Rozdział 1Promocja zdrowia i zdrowie publiczne
Czym jest promocja zdrowia?
Wdrożenie promocji zdrowia do praktyki - reorganizacja pięciu obszarów działań z Karty Ottawskiej
Promocja zdrowia jako działalność multidyscyplinarna
Uzasadnienie dla promocji zdrowia
Zakres działań w zapobieganiu problemom zdrowotnym i wspieraniu zdrowia
Przegląd historyczny promocji zdrowia
Krytyka edukacji zdrowotnej i narodziny promocji zdrowia
Nierówności w zdrowiu
Nowe Zdrowie Publiczne
Debaty dotyczące promocji zdrowia
Znaczenie medycznego i społecznego modelu zdrowia i choroby
Podejście indywidualne i strukturalne
Poziomy praktyki promocji zdrowia
Kluczowe wartości w promocji zdrowia
Podejścia odwołujące się do przymusu, perswazji lub upodmiotowienia zdrowotnego
Etyka w promocji zdrowia
Zasady praktyki promocji zdrowia
Proces planowania promocji zdrowia
Analiza potrzeb/sytuacji
Definiowanie strategii promocji zdrowia
Wdrożenie/ewaluacja, refleksja i wnioski
Kilka uwag końcowych na temat promocji zdrowia
Sugerowane pozycje piśmiennictwa
Podstawowe zagadnienia tego rozdziału:
- Promocja zdrowia jest kluczowym elementem praktyki zdrowia publicznego.
- Promocja zdrowia łączy w sobie edukację zdrowotną, poprawę świadczeń i rzecznictwo.
- W promocji zdrowia uczestniczy wiele osób, w tym pracownicy ochrony zdrowia, przedstawiciele innych grup zawodowych, pracownicy społeczności i wolontariusze.
- Promocja zdrowia to rozwijająca się dyscyplina, w ramach której toczy się wiele debat na temat zasad i praktyki, w tym równowagi między edukacją zdrowotną a przepisami prawnymi, roli podejścia indywidualnego i strukturalnego, poziomów, na których należy podejmować działania, charakteru kluczowych wartości/zasad etycznych, a także równowagi między podejściami odwołującymi się do przymusu, perswazji i upodmiotowienia zdrowotnego.
- Systematyczne podejście do planowania promocji zdrowia musi uwzględniać ocenę potrzeb i determinantów zdrowia, a także brać pod uwagę decyzje dotyczące grup docelowych, metod, siedlisk oraz czasu podejmowania działań.
Po przeczytaniu tego rozdziału powinieneś/powinnaś być w stanie:
- zrozumieć historię profilaktyki, zdrowia publicznego i rozwój promocji zdrowia;
- zdefiniować promocję zdrowia i jej części składowe - edukację zdrowotną, poprawę świadczeń i rzecznictwo;
- przeanalizować dyskusje dotyczące promocji zdrowia, w tym różne podejścia i kluczowe wartości/zasady etyczne, a także ocenić własne podejście;
- stosować zasady promocji zdrowia w planowaniu interwencji w jej zakresie.
Czym jest promocja zdrowia?
Punktem wyjścia dla wszelkich dyskusji na temat promocji zdrowia jest Karta Ottawska, w której w 1986 r. wyłożono jej koncepcję (WHO, 1986). Oprócz pięciu głównych obszarów działań, podsumowanych w ramce 1.1, w Karcie Ottawskiej potwierdzono znaczenie uczestnictwa społeczności i wprowadzono jako cel upodmiotowienie - koncepcję, o której więcej piszemy w dalszej części książki.
Ramka 1.1. Fragmenty Ottawskiej Karty Promocji Zdrowia[3]
Promocja zdrowia jest procesem umożliwiającym ludziom zwiększenie kontroli nad swoim zdrowiem i jego poprawę. Aby osiągnąć pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, jednostka lub grupa musi być w stanie zidentyfikować i zrealizować swoje aspiracje, zaspokoić potrzeby i dokonać zmian lub przystosować się do otaczającego środowiska. Zdrowie jest zatem postrzegane jako zasób dla codziennego życia, a nie cel życia. Zdrowie jest koncepcją pozytywną, kładącą nacisk na zasoby społeczne i osobiste oraz możliwości fizyczne. Dlatego promocja zdrowia nie jest wyłącznie obowiązkiem sektora zdrowia, wykracza poza kształtowanie prozdrowotnego stylu życia, mając na celu osiąganie dobrostanu.
DZIAŁANIA W PROMOCJI ZDROWIA
Tworzenie prozdrowotnej polityki publicznej. Promocja zdrowia wykracza poza opiekę zdrowotną. Umieszcza ona zdrowie w działaniach decydentów we wszystkich sektorach i na wszystkich poziomach. Nakazuje decydentom, by byli świadomi zdrowotnych konsekwencji swoich decyzji i przyjęli odpowiedzialność za zdrowie. Polityka w zakresie promocji zdrowia łączy różnorodne, lecz uzupełniające się podejścia, w tym ustawodawstwo, środki fiskalne, opodatkowanie i zmiany organizacyjne. Są to skoordynowane działania prowadzące do polityki zdrowotnej, społecznej i dochodowej sprzyjającej większej równości. Wspólne działania przyczyniają się do zapewnienia bezpieczniejszych i korzystniejszych dla zdrowia towarów i różnego rodzaju usług oraz czystszego, bardziej przyjaznego środowiska. Polityka w zakresie promocji zdrowia wymaga identyfikacji przeszkód we wdrożeniu prozdrowotnych polityk publicznych w sektorach innych niż sektor zdrowia, a także sposobów ich usuwania. Celem musi być sprawienie, aby prozdrowotny wybór był wyborem łatwiejszym.
Tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu. Promocja zdrowia służy kształtowaniu bezpiecznych, stymulujących, satysfakcjonujących i przyjemnych warunków życia i pracy. Systematyczna ocena wpływu, jaki wywiera na zdrowie szybko zmieniające się środowisko - zwłaszcza w obszarach technologii, pracy, wytwarzania energii i urbanizacji - jest niezbędna i muszą po niej następować działania przynoszące korzyści dla zdrowia społeczeństwa. W każdej strategii promocji zdrowia należy uwzględnić ochronę środowiska naturalnego, środowiska stworzonego przez człowieka oraz zasobów naturalnych.
