Rozdział 1WPROWADZENIE
Trudno jest dziś wyobrazić sobie efektywną terapię zaburzeń psychicznych bez odpowiednio zorganizowanej i dobrze zaplanowanej pomocy psychologicznej. Jest to szczególnie ważne w przypadku zaburzeń zdrowia psychicznego charakteryzujących się cięższym i dłuższym przebiegiem. W ich przypadku pomoc psychologiczna jest niezbędna, niezależnie od etapu zdrowienia i nasilenia objawów psychopatologicznych. Powoduje to, że zakres tych oddziaływań jest szeroki i zróżnicowany.
Podobnie sprawa przedstawia się w przypadku wsparcia społecznego zapewnianego osobom doświadczającym zaburzeń psychicznych. Stanowi ono niezwykle ważny element wpływający zarówno na efektywność radzenia sobie z objawami choroby, jak i z trudnościami, jakie wywołuje ona w codziennym życiu. Tak jak w przypadku pomocy psychologicznej, również programy wsparcia społecznego są obecnie dość szeroko dostępne i zróżnicowane, a ich skuteczność została potwierdzona badaniami ewaluacyjnymi (Tempier i in., 1997; Barton, 1999; Bronowski, 2018). Pomoc udzielana w ramach tych programów jest dostosowana do indywidualnych potrzeb i oczekiwań osób chorujących, w wielu aspektach wzmacniając ich funkcjonowanie. Dziś już nie sposób wyobrazić sobie efektywnego procesu powrotu do zdrowia bez wykorzystania programów wsparcia społecznego.
Działania psychologiczne przeznaczone dla osób z doświadczeniem choroby psychicznej charakteryzują się znaczną różnorodnością. Można wręcz odnieść wrażenie pewnego zamieszania w kontekście bogatego zestawu dostępnych obecnie metod i programów. Wobec trwającego już od wielu lat ich intensywnego rozwoju nie stanowi to szczególnego zaskoczenia, a fakt ich dużego zróżnicowania ma wymowę jednoznacznie pozytywną. Nie dziwi więc, że dostępny obecnie szeroki zestaw oddziaływań terapeutycznych i społecznych wiąże się z koniecznością ich możliwie precyzyjnego dostosowania zarówno do etapu zdrowienia, jak i oczekiwań osób chorujących. Warto więc uporządkować informacje dotyczące poszczególnych metod pomocy psychologicznej i programów wsparcia, i temu właśnie poświęcona jest ta książka. Dotyczy to nie tylko specyfiki poszczególnych oddziaływań, lecz również oferujących je placówek i programów.
Trzeba jednocześnie zaznaczyć, że duże zróżnicowanie stosowanych obecnie metod pomocy wynika przede wszystkim ze specyfiki koncepcji procesu zdrowienia. Zostanie ona omówiona dokładniej w dalszej części książki. Możemy wstępnie uznać, że głównym jej celem jest umożliwienie osobom chorującym psychicznie prowadzenia możliwie satysfakcjonującego życia w lokalnych społecznościach. Do realizacji tak szeroko sformułowanego celu potrzebny jest kompleksowy zestaw oddziaływań koncentrujących się na różnych aspektach radzenia sobie z objawami, jakości życia i dobrostanu psychicznego.
Książka składa się z ośmiu rozdziałów. W pierwszym opiszemy podstawowe trudności, z jakimi zmagają się osoby z doświadczeniem chorób psychicznych ze szczególnym uwzględnieniem radzenia sobie z objawami, czynnikami psychologicznymi utrudniającymi powrót do zdrowia, stygmatyzacją oraz wpływem, jaki na ich życie wywiera farmakoterapia. Rozdział drugi jest poświęcony specyfice koncepcji procesu zdrowienia, czyli nowoczesnej podstawie działań pomocowych dla osób chorujących. Rozdział trzeci w perspektywie historycznej opisuje kluczowe dla sytuacji osób chorujących wydarzenia prowadzące do powstawania poszczególnych modeli leczenia i wsparcia. Rozdział czwarty poświęcony jest dostępnym obecnie metodom pomocy psychologicznej, czyli psychoterapii, różnego rodzaju treningom oraz innym oddziaływaniom, takim jak społeczność terapeutyczna, naturoterapia oraz psychoedukacja. W tej części książki omówiono również specyfikę działań psychologicznych dostępnych obecnie w placówkach lecznictwa psychiatrycznego. Kolejne dwa rozdziały zawierają prezentację metod wsparcia społecznego, rozwiązań systemowych opartych na współpracy lecznictwa psychiatrycznego i programów środowiskowych oraz ukazują rolę społeczności lokalnej we wspieraniu procesu zdrowienia. Część 7 opisuje sposób przygotowywania Indywidualnego Planu Zdrowienia, czyli "mapy drogowej" powrotu do zdrowia, od którego, naszym zdaniem, powinny zaczynać się działania wspierające proces zdrowienia. Ostatni rozdział zawiera podsumowanie ustaleń dotyczących nowoczesnych metod wspierania powrotu do zdrowia osób z doświadczeniem choroby psychicznej.
