Wstęp
Ocena i badanie pacjenta po urazie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) stanowią etap, który rozpoczyna proces leczenia szpitalnego. W odróżnieniu od etapu działania przedszpitalnego - w którym priorytetami są zabezpieczenie funkcji życiowych oraz niezbędna stabilizacja pacjenta na czas transportu do SOR - jest on wstępem do kompleksowego leczenia szpitalnego.
Poza wcześniejszymi priorytetami proces oceny i wstępnej diagnostyki ma ukierunkować dalsze postępowanie pod kątem priorytetów, a co za tym idzie także kolejności zaopatrywania poszczególnych obrażeń ciała.
Początkowy schemat postępowania (bazujący na standardzie ATLS - Advanced Trauma Life Support) jest analogiczny do stosowanego na poziomie przedszpitalnym. Opiera się on na:
>ocenie wstępnej (począwszy od schematu ABC uzupełnionego oceną neurologiczną); >zebraniu wywiadu SAMPLE (zob. s. 13); >uzyskaniu informacji od zespołów ZRM/HEMS (Helicopter Emergency Medical Service - Śmigłowcowej Służby Ratownictwa Medycznego); >wykonaniu badania urazowego.
Na tym etapie należy rozróżnić sytuacje obrażeń izolowanych przy zachowanym kontakcie z poszkodowanym od sytuacji poszkodowanych z zaburzeniami świadomości, obrażeniami wielonarządowymi lub mnogimi obrażeniami ciała (MOC).
W praktyce SOR mamy często do czynienia z pacjentami z obrażeniami izolowanymi, jednak z utrudnionym kontaktem (np. będącymi pod wpływem alkoholu lub innych środków psychoaktywnych), lub również z osobami z urazami charakterystycznymi dla wieku podeszłego przy równoczesnym utrudnieniu kontaktu (niejednokrotnie również utrudnieniem badania w związku z procesami chorobowymi).
Należy także zawsze brać pod uwagę sytuację, w której obrażenia ciała mogą maskować ich wyjściową przyczynę - typowym przykładem są schorzenia neurologiczne i następowe urazy czy napady drgawkowe i ich następstwa, ale zdarzają się także przypadki udarów mózgu, ostrych zespołów wieńcowych (OZW), hipoglikemii, które wyprzedzają wystąpienie urazu. Podkreślają one znaczenie dobrego wywiadu zebranego od zespołu ratownictwa medycznego (ZRM), a także wywiadu SAMPLE, gdyż wymagać będą dodatkowej i ponadstandardowej diagnostyki w SOR.
Zasadą jest prowadzenie oceny obrażeń izolowanych u pacjentów przytomnych, niebędących pod wpływem alkoholu i środków psychoaktywnych, u których nie stwierdza się ciężkiego mechanizmu urazu oraz pełnej oceny ABCD i pełnego badania urazowego w pozostałych przypadkach.
Przedstawiony schemat badania odnosi się więc do przypadków ciężkich mechanizmów urazu. Badanie i ocena w zakresie obrażeń poszczególnych okolic ciała lub układów zostały omówione w odpowiednich rozdziałach.
Przekazanie poszkodowanego - kontakt z ZRM
Komunikacja z ZRM
Działanie zespołu urazowego wymaga w pierwszej kolejności jego aktywacji.
W praktyce rzadko mamy do czynienia z sytuacją, w której zespół wolnych specjalistów "oczekuje" na poszkodowanego w Trauma Roomie. Dlatego niezbędnym elementem jest uzyskanie od zespołów ZRM/HEMS informacji dotyczącej transportu poszkodowanego do centrum urazowego (CU)/SOR, ale także podstawowych informacji dotyczących jego stanu i podjętych czynności. Istotne jest, aby zakres wiadomości był minimalny (przekaz zbyt wielu informacji, zwłaszcza drogą radiową, może być nieczytelny), ale zawierał wszystkie istotne informacje, dotyczą wstrząsu hipowolemicznego, niewydolności oddechowej, prowadzenia wentylacji zastępczej, obrażeń u ciężarnych itp. Ważne jest, aby zespół urazowy został przygotowany na niezbędny zakres czynności koniecznych do podjęcia w możliwie jak najkrótszym czasie.
Drugim z bardzo ważnych elementów procedury jest komunikacja z zespołem w trakcie przekazywania poszkodowanego (niestety, nie zawsze praktykowana w warunkach SOR).
