Wstęp

Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży nie ma tak długiej historii i tradycji jak psychopatologia i psychologia kliniczna człowieka dorosłego. Jeszcze na przełomie XIX i XX w. zaburzenia psychiczne i problemy w zachowaniu dzieci i młodzieży diagnozowane były na podstawie zamieszczonych w Międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) bądź Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) opisów zaburzeń człowieka dorosłego. Trudności i zaburzenia psychiczne obserwowane u dzieci, choć od czasu do czasu zauważane, nie wzbudzały szczególnego zainteresowania ani praktyków, ani naukowców. W dużej mierze wynikało to z powszechnie podzielanego wówczas przekonania, że zaburzenia psychiczne dzieci są "miniaturą" zaburzeń występujących u dorosłych; nie mają one swojej specyfiki związanej z okresem rozwojowym, w jakim się pojawiają. Co prawda, pierwsze wzmianki na temat psychopatologii dziecięcej można zauważyć stosunkowo wcześnie, jednak pediatria jako nauka o zdrowiu i chorobach u dzieci wyłoniła się dopiero pod koniec XVIII w. Nie tylko pediatrii, ale przede wszystkim psychologii rozwojowej, a zwłaszcza postrzeganiu normatywnego i pozanormatywnego rozwoju zawdzięczamy podwaliny myślenia o zdrowiu i zaburzeniach okresu dzieciństwa i adolescencji. Wraz z uznaniem przez świat ludzi dorosłych dzieciństwa jako odrębnego okresu życia jednostki podjęto liczne wysiłki w celu opisania, zrozumienia i wyjaśnienia przejawów i problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży.

Wysiłki te znalazły odzwierciedlenie w kolejnych wydaniach klasyfikacji zaburzeń psychicznych, takich jak ICD czy DSM, w których zaczęto wyodrębniać zaburzenia specyficzne dla okresu dzieciństwa i adolescencji. Tym samym, wraz z rozwojem medycyny i psychologii, następował dynamiczny przyrost badań w obszarze dziecięcej psychiatrii i psychopatologii, jako dziedzinach istotnie różniących się od psychiatrii i psychopatologii dorosłych. Ponieważ początkowo zarówno założenia teoretyczne, jak i stosowane pojęcia były wprost przenoszone z psychologii klinicznej człowieka dorosłego, zmiany zachodzące w zachowaniu i rozwoju poznawczo-emocjonalnym dziecka będące wynikiem dojrzewania fizycznego i społecznych kontekstów jego życia zwyczajnie pomijano. Dwie publikacje wydają się szczególnie ważne dla rozwoju psychiatrii oraz psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Pierwsza to podręcznik brytyjskiego psychiatry Henry'ego Maudsleya (1895-1918), zatytułowany The Pathology of Mind (1897). Znalazły się w nim rozważania dotyczące bardzo istotnego problemu zawartego w pytaniu: od jakiego stopnia (poziomu) rozwoju umysłu dziecka można stosować kryteria pozwalające na odróżnienie szaleństwa od niezakończonego procesu dojrzewania i konstytuowania się jego psychiki? Autor poruszał także kwestie metodyczne dotyczące tworzenia klasyfikacji szaleństwa u dzieci. Druga to publikacja Remy Lapouse i Mary A. Monk "An epidemiological study of behavior characteristics in children" (1958), zawierająca rezultaty badań epidemiologicznych na reprezentatywnej populacji dzieci oraz rozważania nad metodologią i procedurami badań nad zaburzeniami psychicznymi okresu dzieciństwa i adolescencji. Obie te publikacje stanowiły podstawy do prowadzenia praktyki klinicznej. Nie tylko zaczęto poszukiwać odpowiedzi na pytanie, czy istnieją i jakie są nieprawidłowości w zakresie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, lecz także próbowano na poziomie wyjaśniającym stworzyć koncepcje psychologiczne opisujące prawidłowy i nieprawidłowy rozwój młodych ludzi. O ile potrafiono już trafnie opisywać obraz kliniczny różnych zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci, o tyle niewiele wiedziano o ich biopsychospołecznych uwarunkowaniach.

Nie znajdowano wciąż sposobu na zintegrowanie wiedzy z psychologii klinicznej i psychologii rozwojowej do zrozumienia i wyjaśniania zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. Kluczem okazały się dwie kwestie. Po pierwsze, zauważono możliwości wykorzystania koncepcji teoretycznych i modeli empirycznych z psychologii rozwojowej, zwłaszcza tych analizujących przemiany w cyklu życia jednostki, do zdefiniowania kryteriów i wskaźników oceny normalnego vs. nieprawidłowego rozwoju psychospołecznego młodych ludzi. Po drugie, zrozumiano, że poszczególne dyscypliny naukowe, takie jak nauki biologiczne, psychologia i socjologia, dają ogromną wiedzę o uwarunkowaniach rozwoju dzieci na różnych płaszczyznach, ale dopiero jej zintegrowanie pozwoli na opisanie i wyjaśnienie złożoności uwarunkowań i patomechanizmów zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. W konsekwencji badacze podjęli próby konceptualizacji modeli pokazujących dynamiczne relacje między czynnikami biologicznymi, psychicznymi i społecznymi, działającymi na dziecko w różnym czasie, z różną intensywnością i w różnych konfiguracjach. Niebawem okazało się, że kumulacja bądź zagęszczenie biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników ryzyka i/lub występujące między nimi interakcje powodują załamanie się linii normatywnego rozwoju, prowadząc do pojawienia się problemów i trudności, a ich stabilizowanie się skutkuje narastającym cierpieniem i koniecznością podjęcia leczenia. Wśród tych czynników znajdują się m.in. wiek chronologiczny dziecka, poziom rozwoju poznawczego i społecznego, podatność biologiczna, pochodzenie rodzinne i szereg innych czynników społecznych i kulturowych. Okazało się, że tylko bardzo złożone modele zdrowia psychicznego, obejmujące czynniki biologiczne, psychiczne i środowiskowe, są w stanie opisać różne trajektorie rozwoju dzieci i młodzieży.

Kluczowe do tworzenia coraz bardziej skomplikowanych opisowych i wyjaśniających koncepcji i modeli zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji okazały się założenia nowej subdyscypliny, odwołującej się do myślenia probabilistycznego i systemowego, zwanej psychopatologią rozwojową. Najbardziej znaczące badania nad zaburzeniami psychicznymi i zachowania u dzieci i młodzieży oraz nad efektywnością terapii odwołują się do założeń tego sposobu konceptualizowania rozwoju psychopatologii w konkretnych przypadkach. Perspektywa psychopatologii rozwojowej jest coraz bardziej obecna w praktyce klinicznej i szkoleniu specjalistów z zakresu psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Duży postęp dokonał się zarówno w oferowanych metodach i sposobach terapii psychologicznej, jak i w badaniach nad jej skutecznością. Obecnie wiele programów badawczych zajmuje się rozwojem metod terapii dzieci i młodzieży z perspektywy różnych nurtów psychologicznych, konceptualizacją i identyfikacją tych metod, które zapewniają najlepszą skuteczność, oraz analizą bardziej zawiłych kwestii dotyczących tego, jak działa terapia, dlaczego, u kogo i w jakich związkach z szerszym kontekstem rozwoju dziecka (rodzina, szkoła, rówieśnicy, sąsiedztwo).

Nie ulega wątpliwości, że w ostatnich dwóch dekadach nastąpiła eksplozja zainteresowania psychologią kliniczną dzieci i młodzieży, zarówno pod względem teoretycznym, empirycznym, jak i praktycznym. Odzwierciedleniem tego trendu jest prezentowany podręcznik. Wciąż jednak wiele problemów pozostaje nierozwiązanych, a wiele pytań - bez odpowiedzi, rodzi się też niemało wątpliwości.

Mimo dynamicznego wzrostu badań, opracowań i osiągnięć z zakresu psychologii klinicznej dzieci i młodzieży, kluczowym problemem pozostaje niewystarczająca liczba odpowiednich (rzetelnych, trafnych i znormalizowanych) narzędzi i metod diagnozujących problemy i zaburzenia psychiczne okresu dzieciństwa i adolescencji. O ile bowiem dostępność metod diagnostycznych służących ocenie dzieci zdrowych lub z niewielkimi odchyleniami od typowej ścieżki rozwoju jest coraz większa (aktualnie można posłużyć się kilkoma testami rozwoju i/lub inteligencji), o tyle oferta narzędzi pozwalających ocenić zaburzenia pozostaje znacznie uboższa. Szczególnie jeśli przyjmiemy założenie, że celem diagnozy dziecka z zaburzeniami jest nie tylko ocena jego deficytów, ale głównie potencjału rozwojowego. Taki stan rzeczy znacznie utrudnia postęp w zakresie działań naukowych i praktyki klinicznej. Jednocześnie obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój badań dotyczących zaburzeń rozwojowych z perspektywy szeroko rozumianej neuronauki. Wobec tych badań i ich efektów jest wiele oczekiwań, zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych. Uzyskiwane wyniki są często bardzo obiecujące, pozwalają z jednej strony zrozumieć istotę i sposób funkcjonowania dzieci w różnych sytuacjach i pod wpływem działania różnych, często traumatycznych wpływów, z drugiej zaś generują wiele metod terapeutycznych. Szczególnie ważna wydaje się współczesna wiedza na temat biologicznych konsekwencji silnie negatywnych emocjonalnych przeżyć dzieci, czyli np. zaburzeń więzi i traumy wczesnodziecięcej. Wzrost "biologicznej świadomości" w odniesieniu do zaburzeń rozwoju niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwo nadmiernej koncentracji na mózgowym, w tym fizjologicznym czy hormonalnym, funkcjonowaniu dziecka zarówno w kontekście diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Dlatego w każdym przypadku wyjaśniania problemów rozwojowych optymalnym rozwiązaniem jest integracja danych o funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego i innych układów biologicznych dziecka z danymi na temat czynników psychologicznych, w tym psychicznych lub intrapsychicznych i społecznych. Nazbyt jednostronne spojrzenie na mechanizmy zaburzeń, czy to nadmierne przywiązanie do wyjaśnień psychologicznych, czy biologicznych, może prowadzić do poważnych błędów diagnostycznych, a w konsekwencji do nieefektywnej czy wręcz szkodliwej terapii. Podobne zasady odnoszą się do wyboru metod interwencji, pomocy terapeutycznej i wspomagania rozwoju dziecka. Zatem tylko wielodyscyplinarna perspektywa, połączenie wiedzy z zakresu neurofizjologii i neuropsychologii, psychologii klinicznej, rozwojowej i społecznej pozwala na pełne zrozumienie patomechanizmów odpowiedzialnych za pojawienie się symptomów i ich stabilizację w czasie oraz identyfikację zasobów i czynników ochronnych działających na dziecko i jego otoczenie, a co za tym idzie - umożliwia skuteczniejszy i bardziej wszechstronny wybór rodzaju pomocy oferowanej dzieciom, młodzieży i ich rodzicom.

Oddajemy do Państwa rąk pierwszy tak obszerny polski podręcznik psychologii klinicznej dzieci i młodzieży. Do jego stworzenia zaprosiłyśmy Autorki i Autorów reprezentujących wiodące uczelnie w Polsce, uznanych praktyków klinicznych oraz psychoterapeutów. Wszyscy bez wyjątku podjęli trud przekazania najbardziej współczesnej wiedzy teoretycznej i empirycznej w sposób zrozumiały i odnoszący się do działań praktycznych. Ze względu na ograniczenia formalne rozdziały i poruszane w nich zagadnienia różnią się objętością i szczegółowością analizy omawianych kwestii. Mamy świadomość, że nie wszystkie informacje, analizy teoretyczne i wyniki badań udało się zamieścić w tym tomie. Z myślą o Czytelniku na końcu każdego rozdziału znajdują się zatem zalecane pozycje z literatury (najczęściej polskiej) pogłębiające podejmowane zagadnienia.

Podręcznik składa się z 37 rozdziałów, zgrupowanych w sześć części i dwa główne bloki tematyczne. W pierwszym bloku znajduje się rys historyczny polskiej dziecięcej psychologii klinicznej oraz omawiane są podstawy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży uwzględniające wiedzę o sposobie definiowania dziedziny i jej przedmiocie, ogólne teorie i modele stosowane do analizy zjawisk zdrowia i zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji oraz wiedzę z psychologii rozwojowej niezbędną do rozumienia nieprawidłowości w rozwoju młodych osób. Szczególną uwagę poświęcono zagadnieniom związanym ze specyfiką psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży; omówiono modele diagnozy, postępowanie diagnostyczne dziecięcego psychologa klinicznego oraz stosowane w diagnozie klinicznej dziecka metody, z uwzględnieniem specyfiki diagnozy neuropsychologicznej. W bloku tym znalazł się też rozdział poświęcony etycznym zasadom postępowania psychologa klinicznego dzieci i młodzieży, jako badacza i praktyka. Końcowe jego rozdziały koncentrują się na psychologii zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji. Omówiono w nich modele lub koncepcje psychologiczne i wyniki badań nad wybranymi zaburzeniami psychicznymi występującymi u dzieci i młodzieży zawartymi w aktualnie obowiązujących systemach klasyfikacyjnych.

Drugi blok dotyczy klinicznego spojrzenia na specyficzne problemy dzieci i młodzieży. W kolejnych rozdziałach specjaliści scharakteryzowali wybrane trudności obserwowane u młodych ludzi, które nie spełniają kryteriów zaburzenia psychicznego, ale znacząco wpływają na dyskomfort psychiczny oraz obniżają zdolności do skutecznego funkcjonowania w najważniejszych dziedzinach życia. Poruszono zarówno zagadnienia bezpośrednio związane z nieprawidłowymi wzorcami zachowania młodego człowieka (takimi jak agresja, samookaleczenia, otyłość czy przedwczesne macierzyństwo), jak i problemy wynikające z niekorzystnych warunków środowiskowych (m.in. zaburzenia psychiczne rodzica, opieka zastępcza, separacja i rozwód). Podręcznik kończą zagadnienia związane z różnymi formami praktycznej działalności psychologa klinicznego dzieci i młodzieży. Oprócz omówienia specyfiki pomocy udzielanej dzieciom i ich rodzinom poruszono też tematykę profilaktyki, psychoterapii wybranych zaburzeń, wczesnej interwencji i terapii neuropsychologicznej oraz społecznych i środowiskowych form pomocy (np. socjoterapii).

Podręcznik jest adresowany do wszystkich osób zainteresowanych problematyką psychologii klinicznej dzieci i młodzieży, a w szczególności do studentów psychologii, słuchaczy studiów podyplomowych i uczestników kursów specjalizacyjnych. Polecamy go także psychologom praktykom pracującym z dziećmi, młodzieżą i ich rodzinami oraz przedstawicielom zawodów pokrewnych: pedagogom, kuratorom sądowym, lekarzom, socjologom itp. Być może skorzystają z niego też rodzice, którzy niepokoją się o przebieg rozwoju i wzorce funkcjonowania swoich dzieci. Mamy nadzieję, że prezentowane opracowanie wypełni lukę na rynku wydawniczym i stworzy okazję nie tylko do uzupełnienia wiedzy, lecz także do refleksji, przemyśleń, dyskusji i rozwoju zawodowego.

Praca twórcza i redakcyjna nad podręcznikiem nie była łatwym zadaniem. Tym bardziej dziękujemy wszystkim osobom zaangażowanym w jego powstanie. W pierwszej kolejności dziękujemy Autorkom i Autorom, którzy przyjęli zaproszenie do współpracy. Ich wiedza i doświadczenie oraz trud i sumienność stanowią podstawę merytoryczną prezentowanego dzieła. Dziękujemy prof. dr hab. Eleonorze Bielawskiej-Batorowicz, która z ogromną wnikliwością zrecenzowała wszystkie teksty podręcznika, dzieląc się z nami wiedzą i uwagami merytorycznymi z różnych dziedzin psychologii. Dziękujemy też Wydawnictwu Naukowemu PWN, szczególnie w osobie Pani Redaktor "Naczelnej" Aleksandry Małek i Pani Redaktor Magdaleny Mendys, których profesjonalizm, pomoc i życzliwość towarzyszyły nam na różnych etapach powstawania tej publikacji. Bez ich cierpliwości i zaangażowania ostateczna wersja podręcznika nigdy nie ujrzałaby światła dziennego.

Praca psychologów klinicznych, zarówno badaczy, jak i praktyków nie miałaby sensu, gdyby nie odbiorcy naszych działań: dzieci, dorastający, rodzeństwo i rodzice. Ich udział w poznawaniu specyfiki rozwoju dzieci i młodzieży w kontekście problemów i trudności klinicznych jest dla naszej pracy bezcenny. Dziękując im, pragniemy wyrazić nadzieję, że nieustanny trud, jaki ponosimy w prowadzeniu badań naukowych i bezpośrednich działań praktycznych, zaowocuje poprawą opieki i pomocy psychologicznej kierowanej do młodych ludzi i ich rodzin.

Iwona Grzegorzewska, Lidia Cierpiałkowska, Aneta R. Borkowska

Zielona Góra, Poznań, Lublin, lipiec 2019 roku

Wstęp do wydania drugiego

Oddajemy do rąk Czytelników nowe, zaktualizowane wydanie podręcznika Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży, które powstało w odpowiedzi na dynamiczny rozwój wiedzy w zakresie zdrowia psychicznego oraz zmieniające się potrzeby praktyki klinicznej i diagnostycznej. Od czasu poprzedniego wydania nastąpiły istotne zmiany zarówno w międzynarodowych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, jak i w, powstałej w wyniku badań rozumienia, wiedzy o czynnikach ryzyka i zasobach aktywujących różne trajektorie rozwoju zdrowia i zaburzeń neurozwojowych, psychicznych i zachowania. Osiągnięcia te zaowocowały powstaniem nowych narzędzi, umożliwiających podjęcie bardziej trafnych decyzji diagnostycznych oraz nowych strategii i procedur w zakresie profilaktyki i pomocy psychologicznej dzieciom i młodzieży.

Jednym z najważniejszych impulsów do nowego wydania podręcznika była publikacja jedenastej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11) oraz rewizji piątego wydania Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-5 TR), w których wprowadzono jakościowe zmiany w podejściu do diagnozy zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. W obu klasyfikacjach przyjęto perspektywę life span, ze szczególnym uwzględnieniem czynników społeczno-kulturowych, w tym stygmatyzacji społecznej w utrwalaniu się ich patomechanizmu. Przede wszystkim jednak odstąpiono od podejścia stricte kategorialnego do zdrowia i zaburzeń psychicznych oraz zaburzeń neurozowojowych, na rzecz podejścia wielowymiarowego, dymensjonalnego, uwzględniającego także ich przebieg, nasilenie oraz wpływ na funkcjonowanie jednostki w określonym kontekście rozwojowym i społecznym. Szczególny nacisk położono na wymiarowość objawów, zróżnicowanie obrazów klinicznych oraz rolę czynników środowiskowych i kulturowych. Choć jednym z najważniejszych impulsów do przygotowania nowego wydania podręcznika była publikacja jedenastej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11), zdecydowano się pozostawić w nim klasyfikację ICD-10, która wciąż obowiązuje do czasu pełnego wdrożenia nowej wersji. ICD-11 została opublikowana w czerwcu 2018 r. (WHO, 2018), a obecnie trwają prace nad jej implementacją oraz przygotowaniem polskojęzycznej wersji klasyfikacji.

W niektórych rozdziałach podręcznika zamieszczono także bardziej aktualną wiedzę na temat postępowania diagnostycznego oraz oddziaływań psychologicznych i terapeutycznych. Zarówno postępowanie diagnostyczne, jak i terapeutyczne przebiega w relacji psychologa z rodzicami, rodzicami i dzieckiem/nastolatkiem, jak i samym dzieckiem/nastolatkiem. Jest to bardzo złożona sytuacja nie tylko pod względem zbierania danych i interpretowania, ale także pod względem interpersonalnym. Dlatego przedstawiając zagadnienia, położono szczególny nacisk na konieczność uwzględniania w relacji z różnymi podmiotami kontraktów diagnostycznych i terapeutycznych nie tylko z rodzicami, ale także z dzieckiem i nastolatkiem. Refleksję nad własnymi sposobami radzenia sobie przez psychologa z różnymi sprzecznościami i trudnościami integrowania danych w procesie diagnozowania oraz swoją rolą w uzyskiwanych efektach oddziaływań pomocowych i terapeutycznych uznajemy za największą umiejętność psychologa, obok znajomości współczesnej wiedzy z zakresu psychologii klinicznej i psychopatologii, umiejętności posługiwania się różnymi narzędziami oraz kompetencji interpersonalnych.

Współczesna psychologia kliniczna dzieci i młodzieży opiera się na interdyscyplinarnym podejściu, łączącym ustalenia psychopatologii rozwojowej, psychologii różnic indywidualnych, neuronauk, psychometrii i psychoterapii. Coraz większą rolę odgrywa konstruowanie nowych, wystandaryzowanych narzędzi, które pozwalają na bardziej precyzyjne opisywanie objawów i uchwycenie ich zmienności w czasie, a także na trafniejsze określenie granicy między normą rozwojową a patologią. Badania empiryczne dostarczają coraz więcej danych na temat przebiegu zaburzeń, ich pierwszych przejawów (zwiastunów) w konkretnych fazach rozwoju, czynników prognostycznych oraz możliwości remisji i nawrotów.

W niniejszym tomie uwzględniono najnowsze ustalenia naukowe dotyczące etiologii i obrazu klinicznego zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń nastroju, lękowych, zaburzeń zachowania, problemów adaptacyjnych, zaburzeń osobowości, zaburzeń seksualności oraz zaburzeń ze spektrum trudności neurorozwojowych. Szczególną uwagę poświęcono także opisaniu zmieniających się kontekstów rozwojowych i środowiskowych, które warunkują pojawianie się, utrzymywanie i ustępowanie objawów psychopatologicznych.

Mamy nadzieję, że niniejsze wydanie będzie służyć zarówno studentom psychologii, studentów studiów podyplomowych, także z kierunków pokrewnych, jak i praktykom - psychologom, pedagogom, klinicystom, terapeutom i lekarzom - jako rzetelne i aktualne kompendium wiedzy, wspierające ich w profesjonalnej pracy z dziećmi, młodzieżą i ich rodzinami.

Iwona Grzegorzewska, Lidia Cierpiałkowska, Aneta R. Borkowska

Rozdział 1Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży w PolsceMarta BogdanowiczAneta R. Borkowska

1.1. Geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży

Psychologia kliniczna stanowi jedną z najważniejszych gałęzi psychologii stosowanej. W jej obszarze mieszczą się działy wyróżnione ze względu na wiek: psychologia kliniczna dziecka, młodzieży, człowieka dorosłego i okresu starości. Ich wyodrębnienie jest uzasadnione specyfiką cech rozwojowych jednostki i jej sytuacji życiowej, a także objawów, patomechanizmów zaburzeń, procesu i metod diagnozowania oraz postępowania terapeutycznego.

Psychologia kliniczna zgromadziła znaczny dorobek w okresie ponad 120 lat rozwoju, licząc od założenia w 1896 r. pierwszej na świecie poradni psychologicznej dla dzieci i młodzieży. Powstała ona z inicjatywy Lightnera Witmera w Uniwersytecie Stanu Pensylwania (Sanocki, 1978) w odróżnieniu od sławnego laboratorium Wilhelma Wundta w Lipsku, gdzie Witmer się doktoryzował. Wilhelm Wundt - filozof, fizjolog, psycholog - w 1879 r. założył pierwsze laboratorium psychologii eksperymentalnej. Prowadzono w nim badania głównie z zakresu psychofizjologii, a więc zajmowano się powiązaniem procesów fizjologicznych i psychicznych. Dostarczały one wiedzy do budowania podstaw teoretycznych i metodologicznych psychologii ogólnej, dzięki którym psychologia wyłoniła się z filozofii jako samodzielna dyscyplina nauki.

W odróżnieniu od tej placówki, a w odpowiedzi na potrzeby nauczycieli, lekarzy i pacjentów, w amerykańskiej klinice, czyli poradni (clinic) Witmera, zajmowano się konkretnymi problemami dzieci i młodzieży. Nie badano zatem zjawisk psychologicznych, lecz interesowano się jednostką - osobą - w celu poznania i zrozumienia jej problemów, po to aby udzielić skutecznej pomocy. Badanym zajmował się zespół specjalistów. Metoda kliniczna, którą lansował Witmer, polegała na wykorzystaniu wiedzy z zakresu psychologii do interpretacji wyników badań takimi metodami psychologicznymi jak obserwacja, wywiad, rozmowa z badanym. W diagnozie uwzględniano przy tym interdyscyplinarną ocenę dokonywaną przez członków zespołu (psycholog, lekarz, pracownik społeczny, prawnik). Dane z badań diagnostycznych były opracowywane w formie tzw. studium przypadku (case study). Wiedzę z badań naukowych konfrontowano z praktyką. Zarówno termin "psychologia kliniczna", jak i styl pracy w klinice przyjęły się szeroko jako model postępowania diagnostycznego i udzielania pomocy, które do dziś obowiązują. Dalszy rozwój psychologii klinicznej ma związek z powstawaniem metod diagnostycznych i metod terapii oraz opracowywaniem programów postępowania terapeutycznego. Witmer, uznawany za "ojca psychologii klinicznej", był twórcą i popularyzatorem tego terminu. Warto zauważyć, że właśnie rozwiązywanie problemów dzieci i młodzieży dało początek rozwojowi tej dyscypliny (Bogdanowicz, 1985).

1.2. Początki rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce

Psychologia kliniczna rozwijała się w Polsce dynamicznie w okresie międzywojennym, a także wcześniej, jako opieka i edukacja dla dzieci i młodzieży z różnymi formami niepełnosprawności. Stefan Baley w podręczniku Psychologia wychowawcza w zarysie, wydanym w 1938 r. i wznowionym po wojnie, poruszył wiele zagadnień z pogranicza psychologii rozwojowej, wychowawczej i klinicznej dzieci i młodzieży. Omawiał w nim problemy z obszaru psychologii klinicznej, takie jak zaburzenia rozwoju mowy, apraksja, legastenia (obecnie: dysleksja), i możliwości ich terapii, co określał nazwą "nauka lecznicza" (obecnie: terapia pedagogiczna).

Dynamiczny rozwój psychologii klinicznej w Polsce wiąże się z ruchem higieny psychicznej i działalnością Kazimierza Dąbrowskiego, która zaowocowała powstaniem Instytutu Higieny Psychicznej (1932), Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej, Towarzystwa Higieny Psychicznej, wydawaniem kwartalnika Zdrowie Psychiczne, zorganizowaniem sieci poradni psychologicznych oraz sprowadzaniem literatury i testów psychologicznych z zagranicy. Beneficjentami tej działalności były przede wszystkim dzieci i młodzież. W latach 1950-1956 rozgorzała dyskusja nad teoretycznymi podstawami psychologii i założeniami metod diagnostycznych, takich jak testy psychologiczne. Wskazywano na brak polskiej standaryzacji i normalizacji testów sprowadzanych z odmiennych kulturowo społeczności. Powodowało to istotnie niższe osiągnięcia w testach psychologicznych osób z kulturowo słabszego środowiska społecznego (tzw. klasy robotniczej), które miały grać główną rolę w społeczeństwie. Według ówczesnych władz państwowych taka sytuacja była nie do zaakceptowania. W efekcie tych "upolitycznionych" dyskusji, znacznie wykraczających poza sferę merytoryczną, nakazano likwidację placówek ruchu higieny psychicznej oraz zakazano używania jakichkolwiek testów psychologicznych. Zamiast poddania ich standaryzacji i normalizacji, niszczono je fizycznie. Placówki pomocy psychologicznej przekształcono w poradnie zdrowia psychicznego. Pracujący tam psychologowie, zwani "asystentami psychiatryczno-społecznymi", pełnili funkcje "laborantów" na usługach lekarzy. Wolno im było używać tylko metod klinicznych, takich jak wywiad, obserwacja, rozmowa psychologiczna, analiza wytworów i dokumentów. Spowodowało to pogłębienie umiejętności posługiwania się tymi metodami i jednocześnie zaowocowało zapoczątkowaniem twórczej, "chałupniczej" działalności psychologów, polegającej na wytwarzaniu własnych "testów inteligencji", ręcznie przepisywanych, które krążyły między poradniami. Wskutek upolitycznienia tych problemów polska psychologia straciła wiele lat możliwości rozwoju i kontaktu ze światową literaturą, badaniami naukowymi i aplikacjami do praktyki zawodowej.

Do pozytywnych wydarzeń w omawianym okresie należy reforma magisterskich studiów psychologicznych. Od 1963 r. pojawiła się na ostatnich dwóch latach studiów specjalistyczna ścieżka dydaktyczna z "psychologii kliniczno-wychowawczej" zorientowana na problemy dzieci i młodzieży. Rok 1956, tzw. odwilży październikowej, zapoczątkował dynamiczny rozwój psychologii. Zostały utworzone Katedra Psychologii Klinicznej przy Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz zakłady psychologii klinicznej na Uniwersytecie Warszawskim i Uniwersytecie Jagiellońskim. Ważnym wydarzeniem było opublikowanie podręcznika pod redakcją Andrzeja Lewickiego Psychologia kliniczna (1969).

Ogromną rolę w rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży odegrało Polskie Towarzystwo Psychologiczne (PTP), w którego krajowych oddziałach powstały sekcje psychologii klinicznej, a także psychologii klinicznej dziecka. Obecnie stowarzyszenie to prowadzi m.in. rejestr psychologów klinicznych (wpis możliwy jest po ukończeniu specjalizacji klinicznej) oraz czuwa nad respektowaniem standardów obowiązujących psychologów w obszarze psychologii stosowanej.

Pionierskie monografie w obszarze psychologii klinicznej dziecka to prace Haliny Spionek Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dziecka (1965), Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia szkolne (1973) oraz pierwszy podręcznik Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym autorstwa Marty Bogdanowicz (1985). Spionek wraz z zespołem poszukiwała złożonych patomechanizmów zaburzeń u dzieci, analizując interakcje między czynnikami biologicznymi i środowiskowymi w perspektywie rozwojowej. Było to nowatorskie podejście w czasach, kiedy na świecie dominowało wyjaśnianie zaburzeń dziecięcych poprzez odwoływanie się do pojedynczych deficytów. Natomiast późniejsze prace Małgorzaty Kościelskiej (1995, 1998) i Mariny Zalewskiej (1998) wzbogaciły to myślenie o postulat koncentrowania się na osobie (dziecku, rodzinie) doświadczającej trudności, a nie na zaburzeniu jako takim. Znaczącą publikacją dotyczącą problemów dzieci z zaburzeniami lękowymi, prezentującą proces ich pogłębiania się: reakcje nerwicowe - zachowania nerwicowe - nerwica, otwierającą dyskurs naukowy, ale i dającą podłoże teoretyczne dla praktyki klinicznej była Dynamika nerwic Ireny Obuchowskiej (1976). Pierwszy zapis terapii dziecka autystycznego prowadzonej przez Magdalenę Grodzką w jej książce Dziecko autystyczne. Dziennik terapeuty (1984) jest niezmiennie lekturą o wysokich walorach edukacyjnych dla kolejnych pokoleń studentów psychologii. Prace Hanny Olechnowicz (np. 1983) czy Tadeusza Gałkowskiego (np. 1972) stanowiły podstawę zrozumienia problemów dzieci i młodzieży z różnymi niepełnosprawnościami, w tym intelektualną, oraz inspirację do projektowania oddziaływań terapeutycznych. Dla rozwoju klinicznej diagnozy dziecka oraz psychologicznego spojrzenia na niepełnosprawność intelektualną, łącznie z propozycją kategoryzacji stopni (wówczas) upośledzenia umysłowego, istotnie przyczyniły się prace Janusza Kostrzewskiego (1976).

Początki dziecięcej neuropsychologii klinicznej to m.in. pierwsza publikacja modelu badania neuropsychologicznego dziecka Bożydara Kaczmarka (1987). W historii rozwoju opracowań klinicznej diagnozy dziecka warto zaznaczyć pojawienie się na rynku jednej z pierwszych publikacji dotyczących diagnozowania dzieci pt. Metoda projekcyjna w psychologii dzieci i młodzieży (Rembowski, 1975).

Charakteryzując ważne wydarzenia w historii polskiej psychologii klinicznej dziecka, nie można pominąć działalności Polskiego Towarzystwa Dysleksji. Powstało ono w 1990 r. z inicjatywy Marty Bogdanowicz, stając się członkiem European Dyslexia Association. W pierwszych latach działalności Towarzystwo odegrało niezwykłą rolę zarówno w upowszechnianiu wiedzy na temat dysleksji wśród rodziców i osób pracujących z dziećmi (nauczycieli, pedagogów, psychologów), jak i w walce o prawa dzieci z dysleksją, a ostatnio także z dyskalkulią, do dostosowania wymagań w ocenianiu wewnątrzszkolnym i warunków zdawania egzaminów zewnętrznych.

1.3. Główne obszary współcześnie prowadzonych badań i praktyki w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w Polsce

Aktualnie psychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest obecna w programach dydaktycznych i działalności naukowej wszystkich uczelni wyższych, prowadzących studia z zakresu psychologii. Inne kierunki studiów również uwzględniają tę tematykę. Liczne publikacje ukazują ogromną różnorodność tematyczną, co oznacza, że psychologia kliniczna dzieci i młodzieży obejmuje obecnie rozległy obszar problematyki, odpowiadając na realne zapotrzebowanie społeczne.

Współcześnie można wyróżnić kilka obszarów intensywnie rozwijających się badań i praktyki psychologicznej w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży.