Wzmacnianie działań społeczności. W sercu tego procesu znajduje się upodmiotowienie społeczności, ich poczucie więzi i kontrola nad podejmowanymi przez nie przedsięwzięciami i losem. Rozwój społeczności wymaga wykorzystywania zasobów ludzkich i materialnych istniejących w jej ramach w celu zwiększenia samopomocy i wsparcia społecznego oraz rozwinięcia elastycznych systemów zwiększających uczestnictwo społeczności w działaniach na rzecz zdrowia i kierowanie nimi.
Rozwijanie umiejętności osobistych. Promocja zdrowia wspiera rozwój osobisty i społeczny poprzez dostarczanie informacji i edukację zdrowotną oraz rozwijanie umiejętności życiowych. W ten sposób poszerza dostępne ludziom możliwości sprawowania większej kontroli nad swoim zdrowiem i środowiskiem oraz dokonywania wyborów sprzyjających zdrowiu. Niezbędne jest umożliwienie ludziom uczenia się przez całe życie, przygotowania się na wszystkie jego etapy i radzenia sobie z chorobami przewlekłymi i urazami. Należy to ułatwiać w różnych siedliskach: w szkole, w domu, w miejscu pracy i w społeczności. Potrzebne jest podejmowanie działań przez instytucje edukacyjne, zawodowe i gospodarcze oraz organizacje wolontariackie, a także w ramach samych instytucji.
Reorientacja świadczeń zdrowotnych. Odpowiedzialność za promocję zdrowia w sektorze ochrony zdrowia spoczywa na jednostkach, grupach społecznościowych, profesjonalistach i zakładach opieki zdrowotnej oraz rządach. Muszą oni działać wspólnie na rzecz takiego systemu opieki zdrowotnej, który przyczynia się do wzmacniania zdrowia. Reorientacja świadczeń zdrowotnych wymaga zwrócenia większej uwagi na badania naukowe nad zdrowiem, jak również zmian w kształceniu i doskonaleniu zawodowym. Powinno to prowadzić do zmiany postaw i organizacji świadczeń zdrowotnych, które zwrócą ponownie uwagę na całokształt potrzeb jednostki postrzeganej jako niepodzielna całość.
Wdrożenie promocji zdrowia do praktyki - reorganizacja pięciu obszarów działań z Karty Ottawskiej
Dwa z obszarów działań wskazanych w zawartej w Karcie Ottawskiej koncepcji promocji zdrowia (ramka 1.1) - Rozwijanie umiejętności osobistych oraz Wzmacnianie działań społeczności - można rozpatrywać jako różne wymiary edukacji zdrowotnej. Obszar działań dotyczący Reorientacji świadczeń zdrowotnych można poszerzyć tak, aby obejmował inne sektory, takie jak szkolnictwo, służby ochrony środowiska, rozwój społeczności i służby społeczne. Tworzenie prozdrowotnej polityki publicznej i Tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu to obszary zawierające w sobie rzecznictwo. Praktyczne podejście do promocji zdrowia polega na reorganizacji pięciu komponentów działań przedstawionych w Karcie Ottawskiej i zaliczeniu ich do trzech obszarów, którymi są: edukacja zdrowotna (health education), poprawa świadczeń (service improvement) oraz rzecznictwo (advocacy) w sprawie zmian polityki. Tworzy to pewne ramy nazwane przez nas modelem HESIAD[4] (ryc. 1.1). W ramce 1.2 przedstawiamy sposób zastosowania tego modelu do różnych zagadnień dotyczących zdrowia.
Edukacja zdrowotna (health education) - dowolne połączenie doświadczeń edukacyjnych mających pomóc jednostkom i społecznościom poprawić ich zdrowie poprzez pogłębienie wiedzy lub zmianę postaw.
Poprawa świadczeń (service improvement) - promowanie zmian w świadczeniach/usługach, aby uczynić je skuteczniejszymi, bardziej dostępnymi lub akceptowalnymi dla społeczności.
Rzecznictwo (advocacy) - działania ukierunkowane na zmianę polityki organizacji lub rządów.
RYCINA 1.1. Model HESIAD w promocji zdrowia
Ramka 1.2. Przykłady zastosowania modelu HESIAD
Trzy obszary kompleksowej strategii promocji zdrowia
Zagadnienie dotyczące zdrowia
Edukacja zdrowotna
Poprawa świadczeń
Rzecznictwo
Aktywność fizyczna/ćwiczenia
Wskazywanie korzyści wynikających z aktywności fizycznej, informowanie o jej rodzajach oraz sposobach na "więcej ruchu" i "mniej siedzenia", które przyczyniają się do poprawy zdrowia. Kształtowanie umiejętności identyfikowania okazji do aktywności fizycznej w codziennym życiu
Zwiększona świadomość korzyści wynikających z aktywności fizycznej oraz wskazywanie inicjatyw/interwencji z zakresu promocji zdrowia przez pracowników ochrony zdrowia, np. udzielanie spersonalizowanych porad, programy kierowania przez lekarzy rodzinnych do lokalnych siłowni lub programy aktywności skierowane do określonych grup (ludzi w średnim wieku lub starszych przebywających w placówkach opieki dziennej i instytucjach itd.). Wskazywanie, jak poprawić możliwości poruszania się w budynku/mieszkaniu
Opracowanie lokalnych polityk na rzecz możliwości podejmowania aktywności fizycznej, zwłaszcza dla grup społecznie wykluczonych, zwiększenie zakresu korzystania z tych, które już istnieją. Zachęcanie do korzystania z urządzeń do ćwiczeń i uprawiania sportu. Wdrożenie interwencji dotyczących aktywności ruchowej w instytucjach ochrony zdrowia i edukacyjnych oraz w miejscach pracy
Palenie tytoniu
Zwiększanie świadomości ryzyka związanego z paleniem tytoniu i korzyści z rzucenia palenia, rozwijanie praktycznych umiejętności oparcia się presji rówieśników i odmawiania palenia, wskazywanie różnych sposobów na rzucenie palenia
Rozwój programów antynikotynowych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz poradni rzucania palenia, dostępność środków wspomagających rzucenie palenia (np. plastrów nikotynowych)
Egzekwowanie kontroli reklamy wyrobów tytoniowych, ich sprzedaży młodym ludziom oraz palenia w miejscach publicznych. Dotacje na środki wspomagające rzucenie palenia
Nadużywanie alkoholu
Edukacja skierowana do młodzieży, młodych dorosłych i ludzi w innym wieku dotycząca odpowiedniego używania alkoholu, samokontroli spożycia alkoholu, oparcia się presji rówieśników itd.