Doświadczenie choroby psychicznej
"Doświadczenie choroby psychicznej" to określenie dość szerokie. Dotyczy ono odczuwania silnych zaburzeń zdrowia psychicznego, trwających zwykle przez dłuższy czas i mających tendencję do nawracania. W wielu przypadkach doświadczanie choroby wiąże się również z trudnościami w pełnym i satysfakcjonującym funkcjonowaniu społecznym oraz obniżonym dobrostanem psychicznym. Sytuacja ta dotyczy przede wszystkim osób z rozpoznaniem psychoz (ze szczególnym uwzględnieniem schizofrenii), choroby afektywnej dwubiegunowej i endogennej depresji. Trzeba zaznaczyć, że jedną z podstawowych metod leczenia jest w ich przypadku farmakoterapia, stosowana nie tylko przy nasilonych objawach, lecz również w formie tak zwanej terapii podtrzymującej (mniejsze dawki leków przyjmowane przez dłuższy czas). Jej celem jest zabezpieczenie przed nawrotem objawów lub umożliwienie ich skutecznego opanowania, jeśli te jednak się pojawią. Przyjmowanie leków wiąże się z odczuwaniem ich efektów ubocznych, a to z kolei może skutkować występowaniem dodatkowych trudności w pełnieniu ról społecznych i osiągnięciu dobrostanu psychicznego.
Precyzyjny opis objawów psychopatologicznych składających się na poszczególne zespoły zaburzeń typowych dla "chorób psychicznych" wykracza poza zakres tej książki. Wiele napisano już na ten temat, my skupimy się przede wszystkim na specyfice funkcjonowania psychologicznego osób ich doświadczających i skutecznych metodach pomocy.
Oczywiście termin "choroby psychiczne" lub pojawiające się często w literaturze anglosaskiej określenie "ciężkie choroby psychiczne" (severe mental illness, SMI) (Dieterich, i in., 2017; Sánchez i in. 2016), niewątpliwie przydatny z praktycznego punktu widzenia, może być zarazem uznany za niezbyt precyzyjny (SAMHSA, 2016). Według definicji National Institute of Mental Health choroba psychiczna to stan, w którym psychiczne, behawioralne i emocjonalne zaburzenie skutkuje poważnymi trudnościami w funkcjonowaniu, które istotnie zakłóca lub ogranicza co najmniej jeden ważny obszar życiowy (NIMH, 2019).
Termin ten nie jest związany z oficjalnymi klasyfikacjami zaburzeń psychicznych i bywa uważany za nadmiernie szeroki. Jednak można uznać, że obejmuje on zaburzenia poznawcze, behawioralne oraz emocjonalne, które nie wiążą się z zaburzeniami rozwojowymi lub używaniem substancji psychoaktywnych, a które mogą skutkować znaczącymi trudnościami w prowadzeniu ważnych aktywności życiowych (APA, 2021).
Określenie "doświadczanie choroby psychicznej", którym posługujemy się w tej książce, jest więc przydatne przede wszystkim z praktycznego, związanego z metodami pomocy, punktu widzenia. Należy je więc rozumieć jako stany związane z przeżywaniem znacznego nasilenia objawów psychopatologicznych, z okresowym intensywnym korzystaniem z placówek psychiatrycznych oraz z trudnościami w funkcjonowaniu i pełnieniu ról społecznych (Parabiaghi i in., 2006).
W przypadku chorób psychicznych problemy osób ich doświadczających wynikają więc przede wszystkim z utrzymujących się długotrwale objawów psychopatologicznych, deficytów poznawczych, odczuwania stygmatyzacji i odrzucenia społecznego oraz z trudnościami w motywacji do zmian i podejmowaniu wyzwań związanych z pełnieniem ról społecznych. Trzeba zarazem dodać, że określenie "choroby psychiczne" może potencjalnie wiązać się z dużym ryzykiem stygmatyzowania osób, które otrzymały rozpoznanie schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej lub depresji. Wiąże się to przede wszystkim z utrzymującymi się przez wiele lat pesymistycznymi oczekiwaniami wobec możliwości wyzdrowienia z tych chorób (Björkman i in., 2007; Hansson i in., 2013, Perkins i in., 2018, Kravetz i in., 2000). Uważano, że jeśli ktoś zachoruje psychicznie, to jego szanse na poradzenie sobie z objawami i możliwości prowadzenia satysfakcjonującego życia są bliskie zeru, więc samo rozpoznanie jest swoistym wyrokiem. Nic bardziej mylnego. Choroba jest "doświadczana", a człowiek nie staje się chorobą, on ją na różnych etapach przeżywa, może sobie z nią radzić lepiej lub gorzej, lecz szanse na satysfakcjonujące życie nie zostają przekreślone przez sam fakt rozpoznania psychiatrycznego. Zawsze istnieje możliwość wejścia na ścieżkę zdrowienia rozumianego jako efektywne pełnienie ról społecznych i osiągnięcie dobrostanu psychicznego, a nie obecność lub brak objawów (Deegan, 1996, Le Boutillier i in., 2011).