1.3.1. Badania uwarunkowań oraz mechanizmów kształtowania symptomów zaburzeń u dzieci i młodzieży

W zakresie psychopatologii okresu dzieciństwa i adolescencji badania empiryczne koncentrują się na opisywaniu i wyjaśnianiu zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji, w tym zaburzeń neurorozwojowych, behawioralnych i emocjonalnych. Coraz częściej podejmowane są z perspektywy psychopatologii rozwojowej uwzględniającej nie tylko symptomy zaburzeń, lecz także lub przede wszystkim złożony kontekst powstawania i utrwalania się objawów z ich biopsychospołecznymi uwarunkowaniami.

W Polsce szczególne miejsce zajmują badania zaburzeń rozwoju, w tym zaburzeń rozwoju języka i mowy (np. developmental language disorders, DLD), oraz ich konsekwencji m.in. w formie specyficznych problemów uczenia się czytania i pisania (dysleksji rozwojowej), a także dyskalkulii rozwojowej. Wyraźny wzrost zainteresowania badaczy notują zaburzenia ze spektrum autyzmu. Podkreśla się duże zróżnicowanie jakości funkcjonowania dzieci z tej grupy klinicznej, co wynika z jednej strony z różnego nasilenia objawów zasadniczych dla autyzmu, z drugiej - z odmienności zaburzeń współwystępujących. Ciekawym wątkiem są badania subklinicznych objawów u rodzeństwa dzieci z autyzmem. We współpracy psychologów klinicznych i psychiatrów oraz genetyków podejmuje się prace mające na celu wyjaśnienie znaczenia czynnika genetycznego w etiologii tego zaburzenia.

Kolejnym problemem analizowanym w badaniach klinicznych jest zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (zespół hiperkinetyczny, attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD). Badania obejmują zarówno bogaty obraz zachowania dzieci z tym rozpoznaniem, współwystępowanie ADHD z innymi zaburzeniami, jak i mechanizmy psychologiczne i neuropsychologiczne (zaburzenia, ale też zasoby i mocne strony) wpływające na obserwowane funkcjonowanie dziecka i adolescenta w różnych kontekstach społecznych.

Ostatnie lata przyniosły liczącą się poprawę społecznej świadomości na temat toksycznych skutków prenatalnej ekspozycji na alkohol, m.in. dzięki publikowanym pracom naukowym i popularnonaukowym oraz konferencjom poświęconym FASD (fetal alcohol syndrom disorders), czyli spektrum zaburzeń po prenatalnej ekspozycji na alkohol. FASD to niezwykle istotny problem społeczny, ale też jednostkowy psychologiczny, dlatego podejmowanie prac na rzecz możliwego ograniczenia liczby dzieci z tym zespołem ma dużą wartość dla praktyki klinicznej. Prowadzone są też polskie badania na temat rozwoju i funkcjonowania dzieci wychowywanych przez rodziców z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak alkoholizm, depresja czy schizofrenia.

Podejmowane prace empiryczne dotyczą także psychologicznych aspektów schizofrenii, depresji, zaburzeń odżywiania, samookaleczenia młodzieży hospitalizowanej psychiatrycznie, prób samobójczych, poczucia samotności w spektrum problemów i zaburzeń afektywnych, psychologię żałoby u dzieci i młodzieży, jak również przewlekłe poczucie egzystencjalnego zagrożenia w rodzinach. Podejmuje się ponadto wątki seksualności dzieci i młodzieży, z uwzględnieniem problematyki nieheteronormatywności, transpłciowości czy dysforii płciowej.

Oprócz opisanego wyżej ujęcia badań z perspektywy konkretnego zaburzenia, celem realizowanych projektów jest wyjaśnianie konsekwencji działania zróżnicowanych czynników biopsychospołecznych dla rozwoju dzieci i młodzieży. Badania dotyczą m.in. zagadnień związanych z ludzką prokreacją i efektami mechanizmów hormonalnych, determinant więzi prenatalnej z dzieckiem, w tym roli powikłań ciąży dla jej przebiegu, oraz znaczenia przedwczesnego porodu. Ciekawym nurtem badań są projekty podejmujące problematykę konsekwencji dla rozwoju dziecka syndromu przetoczenia krwi między płodami (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS).

Podejmowane tematy to także analiza czynników ryzyka zaburzeń psychicznych i nieprawidłowego rozwoju osobowości dzieci i młodzieży, takich jak bezpośrednie i odległe skutki doświadczania przemocy przez dzieci, zaburzenia przywiązania i doświadczania traumy (w tym wzrost posttraumatyczny), sprawowanie opieki przez rodziców z zaburzeniami psychicznymi, opieka zastępcza, nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz ryzykowne zachowanie seksualne.

1.3.2. Badania jakości życia dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwoju oraz funkcjonowania ich rodzin

Prowadzone badania odnoszą się do jakości życia i funkcjonowania systemów rodzinnych pacjentów z określonymi rozpoznaniami zaburzenia psychicznego, np. autyzmem czy zespołem Marfana, w tym poszukiwania czynników warunkujących adaptację rodziców w przebiegu rehabilitacji ich dzieci czy związków między poziomem stresu rodzicielskiego (parenting stress index, PSI) a nasileniem zachowań trudnych u potomstwa. Publikowane analizy pozwalają także na scharakteryzowanie konsekwencji dla systemu rodzinnego chorób przewlekłych, np. cukrzycy, niepełnosprawności ruchowej, jak również niepełnosprawności intelektualnej.

1.3.3. Badania i rozwój metod diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży

Podejmowane są liczne działania, zarówno przez środowiska naukowe, jak i psychologów pracujących w praktyce klinicznej, mające na celu podwyższenie jakości diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży. Z jednej strony są to intensywne prace nad poszerzeniem oferty metod diagnostycznych realizowane przez Pracownię Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Pracownię Testów Psychologicznych i Pedagogicznych oraz Instytut Badań Edukacyjnych. Odbywa się to poprzez adaptację narzędzi powszechnie używanych na świecie, takich jak Neutralne Kulturowo Testy Inteligencji Cattella, Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci (Intelligence and Development Scales, IDS), Skala Inteligencji Stanford-Binet 5, ASRS (Autism Spectrum Rating Scales) - Zestaw Kwestionariuszy do Diagnozy Autyzmu, a także w drodze konstruowania własnych, oryginalnych narzędzi, takich jak Test Rozwoju Językowego (TRJ), Dysleksja 3 i Dysleksja 5 czy zestaw baterii testów do diagnozy specyficznych zaburzeń w uczeniu się czytania i pisania obejmujących okres od 6. roku życia (ryzyko wystąpienia dysleksji) do dorosłości. Z drugiej strony opracowywane są standardy diagnozy dzieci i młodzieży w odniesieniu do różnych problemów klinicznych przez Sekcję Diagnozy Psychologicznej PTP.

1.3.4. Poszerzanie oferty procedur terapeutycznych i badanie ich efektywności

W praktyce klinicznej obserwuje się znaczące poszerzanie oferty procedur psychoterapeutycznych dla dzieci i młodzieży oraz ich rodzin, realizowanych w różnych nurtach teoretycznych, metod wczesnego wspomagania oraz terapii zaburzeń neurorozwojowych, także z wykorzystaniem metod psychofizjologicznych, takich jak neurofeedback. Badania weryfikujące skuteczność tych oddziaływań podejmowane są jednak dość rzadko. Dotyczą sprawdzania efektywności np. treningów pamięci roboczej, terapii określonymi metodami (np. metodą Warnkego), systemów terapeutycznych w rodzaju terapii Integracji Sensorycznej, Metody Dobrego Startu stymulującej integrację percepcyjno-motoryczną, psychoterapii grupowej dla dzieci nieśmiałych oraz z zaburzeniami typu ADHD i ODD (oppositional defiant disorder - zaburzenia opozycyjno-buntownicze), kształtującej umiejętności społeczne czy terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z dziećmi z zaburzeniami internalizacyjnymi i eksternalizacyjnymi.

1.3.5. Ograniczenia rozwoju psychologii klinicznej dzieci i młodzieży

Mimo niewątpliwych osiągnięć polskiej psychologii klinicznej dzieci i młodzieży w zakresie zarówno budowania teorii psychologicznych wyjaśniających zaburzenia, jak i prac ukierunkowujących proces diagnostyczny i oddziaływania terapeutyczne, wskazać należy kilka czynników ograniczających jej rozwój. Są to:

- brak dużych badań zespołowych - przeważają badania jednoosobowe lub małych zespołów, co ogranicza zakres i tematykę badań;

- brak szeroko zakrojonych, poprawnie zaplanowanych i zrealizowanych z dbałością o wysoką jakość metodologiczną badań epidemiologicznych - są one prowadzone lokalnie, głównie przez fundacje i stowarzyszenia, np. Fundację Dajemy Dzieciom Siłę (dawniej Fundacja Dzieci Niczyje) czy Dbam o Mój Zasięg;

- mała liczba zaadoptowanych narzędzi diagnostycznych powszechnie używanych na świecie, co utrudnia badania porównawcze i rozwój naukowy, oraz ograniczony zestaw narzędzi diagnostycznych w ogóle, np. brak dobrze opracowanego, ustrukturalizowanego wywiadu klinicznego czy narzędzi do badania osobowości dzieci i młodzieży;

- zbyt słaba współpraca w badaniach empirycznych między psychologami klinicznymi i psychiatrami oraz neurologami;

- niedostatek badań efektywności procedur terapeutycznych i rehabilitacyjnych.

Zgodnie z zamysłem autorek ten rozdział miał zawierać raporty o stanie badań na poszczególnych uczelniach kształcących psychologów. Jednakże bogactwo informacyjne zawarte w nadesłanych materiałach znacznie przekroczyło ramy możliwości wydawniczych i założeń redakcyjnych odnośnie do tego tomu. Spowodowało to konieczność ograniczenia tekstu do omówienia głównie tematyki badań, ale zarazem oznacza to, że psychologia kliniczna dzieci i młodzieży rozwija się w Polsce dynamicznie. Niemniej pożądane byłyby koordynacja i zespołowy styl tych aktywności zarówno w zakresie badań naukowych, jak i związanych z doskonaleniem warsztatu profesjonalnego w zakresie diagnozy, profilaktyki, wspomagania rozwoju i terapii.

Podstawowe pojęcia

badania naukowe

efektywność terapii

geneza psychologii klinicznej dzieci i młodzieży

praktyka kliniczna

rozwój metod diagnozy klinicznej

rozwój procedur terapii dzieci i młodzieży

zaburzenia rozwoju

Literatura zalecana

Lewicki, A. (red.) (1969). Psychologia kliniczna. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe.

Bogdanowicz, M. (1985). Psychologia kliniczna dziecka w wieku przedszkolnym. Warszawa: Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.

Cierpiałowska, L., Sęk, H. (2016) Psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

Rozdział 2Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży - salutogenetyczne i patogenetyczne modele empiryczne i teoretyczneLidia CierpiałkowskaIwona Grzegorzewska

Zagadnienia definiowania i określania przejawów oraz uwarunkowań zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży pozostają w ścisłych związkach z osiągnięciami w różnych dyscyplinach naukowych, które zajmują się ich prawidłowym i nieprawidłowym biologicznym, psychicznym i społecznym rozwojem. Należą do nich: nauki biologiczne, zwłaszcza genetyka i medycyna, w ramach których prowadzi się badania nad dziedziczonymi i konstytucjonalnymi uwarunkowaniami zdrowia fizycznego i psychicznego; psychologia rozwojowa, która tworzy empiryczne i teoretyczne modele rozwoju w cyklu życia jednostki oraz koncentruje się na wskazaniu kryteriów określających normalny/prawidłowy rozwój psychospołeczny na różnych etapach życia; nauki społeczne, zwłaszcza socjologia, pedagogika i psychologia rodziny, skupiające uwagę na wyjaśnieniu wpływu rodziny i innych grup czy systemów społecznych na rozwój psychospołeczny jednostki. Z tych klasycznych i tradycyjnych obszarów nauki wyrosły subdyscypliny, specjalizujące się w tworzeniu modeli empirycznych i teoretycznych zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Największe osiągnięcia w tej dziedzinie przypisuje się neuronauce rozwojowej, psychologii klinicznej, psychopatologii rozwojowej, pediatrii i innym subdyscyplinom.

W rozdziale tym podjęto rozważania nad wybranymi zagadnieniami najistotniejszymi dla zdefiniowania i zoperacjonalizowania kryteriów wnioskowania, prowadzenia badań klinicznych i naukowych nad zdrowiem oraz zaburzeniami psychicznymi i zachowania dzieci i młodzieży. Po pierwsze, przedstawimy przegląd najważniejszych stanowisk na temat kryteriów zdrowia i zaburzeń psychicznych nie tylko o charakterze empirycznym czy klinicznym, lecz także teoretycznym i pokażemy ich znaczenie dla rozwiązywania różnych problemów zdrowotnych; po drugie, omówimy kryteria wyodrębniania zaburzeń psychicznych i zachowania stosowane w psychopatologii i podejściu patogenetycznym, które są wykorzystywane w tworzeniu międzynarodowych i narodowych, statystycznych systemów klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych i zachowania, ze szczególnym uwzględnieniem występujących między nimi podobieństw i różnic; w końcu, przedstawimy zjawisko rozpowszechnienia, zmienności i współwystępowania zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży.

2.1. Psychopatologia i psychiatria dzieci i młodzieży - ujęcie historyczne

Przed nastaniem XIX w. odniesienia do psychopatologii okresu dzieciństwa i adolescencji częściej można znaleźć w literaturze pięknej i filozofii niż w medycynie. Wynika to z wielu względów, z czego za najistotniejsze należy uznać stosunkowo późne, bo pod koniec XVIII w., wyłonienie się specjalizacji zwanej pediatrią, w ramach której rozpoczęto bardziej systematyczne badania i obserwacje kliniczne nad zdrowiem fizycznym i psychicznym dzieci, co pozostawało w ścisłym związku ze zmieniającą się pozycją i statusem społecznym dzieci w europejskich i amerykańskich społeczeństwach. W 1802 r. w Paryżu powstał pierwszy szpital L'Hôpital des Enfants-Malades, w którym leczono dzieci chore somatycznie, 50 lat później podobny Great Ormond Street otwarty został w Londynie. Wraz z uznaniem nie tylko przez pedagogów i psychologów, lecz także przez lekarzy dzieciństwa jako odrębnego okresu życia jednostki, w pedagogice i filozofii zaczęły się pojawiać pierwsze modele rozwoju umysłowego i społecznego dzieci, natomiast w medycynie rozpoczął się okres badań statystycznych nad przyczynami zgonów dzieci i młodzieży. To właśnie te badania, podobnie jak w wypadku dorosłych, stanowiły o powstaniu pierwszych klasyfikacji chorób somatycznych, z czasem uzupełnionych o klasę zaburzeń psychicznych i zachowania u dorosłych, a w końcu u dzieci i adolescentów (Rey i in., 2015).

U schyłku XIX w. brytyjski psychiatra Henry Maudsley (1895-1918) w podręczniku "Patologia umysłu" (The Pathology of Mind, 1897) przedstawił prawdopodobnie pierwszą klasyfikację szaleństwa u dzieci. Zadał pytanie, w jakim wieku można oszaleć, i jednocześnie z całą mocą odpowiedział, że wtedy, gdy pojawi się umysł, w jakiejkolwiek, niekoniecznie dojrzałej postaci. W ten sposób odniósł się do rozpowszechnianego w tym czasie twierdzenia, że u dzieci nie występują zaburzenia psychiczne, ponieważ nie mają one wystarczająco wykształconego i stabilnego umysłu. Problemy i trudności emocjonalne i behawioralne dzieci i młodzieży były jeszcze przez długi czas traktowane w kategoriach moralnych - jako występek lub grzech (Parry-Jones, 1989; Rey i in., 2015).

Rycina 2.1. Pierwsza klasyfikacja zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży

Źródło: Turner, 1988.

O ile w XIX w. zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży pojawiały się w literaturze w postaci co najwyżej jednostkowych opisów o charakterze case study, o tyle dzięki niemieckiemu psychiatrze Emilowi Kraepelinowi (1856-1926) powstała pierwsza klasyfikacja psychoz u dorosłych. Na podstawie specyficznych kryteriów dokonał on rozróżnienia między dementia praecox (zwaną później schizofrenią) a chorobą maniakalno-depresyjną u dorosłych, czyli między psychozami typu schizofrenii a psychozami afektywnymi. W niemieckiej psychiatrii toczyła się wówczas debata, w której podważano ideę jednej psychozy na rzecz wielu różnych psychoz oraz negowano koncepcję łączenia syndromów zaburzeń z konkretnymi zmianami anatomicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym (Engstrom i Matthias, 2007).

Na początku XX w. publikowane opisy zaburzeń problemów psychicznych u dzieci i młodzieży miały charakter idiograficzny, czyli koncentrowały się na prezentacji jednostkowych i niepowtarzalnych sposobów funkcjonowania dzieci. Dopiero w latach 60. XX w. pojawiły się pierwsze klasyfikacje zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży, do pewnego stopnia mające charakter nomotetyczny, przede wszystkim dzięki próbom wskazania na kryteria różnicujące jedno zaburzenie psychiczne od drugiego. W podejściu nomotetycznym wskazuje się konkretne wzorce nienormatywnego funkcjonowania intrapsychicznego i interpersonalnego, które stanowią swoistą matrycę służącą porównaniu sposobów funkcjonowania indywidualnego pacjenta.

Dwie klasyfikacje zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży, pochodzące z połowy XX w., stały się inspiracją do tworzenia kolejnych, zarazem bardziej specyficznych i ogólnych podziałów zaburzeń. Pierwszą z nich była klasyfikacja Anny Freud opisana w książce Normality and Pathology in Childhood (1965), w której autorka zaprezentowała bardzo innowacyjne poglądy na temat postępowania diagnostycznego, zalecając zbieranie danych o funkcjonowaniu dzieci z różnych źródeł (od dziecka i najbliższych mu osób), oraz podstaw tworzenia opisów zaburzeń psychicznych. Wyraziła przekonanie, że klasyfikacje zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży powinny być tworzone na gruncie badań klinicznych tej grupy, a nie rezultatów badań nad dorosłymi. Co więcej, zachęcała do diagnozowania problemów psychicznych u dzieci w mniejszym stopniu na podstawie symptomów, w większym zaś z perspektywy rozwojowej (Midgley, 2011). Drugą była propozycja Grupy ds. Rozwoju Psychiatrii, składającej się głównie z psychiatrów zorientowanych psychoanalitycznie; opracowała ona raport pt. "Zaburzenia psychopatologiczne w dzieciństwie: rozważania teoretyczne oraz propozycja klasyfikacji" (Group for the Advancement of Psychiatry, 1966). Zwrócono w nim uwagę m.in. na konieczność zróżnicowania objawów zaburzeń psychicznych i zachowania u dorosłych, dzieci i młodzieży oraz stworzenia odpowiednich standardów do formułowania trafnej diagnozy. Dorobek i propozycje zarówno A. Freud, jak i zespołu psychoanalityków, autorów Research Raport 62, wywarły największy wpływ na klasyfikację zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży opublikowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA) w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM II, 1968) (Achenbach i Ndetei, 2012; Rey i in., 2015).

Międzynarodowe i krajowe klasyfikacje zaburzeń psychicznych mają długą historię, która od początku była związana ze społeczną potrzebą i koniecznością posiadania wiedzy o przyczynach zgonów wśród ludności. Źródła współczesnych klasyfikacji upatruje się w stworzonej przez Jacques'a Bertillona (1851-1922), francuskiego statystyka, systematyce chorób, która została opublikowana w formie Międzynarodowej listy przyczyn zgonów (International List of Causes of Death) w 1899 r. Jej trafność i przydatność zostały ocenione bardzo wysoko zarówno przez Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego (American Public Health Association, APHA), jak i służby zajmujące się zdrowiem publicznym w innych krajach Ameryki Północnej i Południowej, a także krajach europejskich. Dokument ten przez szereg lat był udoskonalany przez wielu specjalistów w zakresie statystyki i analizy danych medycznych, aż w końcu w 1990 r. eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) nadali mu postać Międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-1). Jednak dopiero po II wojnie światowej w ICD-6 (WHO, 1948) po raz pierwszy pojawia się sekcja poświęcona zaburzeniom psychicznym, psychoneurotycznym i zaburzeniom osobowości (Mental, psychoneurotic and personality disorders), ale dotyczyła ona tylko dorosłych, a nie dzieci. Wydaje się, że przełomowym dokumentem stało się ICD-9 (WHO, 1978), nie tylko ze względu na przyjęcie założenia, że systemy klasyfikacyjne powinny się odnosić nie tyle do etiologii (nie zawsze opartej na badaniach naukowych), ile do opisów przejawów (fenomenologii) zaburzeń psychicznych i zachowania, lecz także z uwagi na dokonane poprawki, w wyniku refleksji powstałej po ocenie trafności klasyfikacji zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży zamieszczonej w ICD-8 (WHO, 1967).

Pierwsze klasyfikacje, które oficjalnie uznały konieczność zrezygnowania z podejścia teoretycznego (paradygmatycznego) na rzecz ateoretycznego, statystycznego i fenomenologicznego, to DSM III (APA, 1980) oraz ICD-10 (WHO, 1992) (Cantwell, 1996). Oczywiście, dla całościowego postępowania diagnostycznego nie wystarczają kryteria fenomenologiczne i odwoływanie się do narracji pacjenta i jego najbliższego otoczenia, konieczne też są inne kryteria, które jednak powinny pochodzić z badań naukowych. Od lat 80. XX w. w klasyfikacjach nie występuje pojęcie "choroba psychiczna", używane są natomiast określenia "zaburzenie psychiczne i zachowania", "jednostka kliniczna" lub "zespół objawów". ICD było udoskonalone dzięki wprowadzonym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zmianom w systemie DSM, a niektóre zmiany w DSM pojawiały się pod wpływem ICD. Aktualnie w niektórych obszarach i kwestiach oba zespoły ekspertów współpracują (Roessner, Ehrlich i Vetter, 2016). Największy problem, z jakim się borykają stosowane na całym świecie klasyfikacje, ma związek z trafnością i stabilnością diagnozy, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, w tym jej ponadkulturową przydatnością.

Ponieważ klasyfikacje DSM-IV (APA, 1994) i ICD-10 (1992/1997) okazały się mało użyteczne do rozpoznania i diagnozowania problemów rozwojowych i psychicznych u najmłodszych dzieci, zaistniała konieczność stworzenia takiej klasyfikacji, która znalazłaby zastosowanie w ich diagnozowaniu i leczeniu. W 1994 r. powstała zatem Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i zaburzeń rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (The Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3), a jej rewizja nastąpiła w 2005 r., a następnie została rozwinięta jako DC:0-5 w 2022 r. (Zero to Three, 1994, 2005, 2022). Później pojawiły się jeszcze inne klasyfikacje obejmujące problemy psychiczne dzieci w wieku przedszkolnym. Zostały one przygotowane przez wybitnych amerykańskich i kanadyjskich specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego małych dzieci, którzy odwoływali się zarówno do wyników badań naukowych, jak i własnego, bogatego doświadczenia klinicznego.

2.2. Podejście salutogenetyczne - modele i kryteria zdrowia psychicznego okresu dzieciństwa i adolescencji

Współcześnie w psychologii klinicznej rozwijane są i stosowane do różnych celów, od diagnostycznych do profilaktycznych i terapeutycznych, dwa podejścia teoretyczne i badawcze do zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, w których uwzględnia się w większym lub mniejszym stopniu perspektywę rozwojową. Stanowią one modele opisowe i wyjaśniające, wywodzące się z pozytywnej koncepcji zdrowia - nurtu, który nazywany jest w literaturze podejściem salutogenetycznym; na drugie podejście, zwane podejściem patogenetycznym, składają się modele biorące początek z tych koncepcji w psychologii, które bardziej koncentrowały się na psychopatologii i patomechanizmach (zob. Cierpiałkowska i Sęk, 2002, red., 2016a, b). Chociaż podejmowane są pewne próby integracji tych dwóch paradygmatów, aktualne badania i modele teoretyczne w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży nadal odzwierciedlają istniejącą w niej od lat dychotomię. Wiele nadziei pokłada się w dynamicznie rozwijającej się dyscyplinie psychopatologii rozwojowej, która usiłuje integrować niektóre założenia podejścia patogenetycznego i salutogenetycznego, np. znaczenie interakcji różnych czynników ryzyka i zasobów w rozwoju zdrowia psychicznego jednostki w cyklu życia (zob. rozdz. 5).

W kolejnych podrozdziałach najpierw przedstawiono modele wywodzące się z podejścia salutogenetycznego do zdrowia psychicznego w psychologii klinicznej dziecka i młodzieży, a następnie omówiono podejście patogenetyczne - na ich założeniach opierają się systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych dzieci i młodzieży. W obu nurtach podejmowano nieliczne próby pokazania fenomenu zdrowia psychicznego w perspektywie rozwojowej.

2.2.1. Zdrowie psychiczne dzieci w psychologii pozytywnej - modele kryteriów subiektywnych i obiektywnych

Zdrowie psychiczne, jako jeden z ważnych aspektów ogólnego zdrowia człowieka, często było traktowane jako synonim normalności lub normalnego rozwoju, ponieważ uważano, że oba określenia wskazują na ten sam pozytywny, pożądany stan psychospołeczny i zachowania się dzieci i młodzieży. Podobnie jak w przypadku dorosłych, określenia te przeciwstawiano takim pojęciom, jak "nienormalny", "patologiczny", "z deficytami" czy "opóźniony w rozwoju". Niemal do połowy XX w. zdrowie psychiczne w psychiatrii i psychologii klinicznej traktowano jako brak zaburzeń, czyli odwoływano się do tzw. negatywnej definicji zdrowia psychicznego, która nadal często używana jest w psychiatrii i psychologii klinicznej, zwłaszcza w badaniach epidemiologicznych i przesiewowych lub profilaktycznych. Tak rozumiane zdrowie psychiczne pozostaje niezmiennie w kręgu zainteresowań nurtu patogenetycznego, pojawiła się też jednak inna perspektywa, zwana pozytywną koncepcją czy modelem zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, w której zdrowie definiuje się w kategoriach dobrostanu i szczęścia (Seligman, 2011; Seligman, Ernst, Gillham i Linkins, 2009).

Radykalną zmianę w podejściu do zdrowia pod koniec lat 40. XX w. zaproponowała Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, 1948), która uznała, że jest to stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu (well-being), a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności (tamże, s. 1). Stan dobrego samopoczucia umożliwia jednostce realizowanie osobistych możliwości (potencjału) i umiejętności, pozwala na skuteczne radzenie sobie z normalnymi stresami życiowymi, umożliwia wydajne i owocne działanie oraz usposabia do wnoszenia istotnego wkładu do środowiska społecznego, w którym dana osoba żyje (tamże). W perspektywie rozwojowej owo poczucie pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego odnosi się do osób na różnych etapach życia, nie tylko dorosłych, lecz także dzieci i młodzieży. Początkowe próby zoperacjonalizowania tego poczucia sprowadzały je do różnych pozytywnych stanów psychicznych, które tak naprawdę ograniczały się do pozytywnych emocji - szczęścia, radości czy zadowolenia (Kaczmarek, 2016; Seligman i Csikszentmihály 2000).

Definicje te nie tylko pokazały nowe perspektywy i nadzieje na różne konceptualizacje zdrowia psychicznego, lecz także wywołały wiele kontrowersji i dyskusji w kręgach psychologów rozwojowych i klinicznych (Sartorius, red., 1990; Sęk, 2001; Tucholska i Gulla, 2007). Utrzymywanie definicji zdrowia, w której najistotniejszym kryterium jest poczucie pełnego dobrostanu, związanego tylko z pozytywnymi emocjami, powodowało konieczność wykluczenia z grupy zdrowych niektórych osób i grup społecznych. Na przykład ani adolescent w fazie buntu, ani dziecko czy dorosły cierpiący z powodu choroby somatycznej nie mogliby zostać uznani za zdrowych, ponieważ każda z tych osób, z różnych powodów, przeżywa smutek, zniechęcenie lub złość. Czy oznacza to, że nie są one zdrowe psychicznie?

Na skutek dyskusji w 1986 r. WHO wyjaśniła, jak należy rozumieć niektóre stwierdzenia w definicji zdrowia, podkreślając znaczenie poczucia satysfakcji jednostki lub grupy, będącej skutkiem rozpoznania aspiracji, podejmowania działania na rzecz zaspokojenia swoich potrzeb oraz możliwości wprowadzania zmian i radzenia sobie w otoczeniu (Ottawa Charter for Health Promotion, 2015). W 2001 r. pojawiało się kolejne ważne rozszerzenie definicji zdrowia psychicznego, w którym stwierdzono, że przejawia się ono w subiektywnym doświadczaniu własnej skuteczności, poczuciu autonomii i kompetencji, doznawaniu zależności międzypokoleniowej oraz samoaktualizacji potencjału intelektualnego i emocjonalnego. Z perspektywy międzykulturowej nie jest możliwe pełne zdefiniowanie zdrowia psychicznego (World Health Report, 2001).

Kwestie podnoszone w kolejnych raportach na temat zdrowia psychicznego znajdują szerokie odzwierciedlenie w badaniach naukowych z zakresu psychologii zdrowia i psychologii pozytywnej, z kolei gromadzona przez te subdyscypliny wiedza i powstające modele teoretyczne i empiryczne mają zastosowanie w rekonstrukcjach definicji zdrowia podejmowanych przez Światową Organizację Zdrowia. Niektóre rozstrzygnięcia wydają się w obu dziedzinach prawie paralelne, co prawdopodobnie wynika z aktywności naukowej, badawczej i popularyzatorskiej Martina E.P. Seligmana (Seligman i Csikszentmihály, 2000; Seligman, Reivich, Jaycox i Gillham, 1996;) oraz Eda Dienera (Diener i Suh, red., 2000).

Psychologia pozytywna, która nawiązuje do podstawowych założeń psychologii humanistycznej oraz definicji zdrowia zaproponowanej przez WHO, najważniejsze znaczenie, w opozycji do tradycyjnych podejść zajmujących się psychopatologią, przypisała pozytywnym doświadczeniom życiowym, pozytywnym cechom indywidualnym oraz czynnikom sprzyjającym rozwojowi (Duckworth, Steen i Seligman, 2005). Psychologia pozytywna koncentruje się na budowaniu modeli zdrowia i realizacji projektów badawczych nad szczęściem i poczuciem dobrostanu, łącząc perspektywę hedonistyczną i eudajmonistyczną (Heszen i Sęk, 2008; Kaczmarek, 2016; Trzebińska, 2008). Czerpie też z psychologii zdrowia, w tym modeli salutogenetycznych Aarona Antonovsky'ego (1995), który ukazał stres i jego doświadczanie przez jednostkę jako ważny czynnik kształtujący zdrowie lub zaburzenia psychiczne i choroby somatyczne. Z perspektywy psychologii klinicznej dzieci i młodzieży tezę Seligmana i współautorów (1996), że optymizm u dzieci jest jednym z najważniejszych zasobów gwarantujących poczucie dobrostanu i szczęścia w dorosłości, należy uznać za podwaliny pozytywnej koncepcji zdrowia psychicznego.

Koncepcje zdrowia psychicznego w psychologii pozytywnej nawiązują z jednej strony do podejścia hedonistycznego, w którym uznaje się nadrzędną wartość subiektywnych doświadczeń, zwłaszcza tych związanych z przeżywaniem szczęścia, przyjemności, życia bez cierpienia; z drugiej - do podejścia eudajmonistycznego, w którym dążenie człowieka do doskonałości jest nadrzędną wartością, a szczęście stanowi co najwyżej uboczny efekt życia zgodnego z ideami i wartościami. Z perspektywy hedonistycznej za najważniejsze kryterium zdrowia psychicznego uważa się subiektywne poczucie szczęścia i/lub dobrostanu (zob. Seligman, 2011), z perspektywy eudajmonistycznej zaś - zdolność do pozytywnego funkcjonowania zgodnego z takimi wartościami jak posiadanie celu i sensu życia, autonomii, dążenia do osobistego wzrostu, panowania nad otoczeniem, utrzymywania pozytywnych relacji i możliwości samoakceptacji (Ryff, 1989). Niektóre z modeli próbują łączyć obie perspektywy i zdrowie pojmuje się w nich jako konstelację wymiarów subiektywnego dobrostanu, w szczególności hedonistycznych i eudajmonistycznych miar subiektywnego dobrego samopoczucia, wynikającego z realizacji cnót i wartości (Keyes i Lopez, 2005).

Zdrowie psychiczne, zdaniem Silvana Galderisi i współautorów (Galderisi, Farden i Kaiser, 2017), to nie tylko poczucie szczęścia i dobrostanu, lecz także doświadczenia i uczucia negatywne, takie jak rozczarowanie, smutek czy złość. Dopiero przeżywanie tych dwóch stanów stanowi o zdolności do doświadczania całej różnorodności uczuć przez jednostkę. W konsekwencji uznano, że zdrowie to dynamiczny stan wewnętrznej równowagi (np. w postaci bilansu liczby bądź nasilenia emocji pozytywnych i negatywnych), który sprzyja wykorzystywaniu możliwości w zgodzie z uniwersalnymi wartościami społecznymi. Podstawowe zdolności poznawcze i społeczne; umiejętności zróżnicowania, wyrażania i modulowania własnych emocji (w tym współczucia dla innych); elastyczność i zdolność radzenia sobie z niekorzystnymi zdarzeniami w życiu i pełnienia funkcji w rolach społecznych; a także harmonijny związek między ciałem a umysłem to istotne składniki zdrowia psychicznego, które przyczyniają się w różnym stopniu do stanu równowagi wewnętrznej. Definicje zdrowia stają się coraz bardziej złożone, obejmują nie tylko jego przejawy, ale zaczynają opisywać źródła i mechanizmy utrzymywania się zdrowia emocjonalnego, fizycznego i społecznego.