Rozwój świadczeń dla ludzi z przewlekłym uzależnieniem
Wdrożenie publicznych polityk w zakresie cen i dostępności alkoholu dla różnych grup wieku. Rozszerzenie zakresu przepisów licencyjnych w nadziei na zmniejszenie presji na upijanie się
Żywienie - zachęcanie do spożywania owoców i warzyw
Wykorzystanie szkół i środków masowego przekazu w celu zwiększania
świadomości korzyści zdrowotnych wynikających ze spożywania owoców i warzyw. Zapewnienie praktycznych możliwości nabycia odpowiednich umiejętności przyrządzania pokarmów
Upewnienie się, że w szkołach oraz stołówkach pracowniczych są dostępne owoce i warzywa. Współpraca ze sklepami w ubogich osiedlach w celu zwiększenia asortymentu owoców i warzyw
Dopłaty dla rolników do uprawy owoców i warzyw. Działania w celu obniżenia cen owoców i warzyw (np. dotacje dla sklepów czy na koszty transportu). Wytyczne dotyczące posiłków podawanych w szkołach, instytucjach itd.
Zadanie 1.1.
Zastosuj model HESIAD i zasugeruj kierunki działania w zakresie edukacji zdrowotnej, poprawy świadczeń oraz rzecznictwa w odniesieniu do jednego z wymienionych niżej zagadnień dotyczących zdrowia lub zagadnienia wybranego przez ciebie:
- ograniczenie liczby urazów dzieci w ruchu drogowym;
- propagowanie szczepień przeciwko odrze;
- zapobieganie upadkom u osób starszych;
- zmniejszenie liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową wśród młodych ludzi;
- zachęcanie Azjatek do udziału w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi.
Promocja zdrowia jako działalność multidyscyplinarna
Promocja zdrowia jest kluczową częścią pracy wielu różnych grup działających w ramach systemu ochrony zdrowia i poza nim (ramka 1.3).
Ramka 1.3. Kto zajmuje się promocją zdrowia?
Pracownicy ochrony zdrowia
Pielęgniarki
Pielęgniarki szkolne
Pielęgniarki środowiskowe
Pielęgniarki środowiskowe zajmujące się zdrowiem publicznym
Położne
Lekarze rodzinni
Lekarze
Fizjoterapeuci
Terapeuci zajęciowi
Dietetycy
Logopedzi
Doradcy ds. ćwiczeń
Farmaceuci
Optycy/optometryści
Ratownicy medyczni
Pracownicy wspierający/opiekunowie medyczni
Przedstawiciele władz lokalnych i podmiotów niezwiązanych bezpośrednio z ochroną zdrowia
Osoby pracujące z młodzieżą
Nauczyciele
Animatorzy zabaw dziecięcych
Pracownicy społeczności[5]
Pracownicy socjalni
Inspektorzy sanitarni
Pracownicy zakładów karnych
Przedstawiciele sektora prywatnego i organizacji wolontariackich
Lekarze i pielęgniarki medycyny pracy
Przedstawiciele związków zawodowych ds. bezpieczeństwa
Grupy lobbujące, np. Action on Smoking and Health (ASH), Royal Society for the Prevention of Accidents (RoSPA)
Trenerzy personalni/instruktorzy fitness
Przedstawiciele mediów
Dziennikarze zajmujący się tematyką zdrowia
W promocję zdrowia zaangażowani są różni profesjonaliści oraz wolontariusze i każdy ma w niej do odegrania ważną rolę. Współpraca między przedstawicielami różnych zawodów jest często kluczowym aspektem planowania i wdrażania działań z zakresu promocji zdrowia.
W Wielkiej Brytanii świadczenia z zakresu zdrowia publicznego, w tym promocja i ochrona zdrowia, pozostają w gestii samorządu lokalnego, jednak dużą część działań dotyczących promocji zdrowia w tym kraju podejmują grupy wolontariackie i społecznościowe oraz różne organizacje. W innych częściach świata, na przykład w Ghanie, istnieją specjalne wydziały rządowe zajmujące się promocją zdrowia. Wiele uniwersytetów oferuje studia podyplomowe lub magisterskie w zakresie zdrowia publicznego czy promocji zdrowia, a ich ukończenie stanowi powszechnie uznawaną kwalifikację do pracy specjalistycznego personelu ds. zdrowia publicznego/promocji zdrowia. Rola tych specjalistycznych służb wsparcia podlega obecnie zmianom; w niektórych krajach wciąż używa się określenia "promocja zdrowia" (health promotion), w innych - bardziej ogólnych określeń: "zdrowie publiczne" (public health) lub "poprawa zdrowia" (health improvement), z naciskiem na promocję zdrowia. Na przykład w Kanadzie jako alternatywę dla promocji zdrowia wprowadzono określenie "zdrowie populacji" (population health), a w Australii termin "promocja zdrowia" zastąpiono terminem "zapobieganie dla zdrowia" (preventative health) (Van den Broucke, 2017).
Strategiczne wsparcie dla promocji zdrowia zapewniają organy krajowe. Public Health England i Public Health Wales to dobre przykłady nadrzędnych organów, które nadzorują strategie oraz planowanie na poziomie całej populacji i doradzają w tym zakresie.