Oczywiście nasilenie objawów i czas ich trwania mają znaczący wpływ na funkcjonowanie w wielu aspektach, przede wszystkim w kontekście:
- radzenia sobie z sytuacjami trudnymi i wyborem strategii ich pokonywania (Strous i in., 2005),
- możliwością podejmowania pracy zawodowej (Priebe i in., 1998),
- aspektami ilościowymi i jakościowymi sieci społecznych (Sörgaard, 2001),
- pełnieniem ról społecznych.
Nie należy także zapominać, że niektóre objawy, takie jak zaburzenia poznawcze lub objawy negatywne, mogą utrudniać efektywne wykorzystanie dostępnych form pomocy (Green, 1996; Allott i in., 2011; Fett i in., 2011).
Etiologia chorób psychicznych
Określenie mechanizmu powstawania chorób psychicznych jest jednym z poważniejszych wyzwań zarówno dla badaczy, jak i praktyków zajmujących się pomocą dla osób ich doświadczających. W minionych latach powstało wiele koncepcji etiologicznych, pełna ich prezentacja zdecydowanie wykracza poza ramy tej książki. Naszym zdaniem najbardziej kompleksową i użyteczną, również w kontekście planowania i realizacji pomocy psychologicznej, jest nadal koncepcja biosychospołeczna (Bolton, 2023; Engert i in., 2020).
Zakłada się w niej, że splot jednocześnie występujących czynników związanych z biologią, osobowością i środowiskiem może skutkować podwyższeniem ryzyka wystąpienia tych chorób. Opierając się na tej koncepcji, można wyodrębnić różnorodne elementy wiążące się z pojawieniem się choroby oraz z jej przebiegiem. Zalicza się do nich czynniki biologiczne, genetyczne, biochemiczne, neurorozwojowe, psychologiczne i społeczne (Kinderman, 2005; Fleming, Martin, 2016).
Ważne miejsce wśród nich zajmują czynniki psychologiczne, w tym szczególnie związane z radzeniem sobie ze stresem i podatnością na zranienie (Demke, 2022; Rudnick, Lundberg, 2012). Mieszcząca się w głównym nurcie biopsychospołecznym koncepcja podatności (vulnerability) jest obecnie ważnym punktem odniesienia zarówno w rozumieniu etiologii zaburzeń psychicznych, jak i założeń nowoczesnych metod pomocy psychologicznej. Pokazuje ona z jednej strony, że istnieje poważna grupa czynników zwiększających ryzyko zachorowania lub nawrotu objawów, z drugiej zaś, że każda osoba doświadczająca choroby ma możliwość zredukowania tego ryzyka. Ważnym elementem jest tu poziom umiejętności radzenia sobie ze stresem, co może istotnie wpłynąć na fakt reagowania objawami na sytuacje trudne (Read i in. 2005; Moskowitz i in., 2008; Fuchs, 2023).
Teoria podatności zakłada, że jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów wiele czynników - od biologicznych po środowiskowe - kształtuje nadmierną wrażliwość na stres. Ważnymi czynnikami wpływającymi na występowanie chorób psychicznych są natomiast trudne, traumatyczne sytuacje życiowe oraz poziom przygotowania do radzenia sobie z nimi. W tym ujęciu szczególnie istotne dla radzenia sobie z doświadczaniem choroby są umiejętności społeczne. Można je uznać za szczególnie ważne również w kontekście wspierania procesu zdrowienia (Sampedro i in., 2020).
Model podatności i stresu od wielu już lat jest inspiracją do tworzenia różnorodnych metod pomocy osobom w kryzysach psychicznych (Lobban i in., 2003). Dotychczas nie powstało lepsze ujęcie etiologiczne, mające tak przydatne implikacje praktyczne (Park, 2019).