Zazwyczaj bazowanie wyłącznie na karcie przekazania (nie zawsze poprawnie wypełnianej w trakcie szybkich działań) nie daje pełnego zakresu informacji dla pełnej oceny poszkodowanego.
Istnieje kilka kluczowych elementów, które muszą być ocenione przez kierującego zespołem urazowym. Są to:
>mechanizm urazu (obejmuje informacje o rodzaju i szacowanej wartości energii urazu, czasu i okoliczności jego wystąpienia, okolic ciała narażonych na oddziaływanie); >narażenie na czynniki zewnętrzne (wychłodzenie, oddziaływanie termiczne lub ekspozycja na czynniki chemiczne); >łączny czas od momentu zdarzenia do przekazania w SOR/CU; >wynik badania przeprowadzonego przez ZRM oraz parametry mierzalne (tętno, CTK, SpO2, GCS, glikemia); >wywiad SAMPLE; >podjęte czynności medyczno-ratunkowe (ze wskazaniem ewentualnych problemów, np. trudna intubacja, brak możliwości zapewnienia dostępu
i.v.); >zastosowane leki (dawki, czas od podania); >zmiany w stanie poszkodowanego w trakcie prowadzenia transportu.
Każdy ze wskazanych elementów ma istotne znaczenie dla dalszej oceny stanu poszkodowanego, a także planu diagnostyczno-terapeutycznego.
Mimo że liczba informacji jest dość znaczna, sprawne współdziałanie zespołu ZRM/HEMS z zespołem urazowym pozwala na niezakłócone prowadzenie przejęcia pacjenta w CU/SOR.
Przejęcie poszkodowanego
Przejęcie poszkodowanego przez zespół urazowy stanowi płynny proces związany zarówno z opisanym powyżej schematem komunikacji, jak i toczącym się równocześnie fizycznym przekazaniem poszkodowanego.
W schemacie postępowania ZRM/HEMS przyjęto zasadę transportu większości pacjentów na desce z pasami, w unieruchomieniu odcinka szyjnego (kołnierzem i stabilizatorami) oraz zapiętego pasami.
Chory ponadto posiada dostępy donaczyniowe, rurkę intubacyjną, dreny lub igły odbarczające odmę prężną oraz opatrunki i unieruchomienia, a także zazwyczaj odzież. Dodatkowo jest podłączony do monitora i respiratora.
Niezmiernie ważne jest wykonanie czynności związanych z przekazaniem poszkodowanego, tak aby:
>nie przemieścić rurki intubacyjnej; >nie utracić dostępów donaczyniowych lub
i.o.; >zachować ciągłość wentylacji; >utrzymać ciągłość monitorowania; >jak najszybciej wznowić infuzję płynów/leków.
Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest przełożenie poszkodowanego w Trauma Roomie wraz z deską, na której był transportowany. Dopiero wtedy należy rozpocząć proces zamiany monitorowania, respiratora, wznowienie podawania leków. Na tym etapie usuwane są pasy stabilizujące, zagłówki (w razie konieczności stosowana jest trakcja manualna). Rozpoczyna się także usuwanie odzieży (dokonywane poprzez cięcia podłużne, a następnie usunięcie całości spod poszkodowanego w trakcie badania pleców).
Wszystkie powyższe elementy są wstępem do rozpoczęcia działania zespołu urazowego, czyli wdrożenia algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego (ryc. 1.1 i 1.2). Ważne jest jednak, aby nie utracić żadnego z elementów dotychczasowego zaopatrzenia pacjenta, a także aby natychmiast po jego przełożeniu ponownie zweryfikować: prawidłowość wentylacji, drożność linii oraz monitorowania.
Ocena i badanie pacjenta
Zasady oceny pacjenta po urazie są całkowicie analogiczne na wszystkich etapach działania. Pewnym komfortem pracy na etapie CU/SOR jest posiadanie informacji wstępnych dotyczących oceny i badania wykonanych przez ZRM/HEMS, a także danych z monitorowania pacjenta.
Pierwszym elementem oceny jest ocena poszkodowanego w schemacie analogicznym do ABCD, stosowanym na etapie oceny wstępnej (standardy ITLS, PHTLS). Jest to więc ocena: wydolności oddechowej, krążenia, w szczególności w kontekście objawów wstrząsu hipowolemicznego, oraz stanu neurologicznego pacjenta (wg skali GCS - Glasgow Coma Scale).