Uzasadnienie dla promocji zdrowia
Zakres działań w zapobieganiu problemom zdrowotnym i wspieraniu zdrowia
Uzasadnienie dla promocji zdrowia wynika z zakresu działań w zapobieganiu problemom zdrowotnym i wspieraniu zdrowia. Promocja zdrowia dotyczy jednostek i społeczności, mając na celu wspieranie i ułatwianie działań ukierunkowanych na wiele czynników wpływających na ich zdrowie. We współczesnym społeczeństwie zagrożenia dla zdrowia są niezwykle złożone, stanowią wielkie wyzwanie i wymagają działań w rozlicznych sektorach. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO, 2019b) zidentyfikowała dziesięć współczesnych zagrożeń dla zdrowia jednostki i społeczności. Są to:
1) zanieczyszczenie powietrza i zmiana klimatu;
2) choroby niezakaźne;
3) pandemia grypy;
4) siedliska zagrożone i wrażliwe;
5) oporność bakterii na antybiotyki;
6) wirus Ebola i inne patogeny wysokiego ryzyka;
7) niedostatki podstawowej opieki zdrowotnej;
8) niechęć do szczepień;
9) wirus denga;
10) HIV.
Louise Warwick-Booth i Ruth Cross (2018) uznały dodatkowo, że obecnym wyzwaniem zdrowotnym w wielu krajach jest wzrost liczby ludności i starzenie się populacji. Badaczki zwracają także uwagę na zagrożenia dla zdrowia spowodowane przez wojny i terroryzm oraz przez wyrządzone szkody społeczne i gospodarcze. Nie ulega wątpliwości, że promocja zdrowia - ze swoimi specyficznymi wartościami i podejściem - odgrywa istotną rolę w walce z tymi współczesnymi zagrożeniami; będzie to omawiane na przestrzeni całej książki. Zastosowanie epidemiologii do badania przyczyn problemów zdrowotnych pokazuje, że wielu obecnym obciążeniom związanym z chorobami można by zapobiegać lub je złagodzić, podejmując odpowiednie działania. Oprócz kwestii wydłużenia oczekiwanej długości życia ludzi i poprawy jego jakości pojawia się jeszcze argument, że "zapobieganie jest tańsze niż leczenie", zatem dobrze obmyślone interwencje w zakresie promocji zdrowia mogą zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej. Promocja prozdrowotnego stylu życia stała się kluczowym elementem polityki zdrowotnej, na co wskazuje strategia rządowa przyjęta w Wielkiej Brytanii (ramka 1.4).
Ramka 1.4. Lepiej zapobiegać niż leczyć
Strategia rządowa kładzie nacisk na zapobieganie problemom zdrowotnym i ma na celu wydłużenie przewidywanej długości życia w zdrowiu - tak aby do 2035 r. ludzie żyli przynajmniej pięć lat dłużej w zdrowiu i samodzielnie - oraz zmniejszenie różnicy w tym zakresie między ludźmi najbogatszymi i najbiedniejszymi. Przyjmując podejście oparte na cyklu życia, strategia ta określa, jak ludzie mogą wziąć większą odpowiedzialność za swoje zdrowie, a także jak systemy i struktury mogą to wspierać. Kładąc nacisk na fakt, że zdrowie jest "interesem każdego", strategia sugeruje, iż ważną rolę do odegrania mają jednostki, rodziny, społeczności, pracodawcy, organizacje charytatywne, państwowy system opieki zdrowotnej, opieka społeczna oraz władze lokalne i krajowe.
(Department of Health and Social Care, 2018)
Przegląd historyczny promocji zdrowia
Utworzenie w Wielkiej Brytanii w 1947 r. National Health Service (NHS)[6] było momentem wielkiej nadziei. Zakładano, że dzięki powszechnej i dostępnej opiece zdrowotnej nastąpi poprawa stanu zdrowia populacji i zmniejszy się zapotrzebowanie na świadczenia/usługi zdrowotne.
W latach 70. XX w. stało się oczywiste, że to podejście - z jego wiarą w nauki medyczne i technologię - było naiwne, ponieważ wiele problemów zdrowotnych nadal się utrzymywało, i że istniała potrzeba "zwrócenia uwagi na to, co się dzieje w górze rzeki" (ramka 1.5).
Ramka 1.5. Zwrócenie uwagi na to, co się dzieje w górze rzeki
Stoję nad brzegiem rwącej rzeki i słyszę krzyk tonącego człowieka. Wskakuję do zimnej wody. Walcząc z silnym prądem, docieram do szamoczącego się mężczyzny. Mocno go chwytam i powoli wyciągam na brzeg. Kładę go tam i podejmuję sztuczne oddychanie. W chwili, gdy zaczyna oddychać, słyszę kolejne wołanie o pomoc.
Wskakuję do zimnej wody. Walczę z silnym prądem i z całą mocą płynę do zmagającej się z nurtem kobiety. Chwytam ją i powoli wyciągam na brzeg. Kładę ją obok tamtego mężczyzny i próbuję przywrócić jej życie sztucznym oddychaniem. W chwili, gdy zaczyna oddychać, słyszę kolejny krzyk wzywający pomocy. Wskakuję do zimnej wody. Znów walczę z silnym prądem, przedostaję się do walczącego mężczyzny. Jestem zmęczony, więc z wielkim trudem w końcu udaje mi się wyciągnąć go na brzeg. Kładę go tam i próbuję reanimować, wykonując sztuczne oddychanie. I właśnie gdy zaczyna oddychać, słyszę kolejny okrzyk wzywający pomocy.
Gdy jestem bliski wyczerpania, dociera do mnie, że byłem tak zajęty wskakiwaniem po tych ludzi do wody, wyciąganiem ich na brzeg i stosowaniem sztucznego oddychania, iż nie miałem czasu sprawdzić, kto w górze rzeki wpychał ich wszystkich do wody...