Warto zwrócić uwagę na to, że w miarę nasilania się objawów oraz czasu ich doświadczania u niektórych osób obserwowane jest pogarszanie się ich możliwości adaptacyjnych. Wiąże się to z obniżoną zdolnością do radzenia sobie z trudnościami, zwłaszcza społecznymi. Obniżenie zdolności adaptacyjnych dotyczy przede wszystkim radzenia sobie z trudnościami wynikającymi z wyzwań życiowych i realizacji osobistych ról społecznych. Trzeba zaznaczyć, że sytuacje trudne wiążą się nie tylko z utrzymywaniem się objawów psychopatologicznych, lecz także (a może przede wszystkim) z problemami życia codziennego. Często nasilają się one w związku ze stosowaniem przez osoby chorujące wadliwych mechanizmów radzenia sobie, takich jak unikanie sytuacji trudnych w celu zapobiegania ich potencjalnym konsekwencjom, izolowanie się lub nadmierne poszukiwanie kontaktów, uległość lub demonstrowanie bezradności.
Trzeba ponownie zaznaczyć, że obecnie obraz choroby psychicznej, dawniej czysto biologiczny, został zastąpiony podejściem holistycznym - biopsychospołecznym. Dzięki temu pomoc jest nakierowana na maksymalizowanie korzyści zdrowotnych i minimalizację strat, jakie wiążą się z szeroko pojętą marginalizacją i wykluczeniem społecznym. Pomimo szerokiego zakresu metod oferowanej obecnie pomocy terapeutycznej są one nadal zaliczane do wywołujących szczególnie duże problemy w funkcjonowaniu i negatywnie wpływające na jakość życia osób ich doświadczających (Harvey i in., 2019). Przyczyny tego są złożone, można do nich zaliczyć przede wszystkim:
- często wczesny wiek zachorowania, mogący sięgać nawet okresu dziecięcego;
- wiążący się z tym odraczany moment sięgnięcia po specjalistyczną pomoc;
- złożone i różnorodne objawy psychopatologiczne, zmieniające się w czasie;
- występująca w wielu przypadkach przewlekłość przebiegu, z rzadko pojawiającymi się remisjami objawowymi;
- deficyty umiejętności społecznych;
- trudności w osiągnięciu wglądu i tym samym współpracy w leczeniu;
- często występujący u osób doświadczających chorób psychicznych ogólny zły stan zdrowia, w tym diagnozowany zespół metaboliczny i współchorobowość;
- możliwość wystąpienia podwójnej diagnozy wiążącej się z uzależnieniem od np. alkoholu.
Farmakoterapia
Można uznać, że właściwie wszystkie osoby z doświadczeniem choroby psychicznej otrzymują zalecenie stosowania farmakoterapii. Jej podstawowym celem jest kontrola objawów i zapobieganie ich nawrotom. Dla większości osób chorujących przyjmowanie leków jest w pewnych okresach integralnym elementem życia, często odczuwanym jako dotkliwy. Zwykle korzysta się z intensywnej farmakoterapii w sytuacji zaostrzenia objawów lub w leczeniu podtrzymującym polegającym na długotrwałym przyjmowaniu mniejszych dawek leków po to, aby zapobiegać nawrotom symptomów. Można wskazać objawy, przy których farmakoterapia jest szczególnie wskazana - przede wszystkim w związku z występowaniem omamów, urojeń, pobudzenia, zahamowania ruchowego, obniżenia lub podniesienia nastroju (Jarema, 2022). Zalecenie długoterminowego stosowania leków przeciwpsychotycznych nowej generacji jest częste przy występowaniu objawów negatywnych.
Decyzja o rozpoczęciu farmakoterapii jest dla osoby chorującej trudna (Deegan, 2020). Wymaga zaakceptowania faktu, że się "choruje psychicznie", ograniczeń w dotychczasowym życiu oraz odczuwania efektów ubocznych stosowanych leków. Trudna dla osób chorujących jest również informacja o konieczności długotrwałego stosowania leków, jaką zwykle słyszą od lekarza psychiatry, co może być zniechęcające dla podjęcia decyzji o rozpoczęciu farmakoterapii (Hsieh i in., 2023).
