? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.
Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Komorowski
Wydawca: Joanna Szejba
Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska
Redaktor: Elżbieta Kossarzecka
Producent: Monika Dąbrowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka
Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN: 978-83-01-25117-8 - tom 1
DOI: https://doi.org/10.53271/2026.053
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa
tel. 22 695 43 21
www.pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: [email protected]
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]
Autorzy
Dr n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda
Narodowy Instytut Onkologii
im. Marii Skłodowskiej-Curie
Państwowy Instytut Badawczy
Szpital Narodowego Instytutu Onkologii - oddział w Krakowie
Klinika Onkologii Klinicznej
Pratia MCM Kraków
Dr n. med. Elżbieta Wójtowicz
Centrum Leczenia Nowotworów Skóry i Czerniaka
5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
****
Lek. Natalia Amrogowicz
I Klinika Radioterapii i Chemioterapii
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Gliwicach
Dr n. med. Paweł Brzewski
Oddział Dermatologiczny z Pododdziałem Dziecięcym
Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego SP ZOZ w Krakowie
Klinika Dermatologii, Wydział Lekarski
Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie
Dr hab. n. med. Jacek Calik
Zakład Histologii i Embriologii
Katedra Morfologii i Embriologii Człowieka
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Old Town Clinic we Wrocławiu
Lek. Joanna Choma
Klinika Dermatologii i Dermatologii Onkologicznej
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. F. Chopina w Rzeszowie
Lek. Przemysław Hałubiec
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Katedra Dermatologii
Szkoła Doktorska Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Lek. Maksymilian Hanarz
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
mgr Marzena Janczak
Gilead Sciences Poland Sp. z o.o.
Dr hab. n. med. Andrzej Kazimierz Jaworek, prof. UJ
Katedra Dermatologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Lek. Marta Kacprzyk
Oddział Dermatologiczny z Pododdziałem Dziecięcym
Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego SP ZOZ w Krakowie
Klinika Dermatologii
Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie
Lek. Paulina Kilian-Van Miegem
Ambulatorium Chemioterapii
Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy
Lek. Tomasz Kopciński
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Lek. Marta Koper
Białostockie Centrum Onkologii
Skin Cancer Melanoma Unit w Białymstoku
Dr n. med. Katarzyna Korecka
Zakład Dermatologii i Wenerologii
Katedra i Klinika Dermatologii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
mgr Katarzyna Kowalska-Gajewska
Zakład Kosmetologii Estetycznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie
Lek. Anna Krause
Ambulatorium Chemioterapii
Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy
Dr n. med. Maksymilian Kruczała
Zakład Onkologii, Radioterapii i Medycyny Translacyjnej
Instytut Nauk Medycznych
Uniwersytet Rzeszowski
Centrum Medyczne Mrukmed w Rzeszowie
Dr n. med. Paweł Krzyściak
Zakład Kontroli Zakażeń i Mykologii
Katedra Mikrobiologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr n. med. i n. o zdr. Manuela Las-Jankowska
Ambulatorium Chemioterapii
Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy
Katedra Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Guido Libondi MD
Katedra Chirurgii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum
Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
Oddział Chirurgii Onkologicznej
5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
Lek. Joanna Lompart
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Lek. Judyta Maciejowska-Podosek
Klinika Dermatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
mgr Mariola Marcik
Zakład Kosmetologii Estetycznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie
Lek. Magdalena Masajada
Oddział Dermatologiczny z Pododdziałem Dziecięcym
Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego SP ZOZ w Krakowie
Dr hab. n. med. Anna Mucha-Małecka, prof. NIO
Zakład Radioterapii
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Dr n. med. i n. o zdr. Monika Olejniczak
Ambulatorium Chemioterapii
Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy
Lek. Ewa Pasieka
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Dr n. med. Karolina Pełka