(Historia opowiedziana przez Irvinga Zolę, przytoczona w: McKinlay, 1981)
Narodziny promocji zdrowia jako odrębnej, zorganizowanej dziedziny polityki i praktyki zdrowotnej mają swoje korzenie w kanadyjskim dokumencie strategicznym. Był nim opublikowany w 1974 r. raport A New Perspective on the Health of Canadians (Nowa perspektywa dla zdrowia Kanadyjczyków) autorstwa Marca Lalonde'a, ówczesnego ministra zdrowia narodowego i opieki społecznej (Minister of National Health and Welfare) w Kanadzie. Raport ten jest uznawany za jeden z podstawowych dokumentów w rozwoju promocji zdrowia. Centralnym jego elementem był model pól zdrowia (Health Field Model), który zakładał, że zdrowie jest determinowane nie tyle przez system ochrony zdrowia, ile przez biologię człowieka lub jego wyposażenie genetyczne, środowisko oraz zachowania (ryc. 1.2). Raport stanowił skuteczne uzasadnienie dla rozwijania inicjatyw z zakresu promocji zdrowia na rzecz poprawy zdrowia publicznego, sugerował bowiem, że instytucje ochrony zdrowia nie będą w stanie sprostać tej potrzebie. Termin styl życia wszedł do dyskursu jako kluczowa determinanta zdrowia. Raport Lalonde'a zainspirował inicjatywy z zakresu promocji zdrowia w Stanach Zjednoczonych i Australii. Zapoczątkował też serię konferencji pod przewodnictwem WHO, a pierwszą z nich było Światowe Zgromadzenie Zdrowia w Ałma Acie w 1978 r., jakkolwiek - jak już wspomniano - pierwsza międzynarodowa konferencja poświęcona promocji zdrowia odbyła się dopiero w 1986 r. w Ottawie, w Kanadzie.
Styl życia (lifestyle) - ogół zachowań, które składają się na sposób życia ludzi, obejmujący zarówno czas wolny, jak i pracę.
RYCINA 1.2. Model pól zdrowia (Lalonde, 1973)
Zadanie 1.2.
Zastosuj model pól zdrowia i zasugeruj możliwy wpływ biologii człowieka, systemu ochrony zdrowia, środowiska i stylu życia na jeden z następujących problemów:
- choroba niedokrwienna serca;
- cukrzyca;
- rak piersi;
- urazy związane z wypadkami drogowymi.
Które z czterech pól ma, twoim zdaniem, największy wpływ na wybrany problem zdrowotny?
W 1976 r. w Wielkiej Brytanii opublikowano dokument roboczy pt. Prevention and Health. Everybody's Business (Zapobieganie i zdrowie - interesem każdego), a także Białą Księgę Prevention and Health (Zapobieganie i zdrowie). Spowodowały one nasilony rozwój usług z zakresu edukacji zdrowotnej w całym kraju. Na arenie międzynarodowej w 1977 r. WHO zwołała wspomniane już Światowe Zgromadzenie Zdrowia w Ałma Acie (wówczas ZSRR, obecnie Kazachstan), na którym wydano przełomową deklarację dotyczącą podstawowej opieki zdrowotnej. Potwierdzono w niej znaczenie zapobiegania i jednocześnie wprowadzono inne kluczowe pojęcia, takie jak: sprawiedliwość społeczna, walka z ubóstwem, odpowiednia technologia, uczestnictwo społeczności oraz potrzeba działań gospodarczych i społecznych uwzględniających uwarunkowania zdrowia.
Krytyka edukacji zdrowotnej i narodziny promocji zdrowia
Na początku lat 80. XX w. w społeczności pracowników ochrony zdrowia narastało zaniepokojenie. Choć wiele osób uznawało znaczenie stylu życia dla zdrowia, to jednocześnie pojawiło się poczucie, że nie zwracano wystarczającej uwagi na wpływające na niego czynniki społeczne i ekonomiczne. W Anglii sir Douglas Black[7] przygotował raport, w którym z dezaprobatą podkreślił fakt utrzymywania się nierówności w zdrowiu. Wielu edukatorów zdrowotnych zaczęło krytycznie postrzegać zbytnie poleganie na medycznym modelu zdrowia i podejściu "obwiniającym pacjenta", które wkładały najwięcej wysiłku w przekonywanie jednostek do zmian, ignorując istotne czynniki związane z rodziną, społecznością i społeczeństwem. Dostrzegli oni potrzebę podjęcia działań politycznych w celu przekonania władz lokalnych i krajowych do wprowadzenia polityk promujących zdrowie. W tym czasie nastąpiła również bezprecedensowa globalna mobilizacja na rzecz wprowadzenia międzynarodowych wytycznych ograniczających reklamowanie mleka modyfikowanego dla niemowląt w biednych krajach; jednym z wówczas podjętych działań był bojkot konsumencki firmy Nestlé. Szczególnie intensywne programy w Australii przesuwały granice konwencjonalnej edukacji zdrowotnej, używając do tego celu bezkompromisowych antynikotynowych reklam telewizyjnych, które stanowiły wyzwanie dla interesów komercyjnych. Grupy nacisku, takie jak Action on Smoking and Health (ASH) w Wielkiej Brytanii, oraz ruchy uliczne, takie jak Billboard Utilising Graffitists Against Unhealthy Promotions (BUGA UP) w Australii, rzucały wyzwanie przemysłowi tytoniowemu za pomocą technik nacisku grupowego oraz działań bezpośrednich.
Te obawy związane z ograniczeniami edukacji zdrowotnej doprowadziły do konferencji w Ottawie w 1986 r. Jej przedmiotem było przedstawienie koncepcji promocji zdrowia, omówionej we wcześniejszej części tego rozdziału.