Zazwyczaj w przypadku ciężkich obrażeń ciała pacjenci są już wstępnie zaopatrzeni, a na ocenę mogą wpływać m.in. takie czynniki, jak analgosedacja lub intubacja, co uniemożliwia (bądź zaburza) ocenę neurologiczną pacjenta.
Ze zbiorów SOR WIM.
Właściwa organizacja pracy zespołu urazowego jest absolutnie kluczowym elementem postępowania z poszkodowanym. Należy zawsze brać pod uwagę scenariusz, w którym równocześnie trzeba badać i oceniać więcej niż jednego poszkodowanego. Stąd wynika kwestia elastyczności działania zespołu i umiejętnego podejścia do kwestii wymienności funkcji. Niewątpliwie niezmienna pozostaje konieczność zapewnienia funkcji lidera zespołu, osoby odpowiedzialnej za drogi oddechowe i wsparcia minimum przez dwie osoby (pielęgniarki, ratownicy); przy czym w tej sytuacji przypisanie sztywno do funkcji (left medic, right medic, air assistant, recorder) będzie trudne do zrealizowania.
Uwaga! Głównym elementem tego etapu działania jest decyzja o konieczności podjęcia natychmiastowych interwencji.
Najczęściej będą one dotyczyły konieczności kontynuacji resuscytacji krążenia oddechowej RKO, zaopatrzenia dróg oddechowych (RSI - rapid sequence intubation) i podjęcia wentylacji zastępczej, odbarczenia odmy prężnej, a także dodatkowego zaopatrzenia krwotoku zewnętrznego (czynność ta jest wykonywana już uprzednio przez ZRM, jednak w czasie przekładania pacjenta może dojść np. do poluzowania opatrunku uciskowego).
Ocena wstępna w schemacie ABCD
W odróżnieniu od działań przedszpitalnych zazwyczaj na wstępie dysponujemy już informacjami z monitorowania parametrów pacjenta dających obraz jego wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta.
Uwagi:
Drożność dróg oddechowych - w pewnych przypadkach do SOR trafiają poszkodowani ze wskazaniem do podjęcia szybkiej intubacji (RSI). Taka decyzja powinna zostać podjęta niezwłocznie (16% wszystkich zgonów do uniknięcia u chorych urazowych na etapie SOR jest spowodowanych brakiem adekwatnego zaopatrzenia dróg oddechowych).
Zaburzenia wentylacji - analogiczna sytuacja dotyczy braku podjęcia wentylacji zastępczej lub niezaopatrzenia odmy prężnej, a także sytuacji utraty jej odbarczenia. Problemem może się stać stosowanie w tym celu wenflonów; zwłaszcza u osób o masywnej budowie ciała odbarczenie może okazać się nieefektywne (zdecydowanie lepszym rozwiązaniem jest stosowanie np. igieł typu ARS). Zaopatrzona na miejscu zdarzenia lub w czasie transportu odma prężna może ponownie narosnąć do momentu przekazania poszkodowanego w SOR.
Wstrząs hipowolemiczny lub widoczny krwotok zewnętrzny - wywołują konieczność niezwłocznego zaopatrzenia krwotoków, które mogą być kontrolowane poprzez ucisk i wykorzystanie środków hemostatycznych. Na tym etapie należy także skontrolować założenie staz taktycznych.
Ocena zapisów z monitora - na każdym etapie należy brać pod uwagę sytuację, w której poszkodowany "bez ciśnienia i saturacji", z zapisem EKG, znajduje się w NZK (w mechanizmie PEA - pulseless electrical activity, aktywność elektryczna bez tętna)! Zasadą jest więc kontrola nie tylko monitora, lecz także pacjenta i założenia czujników, elektrod oraz szczelności mankietu do pomiaru ciśnienia.
RYC. 1.2.
Archiwum autora.
Praca zespołu urazowego nosi cechy "działań na zakładkę". Doświadczony zespół działa w każdym przypadku pod kierownictwem lidera. Jednak działania te nie są rozkładane na etapy, stąd widoczne na zdjęciu równoczesne prowadzenie zaopatrzenia dróg oddechowych i podjęcie wentylacji oraz badanie urazowe z praktycznie równoczesną oceną e-FAST i badaniami RTG.
Na etapie oceny wstępnej muszą zostać zdefiniowane wszystkie elementy zagrażające życiu poszkodowanego. Odchylenia stwierdzone w ABC powinny być natychmiast korygowane (jeżeli jest to wykonalne na tym etapie działań).
