strukturze na podobieństwo drutu kolczastego wykorzystane po raz pierwszy do naprawy zerwanych ścięgien, jednak komercyjne oferty takich szwów zostały dopuszczone na rynek przez FDA dopiero w roku 2004. Szwy tego typu mogą mieć na jednym końcu wtopioną igłę podobnie jak szwy gładkie (nić jednokierunkowa), ale istnieje też drugi rodzaj tych nici z dwiema igłami przytwierdzonymi do obu końców nici kolczastej (nić dwukierunkowa). Szwy kolczaste występują w wersji wchłanialnej i niewchłanialnej, a surowcami do ich produkcji są głównie: polidiakson (PDO), poliglikon, poliglekapron 25, glikomer 631, nylon i polipropylen. W procesie tworzenia nici kolczastej pierwotnie gładka nić jest nacinana specjalnymi mikromaszynami wokół obwodu nitki, co powoduje powstanie dwóch rzędów wypustek zwróconych do siebie, w których każdy kolec jest oddalony od sąsiedniego o 0,88-0,98 mm. Przypomina to strukturę harpuna i pozwala zakotwiczyć szew kolczasty bez konieczności zawiązywania węzła na nici. Proces nacinania nici w oczywisty sposób osłabia jej strukturę i zmniejsza grubość. Dlatego w numeracji stosuje się oznaczenie o jeden stopień wyższe w porównaniu do odpowiednika w wersji gładkiej, czyli rozmiar 2-0 szwu kolczastego odpowiada grubości 3-0 szwu gładkiego [8, 9].

Przy wyborze najlepszego szwu do danej procedury położniczej należy uwzględnić szereg czynników, takich jak struktura kolagenowa szytych tkanek, ich ukrwienie, działanie sił rozciągających w miejscu szycia czy ryzyko infekcji. Pomocna w tym procesie jest znajomość rodzajów materiałów szewnych z uwzględnieniem ich rozmiarów, wytrzymałości, wchłanialności, struktury filamentowej, sztywności oraz gładkości nici. Ze względu na swoje interesujące właściwości i brak konieczności umocowania w ranie za pomocą węzłów, co osłabia nić i utrudnia gojenie, szwy o strukturze kolczastej (wypustkowej) mogą stać się wartościową alternatywą dla tradycyjnych szwów gładkich [12].

2.5 Narzędzia i zestawy stosowane podczas zabiegów i operacji położniczych

1. Zestaw do porodu: nożyczki do nacięcia krocza, nożyczki do odpępnienia noworodka, pakiet gazików, pielucha, podkład, klamerka do zaciśnięcia pępowiny, rękawiczki, miska nerkowata, dren i cewnik do odśluzowania górnych dróg oddechowych noworodka.

2. Zestaw do gazometrii ze skalpu płodu: długi amnioskop, igłotrzymacz (Mayo-Hegar, Crile-Wood, Mathieu), pęseta (anatomiczna, chirurgiczna), jałowe pakiety z gazikami, jałowy nożyk i rękawiczki, heparynizowane kapilary.

3. Zestaw do porodu kleszczowego: kleszcze położnicze, zestaw do porodu, leki do miejscowego znieczulenia krocza, cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego.

4. Zestaw do porodu wyciągaczem próżniowym: ssak elektryczny, jałowe dreny, wyciągacz próżniowy, zestaw do porodu, leki do znieczulenia miejscowego, cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego.

5. Zestaw do zszycia krocza: wzierniki (Kallmorgen), nożyczki (Metzenbaum, Sims, Bush, Braun-Stadler), igłotrzymacz (Mayo-Hegar, Crile-Wood, Mathieu), kleszczyki (Pean), pęsety (chirurgiczne, anatomiczne), kulociąg (Schroeder, Braun, Pozzi), chusta podkładowa, gaziki, nici chirurgiczne, rękawiczki, strzykawka, igły, roztwór do znieczulenia (lignokaina 2% 20 ml).

6. Zestaw do poporodowego skrobania jamy macicy: zestaw do zszycia krocza, skrobaczka "Recamier" ostra.

7. Zestaw do ręcznego wydobycia popłodu po porodzie: zestaw do poporodowego skrobania jamy macicy, specjalne jałowe długie rękawice sięgające przynajmniej do łokcia operatora.

Piśmiennictwo

Alessandri F. i wsp.: Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study. J. Minim. Invasive Gynecol.