Ramka 1.6. Chronologia ważnych wydarzeń mających wpływ na rozwój promocji zdrowia w Wielkiej Brytanii
1948
Konstytucja WHO i zawarta w niej definicja zdrowia jako całkowitego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego
1965
Publikacja Thomasa McKeowna Medicine in Modern Society (Medycyna we współczesnym społeczeństwie)
1972
Publikacja Archibalda L. Cochrane'a Effectivness and Efficiency (Skuteczność i efektywność)
1974
Raport Marca Lalonde'a A New Perspective on the Health of Canadians (Nowa perspektywa dla zdrowia Kanadyjczyków)
1976
Publikacja Ivana Illicha Medical Nemesis: The Expropriation of Health (Medyczna Nemezis: wywłaszczenie zdrowia)
1976
Opublikowanie przez Department of Health and Social Security (DHSS) dokumentu do dyskusji Prevention and Health. Everybody's Business (Zapobieganie i zdrowie. Interes każdego) i Białej Księgi Prevention and Health (Zapobieganie i zdrowie)
1977
Wydanie przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia Deklaracji z Ałma-Aty dotyczącej roli podstawowej opieki zdrowotnej
2020
Health Equity in England: The Marmot Review 10 Years On (Równość w zdrowiu w Anglii: przegląd Marmota 10 lat później) (Marmot, Institute of Health Equity)
1979
Założenie czasopisma Radical Community Medicine (później przemianowanego na Critical Public Health)
1980
Publikacja Douglasa Blacka Inequalities in Health: Report of a Research Working Group (Nierówności w zdrowiu: raport Grupy roboczej ds. Badań) (DHSS)
1981
Publikacja Johna B. McKinlaya, A Case for Refocussing Upstream (Argument za zwróceniem uwagi na to, co się dzieje w górze rzeki)
1981
Scotland, the Real Divide (Szkocja, prawdziwa przepaść) - analiza ubóstwa w Szkocji
1984
Specjalny numer czasopisma Radical Community Medicine na temat zdrowia publicznego
1985
Wyznaczenie przez Biuro Regionalne WHO dla Europy (European Region of WHO) celów programu Health for All by the year 2000 (Zdrowie dla Wszystkich do roku 2000)
1986
Ottawa Charter for Health Promotion (Ottawska Karta Promocji Zdrowia) opracowana podczas pierwszego Międzynarodowego Kongresu Promocji Zdrowia WHO
1988
The New Public Health (Nowe Zdrowie Publiczne) - publikacja wydana przez Open University Press
1992
Rio Earth Summit (Szczyt Ziemi w Rio) na temat zrównoważonego rozwoju
1998
Publikacja raportu Donalda Achesona Independent Inquiry into Inequalities in Health (Niezależny wgląd w nierówności w zdrowiu)
1998
Society of Public-Health Medicine otwiera możliwość członkostwa dla przedstawicieli zawodów niemedycznych i zmienia nazwę na Society of Public Health
1998
Better Health: Better Wales (Lepsze zdrowie: lepsza Walia) (Welsh Office)
1999
Saving Lives: Our Healthier Nation (Ratowanie życia: nasz zdrowszy naród), Biała Księga (Department of Health, England)
1999
Towards a Healthier Scotland: A White Paper on Health (W kierunku zdrowszej Szkocji: Biała Księga w sprawie zdrowia) (Scottish Office)
2003
Improving Health in Scotland (Poprawa zdrowia w Szkocji) (Scottish Executive)
2004
Choosing Health (Wybierając zdrowie) (Department of Health, England)
2005
Shaping the Future of Public Health: Promoting Health in the NHS (Kształtowanie przyszłości zdrowia publicznego: promowanie zdrowia w NHS) (Department of Health and the Welsh Assembly Government)
2010
Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post 2010 (Sprawiedliwe społeczeństwo, zdrowe życie: strategiczny przegląd nierówności zdrowotnych w Anglii po 2010 r.) (raport Michaela G. Marmota)
2010
Healthy Lives, Healthy People: Our Strategy for Public Health in England (Zdrowe życie, zdrowi ludzie: nasza strategia na rzecz zdrowia publicznego w Anglii) (HM Government, England)
2019
All Our Health: Personalized Care and Population Health (Całe nasze zdrowie: opieka spersonalizowana i zdrowie populacji) (Public Health England)
2020
Health Equity in England: The Marmot Review 10 Years On (Równość w zdrowiu w Anglii: przegląd Marmota 10 lat później) (Marmot, Institute of Health Equity)
Nierówności w zdrowiu
Obwinianie pacjenta (victim blaming) - podejście do edukacji zdrowotnej, które podkreśla indywidualne działania jednostki i nie uwzględnia wpływających na nią czynników zewnętrznych.
Jedna z najważniejszych uwag krytycznych dotyczyła tego, że stosowanie podejść do edukacji zdrowotnej koncentrujących się głównie na zmianie zachowania jednostek nie rozwiązało problemu nierówności w zdrowiu. Na rycinie 1.3 pokazano, że programy antynikotynowe z lat 60. XX w. skutecznie zmniejszyły częstość palenia w Wielkiej Brytanii. Spadek ten był jednak większy w grupie pracowników wykwalifikowanych, co prowadziło do pogłębienia się przepaści między bogatymi a biednymi. Ówczesna edukacja zdrowotna docierała przede wszystkim do lepiej sytuowanych grup społecznych. Takie konkluzje w kwestii palenia i innych problemów związanych ze zdrowiem doprowadziły do przemyślenia na nowo edukacji zdrowotnej i pojawienia się szerszej koncepcji promocji zdrowia.
Kwestie nierówności w zdrowiu oraz wykluczenia społecznego stały się centralnym elementem polityki zdrowotnej rządu tzw. nowych laburzystów (Nowej Partii Pracy), którzy doszli do władzy w 1997 r. Seria raportów ujawniła nierówności w zdrowiu pomiędzy regionami geograficznymi, klasami społecznymi i grupami etnicznymi. Najważniejszym z nich był Raport Donalda Achesona[8] z 1998 r., który odwoływał się do "modelu tęczy" autorstwa Görana Dahlgrena i Margaret Whitehead (1993) (ryc. 1.4), żeby pokazać, że nierówności są skutkiem wzajemnego oddziaływania wielu czynników w społeczeństwie, i wzywał do podjęcia następujących działań ukierunkowanych na ich zwalczanie:
- przerwanie cyklu nierówności;
- zwalczanie głównych chorób śmiertelnych;
- poprawa dostępu do świadczeń;
- wzmacnianie społeczności znajdujących się w niekorzystnej sytuacji;
- ukierunkowane interwencje adresowane do określonych grup.
Profesor sir Michael Marmot[9] w swoim raporcie Fair Society, Healthy Lives (2010; Sprawiedliwe społeczeństwo, zdrowe życie) ponownie podkreślił związek między zdrowiem a grupami społecznymi, wykazując, że im niższa pozycja społeczna danej osoby, tym gorsze jej zdrowie. Marmot argumentował, że zmniejszenie nierówności w zdrowiu wymaga takich działań, jak:
- zapewnienie każdemu dziecku jak najlepszego startu w życiu;
- umożliwienie wszystkim dzieciom, młodzieży i dorosłym maksymalizacji ich potencjału i sprawowania kontroli nad swoim życiem;
- tworzenie sprawiedliwych warunków zatrudnienia i dobrych warunków pracy dla wszystkich;
- zapewnienie wszystkim standardów życia sprzyjających zdrowiu;
- tworzenie i rozwijanie sprzyjających zdrowiu oraz zrównoważonych miejsc i społeczności;
- zwiększenie roli i skuteczności zapobiegania chorobom.