Ocena neurologiczna - w ramach oceny wstępnej wykonywanej na poziomie SOR w pierwszym rzędzie stosujemy skalę GCS. Należy mieć świadomość, że na stan świadomości poszkodowanego będzie miało wpływ wiele czynników. Są to przede wszystkim następstwa urazów głowy, jednak wpływ na stan świadomości wywierają także hipoksja, hipowolemia, hipotermia, środki psychoaktywne i alkohol, zatrucia i zaburzenia metaboliczne.
Badanie urazowe
Badanie urazowe wykonywane w SOR/Trauma Roomie musi być badaniem szczegółowym. Wymaga ono rozebrania pacjenta (najczęściej u poszkodowanych w ciężkim stanie przecięcia ubrań). Jednak zawsze należy mieć na uwadze zarówno komfort termiczny, jak i poszanowanie intymności pacjenta, minimalizując jego ekspozycję.
Badanie musi być przeprowadzone w sposób systematyczny i staranny, przez jedną osobę (rozkładanie badania urazowego na kilka osób zazwyczaj zaburza "klejenie obrazu"). Ważnym elementem jest także dobre oświetlenie.
W pewnych przypadkach mamy do czynienia ze znacznymi zabrudzeniami wręcz uniemożliwiającymi ocenę pacjentów. Z takimi sytuacjami możemy się zetknąć np. po wypadkach górniczych, gdy pokrycie ciała miałem węglowym bardzo utrudnia nie tylko ocenę, lecz także postępowanie. Mokra skóra będzie utrudniać właściwe przyleganie elektrod oraz plastrów i mocowań wenflonów. Dlatego należy być przygotowanym do oczyszczenia skóry pacjenta. Sugeruję także zwracanie uwagi np. na odłamki szkła i inne elementy mogące zagrozić pacjentowi. Warto również zabezpieczyć (zdjąć) pierścionki w sytuacjach, w których możemy spodziewać się obrzęków w zakresie rąk chorego.
GŁOWA.Oceniamy skórę głowy, poszukując zranień. Rany w skórze owłosionej mogą być trudne do zlokalizowania. Oceniamy kości czaszki, brak ciągłości, ruch, wgłobienia, widoczne otwarte uszkodzenia, ciała obce. Lokalizujemy ewentualne wycieki z przewodu słuchowego, krwiaki, podbiegnięcia i inne objawy urazu.
Na etapie badania głowy oceniamy źrenice (szerokość i symetrię) oraz ich reakcję na światło. Odnotowujemy ruchy gałek ocznych.
TWARZOCZASZKA. Oceniamy zranienia, obecność krwiaków, wycieki krwi lub płynotok nosowy, jamę ustną i występujące w niej uszkodzenia. Ocena ta ma duże znaczenie w kontekście zagrożeń dla drożności dróg oddechowych.
SZYJA. Obecność zranień, otarć, rozedmy podskórnej, wypełnienie żył szyjnych, asymetria (przemieszczenie narządów, krwiaki), tkliwość kręgosłupa.
KLATKA PIERSIOWA. Ocenie podlegają takie elementy, jak zranienia, w szczególności urazy penetrujące, krwiaki i otarcia (np. od pasów bezpieczeństwa), symetria ruchów i wysiłek oddechowy, występowanie paradoksu oddechowego, tkliwość kręgosłupa w odcinku piersiowym. Badanie uzupełnione jest osłuchiwaniem. Głównym kryterium w badaniu urazowym jest obecność lub brak szmeru pęcherzykowego oraz jego symetria, a także ewentualne stłumienie tonów serca.
BRZUCH. Oceniamy obrażenia zewnętrzne, poszukujemy urazów penetrujących, oceniamy tkliwość oraz napięcie mięśniowe, ponadto na tym poziomie należy także ocenić tkliwość w zakresie odcinka L-S kręgosłupa.
MIEDNICA. Badając miednicę, należy zwrócić uwagę na wszelkie ślady obrażeń zewnętrznych, obecność wycieku krwi z cewki moczowej lub odbytu czy dróg rodnych, wrażliwość bólową na ucisk miednicy (w dwóch płaszczyznach i na wysokości spojenia łonowego), dodatkowo wykonywane jest badanie per rectum.