Leczenie farmakologiczne powinno być zawsze dostosowane do potrzeb i sytuacji życiowej osoby chorującej oraz w pełni uwzględniać jej oczekiwania (Pound i in., 2005). Dlatego najważniejszym elementem w skuteczności farmakoterapii wydaje się być współpraca z lekarzem, na którą składają się przede wszystkim ustalenia dotyczące rodzaju leku i dawki, w jakiej jest podawany, oraz akceptacji pacjenta dla ich przyjmowania. Wiąże się to również z koniecznością przekazania kompleksowej informacji na temat potencjalnie złej tolerancji leków i wystąpienia objawów niepożądanych. Współpraca w procesie zdrowienia powinna opierać się przede wszystkim na budowaniu nadziei na poprawę i możliwości prowadzenia satysfakcjonującego życia, musi jednak dotykać także spraw trudnych dla osoby chorującej. Zła tolerancja zalecanych leków może stanowić taki właśnie trudny aspekt (Asher i in., 2025). Skutki uboczne przyjmowanych leków identyfikowane jako dokuczliwe i bezpośrednio wpływające na chęć ich odstawienia to najczęściej objawy pozapiramidowe, akatyzje, zaburzenia seksualne, przyrost masy ciała. Efekty uboczne powodują, że w wielu przypadkach osoby chorujące rezygnują z farmakoterapii. Badania wskazują, że od 28% do nawet 80% pacjentów podejmuje decyzje o jej zaniechaniu. Ponad połowa przyjmuje inne dawki leków, o innych porach dnia niż zalecił lekarz (Mitchell, Selmes, 2007; Semahegn i in. 2020). Również subiektywnie odczuwany brak efektywności leczenia przyczynia się do znaczącego spadku motywacji do farmakoterapii. Jednak należy podkreślić, że jej porzucenie bywa częstą przyczyną zaostrzenia objawów i hospitalizacji. Nasilenie objawów w perspektywie 12 miesięcy występuje u blisko 16% osób przestrzegających zaleceń lekarskich oraz u 74% nieprzestrzegających ich (Seo, 2005). Trzeba również zaznaczyć, że rezygnacja ze stosowania leków i oparcie zdrowienia jedynie na czynnikach wewnętrznych, takich jak odnalezienie nowej tożsamości, duchowości i nadziei, obecnie jest dość popularne (Lee i in., 2021).
Jak już wspomnieliśmy, osoby doświadczające chorób psychicznych muszą radzić sobie z wieloma trudnościami oddziałującymi na ich życie. Do tych najbardziej istotnych trzeba zaliczyć problemy psychologiczne związane z chorowaniem, stygmatyzację, trudności w funkcjonowaniu w rodzinie oraz poczucie osamotnienia. Zagadnienia te będą często pojawiały w dalszej części książki w różnych kontekstach związanych z metodami pomocy i zdrowieniem. Poniżej zasygnalizujemy najważniejsze elementy, jakie się z nimi wiążą.
Odczuwanie stygmatyzacji
Stygmatyzacja jest czynnikiem silnie wpływającym na dobrostan osób doświadczających chorób psychicznych. Polega na utrzymywaniu się niechętnych postaw społecznych wobec tej grupy. W niektórych przypadkach może ona wiązać się ze zjawiskiem autostygmatyzacji (czyli samonapiętnowaniem) skutkującym wycofywaniem się z kontaktów interpersonalnych i porzucaniem aktywności społecznej w obawie przed "zdemaskowaniem zaburzeń psychicznych" przez zdrowych. Osoby doświadczające chorób psychicznych są grupą często marginalizowaną, co nasila trudności w ich funkcjonowaniu społecznym (Killaspy i in., 2022). Są one w znacznym stopniu zagrożone ubóstwem, bezrobociem, problemami mieszkaniowymi, czyli, ogólnie mówiąc, czynnikami sprzyjającymi wykluczeniu społecznemu. Jednocześnie trzeba zaznaczyć, że szczególnie trudna sytuacja tej grupy jest dostrzegana przez WHO, stąd też w jednym z podstawowych dokumentów tej organizacji dotyczącym zdrowia psychicznego Mental Health Action Plan 2013-2030 podkreślono, że osoby doświadczające chorób psychicznych powinny mieć dostęp do kompleksowych i zapewniających wysoki standard form pomocy odwołujących się do praw człowieka i zapobiegania stygmatyzacji. Powinny one być nakierowane na umożliwienie im pełnego funkcjonowania w ramach społeczności, opartego na założeniach koncepcji procesu zdrowienia (Singh, 2021).
Funkcjonowanie rodzin osób z doświadczeniem choroby
Należy zaznaczyć, że w niektórych przypadkach zachorowanie może wiązać się z silnym obciążeniem również dla członków rodzin osób chorujących. Tak dzieje się również w przypadku chorób somatycznych. Wydaje się jednak, że zaburzenia psychiczne stanowią szczególne obciążenie dla bliskich. Może ono wpływać zarówno na codzienne funkcjonowanie rodziny, jak i utrudniać osiąganie długoterminowych osobistych, zawodowych lub ekonomicznych celów i planów poszczególnych jej członków. Poczucie nadmiernego obarczenia rolą opiekuna może również skutkować zjawiskiem wypalenia wiążącym się z poczuciem bezradności oraz wyczerpywania się energii osobistej. Sytuacja ta może skutkować odczuwaniem silnego napięcia emocjonalnego, obniżenia nastroju i frustracją wynikającą z niemożności niesienia skutecznej pomocy (Kasperek i in., 2000). Tego rodzaju problemy występujące w rodzinie stanowią obciążenie również dla samej osoby chorującej. Utrudniają prawidłową komunikację oraz prowadzą do przewlekłych konfliktów wewnątrzrodzinnych, co w efekcie może przyczynić się do nasilenia objawów i znacząco utrudnić zdrowienie.