Katedra i Klinika Dermatologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Lek. Agnieszka Pietruszka
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Dr n. med. Aleksandra Pizun
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Dr n. med. Katarzyna Podolec
Oddział Dermatologiczny z Pododdziałem Dziecięcym
Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego w Krakowie
Klinika Dermatologii
Wydział Lekarski
Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
Dr n. med. Paweł Polanowski
Zakład Radioterapii
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Mirosława Püsküllüo?lu
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Adam Reich
Rektor Uniwersytetu Rzeszowskiego
Zakład i Klinika Dermatologii
Uniwersytet Rzeszowski
Lek. Agata Sałek-Zań
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Lek. Magdalena Sarek
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Beata Sas-Korczyńska
Zakład Onkologii, Radioterapii i Medycyny Translacyjnej
Wydział Medyczny
Uniwersytet Rzeszowski, Collegium Medicum
Mgr farm. Natalia Sauer
Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Dr n. med. Magdalena Spałkowska
Katedra i Klinika Dermatologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr n. med. Aleksandra Stefaniak
Centrum Dermatologii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Dr n. med. Joanna Sułowicz
Centrum Leczenia Nowotworów Skóry i Czerniaka
5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski
Katedra Dermatologii, Wenerologii i Immunologii Klinicznej
Wydział Lekarski
Politechnika Wrocławska
Prof. dr hab. n. med. Anna Wojas-Pelc
Oddział Kliniczny Dermatologii i Alergologii
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Katedra Dermatologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Dr n. med. Tomasz Wojewoda
Katedra Chirurgii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum
Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
Oddział Chirurgii Onkologicznej
5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
Lek. Krzysztof Wójcicki
Zakład Radioterapii
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki
Katedra Chirurgii, Wydział Lekarski, Collegium Medicum
Uniwersytet Andrzeja Frycza-Modrzewskiego w Krakowie
Oddział Chirurgii Onkologicznej
5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr n. med. Marek Ziobro
Klinika Onkologii Klinicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie -
Państwowy Instytut Badawczy - oddział w Krakowie
Dr hab. n. med. Aneta Zygulska
Katedra i Klinika Onkologii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum
Oddział Kliniczny Onkologii
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Wykaz wybranych skrótów
3D-CRT - (three-dimensional conformal radiation therapy), konformalna radioterapia 3D-CRT
5-FU - 5-fluorouracyl
A - adriamycyna
AA - (alopecia areata), łysienie plackowate
ACD - (allergic contact dermatitis), alergiczne kontaktowe zapalenie skóry
ACT - (acceptance and commitment therapy), terapia akceptacji i zaangażowania
ADC - (antibody-drug conjugates), koniugaty przeciwciał z lekami
ADCC - (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity), cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał
ADL - (activities of daily living), czynności życia codziennego
ADM - (acellular dermal matrix), bezkomórkowa matryca skóry właściwej
AGEP - (acute generalized exanthematous pustulosis), ostra uogólniona osutka krostkowa
AI - (aromatase inhibitors), inhibitory aromatazy
ALA - (aminolevulinic acid), kwas 5-aminolewulinowy
ALK - (anaplastic lymphoma kinase), kinaza chłoniaka anaplastycznego
ALND - (axillary lyphatic nodes dissection), wycięcie układu chłonnego pachy
anty-CTLA-4 - (cytotoxic T cell antigen 4), przeciwciała przeciwko antygenowi 4 cytotoksycznych limfocytów T
anty-EGFR - (epidermal growth factor receptor), przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka
anty-PD-1 - (programmed death), przeciwciała przeciwko receptorowi programowanej śmierci 1
anty-VEGF - (vascular endothelial growth factor), przeciwciała monoklonalne przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń
APBI - (accelerated partial breast irradiation), przyspieszone napromienianie części gruczołu piersiowego
ARSI - (acute radiation-induced skin injury), ostre popromienne uszkodzenie skóry
BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa
BCC - (basal cell carcinoma), rak podstawnokomórkowy
BCS - (breast conserving surgery), zabieg oszczędzający pierś
BCT - (breast conservation therapy), leczenie z zachowaniem piersi
BHD - (Birt-Hogg-Dubé syndrome), zespół Birt-Hogg-Dubé
BP - (bullous pemphigoid), pemfigoid pęcherzowy