Barham R.E. i wsp.: Comparison of wound strength in normal, radiated and infected tissues closed with polyglycolic acid and chromic catgut sutures. Surg. Gynecol. Obstet., 1978, 146: 901-907.

Chu C.C., Greisler H.P., von Fraunhofer J.A. (red.): Wound Closure Biomaterials and Devices. CRC Press, Boca Raton, FL, 1997.

Greenberg J.A., Einarsson J.I.: The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy. J. Minim. Invasive Gynecol., 2008, 15: 621-623.

Högström H. i wsp.: Tension leads to increased neutrophil accumulation and decreased laparotomy wound strength. Surgery, 1990, 107: 215-219.

Kim J.C. i wsp.: Comparison of tensile and knot security properties of surgical sutures. J. Mater. Sci. Mater. Med., 2007, 18: 2363-2369.

Molokova O.A. i wsp.: Tissue reactions to modern suturing material in colorectal surgery. Bull. Exp. Biol. Med., 2007, 143: 767-770.

Murtha A.P. i wsp., Evaluation of a novel technique for wound closure using a barbed suture. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117: 1769-1780.

Rashid R.M. i wsp.: Breaking strength of barbed polypropylene sutures: rater-blinded, controlled comparison with nonbarbed sutures of various calibers. Arch. Dermatol., 2007, 143: 869-872.

Trimbos J.B. i wsp.: Factors relating to the volume of surgical knots. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1989, 30: 355-359.

Villa M.T. i wsp.: Barbed sutures: A review of the literature. Plast. Reconstr. Surg., 2008, 121: 102e-108e.

Weld K.J. i wsp.: Evaluation of a novel knotless self-anchoring suture material for urinary tract reconstruction. Urology, 2006, 67: 1133-1137.

Rozdział 3 Nacięcie krocza Mateusz Madejczyk

Epizjotomia to planowe nacięcie krocza w II okresie porodu w celu uzyskania poprawy warunków dla rodzącego się płodu oraz zmniejszenia ryzyka powikłań u matki. Jest to zabieg poszerzający miękki kanał rodny, najczęściej wykonywany profilaktycznie, aby uniknąć pęknięcia i nadmiernego rozciągnięcia krocza, pochwy, mięśni i powięzi dna miednicy. Ponadto ma on na celu ułatwienie zabiegowego rozwiązania i ukończenia porodu, kiedy główka znajduje się w wychodzie miednicy. Epizjotomia pozwala uniknąć nadmiernego rozciągnięcia i uszkodzenia głębokiej warstwy mięśni dna miednicy, zwłaszcza mięśni dźwigaczy odbytu [4]. W ostatnim czasie pojawiły się liczne kontrowersje dotyczące celowości nacinania krocza w II okresie porodu. Związane jest to m.in. z doniesieniami o odległych skutkach takiego postępowania oraz z bardzo żywą w wielu środowiskach tendencją do porodu "naturalnego", tzn. takiego, w którym interwencje osób asystujących są maksymalnie ograniczone. Przyjmując zarówno argumenty zwolenników, jak i przeciwników tego zabiegu, należy stwierdzić, że nie powinno to być postępowanie rutynowe, a decyzja o wykonaniu epizjotomii musi być poprzedzona analizą wskazań do jej przeprowadzenia. W grupie zwolenników tej operacji istnieją rozbieżne opinie dotyczące techniki jej wykonywania, jak również sposobu zaopatrywania rany.

3.1 Wskazania

Wskazania do epizjotomii dotyczą różnych sytuacji położniczych, takich jak:

zabiegi położnicze: operacja kleszczowa, wyciągacz próżniowy, pomoc ręczna w miednicowym położeniu płodu;

porody, które przebiegają samoistnie (gdy główka zaczyna się pojawiać w szparze sromu, zawsze na szczycie skurczu).

Zabieg wykonuje się:

w przypadku niepodatnych części miękkich (późno rodzące pierwiastki, sportsmenki);

gdy główka rodzi się niekorzystną płaszczyzną miarodajną (ułożenie odgięciowe);

w przypadku ostrego łuku łonowego;

gdy główka jest duża i występuje zagrażające pęknięcie krocza, które objawia się jego blednięciem;

w celu przyspieszenia porodu: w razie wystąpienia zaburzeń czynności serca płodu podczas rodzenia się główki;

podczas porodu niedojrzałego płodu;

w przypadku ciąży wielopłodowej.