BADANIE PLECÓW. Nie stanowią one odrębnej okolicy anatomicznej, jednak w praktyce ich badanie jest często niepełne. Dlatego warto wykorzystać moment "rolowania" pacjenta w celu wyjęcia spod niego odzieży, aby obejrzeć całość pleców.
KOŃCZYNY. Na etapie badania urazowego obowiązuje ocena obecności zranień i krwiaków, ocena stawów (zwichnięcia) oraz kości (złamania). Należy zwracać uwagę na wszelkie deformacje, miejsca ze znacznym obrzękiem oraz bolesne. W przypadku złamań i zwichnięć należy minimalizować wszelkie ruchy (w zabezpieczeniu przeciwbólowym), zasadne jest pozostawienie unieruchomień, jeżeli spełniają swoją funkcję i nie powodują groźnego ucisku. Obowiązuje także badanie tętna i czucia obwodowo od uszkodzenia, dodatkowo należy ocenić napięcie przedziałów powięziowych, w szczególności w obrębie przedramienia i podudzi.
OCENA NEUROLOGICZNA. Na etapie badania urazowego oceniamy u pacjentów przytomnych takie elementy jak orientacja w czasie i przestrzeni, pamięć okoliczności zdarzenia i poprzedzających, występowanie parestezji, zaburzeń czucia lub osłabienie siły mięśniowej oraz napięcie zwieracza odbytu.
Wstępne postępowanie diagnostyczne
Dotychczas mantrą ATLS było wykonanie 3 zdjęć RTG obejmujących projekcję boczną kręgosłupa szyjnego, A-P klatki piersiowej oraz A-P miednicy.
Wobec zmian w zakresie narzędzi diagnostycznych schemat ten nieco stracił swoją aktualność, aczkolwiek trudno negować pożytek z szybkich przyłóżkowych zdjęć klatki piersiowej oraz miednicy, mających znaczną wartość diagnostyczną. W przypadku miednicy pozwalają na wykluczenie lub potwierdzenie obrażeń pierścienia miednicy mających znaczenie rokownicze.
Pierwszą ze zmian w obszarze diagnostyki obrazowej jest szerokie wprowadzenie badania e-FAST (extended focused assessment sonography for trauma). Jego dostępność pozwala na praktycznie równoległe do badania urazowego dokonanie oceny (przesiewowej) obecności krwawień w obrębie jamy brzusznej i miednicy oraz występowania tamponady osierdzia.
Drugim udogodnieniem jest możliwość wykonywania tomografii komputerowej w trybie trauma scan.
W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień dotyczących nadużywania tunnel of truth jako podstawowego narzędzia diagnostyki, przy znacznej ekspozycji radiacyjnej pacjenta. Niestety w praktyce obserwuje się dwa zjawiska: po pierwsze, brak właściwej oceny wstępnej wykorzystania wartości badań USG czy RTG, np. znalezienie izolowanego złamania miednicy jako jedynego wyniku trauma scan świadczy o złym wyborze metody.Po drugie, traktowania trauma scanu jako narzędzia, które oddala decyzje terapeutyczne (aby uzyskać pewność), np. w wypadku pozytywnego badania FAST u pacjenta niestabilnego hemodynamicznie.
Badanie urazowe jako działanie zespołowe jest także momentem, w którym pobierany jest u pacjenta panel badań laboratoryjnych.