BRAF - (B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase), kinaza serynowo-treoninowa
BSA - (body surface area), powierzchnia ciała
BT - brachyterapia (radioterapia kontaktowa)
C - cyklofosfamid
CAR-T - (chimeric antigen receptor T-cell), zmodyfikowane (chimeryczne) limfocyty T
CBP - karboplatyna
CBT - (cognitive behavioral therapy), terapia poznawczo-behawioralna
CCC - (cholangiocarcinoma), rak dróg żółciowych
CCNS - (cell-cycle non-specific), leki niespecyficzne fazowo
ccRCC - (clear cell renal cell carcinoma), rak jasnokomórkowy nerki
CD - (contact dermatitis), kontaktowe zapalenie skóry
CDILE - (cutaneous drug-induced lupus erythematosus), toczeń skórny indukowany lekami
CFT - (compassion-focused therapy), terapia skoncentrowana na współczuciu
CHRT - chemioradioterapia
CI - cofidence interval
CIA - (chemotherapy-induced alopecia), łysienie indukowane chemioterapią
CPS - (combined positive score), wskaźnik, przy pomocy którego oceniana jest ekspresja PD-L1
CR - (complete remission), całkowita remisja
CRI - cutaneous radiation injury
CRSI - (chronic radiation-induced skin injury), przewlekłe popromienne uszkodzenie skóry
CT - (computed tomography), tomografia komputerowa
CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events
CTCAE - Common Terminology Criteria for Adverse Events
CTCs - (circulating tumor cells), wpływ komórek krążących
CTH - (chemotherapy), chemioterapia
CTLA-4 - (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4), inhibitor receptora dla cytotoksycznego antygenu-4 limfocytów T
d.1. - dzień pierwszy cyklu chemioterapii
DCIS - (ductal carcinoma in situ), przedinwazyjny rak piersi przewodowy
dd - dose-dance
DFS - (disease free survival), czas wolny od choroby
DIBH - (deep insiration breath hold), technika RT na głębokim wdechu
DIF - (direct immunofluorescence microscopy), bezpośrednie badanie immunofluorescencyjne
DILE - (drug-induced lupus erythematosus), toczeń polekowy
DI-SCLE - (drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosis), podostry skórny toczeń rumieniowaty
dMMR - (deficient mismatch repair), deficyt mechanizmów naprawy niesparowanych zasad DNA
DMT - (dance/movement therapy), terapia przez ruch i taniec
DPD - dehydrogenaza dihydropirymidynowa
DRESS - (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), zespół DRESS
DTIC - (dacarbazine), dakarbazyna
EBCTCG - Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group
EBRT - (external beam radiation therapy), radioterapia z użyciem wiązek zewnętrznych
EBRT - (external beam radiation therapy), teleradioterapia
EBV - (Epstein-Barr virus), wirus Epsteina-Barr
EGFR - (epidermal growth factor), receptor naskórkowego czynnika wzrostu
EN - (erythema nodosum), rumień guzowaty
EPDS - (erosive pustular dermatitis of the scalp), nadżerkowe krostkowe zapalenie skóry głowy
ER - (estrogen receptor), receptor estrogenowy
ES - (electrical stimulation), elektrostymulacja skóry głowy
ESBC - (early-stage breast cancer), wczesny rak piersi
ESMO - (European Society for Medical Oncology), Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej
ESS - (eccrine squamous syringometaplasia), syringometaplazja wydzielniczo-płaskonabłonkowa
FDA - Food and Drug Administration, amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków
GBFE - (generalized bullous fixed eruption), uogólniona pęcherzowa osutka polekowa
GKS - glikokortykosteroidy
GnRH - (gonadotropin-releasing hormone), hormon uwalniający gonadotropiny
GSH - (L-glutathione), glutation
GvHD - (graft-versus-host disease), przeszczep przeciwko gospodarzowi
HAE - (hereditary angioedema), dziedziczny obrzęk naczynioruchowy
HCC - (hepatocellular carcinoma), rak wątrobowokomórkowy
HER - human epidermal receptors
HER2 - (human epidermal growth factor receptor 2), receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2
HF - (hair follicle), mieszki włosowe
HFS - (hand-foot reaction), zespół ręka-stopa, (palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome, PPES)
HFSR - (hand-foot-skin reaction), reakcja skórna o typie ręka-stopa
HIA - (hormone-induced alopecia), łysienie indukowane hormonoterapią
HIF2 ? - (inhibitor of transcription factor hypoxia-inducible factor 2 alpha), inhibitor czynnika indukowanego hipoksją 2 alfa
HPV - (human papilloma virus), wirus brodawczka ludzkiego
HR - hazard ratio
HSV - (herpes simplex virus)
i.v. - (intravenosa) - podanie dożylne
IBC - (inflammatory breast cancer), zapalny rak piersi
ICANS - (immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome), zespół powikłań neurologicznych