Przedstawione powyżej wskazania nie są bezwzględnymi i istotnie zależą od taktyki postępowania przyjętego w danym ośrodku lub kraju. Przykładem mogą być rekomendacje Towarzystwa Ginekologów i Położników Kanady, według których nie zaleca się rutynowego nacinania krocza w przypadkach wspomaganego porodu drogą pochwową [15].

Podejmując ostateczną decyzję o nacięciu krocza w II okresie porodu, oprócz istniejących wskazań medycznych, należy uwzględnić doświadczenie zespołu asystującego przy porodzie, wywiad położniczy (pierwiastka, wieloródka, przebieg poprzednich porodów) oraz życzenie pacjentki. Pacjentka powinna być poinformowana, że często decyzja o konieczności nacięcie krocza podejmowana jest w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród i wynika z aktualnej sytuacji położniczej.

3.2 Techniki operacji

Chociaż w piśmiennictwie można spotkać opisy różnych technik nacięcia krocza, to jednak w praktyce klinicznej stosuje się dwie - w linii środkowej oraz środkowo-boczne. Pierwszy sposób preferowany jest w Stanach Zjednoczonych, a drugi w Europie, w Kanadzie oraz w krajach Afryki Północnej. Prawidłowo wykonane nacięcie krocza wyraźnie zmniejsza opór tkanek dna miednicy podczas rodzenia się główki płodu. Najbardziej właściwym momentem do jego przeprowadzenia jest silne napięcie tkanek pod naciskiem ukazującej się główki płodu, w szczytowej fazie skurczu. Przy planowym nacięciu krocza czas pozwala na wykonanie znieczulenia miejscowego. Znieczulenie można podać miejscowo lub wykonując blokadę nerwu sromowego [18, 20].

3.2.1 Środkowo-boczne nacięcie krocza (przyśrodkowo-boczne nacięcie krocza)

Lepsze warunki gojenia występują wówczas, gdy nacięcie krocza zaczyna się dokładnie w linii środkowej i prowadzi się je nieco poniżej linii środek spoidła-guz kulszowy. Jeśli osoba prowadząca poród stoi po prawej stronie rodzącej, to nacięcie wykonuje się po lewej stronie; jeśli osoba prowadząca stoi między nogami rodzącej lub po jej lewej stronie, to nacina się w kierunku prawej strony.

Linia cięcia. Długość nacięcia zależy od potrzeb. Nacięcia poniżej 3-4 cm są bezcelowe, zwykle dochodzi do pęknięcia w przedłużeniu nacięcia lub pęknięcia w innym miejscu. Jeśli pierwsze nacięcie okazuje się niewystarczające, to się je przedłuża.

Trzymanie nożyc. Płaszczyznę ostrzy zawsze należy ustawić prostopadle do ciętych tkanek, w przeciwnym razie tkanki są przecinane skośnie, co jest niekorzystne dla późniejszego szycia i gojenia się rany.

3.2.2 Nacięcie krocza w linii środkowej

Nacięcie środkowe krocza wykonujemy za pomocą nożyczek, chociaż w niektórych ośrodkach wykorzystywany jest skalpel. Nacięcie rozpoczyna się od wędzidełka warg sromowych, a linia cięcia skierowana jest ku odbytowi. W celu zwiększenia napięcia nacinanych tkanek oraz ochrony części przodującej celowe jest włożenie dwóch palców między napięte krocze a rodzącą się główkę. Nacięcie dokonuje się pod kontrolą wzroku w celu uniknięcia urazu mięśnia zwieracza odbytu.

3.3 Szycie krocza

Po porodzie nacięte krocze należy zaopatrzyć chirurgicznie. Przed przystąpieniem do szycia trzeba skontrolować stan szyjki macicy oraz ścian pochwy pod kątem ewentualnych urazów. Na pierwszym etapie zaopatrujemy śluzówkę pochwy. Pierwszy szew zakładamy powyżej nacięcia, kontynuując szycie aż do przedsionka pochwy. Zszycie śluzówki możemy przeprowadzić, zakładając szwy pojedyncze lub szew ciągły. Na drugim etapie zszywamy nacięte mięśnie oraz skórę. Bardzo istotne jest zbliżenie naciętych mięśni, ponieważ wzmacnia to zwieracz odbytu i zapewnia jego prawidłowe funkcjonowanie. Skórę zaopatrujemy szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym, zwracając uwagę na przywrócenie prawidłowej anatomii. Kettle i wsp. [13] wykazali w swoich badaniach, że szyciu skóry ciągłym szwem śródskórnym towarzyszy mniejsze odczuwanie bólu przez kobietę w pierwszych dniach po porodzie. Do szycia używamy szwów resorbujących się.