Stosunkowo dobrze znany w psychologii pozytywnej model empiryczny kompletnego zdrowia psychicznego został opracowany przez Coreya L.M. Keyesa (2005). Autor założył, że warunkiem pełnego zdrowia psychicznego jest poczucie dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego, przy braku zaburzeń psychicznych. W badaniach weryfikujących tezę oszacowano obecność zdrowia psychicznego - na podstawie wskaźników poczucia dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego - oraz jego brak, opierając się na pomiarze rodzaju i nasilenia symptomów zaburzeń psychicznych (tj. objawów epizodu wielkiej depresji, uzależnienia od alkoholu, lęku panicznego i uogólnionego). Wyodrębniono następujące grupy osób: 1) osoby o kompletnym zdrowiu psychicznym - wysoki poziom dobrostanu emocjonalnego, psychologicznego i społecznego, przy braku symptomów zaburzeń psychicznych; 2) osoby z zaburzeniami psychicznymi - znaczne nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych i niskie poczucie dobrostanu; 3) osoby o niekompletnym zdrowiu - znaczne nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych z poczuciem dobrostanu; 4) osoby o niekompletnym zdrowiu - małe nasilenie symptomów zaburzeń psychicznych i niskie poczucie dobrostanu. Najwięcej uwagi poświęca się dwóm grupom osób o niekompletnym zdrowiu psychicznym. Autor modelu podkreśla, że w grupie trzeciej - z silnym poczuciem dobrostanu przy doświadczaniu zaburzeń psychicznych - zadowolenie i satysfakcja nie wynikały z objawów zaburzenia (np. manii czy zaburzeń osobowości), a były autentyczne, powiązane z rzeczywistym zaangażowaniem osoby w różne aktywności, zwłaszcza pracę i kontakty społeczne. Grupa czwarta ani nie cierpi z powodu zaburzeń psychicznych, ani nie odczuwa dobrostanu, czyli są to osoby mało zaangażowane i wycofane.

W ostatnich latach, obok zaprezentowanej wcześniej koncepcji zdrowia psychicznego, pojawił się model wartości w działaniu (values in action, VIA) Christophera Petersona i Martina Seligmana (2004), nawiązujący do teorii rozwoju cnót i kompetencji ego w cyklu życia Erika Eriksona, w którym centralne miejsce zajmuje konstrukt siły charakteru (mocne strony charakteru). Siła charakteru to zbiór względnie stabilnych, pozytywnych cech osobowości, ujawniających się w przekonaniach, uczuciach i zachowaniach jednostki, będący manifestacją sześciu najważniejszych cnót: odwagi, sprawiedliwości, humanitaryzmu, wstrzemięźliwości (umiaru), duchowości i mądrości. Cnoty te uznano za powszechne, ponadkulturowe (Park, Paterson i Seligmann, 2004). Model siły charakteru został opublikowany w tzw. Podręczniku zdrowia psychicznego (Manual of the sanities), ponieważ był swego rodzaju odpowiedzią na klasyfikację zaburzeń psychicznych opracowaną przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (DSM; szerzej zob. podrozdz. 2.3.1). Miał służyć stworzeniu katalogu cech, które prowadzą do najwyższego osiągalnego przez człowieka dobra, czyli rozumianej po arystotelesowsku eudajmonii. Katalog ten, podobnie jak modele w psychologii humanistycznej, np. Carla Rogersa (1951) model w pełni funkcjonującej osoby, jest wzorcem idealnym zdrowia psychicznego, do którego człowiek powinien zmierzać.

Do pomiaru tak rozumianego zdrowia psychicznego Peterson i Seligman (2004) skonstruowali Kwestionariusz Mocnych Stron Charakteru[1] (Values in Action Inventory of Strengths, VIA-IS), który bada pięć głównych obszarów osobowości, którymi są: 1) siła wstrzemięźliwości (np. uczciwości, skromności, przebaczenie, roztropność); 2) siła intelektualna (np. ciekawość, miłość do nauki, docenienie piękna); 3) siła interpersonalna (np. życzliwość, miłość, przywództwo, praca zespołowa, humor); 4) siła emocjonalna (odwaga, nadzieja, samoregulacja, zapał); 5) siła duchowa (np. wdzięczność, religijność). Kwestionariusz ten, podobnie jak inwentarz osobowości NEO-PI-R (Revised NEO Personality Inventory) Paula Costy i Roberta McCrae (1992), pozwala na tworzenie profili cech osobowości w obrębie pięciu głównych cnót i wartości. Jednym z celów zbudowania opisanego modelu i narzędzia służącego do jego oszacowania był zamiar opracowania, w opozycji do klasyfikacji medycznych opartych na symptomach zaburzeń, nowej klasyfikacji zdrowia psychicznego, odwołującej się do pozytywnych cech osobowości.

Założenia modelu kompletnego zdrowia psychicznego Keyesa oraz modelu odwołującego się do wartości w działaniu Patersona i Seligmana znalazły zastosowanie do opisania i wyjaśnienia problemów psychicznych i zachowania adolescentów oraz posłużyły do wyodrębnienia kryteriów skutecznych oddziaływań psychospołecznych - prewencyjnych, profilaktycznych i terapeutycznych (Keyes, 2009; Shoshani i Steinmetz, 2013). Coraz większą uwagę przywiązuje się do opisania zdrowia psychicznego nie tylko w kategoriach subiektywnego poczucia dobrostanu, lecz w kategoriach bardziej obiektywnych. Kryteria obiektywne często definiowane są jako zasoby indywidualne - czy to w postaci pewnych cech temperamentu (np. zrównoważony temperament) lub osobowości (np. towarzyskość, otwartość), czy to środowiska społecznego (np. pełna rodzina, akceptacja w grupie rówieśniczej). W wielu polskich badaniach nad kondycją psychospołeczną dzieci i młodzieży, zwłaszcza z grup wysokiego ryzyka, stosuje się zarówno pozytywne kryteria zdrowia psychicznego - subiektywne (np. poczucie szczęścia czy zadowolenia) i obiektywne (np. punktualność zmian rozwojowych), jak i kryteria negatywne - subiektywne (np. stopień cierpienia) i obiektywne (np. objawy zaburzeń psychicznych i zachowania) (np. Duda, 2016; Grzegorzewska, 2013b; Oleś, 2016; Życińska, 2017).

2.2.2. Modele zdrowia psychicznego w koncepcjach psychologii rozwojowej

W wielu koncepcjach i modelach, wywodzących się nie tylko z psychologii humanistycznej i pozytywnej, lecz także z psychologii rozwojowej i wychowawczej, formułuje się tezy, które w zasadzie odwołują się do podejścia salutogenetycznego, w tle zaś pozostaje myślenie patogenetyczne o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży. Synonimem "normy" czy "normalności" stają się takie pojęcia, jak: norma rozwojowa, rozwój typowy, przystosowanie, punktualność zmian rozwojowych czy prawidłowy przebieg rozwoju funkcji psychicznych i zachowania. Tezy o charakterze patogenetycznym pojawiają się wówczas, gdy w modelach rozwoju rozważania dotyczą okresów krytycznych bądź sensytywnych, zakłóceń w procesie rozwoju, punktów zwrotnych, czyli tych wszystkich zjawisk, które mogą skutkować odchyleniem od "normalności".

Celem poszukiwań psychologii rozwojowej, jak podkreśla Anna Brzezińska (red., 2005), jest obserwowanie, opisywanie i wyjaśnianie różnych, typowych (uniwersalnych) dla ludzi w danym wieku i płci wzorów rozwoju. Wzory te obejmują charakterystykę: 1) przebiegu samego rozwoju w czasie, np. tempo i dynamikę zmian rozwojowych; 2) rodzaju zmian i osiągnięć rozwojowych w zakresie, np. procesów poznawczych, emocjonalnych, moralnych, tożsamości czy społecznych; 3) przejawów zachodzących zmian rozwojowych w zachowaniu człowieka. Czas i zmiana to zdaniem Janusza Trempały (1997) dwa kluczowe konstrukty w psychologii rozwojowej, pozwalające zrozumieć istotę i mechanizmy rozwoju. W kontekście pytań o uniwersalne wzory rozwoju w konkretnym wieku i płci konieczne są rozważania nad zagadnieniami bardziej szczegółowymi, np. nad tym, jakie zmiany rozwojowe mają charakter kluczowy dla kolejnych zmian w późniejszych okresach życia człowieka; jakie czynniki zewnętrzne i wewnętrzne sprzyjają zmianie rozwojowej, a jakie ją zakłócają lub blokują; w jakim okresie życia, jakie procesy psychiczne lub obszar funkcjonowania stają się najbardziej sensytywne, czyli podatne na działanie czynników zakłócających. Odpowiedzi na pytania szczegółowe przynoszą też wiedzę na temat ewentualnej psychopatologii, ponieważ wskazują, jaka zmiana rozwojowa jest pożądana, a jaka niepożądana oraz jakie czynniki powodują, że pewne zjawiska i etapy procesu nie wystąpią w oczekiwanej kolejności i w konkretnym czasie, czyli w jakim stopniu sam proces rozwoju zostanie zakłócony i czy w jego następstwie dojdzie do zasadniczej zmiany dotychczasowej ścieżki rozwoju (Bee, 2004; Staudinger i Bluck, 2001; Wygotski, 2002b). Rozwój indywidualny człowieka odbiega wówczas istotnie/znacząco od uniwersalnego, oczekiwanego wzoru dla wieku i płci i staje się bardziej atypowy czy dysharmonijny.

Dotychczas nie udało się zintegrować ogromnej wiedzy zgromadzonej przez psychologię rozwojową w jeden bardziej całościowy, względnie spójny ogólny, holistyczny model biopsychospołecznego rozwoju człowieka w cyklu życia. Występuje ogromna różnorodność modeli teoretycznych i empirycznych, które zdaniem Trempały (2012), zwolennika koncepcji Kurta Lewina, można podzielić na te zajmujące się makroskopowym podejściem (np. następstwo faz rozwoju, trajektorie rozwojowe) i te, które koncentrują się na zagadnieniach mikroskopowych (np. procesy pamięci, uwagi czy elementarne reakcje organizmu na bodźce), oraz te, których jest najmniej, a stanowią próbę integrowania wiedzy, pochodzącej z tych dwóch podejść. Różnorodne koncepcje i modele na poziomie makroskopowym, naszym zdaniem, można podzielić na te, które zajmują się głównie procesami rozwoju, i te, które koncentrują się na badaniu zmieniającej się w cyklu życia struktury i organizacji umysłu oraz jego funkcji w różnych kontekstach środowiskowych. Koncepcje źródeł i mechanizmów rozwoju z jednostkowych stają się coraz bardziej kontekstowe i relacyjne (Brzezińska, red., 2005).

Przedstawiona analiza, która z konieczności koncentrowała się na wybranych zagadnieniach teorii i badań w psychologii rozwojowej, pozwala przyjąć, że zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży można zdefiniować na poziomie mikro- i makroskopowym zarówno z perspektywy przebiegu procesu, jak i struktury oraz organizacji umysłu na poszczególnych etapach rozwoju. Różne koncepcje i wyniki badań prostych (poziom mikroskopowy) lub bardzo złożonych czynności psychicznych (umysłu) i zachowania (poziom makroskopowy) kumulują wiedzę o tym, co u dziecka czy adolescenta jest normą rozwojową, a co normą nie jest. W postępowaniu diagnostycznym, profilaktycznym i pomocowym, w zależności od problemu do rozwiązania, klinicyści posługują się albo koncepcjami mikro-, albo makroskopowymi.

W każdym podręczniku psychologii rozwojowej znajdujemy tablice, a w nich wskazania, jakie proste i bardziej złożone kompetencje poznawcze, emocjonalne, społeczne i inne dziecko w konkretnym wieku, często też wskazanej płci, powinno osiągnąć (np. Bee, 2004; Brzezińska, red., 2005; Hurlock, 1985; Schaffer, 2013). Zawarta w nich wiedza często służy za podstawę do wnioskowania o różnych kompetencjach, czyli różnych aspektach zdrowia psychicznego dziecka czy adolescenta. Jeśli jednak problem dotyczy odtworzenia linii rozwoju, zwłaszcza wyjaśnienia uwarunkowań jego dynamiki, współdziałania czynników ryzyka i zasobów indywidualnych (biologicznych, psychicznych) oraz środowiskowych (rodzinnych i pozarodzinnych), wtedy sięga się po bardziej całościowe, makroskopowe koncepcje rozwoju (Erikson, 1997).

W podejściu makroskopowym klinicyści mogą korzystać z tych modeli, w których rozwój rozumie się w sposób spencerowski, czyli jako proces celowy, ukierunkowany na osiągnięcie "wyższej jakości" czy "wyższej dojrzałości". Takie rozumienie znajdujemy w pracach Anny Matczak (2003, s. 10), która definiuje rozwój jako

proces, stosunkowo długotrwały, w toku którego dokonują się kierunkowe, prawidłowo po sobie następujące zmiany, prowadzące od form czy stanów niższych, prostszych, słabiej zorganizowanych do wyższych, bardziej złożonych, lepiej zorganizowanych.

Dodaje jeszcze, że najistotniejszymi cechami zmiany rozwojowej są kierunkowość i progresywność. Ten sposób myślenia o rozwoju i zdrowiu psychicznym dzieci, młodzieży i dorosłych jest obecny w wielu koncepcjach rozwoju w cyklu życia. Na długo przed zaprezentowanymi przez Marie Jahodę (1958) i Roya Grinkera (1956) tezami o konieczności pozytywnego definiowania zdrowia psychicznego, w koncepcji Ericka Eriksona (1997, 2002) znajdują się wyraźne zaczątki myślenia o zdrowiu psychicznym w sposób pozytywny. To właśnie on jako pierwszy pokazał, że po 45.-50. roku życia człowiek może dalej się rozwijać i osiągać większą dojrzałość. George Vaillant (2012) uznał, że każda kolejna z ośmiu faz rozwoju człowieka w koncepcji Eriksona wskazuje na nowe "kryterium zdrowia psychicznego" jednostki. Koncepcja Eriksona rozwoju w cyklu życia dała początek modelowi rozwoju ego Jane Loevinger (1976) czy modelowi rozwoju moralnego Lawrence'a Kohlberga (1976). W każdej z tych koncepcji są ukryte założenia, że rozwiązanie kryzysu rozwojowego prowadzi do większej dojrzałości ego, a większa dojrzałość oznacza lepsze zdrowie psychiczne (Vaillant, 2012).

Tabela 2.1. Poziomy mikro- i makroskopowy badań w psychologii rozwojowej oraz sposoby określania wzoru uniwersalnego i jednostkowego w zakresie zdrowia psychicznego

Kryteria poziomów badań

Poziom mikroskopowy

Modele jednoczynnikowe

Poziom makroskopowy

Modele wieloczynnikowe

Czas zmiany

Badanie krótkoterminowych zmian (pomiar w nanosekundach, sekundach, minutach, godzinach)

Badanie długoterminowych zmian (pomiar w tygodniach, miesiącach, latach)

Typ zmiany

Elementarne reakcje i czynności psychiczne (np. ruch gałek ocznych, odruchy sięgania i odpychania, różnicowanie dźwięków, proste reakcje emocjonalne, odruch orientacyjny)

Złożone formy aktywności i ich dynamika zmian (rozwoju) w czasie (np. myślenie, uczenie się, regulacja emocji, poczucie tożsamości, kompetencje społeczne, kariera życiowa)

Sposób badań

Badania eksperymentalne

Wysoka trafność wewnętrzna

Badania w warunkach naturalnych

Badania synchroniczno-funkcjonalne

Wysoka trafność zewnętrzna

Kryterium określania wzoru normy rozwojowej

Kryteria ilościowe - czas i poprawność prostych zachowań i odruchów, np. przeciętna, odchylenie standardowe

Kryteria ilościowe i jakościowe struktury i organizacji umysłu i kierunek zmian w czasie, np. zdolność do regulacji emocji i jej przemiany w dzieciństwie

Kryterium indywidualnej psychopatologii

Kryteria ilościowe, np. wyniki poza średnią czy odchyleniami standardowymi

Kryteria jakościowe, np. ocena zmiany z perspektywy oczekiwanej progresywności, dojrzałości (doskonałości)

Źródło: opracowanie własne na podstawie Trempała, 2012, s. 21.

Wyniki badań i ich analizy jednoznacznie wskazywały na różnorodność trajektorii rozwoju i mechanizmów zmiany, a także na zjawisko braku ciągłości w funkcjonowaniu człowieka. Paul Baltes (1987) wprowadził pojęcia wielowymiarowości i wielokierunkowości rozwoju i dowodził, że rozwoju nie należy utożsamiać z postępem lub procesem zmierzającym wyłącznie do progresji. Tym samym główną kategorią badań staje się zmiana (a nie rozwój), którą najogólniej definiuje się jako różnicę w stanie danego zjawiska, procesu lub w organizacji struktury psychicznej i zachowania, jaką badacz obserwuje (szerzej zob. Trempała, 2012). Zmiana może mieć charakter progresywny, i wtedy zachodzi proces adaptacyjny, lub regresywny, który może, acz nie musi, prowadzić do zachowań nieadaptacyjnych. Tym, w jakich okolicznościach proces może zmierzać do pojawienia się zaburzeń psychicznych i zachowania, zajmuje się głównie psychopatologia rozwojowa (zob. rozdz. 5).

2.3. Podejście patogenetyczne - modele i kryteria zaburzeń psychicznych i zachowania okresu dzieciństwa i adolescencji

Klasyfikacje zaburzeń psychicznych, podobnie jak zdrowia psychicznego, powstają na dwa sposoby, które aktualnie próbuje się integrować. Pierwszy dokonuje się dzięki uzgodnieniom najwybitniejszych autorytetów (sposób "odgórny") w dziedzinie zdrowia psychicznego, którzy na podstawie ogromnej wiedzy i doświadczenia klinicznego określają, jakie przeżywanie siebie i świata oraz jakie zachowania są znaczące klinicznie. Te przeżycia i zachowania, które uzyskują status symptomów, zostają pogrupowane w konkretne jednostki kliniczne o względnie spójnym obrazie klinicznym. Jednostki kliniczne są następnie przydzielane do określonych klas zaburzeń psychicznych i zachowania. Drugi sposób ("oddolny") opiera się na badaniach empirycznych i gromadzeniu wyników badań, a następnie ich analizowaniu pod kątem konkretnych pytań badawczych. Na przykład sprawdza się, czy poszczególne symptomy są na tyle specyficzne, że konstytuują konkretną jednostkę kliniczną, czy są mniej specyficzne, bo wchodzą w skład różnych zaburzeń psychicznych i zachowania (Achenbach i Edelbrock, 1978; Krueger i in., 2018). Przez wiele lat dominował pierwszy sposób tworzenia klasyfikacji, obecnie zaś największe zastosowanie ma metoda mieszana - połączenie analizy wyników badań z konceptualizacjami autorytetów.

2.3.1. Podejście kategorialne i dymensjonalne a klasyfikacje zaburzeń psychicznych

Wiele lat wcześniej zespoły ekspertów, przy okazji tworzenia kolejnych wydań ICD-6 (WHO, 1948) i DSM-II (APA, 1968), stanęły przed pytaniem: czy symptomy zaburzeń psychicznych służące rozpoznaniu konkretnej jednostki klinicznej u dorosłych mogą posłużyć rozpoznaniu tego samego zaburzenia u dzieci i młodzieży? Obserwacje kliniczne i badania pokazywały, że chociaż formalne kryteria wyodrębnienia poszczególnych jednostek klinicznych, np. zaburzeń tożsamości płciowej, zaburzeń lękowych czy nastroju, są podobne, to jednak ich przejawy pozostają istotnie różne. Takie stanowisko ekspertów wpłynęło na wzrost zainteresowania badaniami nad klinicznie znaczącymi przejawami zaburzeń u dzieci i nastolatków. Wyodrębnianie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży następuje zawsze w kontekście wiedzy o przebiegu rozwoju.

Proces tworzenia klasyfikacji zaburzeń psychicznych przebiega według pewnych faz, w których najważniejsze są trzy: faza fenomenologiczna, nozologiczna i taksonomiczna (tab. 2.2). W fazie fenomenologicznej (opisowej) zespoły ekspertów lub zespoły badawcze zmierzają do wyodrębnienia spośród różnych fenomenów psychicznych i zachowania tych, które są znaczące klinicznie, nazywane symptomami (objawami zaburzenia). Mogą mieć one różną postać (np. zachowania, przeżycia intrapsychicznego, sposobu spostrzegania i interpretowania własnych zachowań i zachowań innych ludzi) oraz różną wartość diagnostyczną (np. objawy patognomiczne, takie jak urojenia, halucynacje, są bezwzględnie diagnostyczne; niepatognomiczne, takie jak lęk, złudzenia - względnie diagnostyczne, występują w normie i w różnych zaburzeniach). Uznanie jakiegoś przeżycia, przebiegu procesu psychicznego lub zachowania za istotne klinicznie zawsze związane jest z przyjęciem konkretnych kryteriów normy i normalności.

Po zdefiniowaniu kryteriów wyodrębnienia znaczących klinicznie przeżyć i zachowań jednostki przystępuje się do kolejnego etapu, zwanego fazą nozologiczną, której celem jest wyodrębnienie konkretnych kategorii zespołów objawów, występujących łącznie w warunkach naturalnych. Tworzone są konkretne klasy zespołów, syndromów (np. zespół Aspergera, zaburzenie ekspresji mowy) lub jednostek klinicznych (np. upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim), w zależności od stopnia spójności tworzących je symptomów oraz podobnej etiologii. Sposoby wyodrębnienia klas zaburzeń psychicznych i zachowania mają bardzo różny charakter: doświadczeniowo-intuicyjny (ex-cathedra), na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów; empiryczny, np. przy użyciu metody analizy skupień, oraz teoretyczny, na podstawie założeń konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej). W pierwszych dwóch podejściach do tworzenia klas zaburzeń - intuicyjnym i empirycznym - istotne jest zdefiniowanie tzw. progu odcięcia, czyli wskazanie na tę postać, liczbę i nasilenie symptomów, które są niezbędne bądź konieczne do rozpoznania konkretnej jednostki klinicznej. Nadanie jakiemuś konkretnemu przeżyciu i zachowaniu dzieci i młodzieży znaczenia patologicznego, tj. miana symptomu, wymaga rozstrzygnięcia, czy owe stany emocjonalne, mentalne lub zachowania wykazują się ciągłością czy nieciągłością (dyskretnością). Wielu badaczy podkreśla, że objawy psychopatologiczne są bardziej ciągłe niż dyskretne (Cantwell, 1996; Krueger in., 2018). Takie symptomy jak lęk, depresyjność, zniechęcenie mają charakter ciągły i konieczne jest sformułowanie dodatkowych kryteriów wskazujących na ich patologię, natomiast są też takie, jak np. dysocjacja, mutyzm, które na podstawie badań można uznać za dyskretne.

Tabela 2.2. Fazy procesu formowania klasyfikacji zaburzeń psychicznych dla dzieci i młodzieży

Fazy i cele procesu tworzenia klasyfikacji

Faza fenomenologiczna

Faza nozologiczna

Faza taksonomiczna

Metody pracy, wskaźniki

- Obserwacja zachowań

- Spontaniczne wypowiedzi osoby

- Dane z wywiadu i rozmowy klinicznej

- Wyniki testów

- Wskaźniki ze strony klinicysty

- Kliniczna analiza współwystępowania objawów

- Analizy statystyczne, np. analizy skupień, czynnikowe

- Modele teoretyczne, np. typy organizacji osobowości

- Zasady przyjmowane arbitralnie, np. przyczyny organiczne, nieorganiczne

- Zasady empiryczne, np. na podstawie analiz statystycznych

- Zasady teoretyczne, np. podobny patomechanizm jednostek klinicznych

Cele postępowania diagnostycznego

- Wyodrębnienie faktów klinicznych

- Zdefiniowanie kryteriów istotności klinicznej, np. czasu trwania, stopnia nasilenia, stopnia cierpienia

- Wyodrębnienie stanów, zespołów, jednostek klinicznych

- Zdefiniowanie wskaźników wykluczenia i włączenia objawu do klasy zaburzenia

- Ustalenie zasad porządkowania jednostek klinicznych w grupy

- Zdefiniowanie kryteriów włączenia i wykluczenia jednostki klinicznej, syndromu tak zdefiniowanej grupy

Zastosowanie wiedzy z psychologii rozwojowej

- Wiedza o rozwoju poznawczym, emocjonalnym, społecznym w kolejnych okresach życia jako matryca do porównań

- Wiedza o trajektoriach rozwoju, nierównowadze w różnych obszarach życia, dynamice punktualności i niepunktualności realizacji zadań lub kompetencji rozwojowych

- Wiedza z psychopatologii rozwojowej

Wynik postępowania

SYMPTOMY

JEDNOSTKI KLINICZNE ZESPOŁY OBJAWÓW

KLASYFIKACJA

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Bee, 2004; Wciórka, 1993.

Pierwsze dwie fazy postępowania przebiegają od ujmowania zjawisk psychopatologicznych na płaszczyźnie idiograficznej do nomotetycznej, czyli od perspektywy jednostkowej, opisującej specyfikę cierpienia i problemów psychicznych konkretnej osoby, do uogólnionej, wskazującej na zespół objawów, odzwierciedlających prawidłowości obrazu klinicznego syndromu czy jednostki klinicznej.

W ostatniej fazie, zwanej taksonomiczną, której celem jest stworzenie systemu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, korzysta się z wielu różnych sposobów wyodrębnienia klas, grup jednostek klinicznych i zespołów objawów. Jak łatwo zauważyć w klasyfikacji ICD, nawet tej ostatniej, dziesiątej, stosuje się zasadę domniemanej lub empirycznie udokumentowanej etiologii. Zasada tworzenia klasyfikacji na podstawie etiologii jest szeroko krytykowana, podkreśla się wartość tych zasad, które odwołują się do empirycznych i statystycznych rezultatów (Cantwell, 1996; Kotov i in., 2017). Uporządkowanie wyodrębnionych jednostek klinicznych w klasy stanowi o ostatecznej postaci klasyfikacji (Wciórka, 1993).

Współczesną, najbardziej znaną i podlegającą dalszym badaniom, jest klasyfikacja empiryczna zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży zaproponowana przez Thomasa Achenbacha. Na podstawie badań z całego spektrum problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży badacz ten wyodrębnił dwie grupy zaburzeń psychicznych i zachowania, tj. polegające na eksternalizacji (np. zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenie opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania) lub internalizacji (np. lęk społeczny, zaburzenia lękowe w postaci fobii, depresyjne zaburzenia zachowania). Badania leżące u podstaw klasyfikacji obejmowały oceny funkcjonowania dzieci przez rodziców (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach i Edelbrock, 1983), później nauczycieli (Teacher Report Form, TRF; Achenbach i Edelbrock, 1986) oraz same dzieci (Youth Self-Report, YSR; Achenbach i Edelbrock, 1987). Dzięki badaniom w latach 90. XX w. Achenbach udoskonalił klasyfikację, która stała się podstawą planowania różnych oddziaływań psychospołecznych i terapeutycznych.

Aktualne metody analiz statystycznych wyników badań wskazują na możliwości stworzenia klasyfikacji hierarchicznej psychopatologii, która odwołuje się do twierdzeń o ciągłości symptomów klinicznych (np. depresyjności, lęku) oraz założeń o eksternalizacji i internalizacji problemów. Przykładem hierarchicznej (dymensjonalnej) klasyfikacji zaburzeń psychicznych (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP) jest model opracowywany przez zespół Romana Kotova i Daniela Watsona (Kotov i in., 2017), w którym wyodrębniono sześć poziomów organizacji psychopatologii. Poziom pierwszy stanowi dymensjonalna organizacja psychopatologii, a drugi - zaburzenia pod postacią somatyczną, zaburzenia eksternalizacyjne związane z rozhamowaniem i antagonizmem, zaburzenia polegające na internalizacji oraz zaburzenia myślenia i przywiązania. Na poziomie trzecim zaburzenia eksternalizacyjne wiążą się z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i antyspołecznymi zachowaniami; internalizacyjne obejmują zaburzenia odżywiania, problemy seksualne, lęk, stres i manię. Kolejny, czwarty poziom to specyficzne klasy zaburzeń podporządkowane zaburzeniom na poziomie trzecim: 1) zaburzenia pod postacią somatyczną obejmujące np. symptomy somatyczne zaburzenia, zaburzenia lękowe związane z chorobą; 2) zaburzenia myślenia, takie jak schizofrenia i spektrum zaburzeń, zaburzenia nastroju z psychozą, zaburzenie osobowości schizotypowe, schizoidalne i paranoiczne; 3) zaburzenia odżywiania - anoreksja, bulimia i inne zaburzenia jedzenia; 4) problemy seksualne, np. obniżony poziom pożądania, zaburzenia orgazmu, wytrysku; 5) lęk występuje np. w fobiach społecznych i innych specyficznych fobiach, agorafobii, lęku panicznym, zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych; 6) zaburzenia związane z dystresem obejmują np. dystymię, uogólnione zaburzenia lękowe, PTSD; 7) dwubiegunowe zaburzenia maniakalno-depresyjne, z zaburzeniami psychotycznymi i bez zaburzeń psychotycznych; 8) zaburzenia związane z używaniem substancji - obejmują różne zaburzenia związane z przedawkowaniem, nadużywaniem i uzależnieniem; 9) antyspołeczne zachowania, np. antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaburzenia zachowania, ADHD; 10) zaburzenia osobowości będące w związku z pozabezpiecznym przywiązaniem, np. schizoidalne zaburzenie osobowości, osobowość unikająca oraz histrioniczne zaburzenie osobowości; 11) zaburzenia osobowości będące w związku z eksternalizacją problemów z dominantą antagonizmu to zaburzenie osobowości narcystycznej, histrionicznej, paranoicznej i borderline (ryc. 2.2). Następny, piąty poziom to syndromy i dezadaptacyjne cechy funkcjonowania, a szósty - poszczególne wskaźniki zaburzenia i symptomy.

Rycina 2.2. Hierarchiczna klasyfikacja psychopatologii dorosłych, dzieci i młodzieży

Źródło: opracowanie własne, wykorzystano fragment z pominięciem zaburzeń somatoformicznych i przywiązania z Kotov i in., 2018, s. 462.

Klasyfikacje hierarchiczne odwołujące się do modelu dymensjonalnego psychopatologii są wyrazem dążenia do tworzenia takiej systematyki, która pozostaje w większej zgodzie z wynikami badań empirycznych, wyraźnie wskazującymi na nietrafność myślenia o zaburzeniach w sposób kategorialny (dyskretny).

2.3.2. Klasyfikacje zaburzeń psychicznych i zachowania Światowej Organizacji Zdrowia

W Polsce aktualnie w postępowaniu diagnostycznym, dydaktycznym oraz dla różnych celów społecznych w zakresie zdrowia psychicznego klinicyści i urzędnicy mają obowiązek stosowania dziesiątego wydania Międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10, 1992/1998). W rozdziale piątym ICD-10 "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania" zamieszczono opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, które umożliwiają postawienie diagnozy nozologicznej.

Jednocześnie trwają intensywne przygotowania do wprowadzenia w Polsce opracowanej przez WHO nowej edycji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11. Prace wdrożeniowe są opóźnione i na dzień przygotowania publikacji termin zakończenia nie jest określony. Obecne tłumaczenie ICD-11 na język polski dostępne na stronach ministerstwa ma charakter przedostateczny (pre-released). (https://www.gov.pl/web/zdrowie/wdrozenia-icd-11) (wszelkie opisy i nazwy zaburzeń/kategorii to tłumaczenia własne, przyp. red. nauk.).

W ICD-10 (WHO, 1992/1997) zaburzenie psychiczne definiuje się jako zespół klinicznie obserwowalnych objawów lub zachowań, któremu w większości przypadków towarzyszą cierpienie, zaburzenia funkcjonowania jednostki oraz zaburzenia w pełnieniu ról społecznych. Sposób i zakres pełnienia ról społecznych są oceniane w wybranych klasach zaburzeń, np. upośledzeniu umysłowym, zespole nadpobudliwości psychoruchowej czy zaburzeniach zachowania u dzieci i młodzieży. Podkreśla się, że niewypełnianie zadań w rolach społecznych bądź wzniecanie i zaostrzanie różnych konfliktów społecznych, bez zaburzeń funkcjonowania w innych obszarach życia, jest niewystarczającą przesłanką dla rozpoznania zaburzenia psychicznego (tamże, s. 16).

W klasyfikacji ICD-10 wyodrębniono 10 grup zaburzeń psychicznych, oznaczonych literą F i dołączono dwa aneksy, w których umieszczono po kilka lub kilkanaście zespołów objawowych, uznanych za niespecyficzne (tab. 2.3). Klasyfikacja ICD-10 jest ateoretyczna, alfanumeryczna i otwarta, jej różne opracowania są funkcjonalne dla różnych grup użytkowników, a zaburzenia psychiczne są uporządkowane hierarchicznie. Zakres kodowania zaburzeń obejmuje numerację od F00.00 do F99.99. Alfanumeryczność przejawia się tym, że każde zaburzenie oznaczone jest kodem złożonym z litery F i następujących po niej dwóch liczbach (np. zaburzenia dojrzewania seksualnego - F66.0; zaburzenie rozwoju mowy - F80.2). Główne klasy są uporządkowane hierarchicznie, a w klasyfikacji znajduje się miejsce na kolejne zaburzenia, czyli jest ona otwarta.