RYCINA 1.3. Rosnące nierówności w paleniu tytoniu w Wielkiej Brytanii i (kobiety i mężczyźni w wieku 16 lat i więcej) (Office for National Statistics, 2003)
Wykluczenie społeczne (social exclusion) - termin służący do opisu struktur i dynamicznych procesów nierówności między grupami w społeczeństwie. Wykluczenie społeczne odnosi się do niezdolności pewnych grup lub jednostek do pełnego uczestnictwa w życiu z powodu strukturalnych nierówności w dostępie do zasobów społecznych, ekonomicznych, politycznych i kulturowych. Nierówności te wynikają z dyskryminacji ze względu na rasę, klasę społeczną, płeć, niepełnosprawność, orientację seksualną, status uchodźcy lub wyznanie.
(Definicja zaadaptowana z: Galabuzi, 2002)
RYCINA 1.4. "Tęcza polityki zdrowia": model wyjaśniający nierówności w zdrowiu u (Dahlgren i Whitehead, 1993)
Raport Health Equity in England: the Marmot Review 10 Years On (Równość w zdrowiu w Anglii: przegląd Marmota 10 lat później) jasno pokazał skutki braku skupienia się na społecznych uwarunkowaniach zdrowia w okresie trudności w sferze ekonomicznej. Miało to niekorzystny wpływ na grupy społeczne znajdujące się w gorszej sytuacji. Stan zdrowia i przewidywana długość życia niektórych grup populacji, zwłaszcza biedniejszych społeczności, kobiet i mieszkańców Północy, pogorszyły się, gdyż opiekuńcza rola państwa została zredukowana, a znaczenie społecznych uwarunkowań zdrowia - zbagatelizowane. Zdrowie jest związane z pozycją społeczną, wsparcie i interwencje powinny zatem proporcjonalnie skupiać się na osobach z największymi potrzebami w celu budowania solidarności i spójności w populacji. Wspomniany raport wskazał, że jeśli równość w kwestii zdrowia i dobrostan będą stanowić centrum planowania ekonomicznego i strategii działania na poziomie lokalnym, regionalnym i krajowym, możliwe stanie się osiągnięcie standardów życia sprzyjających zdrowiu dla wszystkich w ciągu jednego pokolenia (Marmot i in., 2020).
Łańcuch wydarzeń, za pośrednictwem których czynniki strukturalne w społeczeństwie wpływają na zdrowie, pokazano na przykładzie historii Jasona (ramka 1.7).
Ramka 1.7. Co sprawia, że Jason nie jest zdrowy?
Przytoczony dalej fragment pojawił się na pierwszych stronach raportu Toward a Healthy Future: Second Report on the Health of Canadians (1999; W stronę zdrowej przyszłości: drugi raport o stanie zdrowia Kanadyjczyków), przygotowanego przez Federal, Provincial and Territorial Advisory Committee on Population Health. Skłonił on czytelników do refleksji nad zakorzenieniem uwarunkowań problemów zdrowotnych w strukturze społeczeństwa.
Dlaczego Jason znalazł się w szpitalu?
Ponieważ ma poważne zakażenie w nodze.
Ale dlaczego ma to zakażenie?
Ponieważ rozciął sobie nogę i w ranę wdało się zakażenie.
Ale dlaczego rozciął sobie nogę?
Ponieważ bawił się na złomowisku obok swojego bloku, a tam znajdował się ostry, wyszczerbiony stalowy przedmiot, na który Jason upadł.
Ale dlaczego bawił się na złomowisku?
Ponieważ jego dzielnica jest zaniedbana. Wiele dzieci się tam bawi i nikt ich nie pilnuje.
Ale dlaczego mieszka w tej dzielnicy?
Ponieważ jego rodziców nie stać, by mieszkać w lepszym miejscu.
Ale dlaczego jego rodziców nie stać, by mieszkać w lepszym miejscu?
Ponieważ jego tata jest bezrobotny, a mama - chora.
Ale dlaczego jego tata jest bezrobotny?
Ponieważ nie ma odpowiedniego wykształcenia i nie może znaleźć pracy.
Ale dlaczego...?
(Federal, Provincial and Territorial Advisory Committee on Population Health, 1999)
Uwarunkowania zdrowia są zakorzenione w strukturze społeczeństwa. Na przykład ceny korzystnej dla zdrowia żywności, takiej jak świeże owoce i warzywa, pozostają często poza zasięgiem najbiedniejszych rodzin.
Zadanie 1.3.
Wybierz problem zdrowotny danej osoby i zastosuj podejście "Ale dlaczego?", aby stworzyć historię podobną do tej o Jasonie, która ujawni społeczne uwarunkowania zdrowia.
Nowe Zdrowie Publiczne
Zdrowie publiczne (public health) - nauka i sztuka zapobiegania chorobom, wydłużania życia i promowania zdrowia poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa.
Choć promocja zdrowia jest podstawowym komponentem zdrowia publicznego, często występował problem z określeniem, co wyróżnia ją z szerszej praktyki zdrowia publicznego. Uproszczonym, czasami stosowanym wyróżnikiem jest to, że zdrowie publiczne dotyczy zapobiegania chorobom, podczas gdy promocja zdrowia obejmuje coś więcej (Wilson i Mabhala, 2009). Inni jednak twierdzą, że to ideologia i zasady promocji zdrowia odróżniają ją od medycznych aspektów zdrowia publicznego. Niemniej nie ma obecnie uzgodnionego "zestawu" wartości, do których można się odwołać - różne organizacje zawodowe, organy i instytucje zajmujące się promocją zdrowia przyjmują rozmaite, zniuansowane stanowiska. Na przykład promocja zdrowia i zdrowie publiczne mają wyraźnie pokrywające się wartości i intencje, promocja zdrowia kładzie jednak większy nacisk na takie wartości, jak zaangażowanie, uczestnictwo i autonomia przyczyniające się do upodmiotowienia (Tilford, Green i Tones, 2003), zaś zdrowie publiczne uwypukla wartości związane z paternalizmem, pozytywistycznymi badaniami i ochroną (Green, 2004). Wartości te ujawniają się nie tylko w praktyce i w podejściu do rozwiązywania problemów zdrowotnych, lecz także w kształceniu i doskonaleniu kompetencji zawodowych oraz edukacji (zob. dyskusję w dalszej części tego rozdziału). Na przykład w ramce 1.8 wymieniono dziesięć kluczowych kompetencji wymaganych w Wielkiej Brytanii przy przyjęciu praktyków do dobrowolnego rejestru8.