Kruczki i pułapki
>Ocena wstępna poszkodowanego powinna następować jak najwcześniej. Dobrym zwyczajem jest przejęcie ciężkiego pacjenta w drzwiach ambulansu. Pozwala to na wykorzystanie czasu na przekazanie w sposób bardziej efektywny oraz szybszą ocenę wstępną. W praktyce obrażeń penetrujących, zwłaszcza w doświadczeniach zebranych w szpitalach polowych, determinuje to umieszczenie pacjenta w miejscu pozwalającym na podjęcie szybkiej interwencji chirurgicznej, np. torakotomii ratunkowej. >Ocena wstępna i badanie urazowe są działaniem zespołowym. Nawet jeśli jest ono prowadzone w warunkach SOR (niekoniecznie w CU), w podstawowym zespole mamy 4-5 osób (jeżeli powiadomiono o transporcie ciężkiego poszkodowanego). Pozwala to na równoległe wykonanie wielu czynności (zob. rozdział 3:
Zespół urazowy). Dlatego nie należy traktować schematu oceny i badania w sposób liniowy. Po pierwsze, konieczna jest reakcja na każdą zmianę w ocenie ABCD (dodatkowo ocena ta jest cyklicznie powtarzana i weryfikowana poprzez monitorowanie poszkodowanego). Po drugie, możliwe jest łączenie elementów, np. zakładanie dostępów donaczyniowych, pobieranie panelu diagnostycznego, wykonanie badania e-FAST. >Na etapie przejęcia w SOR należy zweryfikować zaopatrzenie przez ZRM, drożność dostępów, położenie i mocowanie rurki intubacyjnej, jakość opatrunków tamujących krwotok oraz poprawność unieruchomień. Na tym etapie sugerowane jest uzyskanie dwóch "mocnych" dostępów
i.v. lub uzyskanie dostępu centralnego, jeśli jest możliwość jego sprawnego wykonania. >Cewnikowanie pęcherza moczowego. Jest ono rutynowo wykonywane w SOR (poza sytuacjami uszkodzenia cewki moczowej). Należy jednak pamiętać, że opróżnienie pęcherza uniemożliwi ocenę obrazową - badanie FAST. Cewnikowanie należy więc wykonać w takim momencie, w którym nie będzie to kolidowało z planem diagnostyki obrazowej. >Deska i kołnierz szyjny. Standardy postępowania przedszpitalnego determinują ich użycie w większości obrażeń tępych. Na etapie badania urazowego (przy analizie mechanizmu urazu) można zredukować te elementy (powodują one znaczny dyskomfort pacjenta, generując dodatkowe ryzyko). Kryteria kanadyjskie (zob. rozdział 18:
Obrażenia kostno-stawowe w praktyce SOR) pozwalają na usunięcie kołnierza szyjnego bez konieczności badań obrazowych. Podobnie brak znamion urazów w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego pozwala na przełożenie poszkodowanego na miękkie podłoże. >Etap oceny wstępnej i badania urazowego ma doprowadzić do uzyskania planu diagnostyczno-terapeutycznego dla pacjenta. Optymalną zasadą jest to, że pacjent nie powraca do Trauma Roomu. Jest on kierowany do dalszej diagnostyki i na blok operacyjny (być może bezpośrednio) lub - po diagnostyce - na właściwy oddział. Ma to duże znaczenie na oddziałach ratunkowych o dużym natężeniu ruchu pacjentów. Wynika z tego potrzeba pozostawienia wolnego Trauma Roomu. >Komunikacja wewnątrzszpitalna. Należy jak najszybciej sygnalizować potrzeby w zakresie przygotowania preparatów krwi, gotowości bloku operacyjnego lub stanowiska w OIT (oddziale intensywnej terapii). Pozwala to na redukcję strat czasowych. >Zabezpieczenie transportu wewnątrzszpitalnego. Zazwyczaj stanowi dość newralgiczny element postępowania z pacjentem po ciężkim urazie. Wymaga ono zaangażowania zespołu, który sprawnie będzie prowadził nadzór nad poszkodowanym, np. w czasie badania TK, transportu na blok operacyjny, tak aby być w gotowości do podjęcia nagłych interwencji, np. w wypadku NZK. >Od samego początku działań konieczne jest zapisywanie wyników badania oraz podejmowanych czynności. Optymalnym rozwiązaniem jest wytypowanie Trauma Recordera, który oprócz zapisu zdarzeń egzekwuje pewien porządek badania urazowego, oraz niepomijanie elementów samego badania. W doświadczeniach z działania szpitala w Ghazni (Afganistan) stała obecność Recordera pozwalała na bardzo systematyczny zapis zdarzeń i czynności.