ICD - (irritant contact dermatitis), kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia
ICI - (immune checkpoint inhibitors), inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego
ICIs - (immune checkpoint inhibitors), toksyczności skórne immunoterapii
IGRT - (image guided radiation therapy), RT sterowana obrazem
IMDC - International Metastatic RCC Database Consortium
irAEs - (immune related adverse events), inhibitory punktów kontrolnych, działania uboczne immunoterapii
KA - (keratoacanthoma), rogowiak kolczystokomórkowy
KRAS - (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), homolog wirusowego onkogenu mięsaka szczura Kirsten
LABC - (locally-advanced breast cancer), miejscowo zaawansowany rak piersi
Lck - (lymphocyte-specific protein tyrosine kinase), receptor kinazy tyrozynowej białka specyficznego dla leukocytów
LET - (linear energy transfer), liniowe przekazanie energii
LLLT - (low level laser therapy), niskoenergetyczna laseroterapia z użyciem światła widzialnego i podczerwonego
mAb - (monoclonal antibody), przeciwciało rozpoznające specyficzne białko
MAL - (methyl aminolevulinate), aminolewulinian metylu
MBC - (metastatic breast cancer), przerzutowy rak piersi
MEC - (mucoepidermoid carcinoma), rak śluzowo-naskórkowy
MET - (mesenchymal-epithelial transition factor), receptor czynnika przejścia nabłonkowo-mezenchymalnego
mIAS - (mTOR inhibitor-associated stomatitis), zapalenie jamy ustnej związane ze stosowaniem inhibitorów mTOR
MLC - (multileaf collimator), wielolistkowy kolimator
MRI - (magnetic resonance imaging), rezonans magnetyczny
MSI-H - (microsatellite stable-high), wysoka niestabilność mikrosatelitarna
NEH - (neutrophilic eccrine hidradenitis), neutrofilowe zapalenie gruczołów ekrynowych
NGiSz - nowotwory rejonu głowy i szyi
NK - natural killer
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
NMF - natural moisturizing factor
NRI - rezonans magnetyczny piersi
NSCLC - (non-small cell lung cancer), niedrobnokomórkowy rak płuca
NTRK - (neurotrophic tyrosine receptor kinase), kinaza tyrozynowa receptora neurotroficznego
NYHA - (New York Heart Association), Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne
OAR - (organs at risk), narząd/tkanka krytyczna
OS - (overall survival), czas całkowitego przeżycia
P - pertuzumab
p.o. - (per os), podanie doustne
PATEO - (periarticular thenar erythema with onycholysis), okołostawowy rumień kłębu kciuka z onycholizą
PBMT - (photo-biomodulation therapy), fotobiomodulacja
pCIA - (permanent chemotherapy-induced alopecia), trwała alopecja indukowana chemioterapią
PD-1 - programmed cell death protein 1
PDGF - plated-derived growth factor
PDT - (photodynamic therapy), terapia fotodynamiczna
PET-CT - (positron emission tomography-computed tomography), pozytonowa tomografia emisyjna
PFS - (progression-free survival), wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby
PLD - pegylowana liposomalna doksorubicyna
pMMR - (mismatch repair proficient), deficyt mechanizmów naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleotydów
PMRT - (post-mastectomy radiation therapy), radioterapia po mastektomii
PPE - (palmar-plantar erythrodysesthesia), erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa
PRIDE (Papulopustules and/or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching, and Dryness due to EGFR inhibitors), zespół PRIDE
PTOK - Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej
PXL - paklitaksel
RBC - (recurrent breast cancer), nawrotowy rak piersi
RCC - (renal cell carcinoma), raki nerkowokomórowe
RET - (rearranged during transfection), rearanżacje protoonkogenu RET
RGK - rak gruczołu krokowego
RID - radiation-induced skin damage
RIF - (radiation-induced fibrosis), popromienne włóknienie
RLT - (red light therapy), terapia czerwonym światłem
RNI - (regional nodes irrdiation), napromienianie regionalnych węzłów chłonnych
ROS - (reactive oxygen species), reaktywne formy tlenu
RRD - (radiation recall dermatitis), opóźniona reakcja zapalna po chemioterapii
RSI - (radiation-induced skin injury), popromienne uszkodzenie skóry
RT - radioterapia
RTOG - Radiation Therapy Oncology Group
RVO - (retinal vein occlusion), niedrożność naczyń żylnych siatkówki
s.c. - (subcutanea), podanie podskórne
SCAR - (severe cutaneous adverse reaction), ciężka reakcja polekowa
SCC - (squamous cell carcinoma), rak kolczystokomórkowy
SCLE - (subacute cutaneous lupus erythematosus), podostry toczeń rumieniowaty polekowy
SCT - (scalp cooling therapy), terapia chłodzeniem skóry głowy
SD - (seborrheic dermatitis), łojotokowe zapalenie skóry