Osamotnienie
Satysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi to ważny element życia każdego człowieka. W znacznym stopniu wpływają one na zdolność do radzenia sobie z sytuacjami trudnymi oraz na dobrostan psychiczny (Green i in., 2022). W przypadku osób doświadczających choroby bywają one szczególnie trudne do osiągnięcia. Często ich otoczenie społeczne jest nieliczne, a relacje niezbyt wydolne w kontekście uzyskiwanego wsparcia (Bronowski, Załuska, 2008). Jest to związane w znacznym stopniu z przeżywanymi objawami choroby, które są przez innych uznawane za dziwaczne lub groźne i skłaniają raczej do wycofywania się z kontaktów niż do ich podejmowania. Inną przyczyną trudności w tym zakresie mogą być także stygmatyzujące postawy społeczne, wrogie nastawienia i stereotypy. Swój udział w ograniczaniu kontaktów społecznych i osamotnieniu może mieć również zjawisko samonapiętnowania, czyli wycofywania się z relacji z ludźmi w obawie, że rozpoznają oni, że mają do czynienia z osobą chorującą. Wszystkie te elementy powodują, że sieci społeczne osób chorujących są często nieliczne, co w znacznym stopniu utrudnia powrót do zdrowia.
Psychologiczne aspekty doświadczania choroby
Psychologiczne aspekty doświadczania choroby są niezwykle istotnymi czynnikami zarówno w kontekście dobrostanu psychicznego, jak i możliwości zdrowienia. Często wynikają z utożsamiania się przez osoby z diagnozą choroby psychicznej z przeżywanymi objawami i związanymi z nimi ograniczeniami w codziennym życiu. Uważamy, że to właśnie czynniki psychologiczne wywierają szczególnie silny wpływ na trudności w powrocie do zdrowia i wieloletnie pozostawanie w roli "wiecznego pacjenta".
Do szczególnie ważnych elementów w tym kontekście należy zaliczyć przede wszystkim poczucie nieadekwatności i niekompetencji w relacjach społecznych skutkujące obniżoną samooceną i utratą nadziei na możliwość prowadzenia satysfakcjonującego życia. Oczywiście ważnym (i wspominanym już) elementem je wzmacniającym jest odczuwanie stygmatyzujących postaw społecznych wobec osób chorujących i niemożność wyrwania się z roli "chorego". (Watson i in., 2007). W wielu badaniach potwierdzono związek silnego odczuwania stygmatyzacji z utratą nadziei i nasileniem poczucia frustracji i dysforii (Mintz i in., 2003), obniżonym poczuciem własnej wartości (Jones i in., 2010) oraz obniżeniem dobrostanu psychicznego i poziomu jakości życia (Hasson-Ohayon, i in. 2006).
Za szczególnie ważny czynnik psychologiczny wpływający na dobrostan psychiczny należy uznać utratę nadziei na lepsze życie. Zjawisko to wpływa nie tylko na masywne trudności w podejmowaniu ról społecznych, lecz także jest związane z podwyższonym ryzykiem zamachu samobójczego (Bolton i in., 2007). Warto w tym kontekście odwołać się również do "depresji postpsychotycznej", która może być związana z utratą statusu społecznego, wypadaniem z ról społecznych oraz poczuciem ograniczonych możliwości realizowania celów życiowych (Birchwood i in., 2005). Poczucie utraty kontroli nad własnym życiem, często towarzyszące obniżonej samoocenie u osób z zaburzeniami psychicznymi, uznawane jest za czynnik zwiększający ryzyko podejmowania prób samobójczych w tej grupie (Fialko i in., 2006). Niska ocena własnej wartości może również sprzyjać stosowaniu strategii unikania w obliczu trudności, co z kolei prowadzi do społecznego wycofania (Cooke, Peters, Greenwood i in., 2007).
Brak wiary w siebie i utrata nadziei nierzadko skutkują rezygnacją z kontaktów interpersonalnych oraz wycofaniem się z ról społecznych, co negatywnie wpływa na jakość życia (Johnson i in., 2008). Z kolei osoby z wyższą samooceną częściej utrzymują szersze sieci wsparcia społecznego i wykazują większą aktywność w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami (Hansson i in., 2002).