Najczęstsze błędy
>Brak właściwej komunikacji z ZRM oraz brak wywiadu SAMPLE. >Brak ciągłości monitorowania i oceny oraz zagrożenia dla utrzymania położenia linii donaczyniowych i rurki intubacyjnej w czasie przekładania pacjenta. >Niepełne lub wykonywane przez kilka osób badanie urazowe może nie dawać pełnego obrazu stanu poszkodowanego. Przerzucanie oceny na badania obrazowe jest wtedy "działaniem w ciemno". >
Trauma scan jest znakomitym narzędziem w kontekście czułości i swoistości badania, należy jednak pamiętać o ryzyku metody (w kontekście skutków odległych) i mieć świadomość, że zakres badania powinien być pochodną oceny mechanizmu urazu i badania poszkodowanego. Obecnie duża liczba spraw roszczeniowych związanych z wykonywaniem trauma scanów "na ślepo" w krajach zachodniej Europy oraz USA nakazuje konieczność poważnego podejścia do tej tematyki także w Polsce (szczególnie w odniesieniu do dzieci i młodzieży). >Brak "pomysłu na pacjenta". Częstym problemem jest ocena dominującego mechanizmu urazu. Paradoksalnie im cięższy pacjent, tym łatwiejsze postępowanie, gdyż determinuje jego umieszczenie w OIOM. Na oddziałach profilowych (chirurgia ogólna, ortopedia, neurochirurgia) istnieje silny opór przed leczeniem pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała, co skutkuje swoistą przepychanką o jego ulokowanie. Istotna jest decyzyjność kierownika zespołu urazowego i posługiwanie się kryterium "obrażeń wiodących", które powinny determinować miejsce hospitalizacji. >Brak właściwego wywiadu SAMPLE może powodować pominięcie przyczyny wyjściowej urazu, która może mieć podłoże neurologiczne, metaboliczne lub kardiologiczne.
Warto zapamiętać
>Zawsze staraj się uzyskać jak najwięcej informacji od ZRM. >Wywiad SAMPLE jest niezmiernie istotnym elementem oceny pacjenta po urazie. >Ocena i badanie są procesem dynamicznym, nie mogą przerywać niezbędnych interwencji oraz można je pogodzić z wieloma czynnościami (intubacją, tamowaniem krwotoku zewnętrznego, podawaniem leków, USG). >Zawsze powtarzaj cyklicznie ocenę ABCD; zapis monitora należy korelować ze stanem pacjenta. >
Trauma scan jest badaniem o bardzo dużej wartości, nie zastąpi jednak prawidłowo wykonanego badania urazowego (należy unikać efektu pacjenta w 100% zdiagnozowanego i w 100% martwego - to domena medycyny sądowej, nie ratunkowej). >Zawsze należy na bieżąco stosować zapis zdarzeń i przeprowadzonych czynności. >Wynikiem oceny, badania i diagnostyki ma być plan leczenia pacjenta - myślenie o jeden krok naprzód.
Środowisko pracy
Poza organizacją pracy zespołu (przypisanie do odgrywanych ról, kwalifikacje, szkolenie, doświadczenie) niezmiernie ważnym elementem jest organizacja miejsca działania. Dobrym wzorem są doświadczenia nabyte w czasie działań zespołów chirurgicznych w Afganistanie oraz Iraku. Konieczność liczenia się z potrzebą udzielania pomocy większej liczbie poszkodowanych równocześnie (przy jednocześnie bardzo ograniczonych zasobach kadrowych) egzekwowała potrzebę starannego dopracowania organizacji stanowisk Trauma Bay (ryc. 1.3). Poza jednolitością każdego stanowiska (standard i ułożenie sprzętu) przyjęto m.in. zasadę doposażenia jednego ze stanowisk w komplet sprzętu pediatrycznego (mimo że leczenie obrażeń u dzieci nie było zadaniem FST, w praktyce nie odmawiano pomocy w podobnych przypadkach, z problemem tym musimy także liczyć się w SOR "dla dorosłych", tak aby nie stanąć bezradnie w obliczu "przypadkowego" pacjenta, który wymaga natychmiastowej pomocy). Drugim z rozwiązań było stosowanie zasady segregacji według ciężkości obrażeń, która lokowała najciężej poszkodowanego na najgłębszym stanowisku, czyli najbliżej sali operacyjnej.
Archiwum autora.
Trauma Bay FST Ghazni.
b)
Archiwum autora.
Trauma Room Beth Israel Trauma Center Harvard Medical School (Boston).
W środowisku cywilnym, zwłaszcza w szpitalach z dużą liczbą kadry, można przyjąć o wiele bardziej wygodne rozwiązania pojedynczych stanowisk z dużą "przestrzenią życiową", pozwalającą na komfort pracy zespołu. Jednak regułą jest pozostawienie wolnej przestrzeni na wózek z pacjentem. Jest to zdecydowanie bardziej praktyczne rozwiązanie aniżeli pokutujący w wielu polskich SOR (zgodnie z rozporządzeniem) stół operacyjny. Znaczna część spośród pacjentów jest w szybkim czasie transferowana poza SOR (diagnostyka, blok operacyjny).