SDN - skórne działania niepożądane
SERM - (selective estrogen receptor modulators), selektywne modulatory receptora estrogenowego
SG - sacituzumab govitekan
SJS - (Stevens-Johnson syndrome, SJS), zespół Stevensa-Johnsona
SLNB - (sentinel lymph node biopsy), biopsja węzła wartowniczego
SOD - (superoxide dismutase), dysmutaza ponadtlenkowa
SOMA-LENT - Late Effects of Normal Tissue Task Force - Subjective, Objective, Management, Analytic
SRS - (stereotactic radiosurgery), stereotaktyczna radiochirurgia
SRT - (stereotactic radiotherapy), stereotaktyczna radioterapia
SSH - (serpentine supravenous hyperpigmentation), serpentynowa nadżylna hiperpigmentacja
T - docetaksel
T-DM1 - trastuzumab emtanzyna
T-DXd - trastuzumab derukstekan
TEC - (toxic erythema of chemotherapy), toksyczne rumienie po chemioterapii
TEN - (toxic epidermal necrolysis), toksyczna nekroliza naskórka
TEWL - (transepidermal water loss), przeznaskórkowa utrata wody
TKIs - (tyrosine kinase inhibitors), inhibitory kinaz tyrozynowych
TNBC - (triple-negative brest cancer), podtyp potrójnie ujemny raka piersi
TRKB - (tropomyosin receptor kinase B), receptor kinazy tropomiozyny B
TROP-2 - tumor-associated calcium signal transducer 2
TZB - trastuzumab
UICC - Union for International Cancer Control
USG - ultrasonografia
VATS - (video-assisted thoracoscopic surgery), wideo-asystowana torakoskopia
VEGF - (vascular endothelial growth factor), czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego
VEGFR - (vascular endothelial growth factor receptor), drobnocząsteczkowy inhibitor kinazy tyrozynowej
VHL - (von Hippele-Lindau syndrome), zespół von Hippla-Lindaua
VK - verrucous keratosis
VMAT - (volumetric modulated arc therapy), techniki dynamiczne RT
VSS - Vancouver Scar Scale
VVA - (vulvovaginal atrophy), zanik sromu i pochwy
WBI - (whole breast irradiation), napromienianie całego gruczołu piersiowego
WHO - (World Health Organization), Światowa Organizacja Zdrowia
X - kapecytabina
1.Manifestacje kliniczne niepożądanych reakcji na leki przeciwnowotworoweAleksandra Stefaniak, Jacek Szepietowski
1.1. Wprowadzenie
Dermatologiczne działania niepożądane są częstym powikłaniem terapii przeciwnowotworowej, obejmującym szerokie spektrum zmian skórnych, błon śluzowych i przydatków skóry. Ich występowanie może istotnie wpływać na jakość życia pacjentów, wymagać modyfikacji leczenia oraz podejmowania działań profilaktycznych i terapeutycznych. Rozdział przedstawia najczęstsze manifestacje kliniczne, mechanizmy powstawania oraz diagnostykę różnicową niepożądanych reakcji dermatologicznych na leki przeciwnowotworowe.
1.1.1. Częstość występowania i znaczenie dermatologicznych działań niepożądanych w terapii onkologicznej
Skórne działania niepożądane (SDN) stanowią istotny problem kliniczny u pacjentów poddawanych terapii przeciwnowotworowej. Szacuje się, że zmiany skórne o różnym stopniu nasilenia występują u 18-72% pacjentów otrzymujących klasyczną chemioterapię, u 75-90% leczonych inhibitorami kinaz tyrozynowych oraz u około 30% chorych poddanych immunoterapii inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego (immune checkpoint inhibitors, ICI).
Szczególnie wysoka częstość SDN występuje w przypadku terapii inhibitorami receptora naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor, EGFR), gdzie osutka grudkowo-krostkowa o charakterze trądzikopodobnym rozwija się u 44-74% leczonych, a u 10-20% pacjentów osiąga stopień 3. lub 4. według klasyfikacji Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Terapia inhibitorami BRAF oraz MEK, stosowana w leczeniu czerniaka, może indukować rozrosty rzekomonowotworowe (keratoacanthoma) oraz raki kolczystokomórkowe skóry. Immunoterapia, zwłaszcza inhibitory PD-1 (programmed cell death protein 1) i CTLA-4 (cytotoxic t cell antigen 4), często prowadzi do osutek plamisto-grudkowych, liszajopodobnej reakcji polekowej oraz chorób pęcherzowych o podłożu autoimmunologicznym.
1.1.2. Wpływ powikłań dermatologicznych na jakość życia pacjentów
Zmiany skórne wynikające z terapii onkologicznej istotnie wpływają na jakość życia pacjentów, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychospołecznym. Objawy takie jak świąd, ból, pieczenie czy nadmierna suchość skóry mogą prowadzić do znacznego dyskomfortu i obniżenia zdolności do wykonywania codziennych czynności. Powikłania skórne zwiększają również ryzyko wtórnych zakażeń bakteryjnych oraz mogą przyczyniać się do konieczności modyfikacji leczenia onkologicznego, w tym redukcji dawki lub całkowitego przerwania terapii.