Można więc uznać, że na życie osób chorujących psychicznie szczególny wpływ ma utrata nadziei na dobrą przyszłość. Zwykle wiąże się ona z odczuwaniem stygmatyzujących postaw społecznych, stosowaniem unikowych strategii radzenia sobie z trudnościami oraz wycofywaniem się z kontaktów społecznych. Brak nadziei silnie wiąże się z obniżeniem samooceny.
Holistyczne podejście do terapii i wsparcia
Skala problemów, z jakimi mierzą się osoby doświadczające choroby, jest więc bardzo szeroka. Oferowana im pomoc obejmuje zarówno oddziaływania ściśle związane z placówkami leczenia psychiatrycznego (w tym farmakoterapię oraz pomoc psychologiczną), jak i z niemedycznymi programami wsparcia. Do tego, aby pomoc ta była efektywna, potrzebne jest więc podejście kompleksowe, obejmujące działania związane zarówno z radzeniem sobie z objawami na różnych etapach zdrowienia (leczenie psychiatryczne), jak i pomoc w zakresie poprawy funkcjonowania społecznego i możliwości prowadzenia satysfakcjonującego życia w społeczności lokalnej (programy wsparcia społecznego).
Kompleksowe wspieranie procesu zdrowienia uwzględnia więc oddziaływania w zakresie osobistym, rodzinnym i środowiskowym. Pomimo wielu lat stosowania różnych form pomocy nadal otwarte pozostaje pytanie o to, jak mierzyć skuteczność tego procesu. Przez wiele lat używano jedynie wskaźników obiektywnych, takich jak częstotliwość hospitalizacji, zmiany w nasileniu objawów negatywnych lub status zawodowy. Obecnie coraz większą uwagę zwraca się na osobiste doświadczenia osób chorujących psychicznie wskazujące na to, że obiektywne wskaźniki nie zawsze odzwierciedlają subiektywne odczucie poprawy stanu zdrowia. Należy również dodać, że na efektywność metod pomocy może nakładać się niespecyficzny czynnik, jakim jest proces naturalnego zdrowienia pojawiający się niezależnie od zastosowanych interwencji terapeutycznych.
Rozdział 2POMOC PSYCHOLOGICZNA I WSPARCIE SPOŁECZNE W ŚWIETLE KONCEPCJI PROCESU ZDROWIENIA
Czym jest proces zdrowienia
Najważniejszym celem w procesie zdrowienia jest możliwość prowadzenia satysfakcjonującego życia, nierzadko w obliczu utrzymujących się objawów choroby psychicznej (Anthony, 1993; Davidson, 2017; Deegan, 2002). Taki sposób rozumienia tego terminu wpływa na zmianę w podejściu do leczenia: z całkowicie klinicznego (kontrola objawów i poziom funkcjonowania) do holistycznego, czyli uwzględniającego również aspekty osobiste i społeczne (Slade i in. 2014). Ustalenie to stanowi ważną wskazówkę dla profesjonalistów zajmujących się osobami doświadczającymi chorób psychicznych, pozwalając na głębsze rozumienie ich potrzeb i oczekiwań ważnych dla osobistego zdrowienia oraz monitorowanie zmian w tym zakresie. Oczywiście uwzględnianie trzech domen zdrowienia, czyli objawowej, funkcjonalnej oraz osobistej, pozwala na jego wieloaspektowe rozumienie. Dzięki takiej perspektywie możliwe jest przygotowanie spersonalizowanej oferty pomocy dla osób doświadczających chorób psychicznych (de Winter i in., 2020, Castelein i in., 2021).
Duże znaczenie dla pełnego zrozumienia koncepcji procesu zdrowienia jako dążenia do możliwie satysfakcjonującego życia w społeczności lokalnej jest pojęcie dobrostanu psychicznego. Można w zasadzie uznać, że w kategoriach psychologicznych "zdrowienie" jest drogą do "dobrostanu psychicznego", dlatego też w opisie zdrowienia często pojawiają się pojęcia blisko związane z dobrostanem. Należy do nich zaliczyć jakość życia, osobisty rozwój oraz samorealizację (Amering, 2012). Definiując zdrowie psychiczne, WHO (2021) również używa pojęcia dobrostanu, którego kluczowymi elementami są: realizowanie swoich osobistych możliwości, radzenie sobie z wyzwaniami, jakie niesie codzienne życie, produktywna praca i uczestniczenie w życiu społeczności. Możemy więc wyróżnić trzy komponenty dobrostanu: psychologiczny (poczucie sensu życia i możliwości realizowania swojego potencjału), emocjonalny (subiektywne poczucie szczęścia i satysfakcji) oraz społeczny (dobre relacje z innymi, sąsiedztwem i społecznością) (Ryff, 1989; Diener, 1984; Keyes, 1998).