Tabela 2.3. Klasy i kategorie zaburzeń psychicznych w ICD-10

Kody literowo-cyfrowe

Jednostki kliniczne i zespoły objawów

F00-F09

Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi - głównie zespoły otępienne, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych spowodowane uszkodzeniem mózgu lub chorobą somatyczną, zespoły amnestyczne i majaczeniowe niewywołane alkoholem

F10-F19

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem, szkodliwym używaniem i uzależnieniem od substancji psychoaktywnych; zespoły abstynencyjne, zaburzenia psychotyczne i amnestyczne

F20-F29

Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe), ostre i uporczywe zaburzenia urojeniowe, ostre i przemijające zaburzenia psychopatyczne, indukowane zaburzenia psychiczne oraz zaburzenia schizoafektywne

F30-F39

Zaburzenia afektywne - epizody maniakalne, epizody i nawracające zaburzenia depresyjne i zaburzenia afektywne dwubiegunowe z objawami somatycznymi i bez objawów somatycznych, z objawami psychotycznymi i bez objawów psychotycznych, zaburzenia depresyjne nawracające, uporczywe zaburzenia nastroju (cyklotymia, dystymia)

F40-F48

Zaburzenia nerwicowe (fobie, nerwice lękowe i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne) i związane ze stresem (reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne), pod postacią somatyczną (somatoform) oraz zaburzenia dysocjacyjne (konwersje) i inne zaburzenia nerwicowe (np. neurastenia, zespół depersonalizacyjno-derealizacyjny)

F50-F59

Zaburzenia behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi - zaburzenia odżywiania, snu, dysfunkcje seksualne niespowodowane zaburzeniami organicznymi ani chorobą somatyczną, związane z połogiem oraz nadużywaniem substancji niepowodujących uzależnienia (np. leków przeczyszczających, witamin, leków steroidowych i hormonów)

F60-F69

Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych - specyficzne i niespecyficzne zaburzenia osobowości, zaburzenia nawyków i popędów (impulsów, np. kleptomania, trichotillomania), identyfikacji płciowej i preferencji seksualnych, zaburzenia psychologiczne i zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną

F70-F79

Upośledzenia umysłowe: lekkie, umiarkowane, znaczne, głębokie; upośledzenia umysłowe nieokreślone

F80-F89

Zaburzenia rozwoju psychicznego - specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, umiejętności szkolnych, funkcji motorycznych oraz całościowe zaburzenia rozwojowe (autyzm dziecięcy, autyzm atypowy, zespół Retta, dziecięce zaburzenia dezintegracyjne, zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi, zespół Aspergera)

F90-F98

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym - zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenia zachowania, mieszane zaburzenia zachowania i emocji, zaburzenia emocjonalne (np. lęk przed separacją, lęki społeczne, fobie), tiki, zaburzenia funkcjonowania społecznego (np. mutyzm wybiórczy, zaburzenia przywiązania) i inne, np. moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie, pica, stereotypie ruchowe

Aneks 1

Tymczasowe kryteria wybranych zaburzeń: sezonowe zaburzenia afektywne, zaburzenia dwubiegunowe typu II, zaburzenia dwubiegunowe o szybkiej zmianie faz, osobowość narcystyczna, osobowość bierno-agresywna

Aneks 2

Zaburzenia specyficzne kulturowo, opisywane jako powiązane lub reaktywne kulturowo albo jako psychozy etniczne lub egzotyczne

Źródło: ICD-10.

W podręczniku Badawcze kryteria diagnostyczne (Diagnostic Criteria for Research, DCR, 10, 1993; wyd. polskie 1998) zawarto operacjonalizację każdego zaburzenia psychicznego, kryteria diagnostyczne opatrzono literami i cyframi, co wskazuje na ich uporządkowanie według stopnia ogólności i znaczenia. Symptomy i przejawy konieczne do rozpoznania oznaczono dużymi literami, natomiast mniej istotne - cyframi i małymi literami.

W klasyfikacji ICD-10 grupy F70-79 (upośledzenia umysłowe), F80-F89 (zaburzenia rozwoju psychicznego) oraz F90-98 (zaburzenia zachowania i emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym) (zob. w tab. 2.3 grupy szare) obejmują zaburzenia specyficzne dla tego okresu rozwoju. Zaburzenia opisane w pozostałych grupach klasyfikacji mogą także wystąpić w dzieciństwie czy adolescencji i wtedy należy stosować w diagnozowaniu wskazane w nich kryteria kliniczne. Przykładem służą tu zaburzenia odżywiania (F50), snu (F51), identyfikacji płciowej (F64) czy niektóre postaci fobii (F93.1).

Rozpoznanie konkretnego zaburzenia psychicznego u dzieci i młodzieży wymaga zazwyczaj posiadania informacji pochodzących nie tylko od pacjenta, lecz także z innych źródeł - od rodziców, nauczycieli. Postępowanie diagnostyczne obejmuje ocenę stanu dziecka na trzech osiach:

oś I - rozpoznanie kliniczne podstawowe i towarzyszące;

oś II - poziom niesprawności mierzony skalą 0-5 (brak niesprawności - głęboka niesprawność) w zakresie: 1) dbałości o siebie; 2) aktywności zawodowej; 3) rodziny i domu; 4) szerszego kontekstu społecznego;

oś III - czynniki kontekstowe, które wywarły wpływ na występowanie, obraz kliniczny, przebieg procesu, zejście lub leczenie zaburzeń wymienionych na osi I.

2.3.3. Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia - ICD-11

Od przeszło ćwierć wieku specjaliści w zakresie zdrowia psychicznego odnosili się w postępowaniu diagnostycznym do opisów zaburzeń psychicznych dziesiątego wydania Międzynarodowej statystycznej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (International Classification of Diseases and Related Health Problems - WHO, ICD-10, 1992/1998). Wprawdzie od dawna wyniki wielu badań wskazywały na niską użyteczność kliniczną tej klasyfikacji, jednak musiało upłynąć wiele lat, zanim głównym celem prac Światowej Organizacji Zdrowia stało się zwiększenie trafności i użyteczności klinicznej kolejnej klasyfikacji (First, 2010; Hyman, 2010). Klinicyści i badacze mieli wobec kolejnej klasyfikacji duże oczekiwania, które dotyczyły uwzględnienia aktualnych wyników badań wskazujących, że podejście kategorialne polegające na tworzeniu coraz to nowych jednostek klinicznych i ich podtypów nie ma większego uzasadnienia empirycznego. W końcu Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała pierwsze wersje jedenastego wydania Klasyfikacji Chorób (International Classification of Diseases; ICD-11, 2019), w której rozdział szósty zawiera Klasyfikację Zaburzeń Psychicznych, Behawioralnych i Neurorozwojowych (Classification of Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders).

Jedną z najważniejszych zmian w ICD-11 w porównaniu z ICD-10 jest rezygnacja z odrębnych klas zaburzeń psychicznych i zachowania dla osób w różnym wieku i przyjęcie perspektywy, że w przebiegu życia, czyli w okresach dzieciństwa, adolescencji, dorosłości i późnej dorosłości występują te same zaburzenia psychiczne, chociaż ich przejawy mogą być różne. Perspektywa life-span, która nawiązuje do psychopatologii rozwojowej, potwierdza większą zasadność ujmowania różnych objawów zaburzeń psychicznych, zwłaszcza intrapsychicznych i interpersonalnych wymiarowo (dymensjonalnie) niż kategorialnie (Garralda, 2024). Konkretna jednostka (zespół) zaburzeń psychicznych i zachowania powinna obejmować grupę charakterystycznych objawów (wymiarów), które mogą różnić się inną konfiguracją i nasileniem, w poszczególnych okresach życia mogą być niejednorodne. Dla większej trafności postępowania diagnostycznego zamieszczono w ICD-11 dodatkowe zasady i wskazania (wytyczne), odnoszące się do przejawów różnych zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży (MBND, 2024). Zintegrowanie kategorii zaburzeń dziecięcych i dorosłych doprowadziło także do konieczności weryfikacji istniejących jednostek klinicznych, co skutkowało pojawieniem się nowych (por. tabela 2.4). Przykładem jest avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID), czyli zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu spożywania pokarmów, które zastąpiło wcześniejszą kategorię zaburzeń karmienia niemowląt i małych dzieci. Podkreśla się w nim, że objawy związane z unikaniem jedzenia mogą występować na różnych etapach życia. Podobne zmiany dotyczą również innych nowych kategorii diagnostycznych, takich jak złożone zaburzenie stresowe pourazowe (C-PTSD) u dzieci i młodzieży. Zintegrowanie klasyfikacji doprowadziło również do sytuacji, w której niektóre zaburzenia typowe dla dzieciństwa, jak np. reaktywne zaburzenie przywiązania czy zdezorganizowane zaburzenie więzi społecznych - wynikające z poważnych zaniedbań w okresie wczesnego dzieciństwa, często w instytucjonalnych warunkach - zostały umieszczone w sekcji dotyczącej zaburzeń związanych ze stresem. Może to rodzić pewne trudności interpretacyjne w praktyce klinicznej.

Tabela 2.4. Zmiany w klasyfikacji ICD-11

Rodzaj zmiany

Przykłady zmiany

Podejście life-span

- Rezygnacja z wyodrębnienia kategorii specyficznych dla okresów rozwojowych dzieciństwa i adolescencji, takich jak: zaburzenia rozwoju psychologicznego, zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie czy zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

Zmiany w obszarze nazewnictwa

- Nowa nazwa rozdziału dotyczącego zaburzeń psychicznych: zaburzenia psychiczne, behawioralne lub neurorozwojowe

- Nowa nazwa niektórych kategorii, np. wprowadzenie kategorii zaburzenia nastroju zamiast zaburzenia afektywne, czy nowej kategorii zaburzenia neurorozwojowe

- Wprowadzenie nowych nazw zaburzeń, takich jak np. zaburzenia rozwoju intelektualnego (zamiast: upośledzenie umysłowe), rozwojowe zaburzenia mowy lub języka (zamiast: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka), rozwojowe zaburzenia uczenia się (zamiast: specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych), rozwojowe zaburzenia koordynacji ruchowej (zamiast: specyficzne zaburzenia rozwojowe funkcji motorycznych)

Pojawienie się nowych zaburzeń

- Katatonia (w ICD-10 była podtypem schizofrenii)

- Zaburzenie dwubiegunowe typu II (w ICD-10 nie było podtypów)

- Zaburzenia dysformiczne ciała (włączone do kategorii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych - w ICD-10 jako dysmorfofobia była częścią zaburzeń hipochondrycznych)

- Zaburzenie odnoszenia węchowego (włączone do kategorii zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych)

- Zaburzenie związane ze zbieraniem (patologiczne zbieractwo, syllogomania)

- Powtarzające się zaburzenia behawioralne skoncentrowane na ciele (trichotillomania i zaburzenie z przeczosami)

- Złożony zespół stresu pourazowego

- Zespół przedłużonej (powikłanej) żałoby

- Zespół napadowego objadania się

- Zespół unikania i ograniczania przyjmowania pokarmu (ARFID)

- Zaburzenie związane z graniem (w kategorii: zaburzenia związane z używaniem substancji lub nałogowymi zachowaniami)

- Dysforia integralności ciała

- Zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi (włączone do kategorii zaburzeń kontroli impulsów)

- Zaburzenie związane z okresowymi zachowaniami eksplozywnymi (włączone do kategorii zaburzeń kontroli impulsów - w ICD-10 jedynie jako termin włączający w ramach "innych zaburzeń nawyków i impulsów")

- Przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne (PMDD) (w ICD-11 PMDD różni się od znacznie bardziej powszechnego zespołu napięcia przedmiesiączkowego nasileniem objawów i wymogiem, aby powodowały one znaczny niepokój lub upośledzenie funkcjonowania. Chociaż jego podstawowa lokalizacja w ICD-11 znajduje się w rozdziale chorób układu moczowo-płciowego, PMDD jest wymieniona w podgrupie zaburzeń depresyjnych ze względu na znaczenie objawów nastroju)

Wycofanie niektórych zaburzeń

- Wycofanie z klasyfikacji transseksualizmu i utworzenie nowej kategorii pod nazwą niezgodność płciowa w sekcji odrębnej niż choroby i zaburzenia psychiczne

Nowe podejście do diagnozowania niektórych zaburzeń

- Istotną zmianą w diagnozowaniu autyzmu jest usunięcie jakościowych nieprawidłowości w porozumiewaniu się jako kluczowego kryterium diagnostycznego. Liczba podstawowych cech diagnostycznych autyzmu została zredukowana z trzech do dwóch, mianowicie trudności w zakresie deficytów w komunikacji społecznej oraz wzajemnych interakcji społecznych, a także uporczywych, ograniczonych, powtarzalnych i sztywnych wzorców zachowań, zainteresowań lub aktywności. Większe znaczenie nadano również nadwrażliwości lub niedowrażliwości na bodźce sensoryczne, które są nadmierne i utrzymują się przez całe życie. Dodatkowo ICD-11 opisuje teraz także przejawy tego zaburzenia w wieku dorosłym

- Nowe podejście do zaburzeń odżywiania: ICD-11 bardziej precyzyjnie opisuje zaburzenia odżywiania, np. uwzględnia "niedostateczną kontrolę jedzenia" w anoreksji oraz osobną kategorię "zaburzenia napadowego objadania się" (binge-eating disorder), co odpowiada aktualnym badaniom nad tymi zaburzeniami

Nowe podejście do diagnozowania niektórych zaburzeń

- Wprowadzenie modelu dymensjonalnego do diagnozowania zaburzeń osobowości (patrz rozdz. 14) oraz kategorii "trudności osobowościowej" (personality difficulty - QE50.7), która nie należy w ICD-11 do zaburzeń psychicznych, a do trudności związanych z relacjami (rozdział 24 - "Czynniki wpływające na stan zdrowia lub powodujące kontakt z pracownikami ochrony zdrowia")

Zmiany w klasyfikacji wybranych zaburzeń

- Zunifikowane podejście do "całościowych zaburzeń rozwoju", które w ICD-11 są ujęte w jedną homogenną grupę "zaburzeń ze spektrum autyzmu", co oznacza, że niemożliwe jest rozpoznanie zespołu Aspergera lub zespołu Retta; Podkreślenie roli deficytów intelektualnych i języka funkcjonalnego w diagnozie zaburzeń ze spektrum; kryteria ADHD zostały dostosowane tak, aby lepiej odzwierciedlać objawy u dorosłych i młodzieży, a nie tylko u dzieci

- Wyróżnienie kategorii Zachowania destrukcyjne lub zaburzenia dyssocjalne jako odrębnego podrozdziału i tym samym uniezależnienie rozpoznania wyłącznie od kryterium wiekowego. Tym samym kategoria zachowania destrukcyjne i zaburzenia dyssocjalne w ICD-11 zastępuje "zaburzenia zachowania" ICD-10 i obejmuje "zaburzenie opozycyjno-buntownicze" (ODD) i "dysocjalne zaburzenie behawioralne" w całym okresie życia. W przypadku ODD wprowadzono dwa nowe specyfikatory: (a) z i bez przewlekłej drażliwości i gniewu, drażliwość jest powiązana z późniejszym ryzykiem depresji i lęku, oraz (b) z lub bez ograniczonych emocji prospołecznych (tj. cech bezdusznych-nieemocjonalnych, takich jak ograniczona empatia lub wrażliwość, wyrzuty sumienia, wstyd lub poczucie winy)

- Zmiany w klasyfikacji zaburzeń związanych z traumą i stresem: zespół stresu pourazowego (PTSD) został rozdzielony na klasyczny PTSD i złożony PTSD (C-PTSD), co lepiej uwzględnia skutki przewlekłej traumy, np. u dzieci doświadczających przemocy domowej; wprowadzenie "reaktywnych zaburzeń przywiązania" jako odrębnej kategorii lepiej opisuje trudności w relacjach społecznych u dzieci z historią zaniedbania

- Przesunięcie mutyzmu wybiórczego z kategorii zaburzenia funkcjonowania społecznego do kategorii zaburzenia lękowe, co odzwierciedla aktualny stan badań na temat etiologii tego zaburzenia oraz zamieszczenie w omawianej grupie jeszcze jednej kategorii diagnostycznej kojarzonej dotychczas wyłącznie z psychiatrią dzieci i młodzieży, takich jak zaburzenie związane z lękiem separacyjnym. Pojawienie się obu zaburzeń skutkuje możliwościami rozpoznawania tych zaburzeń także u osób dorosłych

- Przeniesienie dwóch kategorii diagnostycznych: reaktywne zaburzenie więzi (6B44) i zaburzenie polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (6B45), które dotychczas (w ICD-10) były klasyfikowane w podrozdziale "Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym" (F90-F98) do kategorii zaburzenia w szczególności związane ze stresem (6B40.6B4Z)

- Nowo powstały rozdział : zaburzenia wydalania (6C00-6C0Z), którego zaburzenia dotychczas były klasyfikowane w ICD-10 w rozdziale "Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym", a w ICD-11 tworzą osobną podgrupę, wyodrębnioną poza zaburzeniami jednoznacznie kojarzonymi z okresem dziecięcym. Zmiana pozycji w hierarchii zaburzeń przenosi uwagę z kryterium czasowego (pierwszy epizod w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym) na kryterium ciężkości oraz wpływu zaburzenia na funkcjonowanie i charakter samego zaburzenia

Źródło: opracowanie własne.

W ICD-11 zastosowano bardziej elastyczny, niż w przypadku ICD-10, sposób kodowania alfanumerycznego, co pozwoliło na zwiększenie liczby grup zaburzeń, wyodrębnionych zarówno na podstawie badań naukowych, jak i ich użyteczności dla praktyki klinicznej. Zaburzenia psychiczne, behawioralne i neurorozwojowe zdefiniowano jako "zespoły charakteryzujące się klinicznie istotnymi zaburzeniami w funkcjonowaniu poznawczym, regulacji emocjonalnej lub zachowaniu jednostki, które odzwierciedlają dysfunkcję procesów psychicznych, biologicznych lub rozwojowych leżących u podstaw funkcjonowania psychicznego i behawioralnego. Zaburzenia te są zwykle związane z cierpieniem lub upośledzeniem w osobistych, rodzinnych, społecznych, edukacyjnych, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania" (MBND, 2024, s. 9).

Podobnie jak w przypadku ICD-10, w ICD-11 każda grupa, klasa i kategoria kliniczna są opatrzone kodem. Pierwszy znak kodu zaburzeń wskazuje na numer rozdziału klasyfikacji MBND ICD-11, drugi i trzeci znak razem - w postaci litery i cyfry - na grupę zaburzeń (np. 6A2 schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne; 6A6 zaburzenia afektywne), czwarty - zwykle na konkretną kategorię zaburzenia w ramach konkretnej klasy (np. 6A20 schizofrenia; 6A60 dwubiegunowe zaburzenie typu I), kolejne wskazują np. na przebieg lub remisję w przebiegu zaburzenia (np. 6A20.1 schizofrenia z powtarzającymi się epizodami; 6A60.1 epizod manii z zaburzeniami psychotycznymi). Kolejne znaki to liczby lub litery, po wyczerpaniu liczb od 0-9. W każdej z 21 grup zaburzeń psychicznych, zachowania i neurorozwojowych przedstawiono obraz kliniczny i objawy wielu kategorii zaburzeń, traktowanych z definicji jako zespoły zaburzeń, ponieważ wyodrębnione kategorie nie mają u podłoża jednorodnej etiopatogenezy. Chociaż celem WHO było także zharmonizowanie struktury klasyfikacji ICD-11 z DSM-5, to łatwo zauważyć, że zamiar został zrealizowany w ograniczonym zakresie.

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych, zachowania i zaburzeń neurorozwojowych została skonceptualizowana w podejściu politetycznym, ponieważ niektóre grupy i kategorie zaburzeń (np. zaburzenia osobowości, depresja) mają charakter dymensjonalno-kategorialny. W każdej grupie zaburzeń umieszczono od dwóch do kilku zespołów zaburzeń, każde zaburzenie opisano w kontekście charakterystycznych symptomów, z jednoczesnym wskazaniem, jaką ich liczbę można uznać za podstawę rozpoznania określonej kategorii zaburzenia. Ponadto wskazano, jaki czas wystąpienia symptomów oraz jaka postać ich dynamiki muszą być spełnione, żeby rozpoznać konkretną kategorię zaburzenia. W konsekwencji diagnoza różnicowa, kategorialna polega na rozpoznaniu znaczących klinicznie fenomenów psychicznych i behawioralnych, następnie ich porównaniu z rodzajem symptomów i czasem ich trwania opisanych w konkretnej grupie i kategorii zaburzenia, w końcu podjęciu decyzji, czy liczba objawów jest wystarczająca do rozpoznania określonego zaburzenia.

Struktura klas zaburzeń psychicznych w rozdziale 6 i klas innych syndromów, które nie spełniają wszystkich kryteriów zaburzeń psychicznych i są opisane w innych rozdziałach ICD-11 (ponieważ ich objawami są cierpienie i trudności w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym i społecznym), przedstawiono w tabeli 2.5.

Tabela 2.5. Grupy i kategorie zaburzeń psychicznych i zachowania w klasyfikacji ICD-11 (2024)

Grupy zaburzeń

Kategorie zaburzeń w klasie

6A00 Zaburzenia neurorozwojowe

6A00 Zaburzenia rozwoju umysłowego; 6A01 Zaburzenia rozwojowe mowy i języka; 6A02 Zaburzenia ze spektrum autyzmu; 6A03 Zaburzenie rozwojowe uczenia się; 6A04 Zaburzenie rozwojowe koordynacji motorycznej; 6A05 Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; 6A06 Stereotypowe zaburzenia ruchowe;

Inne specyficzne i niespecyficzne zaburzenia neurorozwojowe

6A20 Schizofrenia i inne pierwotne zaburzenia psychotyczne

6A20 Schizofrenia; 6A21 Zaburzenie schizoafektywne; 6A22 Zaburzenie schizotypowe; 6A23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne; 6A24 Zaburzenie urojeniowe; 6A25 Objawowe manifestacje pierwotnych zaburzeń psychotycznych: 6A25.0 Objawy pozytywne; 6A25.1 Objawy negatywne; 6A25.2 Objawy nastroju depresyjnego z pierwotnymi zaburzenia psychotycznymi; 6A25.3 Objawy nastroju maniakalnego z pierwotnymi zaburzenia psychotycznymi; 6A25.4 Objawy psychomotoryczne; 6A25.5 Objawy poznawcze;

Inne specyficzne i niespecyficzne objawy psychotyczne

6A40 Katatonia

6A40 Katatonia powiązana z innymi zaburzeniami psychicznymi np. współwystępująca z zespołem odstawienia, schizofrenią i innymi zaburzeniami; 6A41 Katatonia wywołana przez substancje lub leki;

Katatonia nieokreślona

6A60 Zaburzenia nastroju

6A60 Zaburzenie dwubiegunowe typu I; 6A61 Zaburzenie dwubiegunowe typu II; 6A62 Zaburzenie cyklotymiczne; 6A6Y Inne określone zaburzenia dwubiegunowe lub pokrewne; 6A70 Zaburzenia depresyjne; 6A72 Zaburzenie dystymiczne; 6A73 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

6B00 Zaburzenia związane z lękiem i strachem

6B00 Zaburzenie lękowe uogólnione; 6B01 Zaburzenie lękowe z napadami paniki; 6B02 Agorafobia; 6B03 Fobia specyficzna; 6B04 Zaburzenie związane z lękiem społecznym; 6B05 Zaburzenie związane z lękiem przed separacją; 6B06 Mutyzm wybiórczy;

Inne określone zaburzenia związane z lękiem lub strachem; Zaburzenia związane z lękiem lub strachem, nieokreślone

6B20 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne

6B20 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne; 6B21 Zaburzenie dysmorficzne ciała; 6B22 Zaburzenie odnoszenia węchowego; 6B23 Hipochondria; 6B24 Zaburzenie związane ze zbieraniem (patologiczne zbieractwo, syllogomania); 6B25 Powtarzające się zaburzenia behawioralne skoncentrowane na ciele; 25.0 trichotillomania; 025.1 zaburzenia z przeczosami;

Inne określone i nieokreślone zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub zaburzenia pokrewne

6B40 Zaburzenia w szczególności związane ze stresem

6B40 Zespół stresu pourazowego; 6B41 Złożony zespół stresu pourazowego; 6B42 Zaburzenie przedłużonej (powikłanej) żałoby; 6B43 Zaburzenie adaptacyjne; 6B44 Reaktywne zaburzenie przywiązania; 6B45 Nadmierna łatwość w nawiązywaniu relacji społecznych w dzieciństwie;

Zaburzenia w szczególności związane ze stresem, nieokreślone

6B60 Zaburzenia dyssocjacyjne

6B60 Dyssocjacyjny zespół objawów neurologicznych; 6B61 Amnezja dyssocjacyjna; 6B62 Zaburzenie transowe; 6B63 Zaburzenia transowo-opętaniowe; 6B64 Dyssocjacyjne zaburzenie tożsamości; 6B65 Częściowe dyssocjacyjne zaburzenie tożsamości; 6B66. Zaburzenie depersonalizacyjno-derealizacyjne; Inne określone i nieokreślone zaburzenia dyssocjacyjne

6B80 Zaburzenia odżywiania się i jedzenia

6B80 Jadłowstręt psychiczny; 6B81 Bulimia; 6B82 Zespół napadowego objadania się; 6B83 Zespół unikania i ograniczania przyjmowania pokarmu; 6B84 Pica; 6B85 Zespół ruminacji z regurgitacją

Inne określone i nieokreślone zaburzenia żywienia i odżywiania

6C00 Zaburzenia wydalania

6C00 Moczenie mimiwolne (enureza); 6C01 Zanieczyszczanie się kałem (encopreza);

Zaburzenia wydalania, nieokreślone

6C20 Zaburzenia związane z cierpieniem fizycznym i doświadczaniem ciała

6C20 Zaburzenie związane z cierpieniem fizycznym;

6C21 Dysforia integralności ciała;

Inne nieokreślone zaburzenia związane z cierpieniem fizycznym

6C40 Zaburzenia spowodowane używaniem substancji lub zachowaniami nałogowymi

Zaburzenia spowodowane używaniem substancji: 6C40 alkohol; 6C41 kannabinoidy poch. roślinnego; 6C42 kannabinoidy syntetyczne; 6C43 opioidy; 6C44 leki uspokajające, nasenne, przeciwlękowe; 6C45 kokaina; 6C46 środki pobudzające, w tym amfetamina, metamfetamina, metylkatynon; 6C47 syntetyczne katynony; 6C48 kofeina; 6C49 środki halucynogenne; 6C4A nikotyna; 6C4B lotne środki wziewne; 6C4C MDMA i narkotyki pokrewne, w tym MDA; 6C4D narkotyki dyssocjacyjne, w tym ketaminy i fencyklidyny; 6C4E inne określone substancje psychoaktywne, w tym leki; 6C4F wiele określonych substancji psychoaktywnych, w tym leków; 6C4G nieznane lub nieokreślone substancje psychoaktywne, w tym leki; 6C4H substancje niepsychoaktywne.

0. Epizod szkodliwego używania; 1. Szkodliwy wzorzec używania; 2. Uzależnienie od substancji; 3. Odurzenie spowodowane substancjami; 4. Zespół odstawienny związany z używaniem substancji; 5. Majaczenia związane z używaniem substancji; 6. Wywołane substancją zaburzenie psychotyczne; 7. Wywołane substancją zaburzenia nastroju; 8. Wywołane substancją zaburzenia lękowe; 9. Wywołane substancją dysfunkcje seksualne;

10. Wywołane substancją zaburzenia snu; 11. Otępienie wywołane substancją; 12. Amnezja spowodowana używaniem substancji.

Zaburzenia spowodowane zachowaniami nałogowymi: 6C50 Zaburzenie związane z uprawianiem hazardu (patologiczny hazard), offline i online; 6C51 Zaburzenie związane z graniem, offline i online;

Inne określone i nieokreślone zaburzenia

Zaburzenia kontroli impulsów

6C70 Piromania; 6C71 Kleptomania; 6C72 Zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi; 6C73. Zaburzenie związane z okresowymi zachowaniami eksplozywnymi;

Zaburzenia kontroli impulsów wywołane przez substancję

6C90 Zachowania destrukcyjne i zaburzenia dyssocjalne

6C90 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze; 6C91 Dyssocjalne zaburzenie behawioralne;

Inne określone i nieokreślone zachowania niszczycielskie i antyspołeczne

6D10 Zaburzenia osobowości i cechy pokrewne

6D10 Zaburzenia osobowości - łagodne zaburzenie osobowości, umiarkowane, ciężkie zaburzenie osobowości na wymiarach: funkcjonowania self i relacji interpersonalnych oraz patologiczne cechy; 6D11 Wyraźne cechy lub wzorce cechy osobowości: negatywna afektywność, zdystansowanie, dyssocjalność, odhamowanie, anankastyczność, wzorzec borderline; 6E68 Wtórna zmiana osobowości;

Inne określone i nieokreślone zaburzenia osobowości

6D30 Zaburzenia parafiliczne

6D30 Zaburzenie ekshibicjonistyczne; 6D31 Zaburzenie związane z podglądaniem (voyeryzm, oglądactwo); 6D32 Zaburzenie pedofilne; 6D33 Zaburzenie związane z seksualnym sadyzmem z użyciem przymusu; 6D34 Zaburzenie frotterystyczne (ocieractwo); 6D35 Inne zaburzenie parafiliczne obejmujące osoby niewyrażające zgody; 6D36 Zaburzenie parafiliczne obejmujące zachowanie samotnicze lub osoby wyrażające zgodę; 6D3Z Zaburzenia parafiliczne, nieokreślone

6D50 Zaburzenia pozorowane

6D50 Zaburzenie pozorowane skierowane wobec siebie; 6D52 Zaburzenia pozorowane skierowane na inną osobę;

Inne nieokreślone zaburzenia

6D70 Zaburzenia neuropoznawcze

6D70 Majaczenie, w tym majaczenie spowodowane chorobą sklasyfikowaną gdzie indziej oraz majaczenie związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych, w tym leków; 6D71 Łagodne zaburzenie neuropoznawcze; 6D72 Zaburzenie amnestyczne, w tym powodowane chorobą sklasyfikowaną gdzie indzie oraz spowodowane substancjami psychoaktywnymi, w tym lekami;

Otępienie: 6D80 spowodowane chorobą Alzheimera, spowodowane chorobą naczyń mózgowych, spowodowane chorobą z ciałami Lewy'ego, otępienie czołowo-skroniowe, otępienie spowodowane substancjami psychoaktywnymi, w tym lekami, otępienie spowodowane chorobami sklasyfikowanymi gdzie indziej; 6D86 Zaburzenia behawioralne lub psychologiczne w otępieniu; 6E67 Wtórny zespół neuropoznawczy

6D20 Zespoły związane z ciążą, porodem i okołoporodowe przejawiające się znaczącymi objawami psychicznymi i zachowania

6E20 Zaburzenia psychiczne i zachowania związane z ciążą, porodem lub połogiem bez zaburzeń psychotycznych np. depresja poporodowa; 6E21 Zaburzenia psychiczne i zachowania związane z ciążą, porodem lub połogiem z zaburzeniami psychotycznymi np. zespól urojeniowy, zaburzenia afektywne dwubiegunowe;

Inne nieokreślone zaburzenia

6E40 Czynniki psychologiczne lub behawioralne wpływające na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej

6E40.0 Zaburzenie psychiczne mające wpływ na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej; 6E40.1 Objawy psychologiczne wpływające na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej; 6E40.2 Cechy osobowości lub styl radzenia sobie wpływający na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej; 6E40.3 Nieprzystosowawcze zachowania zdrowotne wpływające na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej; 6E40.4 Odpowiedź fizjologiczna związana ze stresem wpływająca na zaburzenia lub choroby sklasyfikowane gdzie indziej

6E40. Wtórne zespoły psychiczne lub behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami sklasyfikowanymi gdzie indziej

Zespoły charakteryzujące się obecnością wyraźnych objawów psychologicznych lub behawioralnych, uznawanych za bezpośrednie patofizjologiczne konsekwencje stanu chorobowego niesklasyfikowanego do zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, na podstawie wywiadu, badania fizykalnego lub wyników badań laboratoryjnych np. ostry ból, zaburzenia cielesne spowodowane stresem, ból chroniczny, w tym wtórny zespół neurorozwojowy, psychotyczny, zaburzeń nastroju, lękowy, obsesyjno-kompulsyjny, dysscocjacyjny, zaburzenia kontroli impulsów, neuropoznawczy, wtórna zmiana osobowości, wtórny zespół katatoniczny

Zespoły zaburzeń klasyfikowane w innych działach

7. Zaburzenia snu i czuwania

Zaburzenia z bezsennością; Zaburzenia z nadmierną sennością (w tym narkolepsja, hipersomnia, zespół niedoboru snu); Zaburzenia oddychania związane ze snem; Zaburzenia okołodobowego rytmu snu i czuwania; Zaburzenia ruchowe związane ze snem; Parasomnie

17. Dysfunkcje seksualne

Dysfunkcje seksualne: obniżenie pożądania seksualnego; zaburzenia podniecenia seksualnego; zaburzenia orgazmu, zaburzenia wytrysku; dysfunkcja seksualna związana z obniżeniem narządów miednicy; zaburzenia związane z bólem podczas aktywności seksualnej

17. Niezgodność płciowa

Niezgodność płciowa w okresie dojrzewania lub w wieku dorosłym; Niezgodność płciowa w dzieciństwie

Inne zaburzenia psychiczne

Zaburzenia ruchu wywołane lękiem

Inne stany, które mogą być przedmiotem zainteresowania klinicznego

Objawy niesklasyfikowane - 1. dotyczące świadomości 2. dotyczące poznawania 3. dotyczące motywacji i energii 4. dotyczące wyglądu i zachowania 5. dotyczące nastroju lub emocji 6. dotyczące formy myśli 7. dotyczące treści myśli

Źródło: opracowanie własne Cierpiałkowska, na podstawie 2023 http://id.who.int/icd/entity/380591392; CDDR, WHO, 2024.