Zwolennicy tej techniki operacyjnej uważają, że prowadzi ona do łatwiejszego zaopatrzenia chirurgicznego i związana jest z mniejszymi dolegliwościami bólowymi w okresie gojenia.

3.4 Postępowanie pooperacyjne

Po porodzie z nacięciem krocza szczególną uwagę należy zwrócić na aseptyczne utrzymanie miejsca nacięcia oraz podawanie leków przeciwbólowych. W niektórych ośrodkach zaleca się stosowanie zimnych okładów (np. lód) na okolicę krocza albo okładów np. z nadmanganianu potasu lub kory dębu. Bardzo istotne jest dokładne wysuszenie okolicy rany po przeprowadzeniu toalety. Leki przeciwbólowe ze skojarzonym działaniem przeciwzapalnym mogą być podawane doustnie lub w czopkach (np. ibuprofen, pyralgina, diklofenak, aspiryna). W wyjątkowych sytuacjach w przypadku po-jawienia się wykładników zakażenia celowe jest podanie antybiotyków [4, 10].

Wczesna faza gojenia naciętego krocza mija mniej więcej po 6-7 dniach i w tym okresie należy zdjąć szwy nałożone na skórę. Po 4-6 tygodniach w trakcie badania kontrolnego można stwierdzić pełne wygojenie.

3.5 Powikłania

Przy braku nacięcia krocza najczęstszym powikłaniem jest jego pęknięcie, które różnicuje się w zależności od zakresu urazu. Wyróżnia się:

I stopień: powierzchowne otarcia śluzówki pochwy niewymagające zaopatrzenia;

II stopień: uraz śluzówki oraz skóry obejmujący tkanki podskórne wymagający zaopatrzenia chirurgicznego;

III stopień: rozległe pęknięcie z uszkodzeniem mięśnia zwieracza odbytu oraz śluzówki odbytnicy.

W Stanach Zjednoczonych wyróżnia się stopień III oraz IV w zależności od zakresu urazu (mięsień zwieracz odbytu - śluzówka odbytnicy).

W 1995 roku Wooley dokonał przeglądu piśmiennictwa od 1980 do 1994 roku i ocenił, że epizjotomia chroni przed urazami przedniej ściany pochwy, co ma jednak małe znaczenie kliniczne. Wykonanie zabiegu nie chroniło przed poważnym uszkodzeniem krocza oraz nie zapobiegało wystąpieniu krwawień do ośrodkowego układu nerwowego oraz niedotlenieniu płodu. W badaniu Wooleya epizjotomia związana była ze zwiększoną ilością utraconej krwi, uszkodzeniem krocza, uszkodzeniem mięśnia zwieracza odbytu, nieprawidłowym krwawieniem oraz bólem poporodowym, w porównaniu do porodów odbywających się bez nacięcia krocza. W maju 1999 roku Carroli i Belizan ocenili 6 badań klinicznych z wykorzystaniem bazy danych Cochrane w celu analizy epizjotomii rutynowej oraz wykonywanej ze wskazań restrykcyjnych [1, 5]. W czterech na pięć grup przeprowadzano epizjotomie przyśrodkowo-boczne. W grupie pacjentek, u których wykonywano epizjotomie rutynowo, ich częstość była na poziomie 73%, a w grupie kobiet, u których wykonywano epizjotomie w sposób restrykcyjny - na poziomie 28%. W porównaniu do grupy pierwszej pacjentek te z grupy drugiej doświadczyły mniejszej liczby urazów krocza oraz powikłań gojenia rany. Nie stwierdzono różnic w odniesieniu do częstości występowania ciężkich uszkodzeń krocza (pęknięć III i IV stopnia), wysiłkowego nietrzymania moczu oraz wystąpienia dyspareunii [7, 8].