Prowadzenie satysfakcjonującego życia może być utożsamiane z dobrostanem szczególnie w kategoriach, w jakich rozumie je psychologia pozytywna (Seligman, Csíkszentmihályi, 2000). Psychologiczny dobrostan wiąże się w tym ujęciu z poczuciem szczęścia i zdolnością do dobrego funkcjonowania w społeczeństwie. Dobrostan jest również ściśle powiązany z pozytywnym stanem emocjonalnym, poczuciem własnej wartości i relacjami z innymi ludźmi (Huppert, 2009; Dodge i in. 2012; Burns, 2012). W przypadku osób z doświadczeniem choroby za czynniki silnie związane z psychologicznym dobrostanem należy uznać pozytywny afekt, rozwój oraz samo-realizację (Schrank, i in. 2013).
Dla dobrostanu ważne jest również wsparcie społeczne, indywidualne sieci społeczne i bliskie relacje z innymi (Lin i in., 1986). Stwierdza się również pozytywny związek dobrostanu z faktem posiadania zatrudnienia oraz z pozytywną samooceną (Schrank i in., 2014). Jednym z ważniejszych elementów związanych z dobrostanem psychologicznym jest przeżywanie pozytywnych emocji. Wiele badań pokazuje, że osoby chorujące psychicznie uczestniczą w mniejszej liczbie pozytywnych wydarzeń i przyjemnych działań. Skutkuje to mniejszym poczuciem sprawstwa i istotnie obniża dobrostan (Cassar i in., 2013). Zdrowienie w kontekście uzyskiwanego dobrostanu bywa również rozumiane jako wzrost posttraumatyczny, czyli pozytywna zmiana psychologiczna występująca po ważnym i trudnym przeżyciu, jakim jest doświadczenie choroby psychicznej (Slade i in., 2019; Pietruch, Jobson, 2011).
Ujmując zdrowienie holistycznie, trzeba więc uznać, że koncentruje się ono na możliwości prowadzenia satysfakcjonującego życia. Polega więc na osiąganiu nowych znaczeń w życiu i celów życiowych po katastrofie, jaką bywa przeżycie psychozy (Anthony, 1993).
Osiągnięcie dobrostanu powinno być więc uznane za kluczowy cel w procesie zdrowienia. Jeśli będziemy rozumieli dobrostan jako odwołujący się do aspektów psychologicznych, emocjonalnych i społecznych, to zdrowienie będzie czymś znacznie szerszym niż brak objawów choroby. Jego osiągnięcie może wiązać się z poprawą funkcjonowania, rezyliencją oraz satysfakcją życiową, co z kolei stanowi czynniki protekcyjne w przypadku nawrotu choroby (Windell i in., 2012).
Nowa koncepcja umożliwia powiązanie różnego rodzaju oddziaływań psychologicznych podejmowanych na poszczególnych etapach procesu zdrowienia. W przypadku obecności nasilonych objawów działania te koncentrują się na ich kontroli (diagnoza stanu psychicznego, wsparcie w radzeniu sobie z trudnościami związanymi z kryzysem, pomoc w uzyskaniu wglądu w doznania chorobowe oraz psychoedukacja). Na kolejnych etapach zdrowienia mogą one obejmować udział w treningach (np. umiejętności społecznych), psychoterapii oraz wsparcie funkcjonowania w rodzinie. Kolejne formy pomocy dostosowane do następnych stadiów zdrowienia odnoszą się już do wspierania samodzielnego życia, poprawy poziomu funkcjonowania społecznego oraz uzyskania satysfakcji życiowej. Na tym, już bardziej zaawansowanym etapie zdrowienia, potrzebna jest oczywiście pełna diagnoza psychologiczna, tym razem niekoncentrująca się już wyłącznie na objawach i związanych z nimi trudnościach, lecz raczej na indywidualnych zasobach wpływających na codzienne życie i poziomie zadowolenia z niego.
Koncepcja zdrowienia zakłada więc, że satysfakcjonujące życie osób z doświadczeniem choroby psychicznej jest możliwie. Wszystkie dostępne obecnie formy pomocy psychologicznej - niezależnie od etapu zdrowienia - nie tylko mogą, lecz raczej powinny być postrzegane w kontekście tego dynamicznego procesu. Pozwala to na kompleksowe podejście do planowania działań pomocowych i spostrzeganie ich w szerokim i logicznym zarazem spektrum zróżnicowanych oddziaływań prowadzących do dobrostanu psychicznego (Wood i in., 2011).