Jak przedstawiono w tabeli 2.5, niektóre klasy zespołów klinicznych zostały przeniesione z rozdziału ICD-10 Zaburzenia psychiczne i behawioralne i umieszczone w innych rozdziałach ICD-11. Są to: (1) zaburzenia snu nieorganiczne przeniesiono do rozdziału - zaburzenia snu i czuwania; (2) zaburzenia seksualne, które nie są uszkodzeniami organicznymi lub chorobami oraz zaburzeniami tożsamości płciowej umieszczono w rozdziale - schorzenia związane ze zdrowiem seksualnym; (3) zaburzenia tikowe umieszczono w rozdziale - choroby układu nerwowego (w grupie zaburzenia neurorozwojowe wskazano jedynie, że zespoły te mają charakter wtórny). Przeniesienie zaburzeń snu i czuwania oraz dysfunkcji seksualnych do nowych rozdziałów odzwierciedla wysiłki, mające na celu usunięcie sztucznego oraz naukowo i klinicznie nieuzasadnionego "podziału umysłu i ciała". Podział ten był stosunkowo wyraźnie zaznaczony w ICD-10, np. przez wprowadzenie określeń "organiczne" i "nieorganiczne" typy zaburzeń. Włączenie niezgodności płciowej do rozdziału poświęconego zdrowiu seksualnemu (por. 17 rozdział) odzwierciedla wyniki międzynarodowych badań terenowych, w których okazało się, że cierpienie i upośledzenie funkcjonalne u osób transpłciowych można przewidzieć na podstawie doświadczeń stygmatyzacji i wiktymizacji, zatem nie są nierozłączną cechą transpłciowości (CDDR, WHO, 2024). Dodanie rozdziału dotyczącego zdrowia seksualnego, w którym znalazło się pojęcie "niezgodności płciowej" - wcześniej klasyfikowane jako zaburzenie psychiczne - jest jedną z istotnych nowości w ICD-11. Nowa definicja podkreśla, że niezgodność płciowa oznacza wyraźną i utrzymującą się rozbieżność między odczuwaną tożsamością płciową a płcią przypisaną przy urodzeniu, przy czym samo nietypowe zachowanie czy preferencje nie stanowią podstawy do diagnozy. Ta zmiana ma na celu zmniejszenie stygmatyzacji oraz poprawę akceptacji społecznej dzieci i młodzieży o różnorodnej tożsamości płciowej, a także zapewnienie im lepszego dostępu do odpowiednich interwencji medycznych. Klasyfikacja uwzględnia również różnice między dziećmi przed okresem dojrzewania a nastolatkami i osobami dorosłymi, co odzwierciedla ich odmienne potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne. Niektóre zmiany w ICD-11 budzą kontrowersje. Przykładem jest włączenie "zaburzenia związanego z grami" do kategorii zaburzeń nałogowych. Chociaż nie ma pełnej zgody co do kryteriów diagnostycznych, zwolennicy tej decyzji uważają, że uznanie tego zaburzenia w ICD-11 może przyczynić się do lepszego zrozumienia problemu, ułatwić refundację leczenia i pobudzić dalsze badania. Krytycy argumentują jednak, że decyzja ta jest przedwczesna ze względu na ograniczoną bazę dowodową oraz obawy, że może prowadzić do niepotrzebnej stygmatyzacji graczy i ukierunkowania przyszłych badań na potwierdzenie hipotezy, zamiast eksplorowania różnych aspektów problemu. Wydaje się jednak, że obawy są przedwczesne. Włączenie zaburzenia uprawiania hazardu do kategorii uzależnień w DSM-5 znacząco wpłynęło na rozwój badań naukowych oraz praktykę kliniczną, prowadząc do lepszego zrozumienia tego zaburzenia i skuteczniejszych metod jego leczenia. Zmiana klasyfikacji podkreśliła podobieństwa między zaburzeniami behawioralnymi a uzależnieniami od substancji, co skłoniło naukowców do intensyfikacji badań nad mechanizmami neurobiologicznymi i psychologicznymi leżącymi u podstaw zaburzenia uprawiania hazardu. Badania te koncentrowały się na analizie układów nagrody w mózgu, roli neuroprzekaźników oraz czynników genetycznych i środowiskowych. Nowa klasyfikacja wymusiła aktualizację istniejących oraz opracowanie nowych narzędzi diagnostycznych i przesiewowych, dostosowanych do kryteriów DSM-5. Umożliwiło to bardziej precyzyjne identyfikowanie osób z zaburzeniem uprawiania hazardu, co z kolei przyczyniło się do poprawy jakości badań epidemiologicznych i klinicznych. Podobne trendy obserwuje się w przypadku zaburzeń związanych z grami i uznania ich jako zaburzenia psychiczne z kategorii uzależnień.

W podręcznikach i opracowaniach ICD-11 podkreśla się, że w postępowaniu diagnostycznym klinicyści powinni uwzględnić wiedzę pochodzącą z wielu metaanaliz badań, traktującą o takich zagadnieniach, jak: objawy istotne i nieistotne klinicznie, przebieg oraz konsekwencje zaburzeń psychicznych i zachowania, która stała się źródłem dodatkowych wskazań diagnostycznych, zamieszczonych w ICD-11 pod opisem symptomów istotnych klinicznie dla każdego zespołu zaburzeń. Chociaż najważniejszą matrycą, z którą należy porównać zgłaszane i obserwowane u pacjenta objawy, jest opis zespołu symptomów każdego zaburzenia psychicznego w ICD-11, to jednocześnie zgromadzono wiedzę pochodzącą z badań naukowych o różnych zjawiskach w ośmiu sekcjach, która może pomóc klinicystom w postępowaniu diagnostycznym. Opublikowany przez WHO podręcznik Opis kliniczny i wymagania diagnostyczne zaburzeń psychicznych, zachowania i neurorozwojowych w ICD-11 (Clinical description and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders; CDDR, 2024) zawiera szczegółowy opis tych obszarów i fenomenów, które mają pomóc klinicystom w nabyciu większej pewności w rozstrzyganiu różnych wątpliwości podczas podejmowania decyzji diagnostycznych.

Warto zwrócić uwagę na wymagane cechy i objawy charakterystyczne w funkcjonowaniu psychospołecznym osoby w określonym wieku, zwłaszcza na te, których klinicysta oczekuje w przypadku sformułowania hipotezy o wystąpieniu konkretnego zespołu zaburzeń psychicznych. W ICD-11 wskazuje się, że musi wystąpić minimalna liczba objawów (np. "Musi być obecnych kilka z następujących objawów"); minimalny czas, przez jaki objawy muszą być obecne (np. "obecne... przez okres co najmniej kilku miesięcy"); częstotliwość lub proporcja czasu, w którym objawy muszą być obecne w wymaganym okresie (np. "przez większość czasu", "przez większość dnia, prawie każdego dnia", "przez więcej niż 1 godzinę dziennie", "wiele incydentów"); w niektórych przypadkach, czy początek objawów spełnia określone wymagania diagnostyczne (np. "charakteryzuje się szybkim i równoczesnym początkiem kilku charakterystycznych objawów"); oraz czy objawy spełniają jakiekolwiek podane wymagania dotyczące ich wpływu na funkcjonowanie jednostki ("objawy powodują znaczne upośledzenie w zakresie funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub innych ważnych obszarów") lub spowodowały "znaczny niepokój" (CDDR, 2024).

W podręczniku CDDR podkreśla się, że sztywne przestrzeganie wymagań diagnostycznych co do liczby oczekiwanych symptomów i czasu ich trwania zaprzecza idei traktowania wskaźników tychże objawów w sposób wymiarowy, ciągły. Ponieważ w wielu krajach uzyskanie przez osobę diagnozy klinicznej jest bardzo ograniczone, konieczne jest uwzględnianie specyfiki kontekstu, w jakim diagnozowanie się odbywa. Na przykład, gdy wizyta u lekarza specjalisty przypada w 3. miesiącu wystąpienia objawów, a do rozpoznania zaburzenia konieczny jest okres 4-miesięczny, klinicysta powinien postawić diagnozę i rozpocząć leczenie, pamiętając, że kolejna wizyta, w związku z niewydolnością lecznictwa w zakresie zdrowia psychicznego przypadnie prawdopodobnie za 3-4 miesiące.

Dodatkowe cechy kliniczne lub inne zaburzenia psychiczne to te, które są ważne i niezbędne do zwiększenia trafności i wiarygodności działań diagnostycznych i sformułowania ostatecznej diagnozy różnicowej wskazania i zalecenia. Należy zwrócić uwagę na te, które są nieistotne klinicznie, ale często współwystępują z określoną kategorią zaburzenia, co utrudnia rozpoznanie właściwego zespołu klinicznego. Na przykład, podczas pierwszej wizyty dziecko lub adolescent z zaburzeniem lęku społecznego zamiast opisywać lęki aktywujące się w sytuacjach społecznych, może głównie zgłaszać różne dolegliwości fizyczne, jak: drżenia całego ciała, rąk, bóle brzucha czy ogólne osłabienie, objawy, które są bardziej charakterystyczne dla zaburzenia cierpienia cielesnego. Bardziej wnikliwe badania kontekstu, w jakim pojawiają się te dolegliwości, mogą nadać właściwy kierunek postępowaniu diagnostycznemu.

W sytuacji, gdy klinicysta rozpoznaje u osoby, obok symptomów typowych dla konkretnego zaburzenia, także inne, mniej typowe, należy rozważyć dwie możliwości: 1) diagnozę współwystąpienia innego zaburzenia psychicznego; 2) biologiczne, somatyczne podłoże zaburzenia (np. zaburzenia lękowe w przebiegu choroby tarczycy) (CDDR, 2024).

Klinicyści wskazują, że różne objawy zaburzenia psychicznego i zachowania ujawniają się z innym nasileniem, często bez wyraźnych granic między normalnym a nie normalnym nasileniem jakiejś cechy czy zachowania. Taki stan psychospołeczny osoby badanej może sprawiać trudności w oszacowaniu znaczenia klinicznego poszczególnych przejawów. Zaleca się klinicystom śledzenie wyników badań, które pozwoliłyby na dokonanie rozstrzygnięcia, czy osoba mieści się w granicach normalności, biorąc pod uwagę wiek rozwojowy i kontekst społeczno-kulturowy, w jakim wychowała się i aktualnie funkcjonuje.

Należy wziąć też pod uwagę fakt, że wiele badań nad zaburzeniami psychicznymi i zachowania, które przyniosły istotne informacje o ich przebiegu, czyli informacje o wieku rozwojowym, w jakim pierwszy raz zaburzenia te najczęściej występują; o trwałości (przewlekłości) vs epizodyczności problemów; przebiegu i możliwych remisjach; czasie trwania i konsekwencjach psychospołecznych, tych bezpośrednich i bardziej odległych - stanowi ważne źródło wiedzy pomocne w odróżnianiu przejawów rozwojowych mieszczących się w granicach normy od tych, które mogą wskazywać na obecność zaburzenia wymagającego interwencji klinicznej. Ponadto w przypadku wielu zaburzeń zebrano informacje o związkach ich powstania i aktywowania się w kontekście nasilenia stresu życiowego (normatywnego i nienormatywnego) oraz związkach z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Objawy tego samego zaburzenia mogą różnić się w kolejnych okresach rozwojowych. Źródła wariancji różnic w przejawach trudności i zaburzeń są bardzo złożone, w największym stopniu zależą od interakcji czynników biologicznych i środowiska rodzinnego, które charakteryzuje się różnym poziomem empatii i uważności na stany psychiczne, doświadczany stres czy stany emocjonalno-motywacje dziecka. Osoby cierpiące na depresję czy zaburzenia lękowe w okresie dzieciństwa zdecydowanie inaczej doświadczają objawów tych zaburzeń i cierpienia niż w życiu dorosłym. Podobnie rzecz się ma z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzeniami afektywnymi czy lękowymi. Badanie i opisywanie tych różnic jest m.in. przedmiotem zainteresowania psychopatologii rozwojowej, która pokłada duże nadzieje w możliwościach opisywania tych różnic w związku z leżącym u podstaw organizacji klasyfikacji ICD-11 myślenia wielowymiarowego. Psychiatrzy dziecięcy i psychologowie rozwojowi od dawna stosują szeroką gamę standaryzowanych metod dymensjonalnych zarówno w badaniach jakościowych, jak i w warunkach klinicznych, co umożliwia bardziej precyzyjne uchwycenie kontinuum nasilenia objawów i ich związku z funkcjonowaniem psychospołecznym. Co więcej - przeprowadzili wiele badań wskazujących na inne granice między zdrowiem a zaburzeniem psychicznym w okresie dzieciństwa i adolescencji. Badania pokazały, że ilościowe podejście do psychopatologii w dzieciństwie jest szczególnie użyteczne klinicznie, ponieważ różnice między zdrowiem a zaburzeniem psychicznym mają zazwyczaj ilościowy, a nie kategorialny (Hudziak, Achenbach, Althoff i in., 2007). Co więcej, podejście kategorialne do zaburzeń psychicznych i zachowania w dzieciństwie jak pokazały przeprowadzone wielu krajach badania, skutkuje istotnym niedoszacowaniem rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w tym okresie życia (CDDR, 2024).

Tabela 2.6. Opis konceptualizacji zaburzeń psychicznych występujących u dzieci i młodzieży w klasyfikacji ICD-11

Kategoria zaburzeń/Zaburzenie

Opis

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Zaburzenie hiperkinetyczne zostało usunięte z ICD-11 i przemianowane na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). ADHD może występować z impulsywnością i nadpobudliwością lub bez nich. Nieuwaga przejawia się w różnych kontekstach, z połączeniem trudności z koncentracją, tendencją do rozpraszania uwagi i problemami organizacyjnymi; częstym gubieniem rzeczy; oraz nieuwagą na szczegóły wykonywanego zadania. ADHD w postaci złożonej diagnozuje się, gdy występują zarówno nieuwaga, jak i nadpobudliwość lub impulsywność. Rozpoznanie ADHD jest skomplikowane, ponieważ często pozostaje niezidentyfikowane lub przypisywane innym przyczynom, mimo że jest częstą przyczyną problemów szkolnych.

Zaburzenie ze spektrum autyzmu

Zaburzenie ze spektrum autyzmu w ICD-11 obejmuje zarówno autyzm dziecięcy, jak i zespół Aspergera sklasyfikowane w ICD-10, łącząc je w jedną kategorię charakteryzującą się deficytami w komunikacji społecznej oraz ograniczonymi, powtarzalnymi i sztywnymi wzorcami zachowań, zainteresowań lub aktywności. Wytyczne dotyczące zaburzenia ze spektrum autyzmu zostały znacząco zaktualizowane, aby odzwierciedlić aktualny stan wiedzy, uwzględniając jego różne formy występujące w ciągu całego życia. Dodatkowo wprowadzono kwalifikatory określające stopień upośledzenia funkcjonowania intelektualnego oraz zdolności językowych, co umożliwia bardziej wymiarowy opis tego zaburzenia.

Zaburzenia rozwoju intelektualnego

Jedną z głównych zmian w ICD-11 jest zmiana nazwy zaburzeń rozwoju intelektualnego - w ICD-10 określanych jako upośledzenie umysłowe - na bardziej adekwatne i mniej stygmatyzujące określenie. Zaburzenia rozwoju intelektualnego są nadal definiowane na podstawie istotnych ograniczeń w funkcjonowaniu intelektualnym oraz w zachowaniach adaptacyjnych, które powinny być oceniane przy użyciu wystandaryzowanych, odpowiednio znormalizowanych i indywidualnie przeprowadzanych pomiarów. W uznaniu faktu, że w wielu częściach świata brak jest dostępu do odpowiednich wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych lub przeszkolonego personelu do ich stosowania, a także ze względu na znaczenie określenia stopnia nasilenia dla planowania leczenia, ICD-11 zawiera również szczegółowe tabele wskaźników behawioralnych. Osobne tabele dla funkcjonowania intelektualnego i adaptacyjnego (w obszarach konceptualnym, społecznym i praktycznym) są uporządkowane według trzech grup wiekowych (wczesne dzieciństwo, dzieciństwo/młodość i dorosłość) oraz czterech poziomów nasilenia (łagodne, umiarkowane, znaczne, głębokie). Wskaźniki behawioralne opisują umiejętności i zdolności typowe dla każdej z tych kategorii, co ma na celu poprawę wiarygodności oceny stopnia nasilenia zaburzenia oraz dostarczenie lepszych danych dotyczących obciążenia zdrowia publicznego wynikającego z zaburzeń rozwoju intelektualnego.

Zaburzenia depresyjne

Klasyfikacja ICD-11 nie została znacząco zmodyfikowana w zakresie zaburzeń depresyjnych. Opis depresji w sekcji dotyczącej objawów rozwojowych podkreśla fakt, że u dzieci nastrój depresyjny może występować w postaci dolegliwości somatycznych, zwiększonego niepokoju lub nadmiernego płaczu; u młodzieży nastrój depresyjny może objawiać się ogólną drażliwością; u dzieci i młodzieży zmniejszenie zdolności koncentracji i utrzymania uwagi może objawiać się pogorszeniem wyników w nauce; a zmniejszony apetyt może wyrażać się brakiem przyrostu masy ciała oczekiwanego dla danego wieku i poziomu rozwoju, a nie utratą masy ciała.

Zaburzenia w szczególności związane ze stresem

Uwzględniono cztery zaburzenia: zespół stresu pourazowego (PTSD), złożony zespół stresu pourazowego (PTSD), zespół przedłużonej żałoby i zaburzenia adaptacyjne. W opisie PTSD podkreślono następujące kwestie: u dzieci zarówno obecność ponownego przeżywania, jak i aktywne unikanie stanów wewnętrznych oraz postrzeganie nasilonego obecnego zagrożenia są zwykle wyrażane poprzez przejawy behawioralne; nastolatki mogą być bardziej niechętne do zgłaszania swoich reakcji na traumatyczne wydarzenia, a gdy pojawia się ponowne przeżywanie, komunikują brak uczuć lub innych emocji. Jeśli chodzi o zaburzenia adaptacyjne u dzieci, są one zwykle wyrażane poprzez takie zachowania jak: napady złości, moczenie nocne i zaburzenia snu. Mogą być takie zgłaszane objawy somatyczne, nadmierna drażliwość lub używanie substancji psychoaktywnych, a nastolatki mogą nie werbalizować wyraźnie związku między stresującymi wydarzeniami a ich własnymi objawami, co oznacza, że klinicysta musi wziąć pod uwagę związek między czasem stresora a towarzyszącymi mu objawami.

Zachowanie destrukcyjne lub zaburzenia dyssocjalne

Grupa zaburzeń destrukcyjnych i zaburzeń dyssocjalnych w ICD-11 zastępuje zaburzenia zachowania z ICD-10. Nowa nazwa lepiej odzwierciedla pełne spektrum nasilenia zachowań i zjawisk występujących w dwóch jednostkach wchodzących w skład tej grupy: zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD) oraz dyssocjalne zaburzenia behawioralne

Jedną z kluczowych zmian wprowadzonych w ICD-11 jest możliwość diagnozowania obu tych zaburzeń na różnych etapach życia, podczas gdy ICD-10 traktowało je wyłącznie jako zaburzenia wieku dziecięcego. Dodatkowo w ICD-11 wprowadzono kwalifikatory charakteryzujące podtypy zaburzeń zachowania i zaburzeń dyssocjalnych, co ma na celu zwiększenie użyteczności klinicznej, np. w zakresie prognozowania przebiegu choroby. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD) w ICD-11 pod względem koncepcyjnym jest zbliżone do swojej odpowiedniej kategorii w ICD-10, jednak w ICD-11 wprowadzono kwalifikator "z przewlekłą drażliwością i złością", który pozwala wyróżnić postacie zaburzenia charakteryzujące się utrzymującym się przewlekłym rozdrażnieniem lub złością. Taka postać ODD jest uznawana za istotny czynnik ryzyka przyszłego rozwoju depresji i zaburzeń lękowych. Koncepcja ICD-11 różni się od podejścia zastosowanego w DSM-5, które wprowadziło nową jednostkę diagnostyczną - zaburzenie dysregulacji nastroju z drażliwością (DMDD). Badania empiryczne oraz wtórna analiza kryteriów diagnostycznych wykazały, że DMDD cechuje się ograniczoną zgodnością oceny między specjalistami oraz niską stabilnością rozpoznania w czasie, brakiem konsensusu wśród psychiatrów, a także wysokim współwystępowaniem zwłaszcza z ADHD i zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym.

Zaburzenia zachowania zostały zastąpione dyssocjalnymi zaburzeniami behawioralnymi. Nowa klasyfikacja scala trzy oddzielne diagnozy zaburzeń zachowania występujące w ICD-10: Zaburzenie ograniczone do kontekstu rodzinnego, Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji, Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji. ICD-11 uznaje, że zaburzenia zachowania i dyssocjalne często współwystępują z trudnym środowiskiem psychospołecznym oraz czynnikami ryzyka, takimi jak odrzucenie przez rówieśników, wpływ grup rówieśniczych o zachowaniach dewiacyjnych czy zaburzenia psychiczne u rodziców.

Wprowadzono także kwalifikator określający początek choroby w dzieciństwie lub adolescencji, co pozwala lepiej ocenić rokowanie - wcześniejszy początek zwykle wiąże się z cięższym przebiegiem oraz gorszymi wynikami leczenia.

Zarówno zaburzenie opozycyjno-buntownicze, jak i dyssocjalne zaburzenie behawioralne mogą przejawiać się w postaci "ograniczonych emocji prospołecznych". Kwalifikator "ograniczone emocje prospołeczne" wiąże się z poważniejszymi i bardziej utrwalonymi zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi, natomiast w dyssocjalnym zaburzeniu behawioralnym kwalifikator ten wskazuje na skłonność do bardziej agresywnych, nasilonych i stabilnych wzorców zachowań antyspołecznych.

Zaburzenia związane z lękiem lub strachem

ICD-11 łączy zaburzenia, w których lęk lub strach są główną cechą kliniczną, w nową grupę diagnostyczną. Zgodnie z podejściem ICD-11 uwzględniającym całe życie pacjenta, do tej grupy włączono również lęk separacyjny oraz mutyzm wybiórczy, które w ICD-10 były klasyfikowane jako zaburzenia wieku dziecięcego. W ICD-11 zrezygnowano z podziału na fobiczne zaburzenia lękowe i inne zaburzenia lękowe na rzecz bardziej praktycznego klinicznie podejścia, które charakteryzuje każde zaburzenie lękowe i związane ze strachem według głównego źródła niepokoju. Oznacza to, że diagnoza koncentruje się na bodźcu, który pacjent wskazuje jako wyzwalający jego lęk, nadmierne pobudzenie fizjologiczne i nieprzystosowawcze reakcje behawioralne. Opis uogólnionych zaburzeń lękowych GAD w sekcji dotyczącej prezentacji rozwojowych podkreśla fakt, że wśród dzieci wyrażanie niepokoju może obejmować szczególne zainteresowanie i przestrzeganie zasad, z silnym pragnieniem zadowolenia innych lub nadmiernym poszukiwaniem aprobaty innych, aby się uspokoić; a wśród młodych ludzi powszechne są nadmierna drażliwość oraz objawy somatyczne i depresyjne. Zaburzenie lęku społecznego w ICD-11 zastępuje fobię społeczną z ICD-10 i jest definiowane jako lęk przed negatywną oceną ze strony innych osób. W ICD-11 opisano również lęk separacyjny u dorosłych, który najczęściej koncentruje się na partnerze romantycznym lub dziecku.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne (OCRD)

Wprowadzenie grupy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych (OCRD) w ICD-11 stanowi istotne odejście od klasyfikacji ICD-10. Decyzja o utworzeniu tej odrębnej grupy, mimo nakładania się objawów z zaburzeniami lękowymi i związanymi ze strachem, opiera się na korzyściach klinicznych wynikających z klasyfikowania zaburzeń, które mają wspólne cechy w postaci powtarzających się, niechcianych myśli

oraz związanych z nimi powtarzalnych zachowań jako głównego objawu. Spójność diagnostyczna tej grupy wynika z pojawiających się dowodów na wspólne podstawy neurobiologiczne, genetyczne i neurochemiczne u pacjentów z tymi zaburzeniami. ICD-11 zachowuje kluczowe cechy OCD z ICD-10, czyli utrzymujące się obsesje i/lub kompulsje, ale wprowadza istotne zmiany: (1) Poszerzono pojęcie obsesji, obejmując nie tylko natrętne myśli, ale również niechciane obrazy oraz impulsy/przymusy. (2) Rozszerzono definicję kompulsji, włączając zarówno jawne (np. mycie rąk), jak i ukryte zachowania (np. wielokrotne liczenie w myślach). (3) Choć lęk jest najczęstszym doznaniem towarzyszącym obsesjom, ICD-11 uwzględnia także inne emocje, takie jak wstręt, wstyd, poczucie "niekompletności" czy niepokój, że coś nie wygląda lub nie jest "właściwe". (4) Zrezygnowano z podtypów OCD (obecnych w ICD-10), ponieważ większość pacjentów doświadcza zarówno obsesji, jak i kompulsji, a podział nie miał wartości prognostycznej dla skuteczności leczenia. (5) Zniesiono zakaz diagnozowania OCD wraz z zaburzeniami depresyjnymi, co odzwierciedla ich częste współwystępowanie i potrzebę odrębnych strategii leczenia. (6) W OCRD, w których występuje komponent poznawczy, przekonania mogą być tak silne i utrwalone, że przypominają urojenia. Jeśli te sztywne przekonania są zgodne z charakterem OCRD i nie występują inne objawy psychotyczne, należy zastosować kwalifikator "ze słabym lub brakiem wglądu" zamiast diagnozowania zaburzenia urojeniowego. Ma to na celu zapobieganie błędnemu leczeniu osób z OCRD jako pacjentów psychotycznych.

Nowymi jednostkami w ICD-11 w grupie OCRD są:

- Dysmorfofobia (zaburzenie dysmorficzne ciała) - nadmierne przejmowanie się wyimaginowanymi lub drobnymi defektami wyglądu,

- Zaburzenie odniesienia węchowego - przekonanie, że ciało wydziela nieprzyjemny zapach, który rzekomo jest zauważalny przez innych,

- Zespół zbieractwa - trudności z pozbywaniem się przedmiotów, niezależnie od ich wartości użytkowej.

Zaburzenia karmienia i odżywiania

Grupa zaburzeń karmienia i odżywiania w ICD-11 integruje zaburzenia odżywiania z ICD-10 oraz zaburzenia karmienia wieku dziecięcego, uznając ich wzajemne powiązania na różnych etapach życia. Nowa klasyfikacja odzwierciedla także dowody wskazujące, że te zaburzenia mogą dotyczyć osób w szerszym zakresie wiekowym. ICD-11 zawiera zaktualizowane definicje anoreksji i bulimii, uwzględniające najnowsze badania, co eliminuje potrzebę stosowania kategorii "atypowych" z ICD-10. Wprowadza także nowe jednostki diagnostyczne, takie jak: zespół kompulsywnego objadania się (binge eating disorder, BED) - oparty na empirycznych dowodach potwierdzających jego zasadność kliniczną oraz zespół unikania i ograniczania przyjmowania pokarmu (avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID) - rozszerzające koncepcję zaburzenia karmienia niemowląt i dzieci w ICD-10.

Zaburzenia osobowości

ICD-11 rezygnuje z kategorialnego podejścia do zaburzeń osobowości i wprowadza ujęcie dymensjonalne. Zgodnie z nim najpierw jest oceniane nasilenie zaburzenia, a następnie określa się jego profil za pomocą pięciu patologicznych cech-domen (opisanych w rozdz. 14) Dodatkowo dostępny jest dobrowolny kwalifikator dla "wzorca borderline". Ten kwalifikator ma na celu zapewnienie ciągłości opieki w trakcie przejścia z ICD-10 do ICD-11 i może zwiększyć użyteczność kliniczną, ułatwiając identyfikację osób, które mogą zareagować na niektóre terapie psychoterapeutyczne. Dodatkowe badania będą potrzebne, aby ustalić, czy dostarcza on informacji, które różnią się od tych wynikających z cech osobowościowych.

ICD-11 zawiera również kategorię trudności osobowościowych, która nie jest uznawana za zaburzenie psychiczne, lecz jest klasyfikowana w grupie problemów związanych z interakcjami interpersonalnymi w rozdziale dotyczącym "czynników wpływających na stan zdrowia lub kontakt z usługami zdrowotnymi". Trudności osobowościowe odnoszą się do wyraźnych cech osobowości, które mogą wpływać na leczenie lub świadczenie usług zdrowotnych, ale nie osiągają takiego stopnia nasilenia, który uzasadniałby diagnozę zaburzenia osobowości.

Należy zwrócić uwagę na cechy związane z kulturą i środowiskiem, w jakim jednostka żyje, i ewentualnie ich ważność dla obserwowanych zachowań. Informacje te dotyczą następujących obszarów: (1) kulturowego zróżnicowania częstości występowania i objawów zaburzeń w różnych kulturach i narodowościach; (2) znaczenia kontekstów społecznych i mechanizmów społeczno-kulturowych, które są odpowiedzialne za to zróżnicowanie; (3) kulturowych koncepcji cierpienia (np. idiomy, wyjaśnienie przyczyn i funkcji), które mogą być istotne dla decyzji diagnostycznych i sposobów leczenia pacjenta. Zebrane informacje wskazały jednoznacznie, że w wielu przypadkach zjawiska związane z pochodzeniem narodowościowym i etnicznokulturowym wpływają zarówno na osobę diagnozowaną, jak i specjalistę klinicznego i mogą być z jednej strony istotną przyczyną zaburzeń psychicznych oraz wpływać na motywację i zaangażowanie pacjenta w leczenie, z drugiej źródłem nietrafnych decyzji diagnostycznych (CDDR, 2024).

Niezbędne jest uwzględnienie cech związanych z płcią, zwłaszcza empirycznie potwierdzonych różnic między kobietami a mężczyznami w zakresie objawów konkretnego zaburzenia psychicznego, częstości występowania w środowisku społecznym, w jakim osoby żyją.

Konieczne jest uwzględnienie granic występujących między zaburzeniami a stanami (diagnostyka różnicowa). Naczelną zasadą w sytuacji występowania objawów wchodzących w skład obrazu klinicznego np. dwóch lub trzech zaburzeń psychicznych jest rozważenie wystąpienia, obok wstępnie rozpoznanego, jeszcze innego zaburzenia o wspólnych objawach. W przypadku wielu zaburzeń psychicznych, zachowania i zaburzeń neurorozwojowych przytacza się także kryteria wykluczenia, które dają podstawy do odrzucenia wstępnego rozpoznania.

Porównując klasyfikację ICD-10 i ICD-11, można stwierdzić, że wprowadzone zmiany mają charakter konceptualny, ponieważ uwzględniono perspektywę life-span oraz nastąpiło przejście od modelu kategorialnego do politetycznego w przypadku definiowaniu niektórych klas i kategorii zaburzeń w ICD-11. Ponadto widoczne są zmiany strukturalne i organizacyjne, polegające na zwiększeniu liczby klas zaburzeń oraz kwalifikowaniu do nich określonych jednostek klinicznych na podstawie wymiarów wskazanych przez praktyków klinicznych w badaniach terenowych. Podejście wielowymiarowe znalazło szerokie zastosowanie w opisie symptomów psychospołecznych oraz cech zaburzeń osobowości, które, jak w wypadku wielu innych zaburzeń, np. depresji czy zaburzeń lękowych, dzielono na łagodne, umiarkowane i ciężkie (głębokie) zaburzenie.

ICD-11 to długo oczekiwana i znacząca aktualizacja systemu klasyfikacji chorób, która odpowiada na współczesne potrzeby medycyny, psychologii klinicznej, w tym dzieci i młodzieży i zdrowia publicznego. Przyjęcie podejścia obejmującego całe życie (tzw. lifespan approach) oznacza rezygnację z oddzielnej sekcji dotyczącej zaburzeń dzieci i młodzieży. Zaburzenia występujące w dzieciństwie zostały zintegrowane z kategoriami dotyczącymi dorosłych, a różnice w ich manifestacji u młodszych pacjentów są uwzględniane w opisach diagnostycznych. Tym samym zachowana została ciągłość, co wynika, z tego, że: (1) większość zaburzeń psychicznych u dorosłych ma swoje źródło we wczesnym dzieciństwie lub okresie dojrzewania, (2) coraz częściej uznaje się, że niektóre zaburzenia rozwojowe, takie jak autyzm czy ADHD, wymagają wsparcia również w dorosłym życiu i są diagnozowane w ramach opieki psychiatrycznej dla dorosłych. Zmiana ta może przyczynić się do dalszych badań nad obrazem klinicznym zaburzeń neurorozwojowych u dorosłych, a także nad możliwymi powiązaniami tych schorzeń z diagnozami dotyczącymi zaburzeń osobowości.W praktyce może to skutkować większą liczbą skierowań na leczenie i wpłynąć na organizację opieki psychiatrycznej dla dorosłych.

2.3.4. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania wg Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Zmiany wprowadzane w kolejnych wersjach Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) były przede wszystkim podyktowane dbałością o zwiększenie stopnia trafności i rzetelności diagnozy różnicowej (nozologicznej), a w konsekwencji - skuteczności terapii. Coraz większa liczba dowodów empirycznych na ciągłość fenotypów psychopatologicznych skłaniała do przyjęcia w miejsce myślenia kategorialnego podejścia dymensjonalnego. Zadanie to jednak, na tym etapie badań, okazało się z jednej strony bardzo trudne w świetle posiadanej wiedzy, z drugiej zbyt ryzykowne z punktu widzenia użyteczności podejścia kategorialnego dla decydowania o ważnych kwestiach społecznych (np. przyznawania renty zdrowotnej), związanych z opieką w zakresie zdrowia psychicznego (Kotov i in., 2017).

Zaburzenie psychiczne w DSM-5 (APA, 2013, s. 20) jest definiowane jako syndrom (niejednorodny zespół objawów), charakteryzujący się klinicznie znaczącym zakłóceniem w funkcjonowaniu poznawczym, regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają dysfunkcje procesów psychologicznych, biologicznych lub rozwojowych, leżące u podłoża owych zaburzeń. Zaburzenia psychiczne zwykle współwystępują z doświadczaniem znaczącego stresu bądź niezdolnością do podejmowania aktywności społecznej, zawodowej i w innych dziedzinach życia. Nie są zaburzeniem psychicznym zachowania niezgodne z oczekiwaniami społecznymi czy reakcje na zdarzenie stresowe bądź stratę, np. kogoś bliskiego, usankcjonowane kulturowo (podzielane). Podobnie jak zachowania odbiegające od tych dominujących w społeczeństwie (np. polityczne, religijne czy seksualne) lub konflikty między jednostką a społeczeństwem, chyba że są przejawem dysfunkcji procesów psychicznych i zachowań jednostki opisanych w klasyfikacji.