Obydwie metody epizjotomii są chirurgicznymi nacięciami, które wiążą się z możliwością rozwinięcia określonych powikłań związanych z nieprawidłowym gojeniem rany, utratą krwi oraz dolegliwościami bólowymi. Zarówno nacięciu krocza w linii pośrodkowej, jak i nacięciu przyśrodkowo-bocznemu towarzyszy ryzyko pojawienia się takich powikłań, jak przetoka odbytniczo-pochwowa, rozwój infekcji oraz powikłania w gojeniu się rany. Ponieważ pochwa w linii środkowej jest słabiej unaczyniona, uważa się, że nacięcie krocza w tej linii wiąże się z mniejszą utratą krwi w porównaniu do nacięcia przyśrodkowo-bocznego. Niezadowalające wyniki z kosmetycznego punktu widzenia, takie jak asymetria w gojeniu rany czy też powstanie nieestetycznej blizny, związane są przede wszystkim w nacięciem krocza przyśrodkowo-bocznym [5, 9, 10, 17].

Jedną z podstawowych różnic między nacięciem krocza w linii pośrodkowej oraz nacięciem przyśrodkowo--bocznym pozostaje możliwość pojawienia się pęknięcia krocza III i IV stopnia w nacięciu pośrodkowym. Tego typu uraz wiąże się z możliwością pojawienia się dolegliwości bólowych i dysfunkcji seksualnych oraz z większym ryzykiem nietrzymania stolca w porównaniu do porodów, które odbywają się bez nacięcia krocza. Nietrzymanie stolca było diagnozowane u około 57% pacjentek z III i IV stopniem pęknięcia krocza. Dodatkowo wzrasta ryzyko wystąpienia tego typu powikłań w kolejnych ciążach.

W podręczniku Williams Obstetrics autorzy stwierdzają, że powody popularności wykonywania epizjotomii wśród położników są oczywiste. W jej wyniku zamiast rany o nierównych brzegach, powstałej na skutek pęknięcia, występuje rana o równych brzegach, tym samym łatwiejsza do zaopatrzenia chirurgicznego. Cleary-Goldman uważa jednak, że brak jest przekonujących dowodów, iż nacięcie krocza jest łatwiejsze do zaopatrzenia w porównaniu do spontanicznego pęknięcia [10, 11, 12, 13].

Powikłania nacięcia krocza można podzielić na wczesne i późne. Do wczesnych powikłań zaliczamy zakażenie, ból, uszkodzenie ścian pochwy, zwieracza odbytu oraz odbytnicy, krwiaki i krwawienie. Późne powikłania obejmują dyspareunię, endometriozę w bliźnie, przetoki odbytniczo-pochwowe oraz wysiłkowe nieotrzymanie moczu i stolca [4, 15]. W przypadku nacięcia pośrodkowego krocza częściej obserwuje się uszkodzenie zwieracza odbytu i ścian pochwy oraz występowanie w późniejszym okresie przetok pochwowo-odbytniczych, natomiast nacięcie przyśrodkowo-boczne częściej powikłane jest dolegliwościami bólowymi i dyspareunią.

Zakażenie stanowi najczęstsze powikłanie nacięcia krocza, co jest związane głównie z lokalizacją rany. Klasyczne objawy to: podwyższona ciepłota ciała, obrzęk wokół rany, wydzielina o nieprzyjemnym zapachu oraz zaczerwienienie. W terapii można wykorzystać miejscowe środki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe oraz utrzymywać odpowiednią higienę. Nie wszystkie sytuacje wymagają rutynowego zastosowania antybiotyków. Właściwa higiena po porodzie najczęściej zapobiega wystąpieniu tego powikłania. Niewłaściwe postępowanie może doprowadzić do utworzenia się ropnia lub martwicy tkanek [3, 4, 16].

Pomimo wielu badań, w których starano się wykazać, że nacięcie krocza jest główną, jeśli nie jedyną przyczyną dolegliwości bólowych po porodzie, jak dotychczas nie udało się udowodnić tej hipotezy. W jednym z badań dowiedziono, że dolegliwości bólowe związane były głównie z rozciągnięciem w czasie porodu mięśni dźwigaczy [5]. Thranow i wsp. [19] przebadali 227 kobiet, które rodziły po raz pierwszy, i nie stwierdzili istotnego wpływu epizjotomii na dolegliwości po porodzie. Dolegliwości te związane są prawdopodobnie ze stopniem rozciągnięcia tkanek otaczających kanał rodny oraz miednicy kostnej. Wyrazem tego jest stwierdzenie zależności między trwaniem II okresu porodu a nasileniem dolegliwości bólowych [19]. Harrison i wsp. ocenili nasilenie bólu w grupie kobiet, u których wykonano epizjotomię, w porównaniu z kobietami, u których w trakcie porodu nastąpiło pęknięcie krocza II stopnia. Współczynnik bólu w obu grupach był podobny. Istnieją jednak doniesienia, że w okresie kilku tygodni po porodzie natężenie bólu w grupie kobiet z nacięciem krocza było wyższe [11].