Jednym z najczęściej opisywanych działań niepożądanych, które ogranicza aktywność pacjentów, jest zespół ręka-stopa (hand-foot syndrome, HFS). Charakteryzuje się on rumieniowo-obrzękowymi zmianami skórnymi na dłoniach i stopach, często z towarzyszącą bolesnością i parestezjami. Ponadto u chorych leczonych inhibitorami punktów kontrolnych często dochodzi do rozwoju polekowego odbarwienia skóry typu bielactwo (vitiligo) lub innych zaburzeń pigmentacji, co wpływa na ich samoocenę i samopoczucie psychiczne.
Wyniki badań wskazują, że u pacjentów doświadczających ciężkich SDN częściej obserwuje się obniżenie jakości życia, izolację społeczną oraz objawy depresyjne. W związku z tym prawidłowe rozpoznanie, profilaktyka i leczenie powikłań dermatologicznych powinny stanowić integralny element opieki nad pacjentami onkologicznymi.
1.1.3. Mechanizmy powstawania zmian skórnych - toksyczność bezpośrednia vs reakcje immunologiczne
Skórne działania niepożądane terapii przeciwnowotworowej wynikają głównie z bezpośredniego toksycznego wpływu leków na komórki skóry oraz z mechanizmów immunologicznych.
Chemioterapia cytotoksyczna prowadzi do uszkodzenia keratynocytów, zahamowania ich proliferacji i zaburzenia różnicowania, co skutkuje suchością skóry, łysieniem i opóźnionym gojeniem ran. W niektórych przypadkach prowadzi to do zaniku naskórka oraz zwiększonej podatności na zakażenia.
Terapie celowane, takie jak inhibitory EGFR i BRAF, zaburzają homeostazę proliferacyjną naskórka poprzez ingerencję w szlaki sygnałowe odpowiedzialne za podziały komórkowe. Inhibitory EGFR powodują nadmierną proliferację niedojrzałych keratynocytów, co prowadzi do osutek grudkowo-krostkowych. Natomiast inhibitory BRAF i MEK mogą indukować nadmierne rogowacenie, sprzyjając powstawaniu hiperkeratotycznych zmian skórnych oraz wtórnych nowotworów skóry, takich jak raki kolczystokomórkowe. Ponadto zahamowanie szlaku VEGF (vascular endothelial growth factor - czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) w terapii celowanej wpływa na angiogenezę, zwiększając ryzyko teleangiektazji, upośledzonego gojenia ran i niedokrwienia skóry, co w niektórych przypadkach prowadzi do martwicy.
Z kolei immunoterapia może prowadzić do nadmiernej aktywacji układu odpornościowego, wywołując reakcje autoimmunologiczne i zapalne w obrębie skóry. Mechanizmy te mogą objawiać się w postaci liszajopodobnych reakcji polekowych, pemfigoidu pęcherzowego czy autoimmunologicznego łysienia plackowatego. W ciężkich przypadkach dochodzi do uogólnionej reakcji zapalnej skóry, przypominającej toksyczne reakcje polekowe, takie jak zespół DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms - może być związany z różnymi grupami leków) lub erytrodermia.
Zrozumienie mechanizmów powstawania tych zmian jest kluczowe dla ich właściwego różnicowania oraz minimalizacji wpływu dermatologicznych działań niepożądanych na jakość życia pacjentów.
1.2. Klasyfikacja dermatologicznych działań niepożądanych według mechanizmu powstawania
Działania niepożądane leków przeciwnowotworowych mogą prowadzić do szerokiego spektrum zmian skórnych, które wynikają z różnych mechanizmów patogenetycznych. Objawy te nie tylko wpływają na jakość życia pacjentów, ale w niektórych przypadkach mogą wymagać modyfikacji lub nawet przerwania leczenia onkologicznego.
1.2.1. Klasyfikacja reakcji skórnych według mechanizmu powstawania zmian
Skórne reakcje polekowe mogą być klasyfikowane według dominującego mechanizmu patogenetycznego:
- reakcje nadwrażliwości i autoimmunologiczne - wywołane aktywacją układu odpornościowego;
- reakcje toksyczne i cytotoksyczne - wynikające z bezpośredniego uszkodzenia komórek naskórka i przydatków skóry;
- zaburzenia proliferacji keratynocytów i fibroblastów - prowadzące do nadmiernego rogowacenia lub nowotworzenia;
- zaburzenia angiogenezy i mikrokrążenia - związane z hamowaniem VEGF i osłabieniem regeneracji skóry.