W DSM-5 wyodrębniono 21 klas syndromów (tab. 2.7), wyróżnionych do pewnego stopnia na podstawie badań empirycznych. Każdy z syndromów, w poszczególnych klasach, jest opisany według przyjętych ogólnych zasad. Wielowymiarową strukturę DSM-IV (APA, 1996) i późniejszej rewizji (APA, 2000) zastąpiono podejściem jednoosiowym. Aktualna klasyfikacja uwzględnia opis istotnych dla trafnej diagnozy aspektów każdego zaburzenia, ale w inny sposób niż na pięciu osiach (zob. Cierpiałkowska i Sęk, 2016d). Diagnoza kliniczna w DSM-IV obejmowała: na osi I jednostkę kliniczną (np. zaburzenia nastroju), na osi II upośledzenia umysłowe, zaburzenia osobowości i zaburzenia psychiczne rozpoczynające się zazwyczaj w dzieciństwie lub adolescencji (np. zaburzenia opozycyjno-buntownicze), na osi III charakterystykę ogólnego stanu medycznego (np. padaczka, zakażenie HIV). Z pozostałych dwóch osi IV, która służyła opisaniu rodzaju i nasilenia stresorów psychospołecznych, została uwzględniona w aktualnej klasyfikacji jako oddzielna klasa zaburzeń "Trauma i zaburzenia związane ze stresem", oś V zaś służąca ocenie zdrowia psychicznego (zachowanych funkcji psychospołecznych) jest także wymagana, ale dla każdego syndromu oddzielnie (Kupfer, 2013).

Tabela 2.7. Klasy i syndromy zaburzeń psychicznych w DSM-5

Klasy zaburzeń

Jednostki kliniczne

Zaburzenia neurorozwojowe

Niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia komunikacji (np. zaburzenie językowe, zaburzenie mowy, komunikacji społecznej), zaburzenia ze spektrum autyzmu, tiki i zaburzenia motoryczne, zaburzenia z deficytem uwagi/nadpobudliwością i zachowaniami dezorganizującymi, specyficzne zaburzenia uczenia się, zaburzenia stereotypowe ruchu, zaburzenia odżywiania, snu i wydalania, inne zaburzenia lub stany rozpoczynające się w okresie rozwojowym (np. problemy w relacji rodzic-dziecko, separacyjne zaburzenia lękowe, zaburzenia stresu pourazowego w okresie przedszkolnym, zaburzenia tożsamości płciowej u dzieci)

Zaburzenia ze spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne

Schizotypowe zaburzenia (osobowości), spektrum schizofrenii i zaburzenia podobne, np. zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia schizofrenoidalne; inne zaburzenia psychotyczne, np. zaburzenia urojeniowe, zaburzenie psychotyczne wywołane substancją psychoaktywną/lekami; katatonia; zaburzenia z psychozą jako objawem, np. zaburzenia nastroju z psychozą; zaburzenia udające psychozę, np. zaburzenia pozorowane, narzucone sobie, symulowanie

Zaburzenia dwubiegunowe i pokrewne

Dwubiegunowe zaburzenie typu I (epizod manii/hipomanii, epizod depresji), dwubiegunowe zaburzenia typu II (epizod hipomanii i depresji), zaburzenie cyklotymiczne, zaburzenie dwubiegunowe wywołane substancją psychoaktywną/lekami i chorobą somatyczną, inne specyficzne zaburzenia dwubiegunowe i pokrewne

Zaburzenia depresyjne

Zaburzenie o destrukcyjnej regulacji emocji, wielkie zaburzenie depresyjne, uporczywe zaburzenia nastroju - dystymia, zaburzenie dysforyczne przedmiesiączkowe, zaburzenie depresyjne wywołane substancją psychoaktywną/lekami i chorobą somatyczną

Zaburzenia lękowe

Separacyjne zaburzenie lękowe, mutyzm wybiórczy, fobia specyficzna, zaburzenia lękowe separacyjne, selektywny mutyzm, fobie specyficzne, społeczne zaburzenie lękowe, zaburzenie paniczne, określone zaburzenie lękowe, agorafobia, uogólnione zaburzenie lękowe, zaburzenie lękowe wywołane substancją psychoaktywną/lekami, inne specyficzne i niespecyficzne zaburzenia lękowe

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i pokrewne

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia gromadzenia przedmiotów, dymorficzne zaburzenie ciała, trichotillomania, zaburzenie przebarwienia skóry, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wywołane substancją psychoaktywną/lękami

Trauma i zaburzenia wywołane stresem

Reaktywne zaburzenie przywiązania, zaburzenie selektywności przywiązania, zaburzenie stresu potraumatycznego, ostre zaburzenie stresowe, zaburzenia przystosowania, inne zaburzenie wywołane stresem

Zaburzenia dysocjacyjne

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, amnezja dysocjacyjna, zaburzenie depersonalizacji/derealizacji, inne wyodrębnione zaburzenia dysocjacyjne

Symptomy somatyczne i pokrewne zaburzenia

Zaburzenie pod postacią somatyczną, zaburzenie związane z lękiem przed zachorowaniem, zaburzenie konwersyjne, psychologiczne czynniki wpływające na stan medyczny, zaburzenie pozorowane

Zaburzenia karmienia i odżywiania się

Pica, zaburzenia ruminacyjne, zaburzenie unikania pokarmów/zaniku łaknienia, anoreksja, bulimia, zaburzenie objadania się, zaburzenie przeżuwania, inne zaburzenia odżywiania się i łaknienia (atypowa anoreksja, bulimia i in.)

Zaburzenia wydalania

Mimowolne moczenie się, zanieczyszczanie się kałem, inne nietypowe zaburzenie wydalania

Zaburzenia snu i budzenia się

Zaburzenie snu (bezsenność), hipersomnia, narkolepsja, zakłócenia snu związane z oddychaniem (bezdech, hiperwentylacja), koszmary nocne, zaburzenia rytmu okołodobowego - snu i wstawania, parasomnia, zaburzenie ruchów gałek ocznych podczas snu, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia snu wywołane substancją psychoaktywną/lekami

Dysfunkcje seksualne

Opóźniony wytrysk, zaburzenie erekcji, zaburzenie orgazmu u kobiet, zaburzenie pożądania seksualnego u kobiet, ból w czasie stosunku (dyspareunia), przedwczesny wytrysk, zaburzenia pożądania (hipoaktywność) seksualnego u mężczyzn, zaburzenia seksualne wywołane substancją psychoaktywną/lekami

Dysfunkcje płciowe

Zaburzenie tożsamości płciowej u dzieci, u dorosłych, nieokreślone zaburzenie tożsamości płci

Destrukcyjne, impulsywne zaburzenia zachowania

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze, okresowe zaburzenie impulsywne, zaburzenie zachowania, antyspołeczne zaburzenie osobowości, kleptomania, piromania, inne destrukcyjne, impulsywne zaburzenia kontroli zachowania

Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych

Zaburzenia spowodowane używaniem substancji, zaburzenia psychiczne wywołane substancją/lekami, zaburzenia wywołane alkoholem, kofeiną, cannabis, fencyklidyną i innymi halucynogenami, substancjami wziewnymi, opioidami, nasennymi, uspokajającymi, stymulującymi, tytoniem (intoksykacja, zespół odstawienia, inne zaburzenia wywołane substancją), zaburzenia niesubstancjalne - zaburzenia związane z graniem

Zaburzenia poznawcze

Delirium, znaczne (np. choroba Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe) i łagodne zaburzenia neuropoznawcze (np. spowodowane substancjami psychoaktywnymi), zaburzenia neuropoznawcze czołowo-skroniowe, znaczne i łagodne naczyniowe zaburzenia neuropoznawcze, znaczne i łagodne zaburzenia neuropoznawcze związane z uszkodzeniem mózgu, zakażeniem HIV, chorobą Parkinsona, Huntingtona, o wielorakiej etiologii

Zaburzenia osobowości

Zaburzenia osobowości: wiązka A - paranoiczne, schizoidalne, schizotypowe; wiązka B - antyspołeczne, borderline, histeryczne, narcystyczne; wiązka C - osobowość zależna, obsesyjno-kompulsyjna, unikająca; zmiany osobowości wywołane chorobami somatycznymi

Zaburzenia typu parafilii

Zaburzenia seksualne typu podglądactwo, ekshibicjonizm, ocieranie się, seksualny sadyzm, pedofilia, fetyszyzm, transwestytyzm

Zaburzenia spowodowane lekami i inne niepożądane efekty leczenia

Parkinsonizm, złośliwy zespół neuroleptyczny, ostra dystonia wywołana chorobą somatyczną, ostra ataksja wywołana chorobą somatyczną, drgawki

Inne warunki istotne dla klinicystów

Problemy związane z maltretowaniem, przemocą, zaniedbaniem, wykorzystaniem seksualnym u dzieci i dorosłych, problemy związane z zatrudnieniem i edukacją

Źródło: APA, 2013.

Zgodnie z przyjętymi w DSM-5 zasadami każdy syndrom zawiera: szczegółowy opis obrazu klinicznego, kryteriów diagnostycznych i współwystępujących z zaburzeniem objawów, dane na temat rozpowszechnienia w amerykańskim społeczeństwie, charakterystykę przebiegu i rozwoju zaburzenia, przedstawienie czynników ryzyka i prognostycznych, odniesienie symptomów do warunków kulturowych i związanych z płcią, wskazania na konsekwencje funkcjonalne zaburzenia oraz informacje o współwystępowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży są nie tylko zamieszczone w klasie "Zaburzenia neurorozwojowe", lecz także są wyodrębnione w każdej kolejnej i opisane specyficznie, z uwzględnieniem przejawów charakterystycznych dla poszczególnych okresów rozwojowych, np. w klasie "Zaburzenia lękowe" czy "Trauma i zaburzenia związane ze stresem". Z wielu względów zrezygnowano z jednej klasy zaburzeń dla dzieci i młodzieży, która jeszcze w poprzednim wydaniu DSM-IV-R (APA, 2000) czy aktualnej ICD-10 (WHO, 1992/1997) nazywała się "Zaburzenia psychiczne i emocji (rozwoju) rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym".

Trafność diagnozy klinicznej jest większa, gdy diagnozujący zbiera informacje o badanym zgodnie z opisanymi wcześniej zasadami. W przypadku dzieci i młodzieży podkreśla się, że ważne jest pozyskiwanie informacji o cierpieniu i problemach psychicznych nie tylko od pacjenta, lecz także od rodziny oraz innych dorosłych (zob. rozdz. 6).

2.3.5. Klasyfikacje zaburzeń w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa

Wcześniejsze i aktualne klasyfikacje zaburzeń psychicznych ICD-10/11 oraz DSM-5 nie zawierają opisu psychopatologii występującej u niemowląt i dzieci poniżej 3. roku życia. Od lat zarówno praktycy kliniczni, jak i badacze podkreślali, że specyfika rozwoju biopsychospołecznego w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie wymaga odrębnych badań i ustaleń w zakresie zdrowia psychicznego.

Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3) została wydana przez "Zero to Three": National Center for Infants Toddlers and Families w 1994 r., a jej poprawiona wersja ukazała się prawie 10 lat później w 2005 r. (DC:0-3R). Obie klasyfikacje powstają dzięki współpracy wielu ekspertów z różnych dziedzin zdrowia psychicznego dzieci: psychologów, pediatrów, psychiatrów, pielęgniarek, opiekunów społecznych i innych.

Najważniejszą kwestią, jaką musieli podjąć eksperci, było stwierdzenie, czy możliwe jest stworzenie klasyfikacji psychopatologii rozwoju we wczesnym dzieciństwie, która: 1) obejmie w pełnym zakresie specyficzne, wczesne objawy behawioralnych, emocjonalnych, rozwojowych i interpersonalnych zaburzeń psychicznych i trudności; 2) zawierać będzie aktualne, ważne paradygmaty teoretyczne i empiryczne w dziedzinie zdrowia psychicznego niemowląt (np. multidyscyplinarne, odwołujące się do relacji międzyludzkich, ukierunkowane na wczesną interwencję i profilaktykę); 3) nawiązywać będzie do tego, jak opisuje się i wyjaśnia psychopatologię i zaburzenia psychiczne w późniejszych okresach rozwoju (dzieciństwie, adolescencji, dorosłości) (Egger i Emde, 2011).

DC:0-3 powstał w odpowiedzi na niepowodzenia tradycyjnych klasyfikacji w diagnozowaniu zaburzeń u małych dzieci. Praktykom klinicznym zakres zespołów diagnozowanych w dzieciństwie i wymagających uwagi klinicznej wydawał się niewystarczający. Brakowało również uwzględnienia w zaburzeniach wczesnodziecięcych charakterystyki rozwojowej małych dzieci oraz specyfiki związanej z ciągłością i zmianą rozwojową. DC:0-3 stanowi uzupełnienie istniejących podejść w diagnostycznym klasyfikowaniu zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa i jako taki jest komplementarny, a nie wymienny względem istniejących medycznych i rozwojowych klasyfikacji. Twórcy tej klasyfikacji zalecają korzystanie z DSM i ICD do oceny m.in. takich zaburzeń, jak: pica, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne czy zaburzenia ze spektrum autyzmu, podkreślając trafność operacjonalizacji wymienionych kategorii diagnostycznych w klasycznych systemach. System zawiera zaburzenia, które można diagnozować u dzieci od urodzenia do 3. roku życia. Część jednostek ma swoje odpowiedniki w ICD-10, a kryteria dodatkowo ujęte w DC:0-3 pokazują tylko specyfikę danego zaburzenia u niemowlęcia lub małego dziecka. Natomiast część jednostek ma charakter unikalny i nie występuje w innych klasyfikacjach. Zdecydowano się na taki krok, mimo niewystarczających dowodów empirycznych pozwalających na umieszczenie ich w tradycyjnych systemach. Kierowano się istotnością i ważnością problemów obserwowanych u małych dzieci z perspektywy klinicznej. Jednym z nich są zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Przypuszcza się, że dzieci dotknięte tym problemem mają konstytucjonalne i rozwojowe deficyty w zakresie przetwarzania sensorycznego, senso-motorycznego i emocjonalnego. Do objawów klinicznych zalicza się nadwrażliwość, impulsywność, drażliwość, nadruchliwość lub spowolnienie psychoruchowe (Postert, Averbeck-Holocher, Beyer, Müller i Furniss, 2009). Chociaż klasyfikacja DC:0-3 zakłada możliwość diagnozy od urodzenia do 3. roku życia, to ani DC:0-3, ani jego rewizja DC:0-3R nie oferują możliwości oceny klinicznej dzieci poniżej 1. roku życia. Nawet zaburzenia zachowania związane ze snem (z zasypianiem i budzeniem się nocnym) można diagnozować u dzieci powyżej 1. roku życia, a zaburzenia związane z płakaniem (crying disorder) w ogóle nie zostały wspomniane (Maldonado-Duran i Sauceda-Garcia, 1996).

Podobnie jak DSM i ICD, DC:0-3 (1994) oraz DC:0-3R (2005) jest wieloosiowym systemem klasyfikacji, który pozwala na ocenę stanu zdrowia psychicznego dziecka na pięciu osiach (tab. 2.8).

Tabela 2.8. Charakterystyka I-V osi w DC:0-3, DC:0-3R oraz DC:0-5

Oś według DSM

DSM-IV

DC:0-3

DC:0-3R

DC:0-5

Oś I

Zaburzenia kliniczne

Podstawowe rozpoznanie zaburzenia psychicznego

Nowe kategorie zaburzeń

Zaburzenie psychiczne (30)

Nowe kategorie zaburzeń

Więcej zaburzeń psychicznych (42)

Nowe w stosunku do DC:0-3R kategorie zaburzeń

Oś II

Zaburzenia osobowości

Upośledzenie umysłowe

Klasyfikacja zaburzonych relacji społecznych

Rodzic-niemowlę

Klasyfikacja relacji społecznych

Rodzic-niemowlę

Klasyfikacja relacji społecznych

Rodzic-niemowlę

Rodzina-niemowlę

Wkład dziecka w relacje

Oś III

Stan ogólnomedyczny

Medyczne i rozwojowe zaburzenia i kondycja

Medyczne i rozwojowe zaburzenia i kondycja

Medyczne i rozwojowe zaburzenia i kondycja

Oś IV

Problemy psychospołeczne i środowiskowe - stres

Psychospołeczne stresory

Psychospołeczne stresory

Psychospołeczne i środowiskowe stresory

Oś V

Poziom przystosowania

Funkcjonalny, emocjonalny poziom rozwoju

Funkcjonowanie emocjonalne i społeczne

Kompetencje rozwojowe

Źródło: opracowanie własne na podstawie Egger, Emde, 2011, s. 100; DC:0-3R, 2013; DC:0-5, 2022 (wyd. polskie red. nauk. G. Kmita).

Zdaniem badaczy skupionych wokół DC:0-3 proces diagnozy i oceny funkcjonowania dziecka powinien obejmować obszary związane z jego zachowaniem, w tym ewentualne objawy zaburzeń, przebiegiem rozwoju dziecka uwzględniającym funkcjonowanie dotyczące sprawności ruchowej, emocji, mowy, funkcji poznawczych, kontaktów z innymi osobami w rodzinie i poza nią itp. oraz funkcjonowaniem rodziny i jej miejscem w społeczności. Wskazuje się na znaczenie oceny jakości relacji dziecka z rodzicami (z uwzględnieniem dymensjonalnego ich charakteru, od poziomu adaptacyjnego do problemowego, poprzez ocenę intensywności, częstotliwości i czasu trwania trudności), oceny stanu zdrowia dziecka z uwzględnieniem chorób somatycznych mogących mieć wpływ na zdrowie psychiczne, rozpoznania stresorów psychospołecznych i środowiskowych będących udziałem dziecka oraz oceny jego funkcjonowania społecznego i emocjonalnego. W tym ostatnim obszarze uwzględnia się uwagę i regulację (początki w 3 pierwszych miesiącach życia), tworzenie relacji i wzajemne zaangażowanie (początki między 3. a 6. miesiącem życia), intencjonalne, naprzemienne komunikowanie się (początki - typowo między 4. a 10. miesiącem życia), złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów (początki - typowo między 10. a 18. miesiącem życia), posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia (początki - typowo między 18. a 30. miesiącem życia) oraz logiczne łączenie symboli i myślenie abstrakcyjne (początki - typowo między 30. a 48. miesiącem życia).

W rewizji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa zwrócono szczególną uwagę na związki między rozpoznanym zaburzeniem, sposobem jego oceny oraz koniecznymi oddziaływaniami terapeutycznymi, pochodzącymi z różnych dziedzin. Po pierwsze, system klasyfikacyjny jest wieloosiowy, dlatego konieczna jest kompleksowa diagnoza dziecka na wszystkich pięciu osiach. Na przykład gdy u dziecka rozpoznano zaburzenia motoryczne i emocjonalne, to niezbędna jest ich charakterystyka we wszystkich obszarach życia (m.in. w zakresie funkcjonowania poznawczego, rozwoju języka, społecznego). Oszacowanie na osi III ogólnego stanu zdrowia powinno być wskazówką do ustalenia programu ewentualnej pomocy medycznej czy rehabilitacyjnej dziecka, a na osi IV - ewentualnej pomocy bądź interwencji wobec opiekunów lub całej rodziny. Po drugie, celem oceny zdrowia psychicznego dziecka jest zrozumienie uwarunkowań jego cierpienia czy trudności oraz związanych z nimi czynników, w tym relacji rodzic-dziecko, stanu fizycznego i rozwojowego dziecka, ostrych i przewlekłych stresorów oraz cech biologicznych. W żadnym razie nie może ona służyć etykietowaniu czy negatywnemu naznaczeniu. Po trzecie, kompleksowa diagnoza dziecka powinna się odbywać z wykorzystaniem wielu metod, w tym raportów z wywiadów z dorosłymi, obserwacji dziecka w różnych kontekstach społecznych oraz standaryzowanych narzędzi do oceny funkcjonowania poznawczego, motorycznego, językowego i społeczno-emocjonalnego. Spełnienie tych wszystkich zaleceń powinno sprzyjać bardziej trafnej diagnozie stanu zdrowia dziecka oraz skutecznym formom pomocy dziecku i rodzicom.

Proces aktualizacji i rewizji klasyfikacji DC:0-3R rozpoczął się w 2013 roku i zaowocował ukazaniem się w 2016 roku wersji DC:0-5. Klasyfikacja DC:0-5 stanowi rozwinięcie i ulepszenie DC:0-3R, oferując szerszy zakres wiekowy, bardziej szczegółowe kryteria diagnostyczne oraz lepszą integrację z innymi systemami klasyfikacyjnymi. DC:0-5 kładzie większy nacisk na relacje, kontekst społeczny oraz wpływ traumy, co czyni ją bardziej odpowiednią do współczesnych potrzeb diagnostycznych w zakresie zdrowia psychicznego małych dzieci. Nowością tej zrewidowanej wersji jest rozszerzenie zaburzeń do 5. roku życia dziecka, co pozwala na lepsze uchwycenie zmian rozwojowych i zaburzeń występujących w późniejszym okresie wczesnego dzieciństwa. Dodatkowo do klasyfikacji zostały włączone kryteria ograniczeń wieku oraz czasu trwania, o ile było to uzasadnione. Każde zaburzenie posiada algorytm diagnostycznego postępowania zawierający listę kryteriów, które muszą być spełnione w celu postawienia diagnozy. Wersja DC:0-5 uwzględniła także nowe, w stosunku do wersji DC:0-3R, zaburzenia, takie jak wczesne atypowe zaburzenia ze spectrum autyzmu, zaburzenia związane z hamowaniem dążenia do poszukiwania nowości, zaburzenia regulacji złości i agresji we wczesnym dzieciństwie, specyficzne zaburzenia nawiązywania relacji w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, zaburzenia nadruchliwości u małych dzieci oraz dodano nową sekcję: Zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Cechą szczególną DC:0-5 jest rozpatrywanie zdrowia w szerszej perspektywie systemowej, z pogłębioną refleksją nad rozwojem i jego kontekstem (Kmita, 2022). DC:0-5 zachowuje podobną wieloosiową strukturę jak poprzednie klasyfikacje, ale wprowadza zmiany w organizacji i nazewnictwie osi, aby lepiej odzwierciedlić rozwój dziecka w szerszym przedziale wiekowym. Zrewidowane zostały zatem także poszczególne osie diagnostyczne. Treść większości osi zmieniono w znacznym stopniu. Dodatkowo DC:0-5 kładzie większy nacisk na kontekst relacyjny i środowiskowy. Odzwierciedla to sugerowana przez autorów kolejność analizowania w procesie oceny klinicznej poszczególnych osi diagnostycznych. Autorzy proponują rozpoczęcie procesu diagnozy od analizy sytuacji zdrowotnej dziecka (oś III). Czynniki medyczne (np. choroby przewlekłe, zaburzenia neurologiczne, problemy sensoryczne) mogą wpływać na funkcjonowanie psychiczne i behawioralne dziecka. Rozpoczęcie od tej osi pozwala uniknąć błędów diagnostycznych i zapewnia, że czynniki medyczne są uwzględnione na wczesnym etapie. W następnej kolejności analizowane jest znaczenie czynników psychospołecznych (Oś IV), czyli stresorów psychospołecznych i środowiskowych, które mogą wpływać na obraz kliniczny, przebieg i leczenie zaburzeń psychicznych małych dzieci. Lista stresorów jest dość długa i odnosi się do nagłych zdarzeń (np. narodziny rodzeństwa czy śmierć członka rodziny) oraz do wyzwań związanych m.in. ze środowiskiem opiekuńczym dziecka (np. status uchodźcy, wielokrotne przeprowadzki czy spór o opiekę nad dzieckiem). W analizie uwzględnia się ewentualną kumulację czynników ryzyka oraz ich ciężkość (nasilenie, czas trwania i przewidywalność), poziom rozwojowy dziecka, dostępność i zdolność dorosłych opiekujących się dzieckiem do ochronnego łagodzenia oddziaływań stresorów oraz do udzieleniu dziecku pomocy w zrozumieniu i poradzeniu sobie ze stresorem. Całościowa ocena oddziałujących na dziecko stresorów pozwala kompleksowo oszacować ich wpływ na obserwowane u dziecka niepokojące zachowania i/lub objawy psychopatologiczne. W kolejnym kroku rozpatruje się kompetencje rozwojowe dziecka (Oś V), rozumiane w tej klasyfikacji szerzej niż to było wcześniej (nie tylko emocjonalno-społeczne jak w wersjach poprzednich). DC:0-5 rozpatruje wszystkie sfery rozwoju dziecka, takie jak rozwój emocjonalny, społeczno-relacyjny, mowy i komunikowania się, poznawczy oraz ruchowy i fizyczny. Dopiero w następnej kolejności analizowany jest kontekst relacyjny uwzględniający dwukierunkowość i wzajemność relacji dziecko-rodzic, rodzic-dziecko. Wynika to z założenia, że zarówno opiekun, jak i dziecko przyczyniają się do emocjonalnej jakości ich relacji. Oznacza to, że uwzględniane są zarówno podstawowe funkcje opiekuńcze rodzica (np. zdolność do zaspokajania potrzeb dziecka, okazywanie zaangażowania i emocjonalnej dostępności, tolerowanie ambiwalentnych uczuć w relacji opiekun-dziecko), jak i czynniki leżące po stronie dziecka wpływające na jakość relacji opiekun-dziecko (np. temperament dziecka, jego wygląd fizyczny czy profil sensoryczny). Pozwala to na oszacowanie poziomu adaptacyjnego funkcjonowania w relacji opiekun - dziecko od dobrze/wystarczająco dopasowana relacja, poprzez relacje napięte/niepokojące aż do relacje zaburzone/niebezpieczne. Aczkolwiek oś IV uwzględnia dwukierunkowość relacji rodzic-dziecko należy podkreślić, że odpowiedzialność za jakość relacji leży zawsze po stronie opiekuna, zwłaszcza w kontekście jego emocjonalnej dostępności, odpowiedzialności za wychowanie, uznanie dziecka za niepowtarzalną, wartą miłości i szacunku osobę oraz swobody i kompetencji rodzica w wychowaniu. Dojrzały i kompetentny rodzic dopasowuje się do potrzeb niemowlęcia, potrafiąc odsunąć na bok swoje potrzeby, a jeśli jest taka potrzeba, to bez oczekiwania, że niemowlę dopasuje się do jego potrzeb. Dopiero po ocenie zdrowia fizycznego dziecka, zrozumieniu relacji, kontekstu psychospołecznego i poziomu jego funkcjonowania we wszystkich sferach rozwoju można przejść do analizy zaburzeń klinicznych (oś I). Analiza tej osi na późniejszym etapie pozwala uniknąć nadmiernego patologizowania zachowań dziecka. Pozwala uniknąć nadmiernego skupienia się na objawach bez zrozumienia ich źródła. Zaproponowana kolejność odzwierciedla holistyczne podejście DC:0-5, które podkreśla, że rozwój dziecka jest nierozerwalnie związany z jego zdrowiem fizycznym, środowiskiem społecznym, relacjami i funkcjonowaniem w różnych sferach rozowju. Zaburzenia kliniczne w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa należy rozumieć w tym szerszym kontekście, aby zapewnić trafną diagnozę i skuteczną interwencję.

Inną klasyfikację diagnostyczną zaburzeń obserwowanych u małych dzieci oferują Badawcze kryteria diagnostyczne dla wieku przedszkolnego (Research Diagnostic Criteria - Preschool Age, RDC-PA). Jest to klasyfikacja mocno spokrewniona z DSM-IV. System ten, bardziej rygorystyczny niż DC:0-3, powstał na podstawie dowodów empirycznych i wywiedzionych z nich kryteriów zaburzeń (Task Force..., 2003). Podstawą do skonstruowania tej klasyfikacji było przyjęcie czterech założeń wskazujących na specyfikę okresu wczesnego dzieciństwa. Po pierwsze, ponieważ zdolności językowe i poznawcze w tym okresie dopiero się pojawiają lub nie są jeszcze w ogóle rozwinięte, trudno ustalić, kiedy u dziecka można mówić o potencjalnym rozwoju objawów, będących efektem zaburzenia tych umiejętności. Po drugie, zgodnie z zasadą multifinalności, te same zmiany rozwojowe mogą sprawiać, że manifestacja objawów będzie różna na poszczególnych etapach rozwoju dziecka. Po trzecie, małe dziecko ze względu na ograniczoną samoświadomość oraz nie w pełni wykształcone zdolności komunikacyjne i poznawcze ma małą zdolność do samodzielnego zgłaszania trudności i związanego z tym cierpienia. Ogranicza to zdolność badacza i diagnosty do poznawania subiektywnych doświadczeń i wewnętrznego świata dziecka. Wiąże się z tym również ryzyko potencjalnych błędów informacyjnych, ponieważ opiekun jest głównym lub jedynym źródłem informacji diagnostycznych. I po czwarte, problemy psychiczne u małych dzieci z różnych względów są niedoszacowane, a brak systemów diagnostycznych dostosowanych do specyfiki ich funkcjonowania i rozwoju pogłębia trudności z rzetelną i trafną diagnozą w tej grupie wiekowej (tamże). Na podstawie tych założeń stworzono klasyfikację, w której starano się uwzględnić kryteria diagnostyczne DSM-IV (APA, 1994), poza pewnymi wyjątkami, gdy dane empiryczne uzasadniały przyjęcie innego kryterium dla konkretnej grupy wiekowej (np. ze względu na ograniczone zdolności poznawcze dziecka nie można "wnioskować" o jego stanach wewnętrznych). Strategia ta do pewnego stopnia umożliwia porównywanie zdrowia psychicznego dziecka w różnych okresach rozwoju. Wprowadzono 22 nowe syndromy, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń związanych ze spaniem i karmieniem. W odróżnieniu od DC:0-3 w kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono zachowań rodzicielskich, mimo dość powszechnego poglądu o znaczeniu kontekstu opiekuńczego w rozwoju psychopatologii u małych dzieci.

W 2007 r. powstała Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia - wersja dla dzieci i młodzieży (International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY; WHO, 2007). Klasyfikacja ta została utworzona, aby rejestrować cechy charakterystyczne rozwijającego się dziecka oraz wpływ środowiska na jego rozwój (zob. blok rozszerzający 2.3). ICF-CY poszerza zakres ICF przez dodanie nowych treści i uszczegółowienie, aby objąć swoiste dla noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży funkcje i struktury organizmu, aktywność, uczestniczenie i czynniki środowiskowe. Przedział wiekowy ujęty przez ICF-CY obejmuje okres od urodzenia do 18. roku życia, zgodnie z zakresem wieku dzieci i młodzieży wskazywanym w konwencjach Narodów Zjednoczonych (np. w Konwencji o prawach dziecka z 1989 r.). Podstawową klasyfikację ICF rozszerzono o zagadnienia dotyczące natury poznania i języka, zabawy oraz dyspozycji i zachowań u rozwijającego się dziecka. Szczególną uwagę w tworzeniu ICF-CY poświęcono czterem głównym zagadnieniom:

1) dziecko w kontekście rodziny;

2) opóźnienia rozwoju;

3) specyfika uczestniczenia uwzględniająca rolę środowiska rodzinnego i innych osób w bezpośrednim otoczeniu dziecka dla zrozumienia społecznych aspektów jego funkcjonowania, szczególnie we wczesnym dzieciństwie;

4) zmiany w różnych środowiskach dzieci i młodzieży (rodzina, rówieśnicy, klasa, szkoła, sąsiedztwo), które są związane z ich rosnącymi umiejętnościami i niezależnością.

ICF i ICF-CY znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach. Informacje zebrane na podstawie tych klasyfikacji mogą być wykorzystywane w rozmaity sposób, w tym do celów klinicznych, administracyjnych (np. orzecznictwo), monitorowania, kreowania polityki (np. oświatowej, społecznej, finansowej) i prowadzenia badań naukowych. We wszystkich tych przypadkach ICF-CY może służyć do odnotowania pojedynczego problemu, jak również profilu określającego stan zdrowia dziecka i jego trudności w funkcjonowaniu.

2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży

Chociaż liczba badań i publikacji na temat rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży znacząco wzrosła w ostatnich latach, to nadal w wielu krajach, w tym w Polsce, są one często wycinkowe (np. wybrany wiek, grupy z ogólnej populacji), lokalne lub dotyczą jakiejś pojedynczej jednostki klinicznej lub syndromu. Niewiedza na temat zdrowia psychicznego i kondycji fizycznej dzieci i młodzieży powoduje brak możliwości adekwatnych, dostosowanych do ich potrzeb oddziaływań profilaktycznych bądź terapeutycznych.

Epidemiologia ogólna jest nauką o częstości występowania i rozmieszczeniu chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych w populacji ludzkiej oraz o czynnikach warunkujących ich wystąpienie. Zajmuje się także metodologią badań oraz konstruowaniem narzędzi do pomiaru zdrowia psychicznego (Kasprzak i Kiejna, 2010; Wciórka, 2002). Obok epidemiologii ogólnej wyodrębnia się epidemiologię szczegółową, która zajmuje się konkretnymi rodzajami chorób somatycznych lub zaburzeń psychicznych, w konkretnym wieku, w zależności od płci. Spełnia ona różne funkcje, z jednej strony dostarcza wiedzy o rozpowszechnieniu chorób i zaburzeń psychicznych, badając związki między ekspozycją na czynniki ryzyka oraz zasobami indywidualnymi i środowiskowymi, z drugiej zaś stanowi podstawę do planowania skutecznych działań profilaktycznych i leczniczych. Wypracowano różne wskaźniki rozpowszechnienia chorób i zaburzeń psychicznych w populacji ludzkiej, spośród których dwa znajdują najszersze zastosowanie, tj. nasilenie zachorowań w ciągu 12 miesięcy i w trakcie życia człowieka.