Krwawienie oraz krwiaki nie są rzadkim powikłaniem nacięcia krocza. Wystąpienie nieprawidłowego krwawienia jest wskazaniem do inspekcji rany i zaopatrzenia krwawiących miejsc. W przypadku dolegliwości uciskowych w pochwie, charakterystycznego objawu tworzącego się krwiaka, należy przeprowadzić rewizję rany. Po przecięciu szwów i usunięciu skrzepów dokonuje się lokalizacji krwawiącego naczynia, które musi zostać zaopatrzone w celu zapewnienia właściwej hemostazy. Duże krwiaki powstające po nacięciu krocza wymagają odpowiedniego drenowania [4, 10].

Uszkodzenie tylnej ściany pochwy polegające na przerwaniu ciągłości błony śluzowej pochwy i rozerwaniu mięśnia zwieracza odbytu z towarzyszącym często uszkodzeniem błony śluzowej odbytnicy stanowi najpoważniejsze powikłanie nacięcia krocza w czasie porodu. Ocenia się, że częstość tego powikłania waha się od 3 do 24% przy nacięciu krocza w linii środkowej i od 0,2 do 9% przy nacięciu przyśrodkowo-bocznym. W celu oceny czynników ryzyka pęknięcia krocza III stopnia Christianson i wsp. przeanalizowali 2078 porodów odbytych w dwuletnim okresie (od 1 maja 1999 do 30 kwietnia 2001 roku); u 91 kobiet (4,4%) stwierdzono to powikłanie [4, 6, 20]. Wśród czynników ryzyka autorzy badań wymieniają: operację kleszczową (częstość 10 razy większa niż w grupie kontrolnej), pierwszy poród, makrosomię oraz przedłużony czas trwania I i II okresu porodu. Czynnikami ryzyka nie były stosowanie oksytocyny ani znieczulenie zewnątrzoponowe. Podobne badania pod kątem wpływu wywiadu położniczego na pęknięcie krocza III stopnia przeprowadzili Lowder i wsp. [14]. Objęto nimi 20 674 kobiety, które odbyły poród w Magee-Womens Hospital w Pittsburgh (USA) w latach 1995-2002. Badaną populację podzielono na trzy grupy: kobiety, które rodziły po raz pierwszy, te, które odbyły porody drogami natury po cięciu cesarskim, oraz te, które rodziły samoistnie drugi raz. Częstość uszkodzenia zwieracza odbytu w wyżej wymienionych grupach wynosiła odpowiednio: 16, 18 i 3%. Czynnikami ryzyka tego powikłania były: operacja kleszczowa, środkowe nacięcie krocza, masa płodu powyżej 3500 g. Mniejsze znaczenie miały: wyciągacz próżniowy oraz czas trwania II okresu porodu powyżej 2 godzin. W grupie kobiet, które doznały urazu zwieracza odbytu w trakcie porodu, powtórzenie tego powikłania przy drugim porodzie wystąpiło u 7,2% (w grupie kontrolnej 2,3%). Czynnikami ryzyka ponownego pęknięcia III stopnia (w trakcie drugiego porodu) są: epizjotomia, nieprawidłowe ułożenie (potylicowe tylne), dystocja barkowa oraz masa płodu powyżej 3500 g [10, 21].

Dyspareunia bardzo często związana jest z przebytym porodem. Bex i Hofmeyer [2] wykazali, że w grupie ciężarnych, u których w trakcie porodu nacięto krocze, powikłanie to obserwowano u około 40% badanych, podczas gdy w grupie z drobnymi urazami pochwy nie wystąpiło ono. Pewnym zaskoczeniem może być obserwacja, że w przypadku braku jakichkolwiek urazów pochwy i krocza oraz po cięciu cesarskim częstość tej dolegliwości wynosiła około 20%. Podkreśla się jednak, że dyspareunię kojarzy się zaledwie w 10% z epizjotomią, a za jej główną przyczynę uważa się rozciągnięcie mięśni dźwigaczy [17, 20].