1.2.2. Ocena ciężkości reakcji skórnych
Ciężkość skórnych działań niepożądanych oceniana jest według systemu Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE):
- stopień 1 - łagodne objawy niewpływające na codzienne funkcjonowanie pacjenta;
- stopień 2 - umiarkowane zmiany skórne, które mogą wymagać leczenia objawowego;
- stopień 3 - ciężkie objawy powodujące istotne ograniczenia w funkcjonowaniu, często wymagające modyfikacji leczenia onkologicznego;
- stopień 4 - zmiany zagrażające życiu, wymagające pilnej interwencji medycznej;
- stopień 5 - śmiertelne powikłania skórne (skrajnie rzadkie, np. zespół Stevensa-Johnsona).
1.3. Klasyfikacja skórnych działań niepożądanych według manifestacji klinicznej
1.3.1. Zmiany pigmentacji
Zaburzenia pigmentacji należą do najczęstszych skórnych działań niepożądanych obserwowanych podczas terapii onkologicznych. Zwykle mają postać hipopigmentacji (np. bielactwo polekowe) lub hiperpigmentacji.
Hipopigmentacje, zwłaszcza przypominające bielactwo, są charakterystyczne dla pacjentów z czerniakiem, leczonych inhibitorami punktów kontrolnych (PD-1, CTLA-4). Mechanizm ich powstawania związany jest z autoimmunologicznym uszkodzeniem melanocytów. Co ciekawe, pojawienie się bielactwa polekowego często koreluje z lepszą odpowiedzią na leczenie. Z kolei hiperpigmentacje są częstsze u pacjentów poddawanych chemioterapii lub terapii inhibitorami kinaz tyrozynowych. Mogą powstawać na skutek odkładania się leku w skórze, nasilenia melanogenezy lub jako następstwo stanów zapalnych.
Choć zmiany pigmentacyjne rzadko stanowią zagrożenie zdrowia, mogą wpływać na jakość życia pacjentów i ich samopoczucie.
Bielactwo polekowe (vitiligo-like depigmentation)
Etiologia i częstość występowania
Bielactwo polekowe najczęściej występuje u pacjentów z czerniakiem leczonych inhibitorami punktów kontrolnych (PD-1, CTLA-4), a także w terapii skojarzonej z inhibitorami BRAF/MEK. Mechanizm powstawania zmian polega na autoimmunologicznej odpowiedzi przeciwnowotworowej skierowanej przeciw melanocytom. Zmiany pojawiają się zwykle po 4-12 tygodniach od rozpoczęcia terapii. Częstość występowania waha się od 10% do 25% u pacjentów leczonych inhibitorami PD-1, a obecność bielactwa jest często związana z lepszą odpowiedzią na leczenie. Dodatkowo wcześniejsza ekspozycja na słońce może nasilać depigmentację.
Obraz kliniczny
Zmiany mają postać nieregularnych, odbarwionych plam, lokalizujących się głównie na skórze eksponowanej na światło (twarz, szyja, kończyny) (ryc. 1.1A-C). Depigmentacja może być ograniczona lub uogólniona. Często towarzyszy jej siwienie włosów (poliosis) w obrębie zmian, a także rzęs i brwi. Odbarwienia mogą pojawiać się również dookoła znamion melanocytarnych, a same znamiona stopniowo ulegać regresji (ryc. 1.2A-C). Terapia skojarzona (BRAF/MEK + inhibitory punktów kontrolnych) może powodować bardziej rozległe zmiany.
A
B
C
Rycina 1.1A-C. Plamy bielacze na skórze przedramion i tułowia u pacjentki po leczeniu niwolumabem.
A
B
C
Rycina 1.2A-C. (A) Odbarwienia dookoła licznych znamion melanocytarnych - obraz kliniczny. (B i C) Regresja znamienia - obraz dermatoskopowy.
Tabela 1.1. Stopień nasilenia bielactwa polekowego w klasyfikacji Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
Stopień (CTCAE v5.0)
Opis zmian skórnych
Stopień 1
Hipopigmentacja lub depigmentacja obejmująca < 10% powierzchni ciała; brak wpływu psychospołecznego
Stopień 2
Hipopigmentacja lub depigmentacja obejmująca > 10% powierzchni ciała; związana z wpływem psychospołecznym
Stopień 3
- (nieokreślone w CTCAE)
Stopień 4
- (nieokreślone w CTCAE)
Stopień 5
- (nieokreślone w CTCAE)
Diagnostyka różnicowa
- Idiopatyczne bielactwo nabyte.
- Bielactwo chemiczne niezwiązane z immunoterapią.
- Hipopigmentacja pozapalna (np. po oparzeniach).
- Łupież pstry w fazie odbarwienia.