W epidemiologii ogromne znaczenie od ubiegłego wieku przypisywano doskonaleniu metodyki badań (np. w zakresie doboru grup badanych) i narzędzi badawczych. Podkreśla się, że badania nad rozpowszechnieniem i współwystępowaniem zaburzeń psychicznych i zachowania u dzieci i młodzieży czerpały z osiągnięć metodyki badań populacji dorosłych. Przez lata koncentrowały się na zwiększaniu trafności i rzetelności narzędzi badawczych do pomiaru objawów zaburzeń psychicznych oraz doskonaleniu procedur badawczych, bo tylko najlepsze procedury i metody pozwalają na uzyskanie bardziej powtarzalnych, niezależnych od warunków kulturowych i porównywalnych (powtarzalnych) wyników.

2.4.1. Rozpowszechnienie i współwystępowalność zaburzeń psychicznych i zachowania

Przeglądając literaturę na temat rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych i zachowania, można wysnuć dwa wnioski: po pierwsze, w niektórych krajach, np. w Australii, Niemczech czy Stanach Zjednoczonych, prowadzi się bardzo systematyczne badania epidemiologiczne, a w innych nie prowadzi się ich wcale lub mają charakter bardzo wycinkowy; po drugie, nadal w badaniach stosuje się bardzo różne narzędzia badawcze, stąd trudności w porównywaniu wyników uzyskanych w poszczególnych krajach. Mimo upływu czasu od wydania DSM-5 (APA, 2013) dysponujemy pojedynczymi badaniami epidemiologicznymi opartymi na założeniach tej klasyfikacji.

W latach 2010 i 2013, pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia, zaprojektowano jedną z najszerzej zakrojonych metaanaliz wyników badań epidemiologicznych ze 187 krajów nad zachorowalnością dzieci i młodzieży. Okazało się jednak, że spośród zaproszonych krajów aż 124 nie posiadały żadnych danych; z Europy Wschodniej uwzględniono mniej badań niż z Afryki. Do metaanalizy włączano tylko te badania, które charakteryzowały się właściwą procedurą oraz odpowiednim poziomem rzetelności i trafności. Zaburzenia psychiczne i zachowania zdefiniowano zgodnie z kryteriami przyjętymi w ICD-10 (1992) oraz DSM-IV-R (2000). Badania nad globalnym obciążeniem chorobami (Global Burden of Disease Study, GBD, 2013, za: Erskine i in., 2017), w tym zaburzeniami psychicznymi i zachowania, pokazały, że około 6,7% dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat cierpiało z powodu różnych zaburzeń psychicznych i zachowania (Erskine i in., 2017). Poszczególne kategorie zaburzeń psychicznych w tej grupie wiekowej były rozpowszechnione następująco: zaburzenie zachowania wystąpiło u 5,0% badanych (najwyższy procent w Australii i Północnej Ameryce, w grupie o najwyższych dochodach), ADHD - 5,5% (podobnie jak w przypadku zaburzeń zachowania), spektrum zaburzeń autystycznych (włączono autyzm i zespół Aspergera) - 16,1% (najwyższy procent w Azji Wschodniej, podobny w regionach o wysokich, średnich i niskich dochodach), zaburzenia odżywiania (włączono niespecyficzną anoreksję i bulimię) - 4,4,% (najwyższy procent w Ameryce Północnej), depresja (włączono depresję i dystymię) - 6,2% (najwyższy procent w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej) i zaburzenia lękowe - 3,2% (południowa Ameryka Łacińska i Ameryka Północna) (tamże). Analizy porównawcze nad globalnym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi pokazują, że poziom związanego z nimi zagrożenia jest istotnie niższy w dzieciństwie i adolescencji niż w dorosłości (Baxter, Patton, Scott, Degenhardt i Whiteford, 2013).

Metaanaliza 41 badań pochodzących z 27 krajów, ze wszystkich regionów świata, które przeprowadził Guilherme Polanczyk wraz z zespołem (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye i Rohde, 2015), pokazała, że częstość występowania zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży w ciągu życia wynosi 13,4% (CI 95% 11,3-15,9). Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych - 6,5%, zaburzeń depresyjnych - 2,6%, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej - 3,4%, a zaburzeń zachowania - 5,7%. Stwierdzono znaczną niejednorodność narzędzi do oceny zaburzeń psychicznych. Wielowymiarowe analizy metaregresji dowiodły, że reprezentatywność próby i sposoby prowadzenia wywiadu diagnostycznego były istotnymi moderatorami wielkości rozpowszechnienia.

Choć badania nad globalnym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi dzieci i młodzieży obejmują największą grupę danych, to prezentowane wskaźniki uzyskano jedynie w tych krajach, w których systematycznie prowadzone są badania epidemiologiczne. Rozpowszechnienie problemów psychicznych w Europie Wschodniej i Środkowej pozostaje czymś na kształt "białej plamy". Zasadne zatem jest pytanie, jak zmieniłby się obraz rozpowszechnienia zaburzeń, gdyby przeprowadzić badania epidemiologiczne w tych częściach świata.

Większość badań epidemiologicznych odwołuje się do podejścia kategorialnego z ICD-10 lub DSM-IV, niewiele zaś do dymensjonalno-kategorialnego w DSM-5 czy ICD-11 (APA, 2013). Ogólnokrajowe, dwuetapowe badania epidemiologiczne zostały przeprowadzone w Austrii przez zespół Gudrun Wagner (2017) na grupie 10-18-latków. Dokonano w nich również oceny dostępności usług w zakresie zdrowia psychicznego. Badania pokazały, że częstość występowania przynajmniej jednego zaburzenia psychicznego i zachowania u nastolatków wynosiła w ostatnich 12 miesiącach 23,9%, a w ciągu życia 35,8%. Najwyższe wskaźniki rozpowszechnienia zaburzeń w trakcie życia stwierdzono w przypadku zaburzeń lękowych (15,6%), zaburzeń neurorozwojowych (9,3%, ADHD 5,2%) i depresji (6,2%). Zaburzenia internalizacyjne występowały częściej u dziewcząt, podczas gdy zaburzenia neurorozwojowe i zakłócające funkcjonowanie w rolach społecznych, zaburzenia kontroli impulsów i zachowania były bardziej rozpowszechnione u chłopców. W grupie nastolatków, u których oceniano zaburzenia psychiczne w ciągu życia, aż w 47% przypadków zdiagnozowano drugą jednostkę kliniczną. Prawie połowa z tej grupy adolescentów kontaktowała się ze służbą zdrowia, a z tego 18,1% wyraziło zainteresowanie bardziej systematyczną formą pomocy terapeutycznej.

Analiza wyników badań epidemiologicznych z wykorzystaniem kryteriów i dymensji wskazanych przez klasyfikację DSM-5 może prowadzić, zdaniem niektórych badaczy (Wagner i in., 2017; Kotov i in., 2018), do zwiększenia wskaźników współzachorowalności (podwójna diagnoza). Hans-Urlih Wittchen (1996) zaproponował rozróżnienie między pojęciami comorbidity (współwystępowanie opisowych klas diagnostycznych zdefiniowanych przez dany system diagnostyczny) a co-occurence (współwystępowanie w danym punkcie czasowym różnych objawów i zespołów objawów). Wystąpienie w życiu dziecka czy adolescenta dwóch i więcej zaburzeń psychicznych w istotny sposób wpływa na pogorszenie ich funkcjonowania psychospołecznego oraz zwiększa ryzyko zaburzeń psychicznych w okresie dorosłości.

Zgodnie z przeprowadzonymi w Polsce zmianami systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, podjętymi w myśl art. 2 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2018 r. poz. 1878) i kontynuowanymi w ramach Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, jesteśmy zobowiązani do prowadzenia systematycznych badań epidemiologicznych. Badań w zakresie zdrowia psychicznego jest jednak niewiele, częściej wykonywane są na populacji osób dorosłych niż dzieci i młodzieży (zob. Wieczorek i in., 2015). W ostatnich latach wzrasta jednak liczba badań epidemiologicznych nad dziećmi i młodzieżą zarówno wychowywanymi w rodzinach, jak i pozostającymi pod opieką różnych placówek wychowawczych czy resocjalizacyjnych i korzystającymi z różnych form opieki medycznej (zob. Bronsard i in., 2016; Levitt, 2009).

Badania epidemiologiczne Renaty Modrzejewskiej i Jacka Bomby (2010) przeprowadzone na grupie uczniów II klasy szkoły średniej (17 lat) w dużych aglomeracjach miejskich pokazały, że dziewczęta dwukrotnie częściej zgłaszały objawy różnych zaburzeń psychicznych niż chłopcy (odpowiednio 41,2 i 22,7%). Najczęstszymi zaburzeniami w grupie dziewcząt, które ustalono za pomocą metod screeningowych, były objawy: depresyjne (33,6%), zaburzeń jedzenia (18,7%) i obsesyjno-kompulsyjne (5,4%). W grupie chłopców zaś objawy depresyjne wystąpiły u 22,7% uczniów, objawy zaburzeń jedzenia - u 7,3%, a objawy obsesyjno-komplusyjne - u 3,4%. Różnice między dziewczętami a chłopcami w strukturze zaburzeń najwyraźniej zaznaczają się w przypadku deklarowanych zaburzeń jedzenia (relatywna częstość dwukrotnie większa u dziewcząt) oraz izolowanych objawów depresyjnych (o mniej więcej 10% częściej w grupie dziewcząt niż chłopców).

2.4.2. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i zachowania u młodzieży z placówek opiekuńczo-wychowawczych

Na podstawie badań epidemiologicznych nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży trudno było jednoznacznie stwierdzić, czy częstość występowania zaburzeń psychicznych w populacji nastolatków przebywających w różnych placówkach opiekuńczo-wychowawczych, resocjalizacyjnych i socjoterapeutycznych (w literaturze anglojęzycznej nastolatkowie z Child Welfare System) różni się od obserwowanej w całej populacji. W świetle badań potwierdzających istotny wpływ stanu zdrowia w okresie adolescencji na kondycję psychiczną w dorosłości wiedza na ten temat jest konieczna do ustalenia adekwatnej do potrzeb młodych ludzi pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej (zob. Levitt, 2009).

Na podstawie metaanalizy ośmiu badań przeprowadzonych na młodzieży wychowanej w placówkach opiekuńczo-wychowawczych i resocjalizacyjnych Guillaume Bronsard wraz z zespołem (2016) stwierdził, że co druga osoba (49%; CI 95% 43-54) spełniała kryteria zaburzenia psychicznego, czyli prawie cztery razy więcej niż w populacji ogólnej (13,4%). Około 27% wykazywało zaburzenia destrukcyjne (np. opozycyjno-buntownicze, kontroli zachowania), 11% - zespoły deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej, 18% - zaburzenia lękowe, a 11% - depresyjne. Najniższą wartość występowania uzyskał zespół stresu pourazowego - 4%. Autorzy podkreślają, że szacunki zaburzeń psychicznych w tej grupie różnią się w istotnym stopniu w zależności od użytych narzędzi czy procedury badania, np. wskaźniki zaburzeń lękowych wahają się od 4 do 32%. Wyjaśniając uwarunkowania tak istotnego wzrostu rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych w tej grupie dzieci i młodzieży, najczęściej wskazuje się na ich doświadczenia maltretowania, zaniedbania i opuszczenia, niestabilności sytuacji rodzinnej, w tym miejsca przebywania i zamieszkania.

Podobne rezultaty uzyskano w polskich badaniach przeprowadzonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych w latach 2007-2011 na terenie Warszawy przez Witolda Pawliczuka (2011) wraz z zespołem. W grupie dzieci z domów dziecka odnotowano rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych na poziomie 52,4% (CI 95% 38,36-55,38) w momencie badania i 53,5% (CI 95% 42,72-59,78) w ciągu całego życia. Najczęściej występowały: uzależnienie od nikotyny - 32,3%, zaburzenia zachowania i opozycyjno-buntownicze - 13,4%, fobie specyficzne - 16,7%, ADHD - 10%, fobia społeczna - 5,7%, zaburzenia adaptacyjne z nastrojem depresyjnym - 5,6% oraz zaburzenia stresu pourazowego - 5,6%. Jest to grupa dzieci i młodzieży, która wymaga specjalistycznych oddziaływań terapeutycznych, a ich problemy psychiczne bez stosownego leczenia prawdopodobnie ulegną pogłębieniu w następnym okresie rozwojowym.

Podstawowe pojęcia

DC:0-3

DSM-5

eksternalizacja - internalizacja zaburzeń

epidemiologia

faza fenomenologiczna

faza nozologiczna

faza taksonomiczna

fazy tworzenia klasyfikacji

ICD-10

ICD-11

ICF-CY

jednostka kliniczna

model idiograficzny zaburzeń psychicznych

model nomotetyczny zaburzeń psychicznych

normalność

norma statystyczna

norma społeczno-kulturowa

norma teoretyczna

negatywne modele zdrowia psychicznego

podejście eudajmonistyczne do zdrowia

podejście hedonistyczne do zdrowia

pozytywne modele zdrowia psychicznego

psychologia pozytywna

symptom

syndrom

współzachorowalność

zaburzenia psychiczne i zachowania

zdrowie psychiczne

Literatura zalecana

Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2016). Psychologia kliniczna i zdrowia a psychopatologia - wzajemne zależności. W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (s. 63-81). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

Garralda, M.E. (2024). Child and adolescent psychiatric disorders and ICD-11. The British Journal of Psychiatry, 1-3.

Kendall, P.C. (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji, przeł. J. Kowalczewska. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

Remberk, B. (red.) (2020). Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.

Rozdział 3Rozwój w okresie dzieciństwa i dorastania: środowisko rozwoju, zadania rozwojowe, nabywane kompetencjeAnna Izabela Brzezińska

Każdy etap życia ma własny czas, choć stanowi część większej całości i jest przez tę całość zabarwiany. Żaden etap nie jest ani lepszy, ani ważniejszy od pozostałych. Każdy ma swoje konieczne miejsce w całości biegu życia i każdy w tę całość wnosi swój indywidualny, specyficzny wkład.

Daniel Levinson, 1986, s. 4.

3.1. Wprowadzenie

Wszystkie pokolenia doświadczają dzisiaj mnogości, różnorodności i szybkości zmian wokół siebie. Życie w czasach "wielkich zmian" to zarówno szanse znalezienia właściwej dla siebie oferty działania, jak i liczne zagrożenia nie tylko dla aktualnego funkcjonowania osób, grup rodzinnych, szkolnych czy zawodowych i całych społeczności, lecz także dla budowanych planów na przyszłość. Dla pokoleń najmłodszych - dzieci, młodzieży i młodych dorosłych - jest to doświadczenie codzienne, wielość ofert, a szczególnie ich nadmiar i zmienność oraz niestabilność to rzeczywistość, w której żyją i zaspokajają swoje potrzeby od wczesnego okresu życia. Jednak dla pokoleń w wieku średnim i starszym, a więc dla ich rodziców, dziadków i nauczycieli, wielość ofert często oznacza nadmiar, z którym niełatwo sobie poradzić, a ich zmienność i niestabilność to źródło wielu niepokojów i trudności w codziennym funkcjonowaniu. Często oznacza to konieczność zmiany dotychczasowych nawyków działania oraz porzucenia starych umiejętności i opanowania nowych. Sytuacja ta rodzi dwa powiązane ze sobą problemy.

Nierozpoznanie lub niewłaściwe rozpoznanie, a co za tym idzie - niezaspokojenie potrzeb dzieci i młodzieży, specyficznych dla każdego kolejnego etapu ich rozwoju, pociągają za sobą niedopasowanie oferty wychowawczej i edukacyjnej, a także ofert w zakresie diagnozy i pomocy psychologicznej do zadań rozwojowych, charakterystycznych dla etapu, na jakim znajduje się dane dziecko czy nastolatek. Tym samym zakłócają bieg procesu rozwoju i utrudniają realizację kolejnych zadań rozwojowych. Jest to więc podstawowy czynnik ryzyka.

Z kolei trafne rozpoznanie tych potrzeb, rozumienie sensu stosowanych przez dziecko czy nastolatka sposobów ich zaspokajania oraz pomoc w ich zmianie, gdy są nieprawidłowe z punktu widzenia potrzeb dziecka/nastolatka bądź oczekiwań otoczenia (np. szkolnego) - a w przypadku tzw. indywidualnych potrzeb nawykowych (Obuchowski, 1983) sposoby ich zaspokajania są często patologiczne - pozwalają trafniej rozpoznać problemy dziecka, a także dostrzec ich możliwe przyczyny biologiczne, psychiczne bądź społeczne i ich interakcje. Wreszcie, pozwalają poszukiwać z jednej strony odpowiednich środków zaradczych, czyli podjąć działania profilaktyczne, kierowane bezpośrednio do dzieci i nastolatków albo do ich rodziców i nauczycieli (czyli pośrednio na dzieci i nastolatki), a z drugiej - udzielić pomocy doraźnej (interwencja w sytuacjach kryzysowych) bądź długofalowej, np. w postaci psychoterapii dziecka, rodziców, rodziny czy psychoedukacji rodziców bądź nauczycieli.

Celem tego rozdziału jest ukazanie wielorakich powiązań między oddziaływaniami otoczenia, umożliwiającymi bądź nie zaspokajanie podstawowych potrzeb dziecka i nastolatka, a przebiegiem i efektami rozwoju na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania, czyli od narodzin do około 20. roku życia, zatem do początków dorosłości. W tym krótkim, w stosunku do całości życia człowieka, etapie wydzielono kolejne podetapy ze względu na specyfikę środowiska rozwoju, podejmowane przez jednostkę zadania rozwojowe i osiągane w wyniku ich realizacji kompetencje. Rycina 3.1 pokazuje granice wiekowe pięciu kolejnych etapów rozwoju, czyli wczesnego, środkowego i późnego dzieciństwa oraz wczesnej i późnej adolescencji oraz podstawowe miejsca socjalizacji i edukacji.

Rycina 3.1. Etapy rozwoju, socjalizacji i edukacji w okresie dzieciństwa i dorastania

Źródło: opracowanie własne.

3.2. Punkt wyjścia: podstawowe założenia

Jako podstawę organizacji treści rozdziału przyjęto założenie, że przebieg procesu rozwoju i osiągnięcia rozwojowe to rezultat różnorodnych interakcji między jednostką a otoczeniem. Każdorazowa zmiana wymagań otoczenia fizycznego i społecznego tworzy nową sytuację psychologiczną, w której konieczne jest - aby sobie z nimi poradzić - opanowanie nowych kompetencji. Z kolei opanowanie nowych kompetencji powoduje zwrotnie spostrzeganie jednostki przez siebie i przez otoczenie jako bardziej kompetentnej niż wcześniej i zmianę wymagań oraz oczekiwań względem siebie (oczekiwania wewnętrzne) i względem niej (oczekiwania zewnętrzne). Z tej przyczyny punktem wyjścia wszystkich analiz i propozycji uczyniono:

- ekologiczną koncepcję rozwoju Uriego Bronfenbrennera (1979, 1993; por. wykład opublikowany w 1976) - pozwala ona na opis i analizę bezpośredniego i pośredniego wpływu otoczenia fizycznego i społecznego na przebieg procesu rozwoju i sposób realizacji kolejnych zadań rozwojowych oraz na ich efekty;

- teorię samodeterminacji Richarda M. Ryana i Edwarda L. Deciego (Ryan, 1995; Ryan i Deci, 2000, 2017) - umożliwia ona wyjaśnienie powiązań między oddziaływaniami otoczenia a funkcjonowaniem jednostki poprzez wskazanie na pośredniczącą - kluczową - rolę zaspokajania bądź niezaspokajania podstawowych (uniwersalnych) potrzeb psychicznych: więzi, kompetencji i autonomii;

- teorię rozwoju psychospołecznego Erika H. Eriksona (1950; wyd. polskie 1997) - pozwala ona na analizę kolejnych etapów rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu przez wskazanie z jednej strony na specyficzne potrzeby rozwojowe (czyli charakterystyczne dla danego etapu), związane z doświadczanym kryzysem rozwojowym, a z drugiej na określone "zapotrzebowanie" kierowane przez jednostkę ku otoczeniu, pozwalające te potrzeby zaspokoić, poza tym na wskazanie "globalnego" efektu rozwoju w postaci uzyskania określonej cechy charakteru (podstawowej cnoty według Eriksona);

- dodatkowo teorię systemów dynamicznych (Fogel, 1990, 2006, 2011; Lewis, 2000; Thelen, 2005) - pozwala ona na opis i analizę wielopoziomowych i zmieniających się w czasie powiązań między elementami wszystkich subsystemów, tworzących razem megasystem "jednostka - środowisko fizyczne i społeczne".

Trzy pierwsze teorie, wybrane spośród niezwykle licznych teorii interakcyjnych, systemowych czy kontekstualnych, obecnych we współczesnej psychologii rozwoju (np.: Bee, 1998, wyd. polskie 2004; także Trempała, 2011), mieszczą się w grupie koncepcji kładących nacisk na wzajemne powiązania między rozwijającą się i aktywną w tym procesie jednostką a jej otoczeniem, w szczególności społecznym, w tym z osobami znaczącymi. Także czwarta teoria - systemów dynamicznych - należy do tej grupy, choć analizuje przede wszystkim formalne aspekty procesu rozwoju, a nie jego obszary czy "treści".

Rycina 3.2 prezentuje swoistą mapę, pozwalającą na opis dowolnej teorii rozwoju z punktu widzenia specyficznych dla niej pytań o naturę człowieka i relację między naturą a kulturą. Wybrane koncepcje, które stanowią podstawę analiz w tym rozdziale, mieszczą się w grupie teorii zakładających, że człowiek to istota twórcza, a poziom jego aktywności wyznaczany jest przez złożoną i zmieniającą się w czasie interakcję natury i kultury.

Rycina 3.2. Kryteria analiz koncepcji rozwoju

Źródło: opracowanie własne.

Rezultatem ogólnego założenia, że przebieg procesu rozwoju i osiągnięcia rozwojowe to rezultat różnorodnych interakcji między jednostką a jej otoczeniem są kolejne założenia szczegółowe:

1) Aktywność człowieka jest podstawowym źródłem jego rozwoju - tak wynika z teorii rozwoju, m.in. Lwa S. Wygotskiego, Erika H. Eriksona, Jeana Piageta, Richarda Lernera i wielu innych, zaliczanych do grupy koncepcji interakcyjnych, kontekstualnych czy systemowych (por. Bee, 1998; Crain, 1992); wynika to także z teorii systemów dynamicznych (np. Smith i Thelen, 2003; Thelen, 2005).

2) Poziom aktywności i jej ukierunkowanie zależą bezpośrednio od poziomu zaspokojenia trzech grup podstawowych potrzeb psychicznych: (a) uniwersalnych (Ryan i Deci, 2000, 2017; powszechnych według Obuchowskiego, 1983), (b) specyficznych dla etapu rozwoju (Erikson, 1950) i (c) indywidualnych - specjalnych (Brzezińska, Jabłoński i Ziółkowska, 2014), w tym nawykowych (Obuchowski, 1983). Niezaspokojone potrzeby to pobudki do działania, ale także powody czasem nagłej zmiany zainteresowań obiektami w otoczeniu, działaniami, ideami czy wartościami (Wygotski, 2002a).

3) Poziom zaspokojenia potrzeb uwarunkowany jest złożoną interakcją czynników biologicznych, wyznaczających poziom możliwości osoby (cechy i aktualny stan organizmu, w tym stan zdrowia i poziom sprawności w różnych obszarach), społecznych, określających standardy zachowania na kolejnych etapach życia (bezpośrednio formułowane i ukryte oczekiwania otoczenia społecznego oraz jakość relacji i interakcji z innymi) oraz psychicznych, określających kierunek i siłę dążenia ku wybranym celom (aspiracje i intencje działania, przekonania) (por. Schaffer, 1994b, 1994c).

4) Człowiek podejmuje aktywność, która zaspokaja jego potrzeby zawsze w określonych warunkach, zatem jakość organizacji środowiska fizycznego oraz społecznego, w tym bogactwo, zróżnicowanie i dostępność ofert działania oraz zapewnienie bezpieczeństwa (Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014), mają wpływ na to, w jaki sposób potrzeby te są zaspokajane, czyli jak bardzo zróżnicowana jest jego aktywność na różnych polach. Przy czym w przypadku środowiska rodzinnego i szkolnego szczególne znaczenie ma jego otwartość na otoczenie i dominujący styl socjalizacji oraz komunikacji (por. Bernstein, 1980).

5) Zasobność oraz poziom organizacji fizycznego i społecznego środowiska rozwoju zależą nie tylko od indywidualnych działań osób, grup i instytucji zaangażowanych we wspomaganie, edukację, opiekę czy dbałość o zdrowie dzieci i nastolatków, lecz także - w niektórych regionach w sposób krytyczny - od zasobności i sposobu organizacji życia w danym regionie i w lokalnej społeczności.

6) Znajomość globalnych trendów cywilizacyjnych, czyli megatrendów, pozwala na zrozumienie różnorodności przejawów i mechanizmów oddziaływania kultury globalnej na funkcjonowanie ludzi w okresie dzieciństwa, dorastania i dorosłości w różnych regionach, a to z kolei umożliwia identyfikację potencjalnych obszarów ryzyka dla przebiegu procesu rozwoju (por. prace na temat megatrendów i globalizacji Alvina i Heidi Tofflerów - Toffler, 1970, 1980; Toffler i Toffler, 1995, oraz grupy współpracującej z Johnem Naisbittem - Naisbitt, 1982; Naisbitt i Aburdene, 1991; Naisbitt, Naisbitt i Philips, 2001).

Rycina 3.3 przedstawia sekwencję czterech poziomów analizy uwarunkowań i determinant procesu i efektów rozwoju. Pierwszy poziom to kontekst zmian cywilizacyjnych i kultury globalnej, drugi to organizacja środowiska lokalnego i kultur lokalnych, trzeci odnosi się do tego, co Urie Bronfenbrenner (1979; por. Bronfenbrenner i Crouter, 1983) określał jako siedlisko (setting), czyli do podstawowych środowisk socjalizacji - domowego i pozadomowych, różnych w zależności od etapu rozwoju.

Pierwsze trzy obszary (na rycinie 3.3 oznaczone jako I, II i III) dotyczą otoczenia rozwijającej się osoby, czyli czynników zewnętrznych warunkujących: 1) w perspektywie krótkofalowej: zakres aktualizacji zasobów posiadanych przez dziecko/nastolatka odpowiednio do wyzwań, jakim podlega, i okoliczności, w jakich się znajduje obecnie, oraz stosowane sposoby zaspokajania i poziom zaspokojenia potrzeb; 2) w perspektywie średniofalowej: podejmowanie nowych zadań rozwojowych i sposób ich realizacji; 3) w perspektywie długofalowej: przebieg rozwoju i jakość osiągnięć rozwojowych (opanowanie nowych bądź modyfikacja już opanowanych kompetencji) na każdym kolejnym etapie dzieciństwa i dorastania.

Rycina 3.3. Poziomy i konteksty analizy procesu rozwoju i jego uwarunkowań

Źródło: opracowanie własne.

Czwarty obszar i czwarty poziom analizy dotyczą rozmaitych czynników podmiotowych, uwikłanych w procesy rozwojowe. Zgodnie z propozycją Marii Przetacznikowej (1973) można nazwać je determinantami (przyczynami) rozwoju. Są to pozostające w związkach przyczynowo-skutkowych właściwości dziecka wpływające bezpośrednio na sposób zaspokajania przez nie swoich potrzeb (uniwersalnych, specyficznych dla etapu rozwoju i indywidualnych) oraz charakterystyki podejmowanych działań zaspokajających te potrzeby.

3.3. Zmiany globalne i lokalne jako konteksty analizy procesu rozwoju dzieci i młodzieży

3.3.1. "Czasy wielkich zmian" jako szansa i zagrożenie dla rozwoju dzieci i młodzieży

Liczne, szybkie i dynamiczne, a przez to coraz mniej przewidywalne, zmiany polityczne, ekonomiczne, demograficzne, społeczno-kulturowe i technologiczne, jakie dokonują się na całym świecie od ponad 40 lat (por. wnioski dotyczące megatrendów z analiz wykonywanych co 10 lat: Naisbitt, 1982; Naisbitt i Aburdene, 1991; Naisbitt i Philips, 2001), powodują wyraźny wzrost złożoności rzeczywistości społecznej, w której dorastają i wchodzą w dorosłość kolejne roczniki dzieci i młodzieży. Zmiany o charakterze globalnym i regionalnym mają istotny wpływ na szeroko rozumiane warunki ich życia w najbliższym dla nich, rodzinnym i szkolnym oraz lokalnym, środowisku, w tym na dostęp do opieki lekarskiej, dobrej jakości edukacji i ofert kulturowych. Oddziałują więc na to, w jak bardzo zróżnicowanym, dostępnym i bezpiecznym otoczeniu fizycznym oraz społeczno-kulturowym, także "sieciowym", oraz w jaki sposób przebiega proces rozwoju, którego efektem u progu dorosłości jest określona postać tożsamości i ukształtowany styl życia. Zmiany te w coraz większym stopniu wyznaczają potrzeby i aspiracje oraz formy i zakres różnych rodzajów aktywności dzieci i młodzieży, w tym ich motywację do działań indywidualnych bądź wspólnotowych.

Tabela 3.1 ukazuje cechy i konsekwencje współczesnego, podlegającego wielorakim transformacjom, środowiska rozwoju, przynajmniej potencjalnie dostępnego dzieciom i młodzieży, choć trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że w czasach znaczących społecznych zmian wyraźne i liczne są wyspy stagnacji oraz obszarów względnie trwale wykluczonych, ograniczających szanse rozwoju najmłodszym pokoleniom (por. koncepcję traumy wielkiej zmiany i rodzaje traumy kulturowej według Piotra Sztompki, 2000).

Konsekwencje eksplorowania nowych ofert działania i eksperymentowania z nimi zależą w dużej mierze od tego, jak zachowują się dorośli, szczególnie osoby znaczące, czyli przede wszystkim rodzice i nauczyciele. Nadmierna kontrola, restryktywność czy - przeciwnie - nadmierna opiekuńczość, a także wzmacnianie postawy receptywnej i traktowanie młodszych pokoleń głównie jako odbiorców mających się uczyć "od" starszych, czyli podtrzymywanie tradycyjnej kultury postfiguratywnej (Mead, 1970), to w dzisiejszym świecie poważne czynniki ryzyka dla przebiegu i efektów rozwoju na każdym etapie dzieciństwa i dorastania.

Zmieniająca się świadomość przede wszystkim rodziców, opiekunów i nauczycieli, ale także psychologów, lekarzy i wszystkich innych osób zaangażowanych w opiekę, pomoc i edukację nie zawsze powoduje, że jakość oferty socjalizacyjnej i jakość relacji z dorosłymi zmieniają się tak, by sprzyjać rozwojowi najmłodszych pokoleń zgodnie z ich potrzebami z jednej strony, a z globalnymi trendami rozwoju społeczeństw i czekającymi w przyszłości wyzwaniami - z drugiej.

Dla kontekstu transformacyjnego charakterystyczne są wielość, różnorodność i zmienność ofert, ogromna mobilność zarówno pojedynczych osób, jak i całych grup czy społeczności i na skutek tego gwałtowne poszerzanie pól eksploracji ofert, nie tylko odnoszących się do konkretnych działań, lecz także do systemów wartości (zob. Smykowski, 2016). W owej wielości, zwykle krótkotrwałych, ofert osoby nieprzywykłe do sytuacji dokonywania wyborów (Siciński, 2002) i z niskim poczuciem sprawstwa mogą się zagubić. Dotyczy to szczególnie pokolenia średniego i starszego, czyli rodziców i nauczycieli, socjalizowanego i edukowanego w warunkach niewyzwalających indywidualnej inicjatywy, a często ją wręcz blokujących.

Tabela 3.1. Szanse i zagrożenia dla rozwoju dzieci i młodzieży w czasach transformacji

ZAGROŻENIA DLA ROZWOJUczynniki ryzykautrudniające i hamujące partycypację społeczną i kulturową

CECHY CZASÓW TRANSFORMACJIkonflikt ofertpotencjalny czynnik rozwoju indywidualnego i społecznego

SZANSE DLA ROZWOJUczynniki wsparciaochraniające i facylitujące partycypację społeczną i kulturową

- Zagubienie w nadmiarze ofert

- Zagubienie w świecie wartości

- Rozproszenie aktywności

- Ryzyko nadmiernej koncentracji na "korzystaniu z okazji"

- Ryzyko instrumentalnego i doraźnego wykorzystywania innych ludzi jako "środków" osiągania swoich celów

- Problemy z ustalaniem priorytetów i utrzymywaniem linii swego działania

- Ryzyko niewywiązywania się ze zobowiązań oraz niekończenia podejmowanych zadań

- Wiedza chaotyczna, powierzchowna

- Liczne słabo ustrukturowane umiejętności

- Ryzyko usztywnienia przekonań i działań (postawa pryncypialna) jako forma obrony przed nadmiarem

- Ryzyko automarginalizacji i autowykluczenia jako forma radzenia sobie z "nieradzeniem sobie ze zmianami"

- Nadmierna kontrola, restrykcyjność vs nadopiekuńczość

- Wielość, szybkość i jednoczesność zmian

- Duża, często chaotyczna i niezrozumiała dynamika zmian

- Nieprzewidywalność dalekich skutków zmian

- Bogactwo, zróżnicowanie i dostępność ofert dotyczących wartości/wizji/celów oraz programów/metod działań

- Nietrwałość, wieloznaczność, niedookreśloność oraz konfliktowość ofert

- Mobilność ludzi (bezpośrednia fizyczna i pośrednia via internet)

- Wzrost zróżnicowania kulturowego dotyczącego wartości i wzorów życia (wielokulturowość)

- Upadek autorytetów poznawczych i moralnych

- Niejasna perspektywa przyszłości

- Nowe, nieznane wcześniej pola eksploracji celów i sposobów działania, relacji z innymi, własnych cech

- Szerokie możliwości próbowania/testowania/eksperymentowania z przedmiotami, ludźmi i relacjami

- Liczne, różnorodne okazje zdobywania nowej wiedzy i umiejętności oraz weryfikowania już posiadanych zasobów

- Uczenie się dokonywania wyborów/podejmowania decyzji w sytuacjach trudnych (ograniczony czas, duża liczba ofert, presja społeczna), określania priorytetów oraz utrzymywania swojej linii działania

- Nabywanie elastyczności w myśleniu i działaniu

- Uczenie się rozwiązywania konfliktów, myślenia "wielowymiarowego", "multiproblemowego"

- Nabycie umiejętności życia w kontekście wieloznacznym, "rozmytym"

Źródło: opracowanie własne.