Endometrioza w bliźnie po nacięciu krocza jest stosunkowo rzadkim powikłaniem. W piśmiennictwie opisywana bywa zwykle jako kazuistyka, niemniej dolegliwości z nią związane mogą być bardzo dokuczliwe dla kobiety. Może występować od kilku miesięcy do kilku lat po porodzie i charakteryzuje się bólem nasilającym się w trakcie krwawienia miesięcznego. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek.

Powikłaniem stwarzającym duże problemy życiowe kobietom po porodzie jest nietrzymanie moczu oraz nieprawidłowa funkcja zwieracza odbytu. Fenner i wsp. [9] przeanalizowali 2941 porodów drogami natury u pierwiastek, odbytych między styczniem 1997 a marcem 2000 roku. Na podstawie badań ankietowych przeprowadzonych w okresie 6 miesięcy po porodzie analizowali funkcje dna miednicy w aspekcie dolnego odcinka układu moczowego oraz jelita grubego (odbytnicy). W grupie kobiet z pęknięciem krocza III stopnia (zwieracz odbytu oraz śluzówka odbytnicy) częstość zaburzeń funkcji odbytnicy była 10-krotnie częstsza niż w grupie kontrolnej, a zaburzenia w oddawaniu moczu obserwowano u ponad 50% kobiet z tego typu urazem porodowym. W badanej populacji powikłanie to istotnie częściej występowało u kobiet, u których wykonano środkowe nacięcie krocza.

Piśmiennictwo

ACOG practice bulletin: Episiotomy. Obstet. Gynecol., 2006, 107: 957-962.

Bex P.J.M., Hofmeyr G.J.: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin. Obstem. Gynecol., 1987, 14: 97.

Borello-France D. i wsp.: Fecal and urinary incontinence in primiparous women. Obstet. Gynecol., 2006, 108: 863-872.

Bręborowicz G.H.: Ciąża wysokiego ryzyka. OWN, Poznań 2006.

Brubaker L. i wsp.: Anal sphincter laceration at vaginal delivery: is this event coded accurately? Obstet. Gynecol. 2007, 109: 1141-1145.

Christianson L.M. i wsp.: Risk factors for perineal injury during delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189: 255.

Cleary-Goldman J., Robinson J.N.: The role of episiotomy in current obstetrics. Seminars in Perinatology, 2003, 27: 3-12.

Dandolu V. i wsp.: Risk factors for obstetrical anal sphincter lacerations. Int. Urogynecol., 2005, 16: 304.

Fenner D.E. i wsp.: Fecal and urinary incontinence after vaginal delivery with anal sphincter disruption in an obstetrics unit in the United States. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189: 1543.

Frankman E.A. i wsp.: Episiotomy in the United States: has anything changed? Am. J. Obstet. Gynecol., 2009, 200: 573. e1-573.e7.

Harrison R.F. i wsp.: Is routine episiotomy necessary? Br. Med. J., 1984, 288: 1971.

Isager-Salwy L. i wsp.: Episiotomy repair - immediate and long-term sequelae. A prospective randomized study of three different methods of repair. Br. J. Obstet. Gynecol., 1986, 93: 420.

Kettle C. i wsp.: Continuous versus interrupted perineal repair with standard or rapidly absorber sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised trial. Lancet 2002, 359: 2217.

Lowder J.L. i wsp.: Risk factors for primary and subsequent anal sphincter lacerations: a comparison of cohorts by parity and prior mode of delivery. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196: 344.

McArthur A., McArthur C.: Incidence, severity and determinants of perineal pain after vaginal delivery: a prospective cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191: 1199-1204.

Reynolds H., Yudkin P.L.: Changes in the management of labour. 2. Perineal management, CMAJ, 1987, 43: 7.

Sartore A. i wsp.: The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet. Gynecol., 2004, 103: 669-673.

Society of Obstetrics and Gynaecology of Kanada. Clinical Practice Guidelines, 2004, nr 148.

Thranov I. i wsp.: Postpartum symptoms. Episiotomy or tear at vaginal delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1990, 69: 11.

Verspyck E. i wsp.: Episiotomy techniques. J. Gynecol. Obstet. Bio. Reprod., 2006, 35 (supl. 1): S40.

Zeck W. i wsp.: Does a change in obstetric management influence the incidence of traumatic birth lesions in mature, otherwise healthy newborn infant? J. Obstet. Gynecol. Res., 2007, 33: 475.