Hiperpigmentacje polekowe
Etiologia i częstość występowania
Hiperpigmentacje polekowe są częstym powikłaniem terapii przeciwnowotworowych, zwłaszcza chemioterapii (bleomycyna, cyklofosfamid, doksorubicyna) i leczenia inhibitorami kinaz tyrozynowych. Mechanizmy ich powstawania obejmują bezpośrednie odkładanie się leku w skórze, pobudzenie melanogenezy lub zmiany pozapalne. Częstość występowania może sięgać 20-30%, szczególnie w przypadku długotrwałej terapii. Hiperpigmentacje związane z bleomycyną często ustępują samoistnie po kilku miesiącach od zakończenia leczenia, natomiast zmiany wywołane inhibitorami MEK mogą utrzymywać się dłużej.
Obraz kliniczny
Przebarwienia mogą mieć różne nasilenie i kolor - od jasnobrązowych po szaroniebieskie, niekiedy z metalicznym połyskiem. Występują w formie plam (ryc. 1.3A-B):
- na skórze eksponowanej na słońce (twarz, szyja, grzbiety rąk, kończyny dolne);
- w miejscach drażnienia mechanicznego (okolice zgięciowe, obszary ucisku);
- wzdłuż żył po infuzji (hiperpigmentacja żylna, zwłaszcza przy bleomycynie, cyklofosfamidzie, doksorubicynie);
- na błonach śluzowych (dziąsła, język), paznokciach i zębach;
- w obrębie blizn i starych zmian skórnych, gdzie często mają intensywniejszy kolor.
Przebarwienia zwykle pojawiają się po kilku tygodniach terapii.
A
B
Rycina 1.3A-B. Przebarwienia na skórze pleców u pacjentów po leczeniu bleomycyną.
Tabela 1.2. Stopień nasilenia hiperpigmentacji polekowej w klasyfikacji Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
Stopień
Opis
Stopień 1
Hiperpigmentacja obejmująca < 10% powierzchni ciała (BSA); brak wpływu psychospołecznego
Stopień 2
Hiperpigmentacja obejmująca > 10% powierzchni ciała (BSA); związana z wpływem psychospołecznym.
Stopień 3
- (nieokreślone w CTCAE)
Stopień 4
- (nieokreślone w CTCAE)
Stopień 5
- (nieokreślone w CTCAE)
BSA (body surface area) - powierzchnia ciała
Diagnostyka różnicowa
- Przebarwienia endogenne (np. choroba Addisona, hemochromatoza).
- Melanoza polekowa i pozapalna.
- Czerniak i inne zmiany barwnikowe.
1.3.2. Osutki plamisto-grudkowe, grudkowo-krostkowe i inne zmiany zapalne
Zmiany zapalne skóry są jednymi z najczęstszych działań niepożądanych terapii onkologicznych. Ich mechanizm może być bezpośrednim skutkiem działania leków na skórę lub wynikiem reakcji immunologicznych. Rodzaj i nasilenie zmian zależą od typu stosowanej terapii oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta. Mimo uciążliwości niektóre zmiany skórne - jak osutki trądzikopodobne czy wykwity łuszczycopodobne - mogą wskazywać na dobrą odpowiedź na leczenie przeciwnowotworowe.
Osutka trądzikopodobna (acneiform eruption)
Etiologia i częstość występowania
Osutka trądzikopodobna to najczęstszy objaw skórny związany ze stosowaniem inhibitorów EGFR i MEK, występujący u 44-85% pacjentów. Zmiany pojawiają się zwykle w pierwszych 2-4 tygodniach terapii. Mechanizm obejmuje zahamowanie proliferacji keratynocytów i zaburzenie funkcji gruczołów łojowych, prowadząc do nadmiernego rogowacenia mieszków włosowych i wtórnego stanu zapalnego. Wystąpienie osutki często koreluje z lepszą odpowiedzią na leczenie onkologiczne.
Obraz kliniczny
Grudki i krosty na rumieniowym podłożu lokalizują się głównie na twarzy, klatce piersiowej, plecach i skórze owłosionej głowy (ryc. 1.4A-B i 1.5A-B). Brak zaskórników odróżnia tę osutkę od trądziku pospolitego. Pacjenci często skarżą się na świąd, pieczenie i ból zmian. Nieleczone wykwity mogą prowadzić do nadkażeń oraz pozostawiać przebarwienia lub blizny.
A
B
Rycina 1.4A-B. Osutka trądzikopodobna u pacjenta z rakiem jelita grubego po zastosowaniu panitumumabu (inhibitor EGFR).
A
B
Rycina1.5A-B. Osutka trądzikopodobna u pacjenta w trakcie terapii dabrafenibem z trametynibem (anty-BRAF/anty-MEK).