Drugim z praktycznych widocznych rozwiązań jest lodówka z preparatami krwi, której otwarcie w automatyczny sposób powiadamia blok operacyjny oraz pion krwiodawstwa o prawdopodobnej pilnej interwencji chirurgicznej u niestabilnego pacjenta.
Wywiad SAMPLE
Akronim złożony z 6 elementów, wywiadu medycznego będącego curriculum służb ratownictwa medycznego. Oczywiście stanowi on znaczne uproszczenie (spłycenie) wywiadu. Pozwala jednak na szybką ocenę najważniejszych elementów kluczowych z punktu widzenia dalszego postępowania.
De facto pierwsza litera akronimu "S" stanowi subiektywny element wywiadu, czyli opiera się na opisie przez pacjenta występujących u niego objawów. Pozostałe elementy "AMPLE" zawierają zobiektywizowaną informację dotyczącą pacjenta, z tego powodu często można się spotkać z uproszczonym akronimem (wywiadem) AMPLE.
Co za tym stoi:
S - Symptoms, czyli objawy zgłaszane przez pacjenta, ewentualnie świadków lub krewnych. Zazwyczaj mogą mieć charakter nieprecyzyjny i opisowy, dlatego należy dążyć do zadawania ich w formie zamkniętych pytań.
A - Allergies - historia występowania reakcji alergicznych u pacjenta (w tym na co i kiedy oraz w jakich okolicznościach).
M - Medications - leki przyjmowane przez pacjenta. Istotne jest ich odnotowanie wraz z dawkami oraz w miarę możliwości określenie ostatnio przyjmowanych dawek leku.
P - Past Medical History - przebyte schorzenia - element często związany z przyjmowaniem leków, nie zawsze jednak się pokrywający (np. pacjent z nadciśnieniem nieprzyjmujący leków itp.)
L - Last Oral Intake - ostatni spożywany posiłek (w przypadku wskazań w tym punkcie określamy także ostatni zakończony cykl miesiączkowy). Określenie czasu spożywania posiłku może mieć znaczenie z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta w czasie procedur medycznych, ale jest także istotne np. u osób chorych na cukrzycę.
E - Events Leading to Present Illness or Injury - zdarzenia bezpośrednio uprzedzające pogorszenie stanu zdrowia pacjenta lub wypadek. Mogą one często wyjaśniać podłoże zdarzenia.
W praktyce SOR stosujemy zasady zgodne ze sztuką prowadzenia wywiadu lekarskiego. Jednak znacznym uproszczeniem jest sytuacja, w której możemy oprzeć się na wywiadzie SAMPLE przeprowadzonym przez zespół ratownictwa. Ponadto może się zdarzyć sytuacja, w wyniku której pogorszenie stanu pacjenta uniemożliwi zrealizowanie wywiadu w SOR.
Piśmiennictwo
Abrams J.H., Druck P., Cerra F.B.:
Surgical Critical Care, wyd. 2. Taylor & Francis, Boca Raton 2005.
Advanced Trauma Life Support ATLS Student Course Manual 9th Edition. American College of Surgeons 2012. Asensio J.A., Trunkey D.D.:
Current Therapy of Trauma and Surgical Care. Mosby Elsevier, Philadelphia 2008. Cohn S.M. (red.):
Acute Care Surgery and Trauma: Evidence-Based Practice. Informa Healthcare, UK 2009. Demetriades D., Asensio J.A.:
Trauma Management. Landes Bioscience, Georgetown, USA 2000. Eastman A.L., Rosenbaum D.A., Thal E.:
The Parkland Trauma Handbook. Mosby/Elsevier, Philadelphia 2009.
Emergency War Surgery. Third United States Revision. Department of Defence USA, 2004. Holstege Ch.B., Baer A.B., Pines J.M., Brady W.J.:
Visual Diagnosis in Emergency and Critical Care Medicine. Blackwell Publishing, Malden, MA 2006. Rabinovici R., Frankel H.L., Kirton O.:
Trauma, Critical Care and Surgical Emergencies. Informa Healthcare, Essex UK 2010. Shapiro R.:
Trauma Treatment Handbook: Protocols across the Spectrum. W.W. Norton & Co., New York 2010. Varon J., Acosta P.:
Handbook of Critical and Intensive Care Medicine, wyd. 2. Springer, New York 2010. Wilson W.C., Grande C.M., Hoyt D.B.:
Trauma Critical Care, t. 1. Informa Healthcare, USA 2007.