Ramka 1.8. Dziesięć obszarów kompetencji w zakresie zdrowia publicznego
1. Kontrola i ocena stanu zdrowia oraz dobrostanu populacji.
2. Promowanie i ochrona zdrowia oraz dobrostanu populacji.
3. Rozwój zarządzania jakością i ryzykiem w ramach kultury ewaluacyjnej.
4. Współpraca na rzecz zdrowia.
5. Rozwój programów i usług zdrowotnych oraz zmniejszanie nierówności.
6. Rozwój i wdrażanie polityki i strategii w celu poprawy stanu zdrowia.
7. Praca ze społecznościami i dla społeczności w celu poprawy stanu zdrowia i dobrostanu.
8. Strategiczne przywództwo.
9. Badania i rozwój w celu poprawy stanu zdrowia i dobrostanu.
10. Etyczne zarządzanie sobą, ludźmi i zasobami w celu poprawy stanu zdrowia i dobrostanu.
Na arenie globalnej,[10]w Konsensusie Konferencji w Galway[11], określono kompetencje wymagane od pracowników w dziedzinie promocji zdrowia, które mają zapewnić skuteczną praktykę promocji zdrowia. Kompetencje wskazane w Konsensusie są podobne do tych wymienionych w ramce 1.8, ale obejmują także współpracę partnerską i współpracę między przedstawicielami różnych dyscyplin i sektorów w celu zwiększenia skuteczności programów i polityk z zakresu promocji zdrowia (Barry i in., 2009). Te ramy kompetencji są coraz częściej wykorzystywane do określenia wkładu w zdrowie publiczne ze strony pielęgniarek, inspektorów sanitarnych oraz przedstawicieli wielu innych grup zawodowych związanych ze zdrowiem wymienionych w ramce 1.3, którzy zajmują się promocją zdrowia.
Zadanie 1.4.
Przeanalizuj listę 10 obszarów kompetencji wymienionych w ramce 1.8. Jak ważny jest każdy z nich w kontekście twojego obszaru pracy? Oceń każdy na skali od 1 do 5 i porównaj swoje oceny z ocenami kolegów. Jakich umiejętności potrzebujesz do realizacji każdego z tych 10 obszarów kompetencji?
Debaty dotyczące promocji zdrowia
Promocja zdrowia to rozwijająca się dyscyplina i wśród zajmujących się nią osób toczy się ciągła debata na temat kluczowych kwestii praktycznych (ramka 1.9).
Ramka 1.9. Obszary debaty na temat praktyki promocji zdrowia
- Znaczenie medycznego i społecznego modelu zdrowia i choroby
- Podejście indywidualne i strukturalne
- Poziomy praktyki promocji zdrowia
- Kluczowe wartości w promocji zdrowia
- Podejścia odwołujące się do przymusu, perswazji i upodmiotowienia zdrowotnego
- Etyka promocji zdrowia
- Zasady praktyki promocji zdrowia
Podejście holistyczne (holistic approach) - podejście, które uwzględnia wszystkie wymiary zdrowia (fizyczny, psychiczny, emocjonalny, duchowy, zawodowy, społeczny).
Znaczenie medycznego i społecznego modelu zdrowia i choroby
Medyczny model zdrowia skupia się raczej na chorobie niż na zdrowiu i postrzega ludzi jako psujące się maszyny, których naprawa wymaga użycia technologii medycznej. Gdy model medyczny dostrzega, że zachowanie człowieka może stanowić czynnik ryzyka, uznaje zmianę zachowania za działanie leżące w jego mocy. W przeciwieństwie do tego model społeczny przyjmuje bardziej holistyczne podejście do zdrowia, uważając, że na zdrowie wpływają kultura, klasa społeczna, sytuacja ekonomiczna oraz środowisko. Model biopsychospołeczny George'a Engela[12] zakłada, że dla zrozumienia zdrowia i choroby konieczne jest połączenie czynników biologicznych, społecznych i psychologicznych, i przekonuje, że należy brać pod uwagę zarówno stan psychiczny, jak i możliwości społeczne człowieka. Ludzie cechujący się negatywnym myśleniem i "niechęcią do próbowania" wydają się mieć wydłużony czas powrotu do zdrowia i gorsze wyniki w zakresie promocji zdrowia.
Podejście indywidualne i strukturalne
Socjolodzy zajmujący się promocją zdrowia poświęcili stosunkowo niewiele uwagi debacie nad podejściami strukturalnym i indywidualnym (Scambler, 2003). Zasadnicza kwestia dotyczy tego, w jakim stopniu ludzie są "niezależnymi podmiotami", które podejmują decyzje w kwestii swoich zachowań zdrowotnych, bądź tego, w jakim stopniu na ich zachowania wpływają czynniki strukturalne, takie jak klasa społeczna, płeć, pochodzenie etniczne, polityka i kultura.
Napięcia między podejściem indywidualnym i strukturalnym pozostają źródłem żywej debaty i dyskusji we współczesnej praktyce promocji zdrowia. Prosta polaryzacja albo-albo między tymi podejściami jest użyteczna (ryc. 1.5), ale upraszcza to, co w istocie stanowi szeroki wachlarz opcji dotyczących podejść do pracy z ludźmi, założeń dotyczących przyczyn problemów zdrowotnych, obszarów interwencji, a także wartości.
RYCINA 1.5. Podejście indywidualne i strukturalne w promocji zdrowia (Midha i Sullivan, 1998)