Badania pokazują wyraźnie, że dorośli, którzy lepiej sobie radzą w takich "szybkozmiennych" środowiskach, to osoby o konstruktywnie rozwiązanych kryzysach dziecięcych i adolescencyjnych (Smykowski, 2012, 2016), o tzw. osobowości autorskiej (Brygoła, 2016), o nawet krytycznych, ale pozytywnych postawach wobec zmian w otoczeniu i zjawiska globalizacji (Senejko i Łoś, 2016), z poczuciem punktualności występowania różnych zdarzeń w swoim życiu (Brzezińska, Kaczan i Rycielska, 2010), wreszcie o uformowanej tożsamości, zarówno osiągniętej, jak i nadanej (Brzezińska, 2017).

Nadmiar i znaczne zróżnicowanie oraz krótkotrwałość ofert często są powodem trudności w podejmowaniu decyzji i dokonywaniu wyborów, a ciągle pojawiają się i są promowane nowe oferty, które wydają się atrakcyjniejsze od poprzednich. Przy niewykształconej w dzieciństwie umiejętności podejmowania decyzji i konieczności przystępowania do działania w warunkach nie do końca określonych, nadmiar ofert może powodować poczucie zagubienia w świecie różnych, często sprzecznych, wartości oraz idei i związanych z nimi propozycji działania. Zagubienie to może się przejawiać w podejmowaniu i rozpraszaniu aktywności na zbyt wielu polach, w nadmiernej koncentracji na "korzystaniu z okazji" i dokonywaniu wyboru bez refleksji nad jego możliwymi skutkami. Wreszcie, co także jest konsekwencją braku krytycznego namysłu, widać je w kształtowaniu się nieadaptacyjnych strategii radzenia sobie z nadmiarem lub nieprzewidywalnością zmian, takich jak opór wobec nich, zaprzeczanie im bądź różne fizyczne i symboliczne strategie ucieczkowe z sytuacji, gdy trzeba dokonać wyboru.

Naturalnymi zatem cechami czasów transformacji są: skrócona perspektywa czasowa, skupianie się na teraźniejszości, budowanie doraźnych prognoz, brak długofalowego planowania, korzystanie z okazji i koncentracja działania na "tu i teraz", czyli to wszystko, co w naturalny sposób jest charakterystyczne dla etapu dorastania w cyklu życia człowieka.

Kontekst transformacyjny niesie ze sobą także zmianę znaczenia poszczególnych zasobów. To, co kiedyś było cenione, teraz traci na wartości i odwrotnie. Wysoce niegdyś cenione zasoby pozostają prawie bez znaczenia albo stają się oryginalnym, ale bez większego znaczenia społecznego, hobby, jak np. znajomość łaciny i greki; umiejętność ręcznego pisania, rysowania, majsterkowania; wyznaczania długości i szerokości geograficznej, orientowania się w terenie bez mapy (i bez GPS-a); umiejętność krytycznego i twórczego czytania, także map. Opanowanie umiejętności zróżnicowanego korzystania z nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych staje się jednym z kluczowych warunków osiągania sukcesu życiowego, w tym zawodowego, a nawet warunkiem sine qua non kolejnych stopni awansu zawodowego.

Zarówno zasoby indywidualne, jak i zasoby społeczności, w jakiej dziecko i nastolatek żyją, mogą ulec przekształceniu w indywidualny "kapitał" osobisty, który można potem inwestować w podejmowanie i realizację nawet ryzykownych ofert. Warunkiem jest przynajmniej częściowa zgodność tych zasobów z aktualnymi regułami funkcjonowania systemu rodzinnego, szkolnego, instytucji lokalnych czy w przestrzeni internetowej, a więc zgodność, a przynajmniej niesprzeczność z regułami systemowymi (Smykowski, 2016, 2019). Dlatego dla części społeczeństwa sytuacja transformacji to szansa na dynamiczny rozwój i wielkie sukcesy (również finansowe), a dla innej, znacznie większej części wiąże się ona ze wzrostem poczucia zagrożenia i może być powodem jej marginalizacji i automarginalizacji czy nawet wykluczania i autowykluczania z wielu sfer życia publicznego (por. Brzezińska i Zwolińska, 2010).

3.3.2. Konsekwencje transformacji społecznej dla rozwoju dzieci i młodzieży

Obserwowane w wielu społeczeństwach odraczanie podejmowania ról dorosłości może być jednym z powodów coraz większych trudności w uformowaniu względnie dojrzałego poczucia tożsamości (Kröger, 2007; Kröger i Marcia, 2011; por. Brzezińska i Cieciuch, 2016). Osiągnięcie zaś w miarę stabilnego poczucia tożsamości u progu dorosłości, decydującego o jakości startu w dorosłość, jest nie tylko jednym z najważniejszych zadań rozwojowych etapu dorastania, lecz także ukoronowaniem rozwoju w całym okresie życia od wczesnego dzieciństwa (Erikson, 1950).

Młodzież odgrywa według Jeffreya J. Arnetta (2002) kluczową rolę w procesach globalizacji, ważniejszą niż dzieci, ponieważ wykazuje się już odpowiednim poziomem autonomii w podejmowaniu decyzji i coraz więcej doświadczeń zdobywa poza środowiskiem rodzinnym i poza granicami wyznaczonymi przez rodziców. Jest to także większa rola niż w przypadku dorosłych, od adolescentów bowiem nie oczekuje się jeszcze określenia przebiegu ścieżki swego życia, a poza tym nie mając w pełni ukształtowanych "dorosłych" zachowań i nawyków postępowania w różnych sytuacjach, są oni w naturalny sposób otwarci na to, co nowe i niezwykłe. Inną cechą charakterystyczną bardziej dla etapu dorastania niż dzieciństwa i dorosłości jest silne zainteresowanie nowymi technologiami informacyjno-komunikacyjnymi, w tym nowymi mediami, a jak pisze Alice Schlegel (2001), globalne media to "stopa w drzwiach", otwierających kolejne możliwości zmiany przekonań i zachowania.

Zauważane już od dawna coraz wyraźniej zmiany przebiegu i efektów procesu formowania się tożsamości są według Arnetta (2002) główną psychologiczną konsekwencją globalizacji. Zmiany te to efekt kontaktu i wzajemnego przenikania się różnych kultur, przede wszystkim kultur lokalnych z kulturą globalną, ale także kultur charakterystycznych dla młodszego i starszego pokolenia. Arnett wyróżnia cztery rodzaje konsekwencji powiązania procesów globalizacji z procesami formowania się tożsamości.

Po pierwsze, coraz więcej młodych ludzi cechuje się tożsamością "podwójną" (bądź wieloraką), czyli dwukulturową (bądź wielokulturową). Jest to efekt otwarcia na świat, zwiększonej mobilności i eksplorowania różnych obszarów kulturowych, gromadzenia dalece zróżnicowanych doświadczeń i zakorzeniania części swej tożsamości w kulturze lokalnej, w której się wyrastało, a części w kulturze globalnej, w której się z powodzeniem eksperymentowało i z którą czuje się więź.

Po drugie, rośnie liczba osób o tożsamości rozproszonej (pomieszanej). Według Arnetta dotyczy to głównie adolescentów spoza kultury świata zachodniego. Jest to skutek zmian, jakim kultury lokalne podlegają pod wpływem nacisków kultury globalnej. W rezultacie dorastający w nich młodzi ludzie nie mają poczucia zakorzenienia ani w swojej macierzystej kulturze lokalnej, bo ta ulega erozji i często bywa publicznie deprecjonowana, ani w kulturze globalnej, którą zbyt mało znają i która w niewielkim stopniu podlega ich własnej eksploracji. Poczucie zagubienia wśród czasami mocno sprzecznych ofert owocuje poczuciem "tożsamościowego zamętu".

Po trzecie, w każdej kulturze coraz częściej pojawiają się osoby, które same chcą wybierać i tworzyć, razem z osobami podobnymi do siebie, własną kulturę jako ważny dla nich układ odniesienia (self-selected cultures - tamże, s. 777) w procesie formowania swej tożsamości, "nieskażony" wartościami ani kultury globalnej, ani lokalnej. Można powiedzieć, że z punktu widzenia dominującej w otoczeniu kultury są to nie tyle buntownicy, ile osoby o tożsamości negatywnej.

Po czwarte, zauważa się znaczące przesunięcie w czasie z wieku 10-18 lat na okres wczesnej dorosłości (18-25 lat) procesów eksplorowania w dwóch obszarach - związków preintymnych i intymnych oraz podejmowania pracy i traktowania jej jako zobowiązania dłuższego niż chwilowe. To w konsekwencji przesuwa w czasie podejmowanie decyzji i przyjmowanie zobowiązań, a więc opóźnia proces formowania się dojrzałej postaci tożsamości. Koniec adolescencji owocowałby w tym przypadku powstaniem tożsamości moratoryjnej. Jak wykazali Maria das Dores Guerreiro i Pedro Abrantes (2004), praca zawodowa to często przepustka do podjęcia innych ról okresu dorosłości, takich jak opuszczenie domu rodzinnego, założenie rodziny i posiadanie dziecka (zob. też Nurmi, Poole i Seginer, 1995; por. Czerwińska-Jasiewicz, 2005).

Z tego punktu widzenia można traktować wszystkie kompetencje psychospołeczne, ukształtowane w okresie dzieciństwa i dorastania, jako osobisty kapitał jednostki, w dużym stopniu determinujący u progu dorosłości jej otwartość i gotowość do aktywnego eksplorowania, podejmowania decyzji i uczestniczenia w realizacji ofert otoczenia bądź także ich tworzenia samodzielnie i we współpracy z innymi.

3.3.3. Relacje międzypokoleniowe a rozwój dzieci i młodzieży

Z powodu szybkiego tempa zmian wzrasta ryzyko braku porozumienia między pokoleniami i wewnątrz każdego pokolenia, co stanowi poważny czynnik ryzyka z punktu widzenia zaspokajania potrzeb najmłodszych generacji. Pojawiają się - naturalne w warunkach transformacji i rozwarstwiania się dotychczas dość jednolitego społeczeństwa - trudności w uwspólnianiu znaczeń, co widać np. w języku używanym przez poszczególne pokolenia, przy czym różnica nie dotyczy jedynie słownictwa, składni czy stosowania form grzecznościowych. Częstsze niż kiedyś wyjazdy dzieci, młodzieży i młodych dorosłych za granicę w celach edukacyjnych czy rekreacyjnych, dobra znajomość języków obcych, nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów via internet - to wszystko wzbogaca z pewnością tych, którzy z tego korzystają, ale może jednocześnie osłabiać więzi z rówieśnikami (więzi wewnątrzpokoleniowe), którzy do środków tych dostępu nie mają z powodów finansowych, braku odpowiednich umiejętności, wiedzy, ale także lęku przed nowym. Może to być także czynnik znacznie osłabiający więzi międzypokoleniowe i powodujący mentalne oddalanie się od siebie pokolenia dzieci i młodzieży od pokolenia dorosłych.

Dla czasów transformacji charakterystyczne są upadek dawnych autorytetów, poddanie ich ostrej weryfikacji, a nawet jawnie manifestowane w przestrzeni publicznej ich lekceważenie. Następuje odrzucenie tradycji, traktowanej jako źródło wiedzy o świecie i wzorów postępowania czy osądu moralnego. Taka detradycjonalizacja wydaje się z jednej strony koniecznością, gdyż w sytuacji transformacji trzymanie się tradycyjnych układów odniesienia, wartości, norm i pojęć, pozwalających kategoryzować, a przez to porządkować i lepiej rozumieć spostrzeganą rzeczywistość, może stanowić przeszkodę w procesie adaptacji w nowych warunkach, z drugiej jednak strony rodzi chaos, który wzmacnia poczucie niepewności i zagrożenia zarówno u osób starszych, jak i - z zupełnie innych powodów - u młodszych.

Margaret Mead (1970, wyd. polskie 1978) w swej koncepcji trzech rodzajów kultur zwraca uwagę na specyficzny stosunek różnych pokoleń do czasu i wiąże go ze sposobem organizacji życia społecznego i relacjami międzypokoleniowymi, w szczególności ze stosunkiem do pokolenia najmłodszego (tab. 3.2).

Tabela 3.2. Relacje międzypokoleniowe a funkcjonowanie w okresie dzieciństwa i dorastania

Relacja międzypokoleniowa

Skutki dla partycypacji społecznej i kulturowej

Skutki dla formowania się tożsamości

Orientacja temporalna: na przeszłość (retrospektywna)

Dominacja kultury i reguł funkcjonowania pokolenia starszego

postfiguratywność

starsi ? młodsi

- Obszary i formy aktywności indywidualnej i społecznej wyznaczane przez otoczenie - przez osoby znaczące dla dziecka i nastolatka (rodziców, dziadków, nauczycieli, trenerów)

- Znacznie ograniczone obszary samodzielnej eksploracji dziecka/nastolatka, co powoduje, że otoczenie fizyczne i środowisko społeczne są mało zróżnicowane pod względem ofert działania, szczególnie nowych w danym otoczeniu

- Ubogie i mało zróżnicowane oferty ideologiczne (dotyczące różnych systemów wartości)

- Reguły zachowania w różnych okolicznościach określone przez dorosłych, a odstępstwa od nich karane

- Silna kontrola zewnętrzna

- Większość treści tożsamościowych zostaje przejęta od otoczenia w postaci gotowej, głównie od osób znaczących i uznanych za autorytet w jakiejś dziedzinie bądź za autorytet moralny

- Tożsamość kształtuje się pod wpływem nacisków oraz oczekiwań otoczenia

- Silna kontrola zewnętrzna utrudnia dokonywanie wyborów, podejmowanie decyzji i kształtowanie się odpowiedzialności za własne zachowania

- Tożsamość formuje się w postaci zamkniętej, o sztywnych granicach, homogenicznym i dobrze uporządkowanym doświadczeniu ? tożsamość nadana

Orientacja temporalna: na teraźniejszość ("tu i teraz")

Współistnienie kultury i reguł funkcjonowania pokolenia starszego i młodszego

kofiguratywność

starsi ? młodsi

- Obszary i formy aktywności indywidualnej i społecznej wyznaczane są razem przez dziecko/nastolatka oraz osoby znaczące dla niego

- Reguły zachowania w różnych sytuacjach domowych, szkolnych i publicznych oraz w różnych okolicznościach są z dzieckiem/nastolatkiem negocjowane, a te wprowadzane dyrektywnie są uzasadniane

- Dziecko jest zachęcane do aktywnego kontaktu z nowymi ofertami i eksplorowania ich

- Dorośli dostosowują swój styl wychowania, w tym wymagania i udzielane wsparcie, do okoliczności zewnętrznych, rodzaju zadania i możliwości dziecka/nastolatka w danym momencie rozwoju

- Dążenie dorosłych do przejęcia przez dziecko/nastolatka kontroli nad własnym zachowaniem (wzmacnianie samokontroli)

- Część tożsamości zostaje przejęta od starszego pokolenia w postaci gotowej, zgodnej z uznawanymi przez nie wartościami i z istniejącymi od dawna, utrwalonymi tradycją zasadami i wzorami zachowania

- Część tożsamości zostaje wytworzona indywidualnie jako skutek intensywnej eksploracji otoczenia oraz eksperymentowania ze sobą i swoimi relacjami z otoczeniem

- Jeżeli treści przejęte od innych przeważają nad wytworzonymi przez siebie, kształtuje się ? tożsamość nadana

- Jeśli intensywne były procesy eksploracji, tożsamość formuje się w postaci otwartej, o elastycznych granicach, bogatym i zróżnicowanym, dobrze uporządkowanym doświadczeniu ? tożsamość osiągnięta

Orientacja temporalna: na przyszłość (prospektywna)

Dominacja kultury i reguł funkcjonowania pokolenia młodszego

prefiguratywność

młodsi ? starsi

- Obszary i formy aktywności indywidualnej wyznaczane są przez samo dziecko / samego nastolatka, często w opozycji do oczekiwań osób znaczących (rodziców, nauczycieli, dziadków) lub bez ich wiedzy bądź przyzwolenia

- Liczne i zróżnicowane obszary samodzielnej eksploracji i eksperymentowania dziecka/nastolatka

- Dziecko/nastolatek staje się nośnikiem nowej wiedzy, nowych umiejętności

- Reguły zachowania w różnych okolicznościach są określone przez dziecko/nastolatka, często na podobieństwo zachowań rówieśników lub zgodnie z dominującą modą, trendami globalnymi

- Kontrola zewnętrzna jest mało skuteczna, a brak silnego emocjonalnego związku z osobami znaczącymi skutkuje słabą kontrolą wewnętrzną własnego zachowania

- Większość treści tożsamościowych to skutek intensywnej własnej aktywności - eksplorowania, eksperymentowania, także podejmowania licznych i różnorodnych zachowań ryzykownych

- Dorośli nie stanowią ważnego źródła wiedzy ani nowych umiejętności, rzadko są autorytetami moralnymi

- Procesy eksploracyjne przeważają nad procesami dokonywania wyboru, czego efektem jest odraczanie w czasie podejmowania względnie trwałych zobowiązań i unikanie angażowania się w ich realizację

- Kształtuje się tożsamość o słabych granicach, bogatym i zróżnicowanym, ale słabo uporządkowanym doświadczeniu

- Tożsamość jest amorficzna (rozproszona) lub częściowo ukształtowana ("zawieszona") ? tożsamość moratoryjna

Źródło: opracowanie własne na podstawie Mead, 1970; oraz Erikson, 1964, 1968; Kröger, 1995; por. Brzezińska, 2000.

1) W kulturze postfiguratywnej, gloryfikującej przeszłość i traktującej najstarsze pokolenie jako nośnik wartości i wzorów życia z misją ich kontynuowania poprzez transmisję kolejnym pokoleniom, dominują osoby o tożsamości przejętej (nadawanej) z otoczenia.

2) W kulturze kofiguratywnej, skupionej na teraźniejszości i nastawionej na wymianę zasobów między pokoleniami młodszymi i starszymi, na poszukiwanie wspólnych pól aktywności i współpracy, powstają warunki sprzyjające procesowi samodzielnego konstruowania (osiągania) swojej tożsamości.

3) W kulturze prefiguratywnej, w której "figurą" jest przyszłość, dominują najmłodsze pokolenia - to one, jako najbardziej mobilne fizycznie (a dziś także internetowo), najszybciej stają się nośnikami zmian i w konsekwencji coraz częściej pełnią funkcję nauczycieli wobec pokoleń w wieku średnim i starszym.

W tym trzecim przypadku rodzice i nauczyciele jako uczniowie swoich dzieci i swoich uczniów, często zagubieni w coraz szybciej zmieniającym się świecie, przestają odgrywać rolę stabilizatora w procesie poszukiwania i konstruowania przez nich swej tożsamości. Szybko zmieniające się otoczenie i brak jasnych granic oraz wsparcia z ich strony powodują, że tożsamość młodych ludzi długo pozostaje w stanie rozproszenia albo zatrzymuje się w procesie rozwoju w fazie moratorium.

Od innej strony relacje między pokoleniami dzieci i młodzieży, jak również pokoleniami dorosłych ujmuje koncepcja czterech typów partycypacji społecznej autorstwa niemieckich psychologów i socjologów (Reinders, Bergs-Winkels, Butz i Claßen, 2001; Reinders, 2006), w Polsce spopularyzowana przez Edytę Mianowską (2008; por. badania Rękosiewicz, 2012, 2016). Traktuje ona etap dorastania albo jako nastawiony na "tu i teraz", albo jako nastawiony na przejście do dorosłości. Nastawienie to wyznaczane jest przez rodzaj dominującej orientacji życiowej, ukierunkowującej decyzje życiowe i podejmowane w ich efekcie działania, nieodłącznie związanej z orientacją temporalną (blok rozszerzający 3.1). Są to: orientacja moratoryjna z towarzyszącą jej orientacją temporalną teraźniejszościową oraz orientacja tranzytywna z orientacją temporalną przyszłościową, prospektywną (por. badania nad orientacją temporalną nastolatków - Alipieva, 2015).

Analiza założeń koncepcji partycypacji społecznej wskazuje na jej wielkie podobieństwo do modelu akulturacji, odnoszącego się do relacji kultury rodzimej i "przybywającej do niej" kultury obcej, autorstwa kanadyjskiego psychologa Johna Berry'ego (Berry, Poortinga, Segall i Dasen, 2002; por. Boski, 2009). Jak podkreślał sam Berry (1997; 2001), w analizy kontaktu migrantów z krajem osiedlenia uwikłane są zawsze dwie równie ważne kwestie. Pierwsza to utrzymanie tożsamości własnej grupy, a druga to relacje społeczne tej grupy z jej nowym społecznym otoczeniem. Przecięcie się tych dwóch problemów tworzy przestrzeń międzykulturową, w której członkowie obu grup - starej i nowej - z jednej strony kształtują swoje wzajemne relacje, a z drugiej określają własne granice i umacniają swą tożsamość.

Można zatem potraktować świat dorosłych jako kulturę większości, a "przybywające" do tego świata kolejne pokolenie nastolatków - jako kulturę mniejszości. Świat dorosłych ma swoje reguły (według Pawła Boskiego: swoje praktyki i politykę postępowania), a świat adolescentów i młodych dorosłych - swoje (według Boskiego: własne preferencje, które pragną realizować). Z tej perspektywy silną orientację moratoryjną dorastającego pokolenia można potraktować jako wyraz chęci pozostania w świecie swoich "adolescencyjnych" reguł, a silną orientację tranzytywną - jako wyraz dążenia do poznania i zasymilowania reguł świata dorosłych.

Rycina 3.4 opracowana na podstawie oryginalnej koncepcji akulturacji Berry'ego, pokazuje cztery różne strategie radzenia sobie przez społeczność dorosłych z nadchodzącym pokoleniem młodzieży. Strategie stosowane przez starsze pokolenia względem młodszych, a w szczególności względem pokolenia wkraczającego w dorosłość to: 1) segregacja pokoleń; 2) budowanie wspólnoty pokoleń; 3) wykluczanie młodszego pokolenia; 4) wchłanianie młodszego pokolenia.

W zależności od rodzaju oferty pokolenia starszego młodsze pokolenia budują swoje strategie działania, czyli odpowiednio strategię: 1) separacji od starszego pokolenia; 2) integracji ze starszym pokoleniem; 3) marginalizacji starszego pokolenia bądź automarginalizacji; 4) asymilacji wartości, stylów życia i przekonań starszego pokolenia. Strategie te są wypadkową natężenia dwóch orientacji życiowych - moratoryjnej i tranzytywnej (Reinders i Butz, 2001) i wyrażają stosunek jednocześnie do swojej grupy wiekowej (swojego etapu życia, czyli dorastania) i do kolejnej grupy wiekowej - osób dorosłych i etapu dorosłości.

Rycina 3.4. Typy partycypacji społecznej a relacje międzypokoleniowe

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Berry, Poortinga, Segall i Dasen, 2002; Boski, 2009; Reinders i Butz, 2001; zmodyfikowany schemat z pracy Brzezińska, 2017, s. 97.

3.4. Warunki rozwoju dzieci i młodzieży: czynniki wsparcia i czynniki ryzyka

3.4.1. Organizacja środowiska fizycznego i społecznego

Rozwijająca się intensywnie i wkraczająca w coraz więcej obszarów badawczych w psychologii rozwoju koncepcja systemów dynamicznych wnosi nową perspektywę do analizy procesu rozwoju i jego uwarunkowań. W ramach tej koncepcji (blok rozszerzający 3.2) możliwy jest nie tylko opis, lecz także wyjaśnienie przebiegu procesów rozwoju w różnych obszarach i ich uwarunkowań dzięki jednoczesnemu analizowaniu wszystkich relacji i traktowaniu ich powiązań i całego układu, jaki tworzą, jako złożonego, wielopoziomowego systemu dynamicznego, czyli nieustannie zmieniającego się, bo otwartego na zewnętrzne wpływy, ale jednocześnie zachowującego swoją spójność. W skład systemu osoba-otoczenie wchodzi szereg wzajemnie ze sobą powiązanych subsystemów, a w ich ramach zawiera się wiele wzajemnie ze sobą powiązanych elementów.

Zastosowanie tego podejścia pozwala, po pierwsze, ujmować jednocześnie różne czynniki zaangażowane w rozwój, w tym mechanizmy fizjologiczne, czynniki poznawcze i emocjonalne, uwarunkowania środowiskowe, i po drugie, traktować je jako złożoną sieć elementów pozostających w ciągłej interakcji, których wzajemne relacje mogą się zmieniać w czasie (Bosma i Kunnen, 2001), także pod wpływem nowych okoliczności, np. w związku z utratą pracy przez rodziców i zmianami sytuacji ekonomicznej rodziny dziecka, na skutek procesów dojrzewania seksualnego czy w momencie zakończenia edukacji i przejścia z systemu edukacji na rynek pracy pod koniec etapu dorastania, ale także pod wpływem nagłych zdarzeń nienormatywnych (losowych) czy traumatycznych.

Zanim w pełni uruchomią się mechanizmy zmiany i transformacji ulegnie cała struktura psychiczna (koncepcja Flavella, 1972; por. Smykowski, 2012) zawiadująca zachowaniem, czyli zanim ujawnią się skutki o dłuższej perspektywie czasowej w postaci zmiany przekonań i/lub zmiany zachowania, cały system psychiczny jednostki i system jej relacji z otoczeniem - tworząc jeden układ - już się zmieniają, podobnie jak zmienia się otoczenie zarówno fizyczne, jak i społeczne. Zatem, jak pisze Thelen (2005, s. 258), "każda interwencja [terapeutyczna, wychowawcza, edukacyjna - A.B.] oparta jest na założeniu i "obietnicy", iż działanie podjęte tu i teraz zaowocuje jakąś długofalową zmianą".

Bronfenbrenner (1979, 1993), twórca ekologicznej koncepcji rozwoju, ujmował środowisko wielopłaszczyznowo jako układ wzajemnie zależnych od siebie podsystemów, zagnieżdżonych jedne w drugich, czyli - jak obrazowo pisał - "mieszczących się jeden w drugim jak rosyjskie lalki-matrioszki" (1979, s. 3) i podkreślał kluczowe dla rozwoju znaczenie

progresywnej, wzajemnej akomodacji pomiędzy aktywnym, rozwijającym się człowiekiem a zmieniającymi się właściwościami siedlisk, w których żyje; na przebieg tych procesów wpływają relacje, jakie zachodzą między różnymi siedliskami, oraz szerszy kontekst społeczny, w którym siedliska te są zanurzone (tamże, s. 21).

Bronfenbrenner, analizując wpływ otoczenia z jednej strony na aktualne działania jednostki, a z drugiej na bieg jej rozwoju, podkreślał, że każdy człowiek w indywidualny dla siebie sposób spostrzega i interpretuje swoje otoczenie. To jest zawsze "jego rzeczywistość", w której podejmuje różne działania, sam lub w interakcji z innymi osobami. Zatem każdy człowiek rozwija się w innym "środowisku", czyli w innym kontekście psychologicznym. Za niezwykle istotne, zarówno z punktu widzenia planowania etapów diagnozy, jak i adresatów oraz form udzielania pomocy psychologicznej, należy uznać wyróżnienie przez tego autora dwóch rodzajów oddziaływań otoczenia na rozwijającą się jednostkę - bezpośrednich i pośrednich.

Wpływy bezpośrednie otoczenia na człowieka związane są z tym, z kim i w jakie interakcje wchodzi w danym siedlisku (setting) swego życia, np. w rodzinie, przedszkolu, grupach rówieśniczych poza instytucjami edukacyjnymi (np. w drużynie harcerskiej czy zespole sportowym). Wpływy bezpośrednie wiążą się z nawiązywanymi relacjami, interakcjami, przeżyciami w ich trakcie i gromadzonymi doświadczeniami osobistymi. Dotyczy to wszystkich osób pozostających ze sobą w interakcji w tym samym czasie i w tym samym miejscu.

Wpływy bezpośrednie zakładają więc fizyczny kontakt ludzi ze sobą i z różnymi elementami otoczenia fizycznego, w tym ze znajdującymi się w tym samym miejscu innymi osobami. W tym znaczeniu nie tylko rodzice i nauczyciele wpływają na zachowanie oraz rozwój dzieci i nastolatków. Także one wpływają na funkcjonowanie dorosłych w trakcie aktualnych interakcji z nimi (perspektywa krótkofalowa; por. koncepcję dwupodmiotowości interakcji dorosły-dziecko - Babska i Shugar, 1986), na ich funkcjonowanie w innych sytuacjach (perspektywa średniofalowa - np. na ich zachowanie w miejscu pracy, kontakty ze znajomymi), a w dalszej perspektywie - na sposób realizacji zadań rozwojowych kolejnych etapów dorosłości, czyli na przebieg ich rozwoju.

Na wpływy bezpośrednie, jakim podlegają rozwijające się dzieci i nastolatki (por. poziom mikrosystemu na ryc. 3.5) można spojrzeć z punktu widzenia propozycji Marca Bornsteina (1995b). Analiza zachowania matek w interakcjach z niemowlętami pozwoliła mu na wyróżnienie dwóch rodzajów interakcji - społecznych i dydaktycznych. Te pierwsze skupiają się na nawiązywaniu i podtrzymywaniu kontaktu wewnątrz diady matka-dziecko, spowodowaniu zaangażowania dziecka w wymianę i jego podtrzymaniu, a w dalszej perspektywie na zachęcaniu dziecka do nawiązywania kontaktu z innymi ludźmi i podtrzymywania go. Te drugie zaś kierują uwagę dziecka na znajdujące się w otoczeniu przedmioty i zachęcają do manipulowania nimi.

Można więc powiedzieć, że interakcje społeczne to "społeczne oferty", w których głównym "obiektem" zainteresowania dziecka jest inna osoba. Dotyczą bowiem budowania więzi, podtrzymywania bliskości i przygotowują dziecko do funkcjonowania w otoczeniu społecznym na zasadzie współdziałania z innymi. Natomiast interakcje dydaktyczne odnoszą się do "ofert fizycznych", których "obiektem" są przedmioty fizyczne (takimi przedmiotami są także ciało dziecka i ciała innych osób), bo przygotowują do efektywnego funkcjonowania w środowisku fizycznym poprzez zachęcanie do wchodzenia w aktywny - poprzez manipulację - kontakt z różnymi przedmiotami w roli "działacza" (a nie jedynie obserwatora) i instrumentalnego, zgodnego z własnymi zamierzeniami, korzystania z przedmiotów znajdujących się w otoczeniu (por. wyniki badań Bornsteina i jego zespołu: Bornstein, 1995a).

Rycina 3.5. Cztery konteksty analizy rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania

Źródło: opracowanie własne na podstawie Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner i Crouter, 1983; Côté , 1996.

W każdym otoczeniu jednak w tym samym czasie w różnych siedliskach zachodzą rozmaite zdarzenia i sytuacje, w których jednostka bezpośrednio aktywnie nie uczestniczy, nawet nie jest w nich obecna jako obserwator, a jednak zdarzenia te mają czasami bardzo duży wpływ na jej funkcjonowanie. Taki pośredni wpływ realizuje się dwiema drogami. Pierwsza droga to przekaz (transmisja) opisu oraz ocen tych zdarzeń i sytuacji przez ludzi - pośredników, którzy w nich uczestniczyli aktywnie (jako "aktorzy") bądź tylko jako obserwatorzy, świadkowie. Dzięki temu mechanizmowi dziecko "zna" np. kolegów swego starszego brata, których nigdy nie widziało, bądź miejsce pracy i współpracowników swoich rodziców. Druga ścieżka oddziaływania pośredniego występuje wtedy, gdy zdarzenia w jakimś siedlisku (np. strzelanina w szkole) mają swoje konsekwencje dla działania zarówno samej jednostki, jak i powiązanych z nią ludzi w innych siedliskach (np. szkolenia rodziców w ich miejscu pracy i dzieci w szkole na temat tego, jak sobie radzić w takich niespodziewanych i ekstremalnie niebezpiecznych sytuacjach), zatem to, co dzieje się w jednych siedliskach, wpływa na to, co - po pewnym czasie - dzieje się w innych.

Ani dzieci, ani nastolatki, podobnie jak wielu dorosłych, nie mają bezpośredniego wpływu na większość wydarzeń i zmian dokonujących się na poziomie lokalnym, a tym bardziej na wydarzenia i zmiany o charakterze globalnym, a jednak tym zmianom podlegają i są swoistymi "uczestnikami" i beneficjentami albo ofiarami tych wydarzeń. Korzystając z sugestii Bronfenbrennera, można powiedzieć (zob. ryc. 3.5), że pośrednie oddziaływania makrosystemu i egzosystemu na jakość warunków życia i rozwoju widoczne są przede wszystkim w regulacjach prawnych i modyfikowaniu warunków życia ludzi. Natomiast wydarzenia i zmiany z poziomu mezosystemu wpływają na rozwój różnych pokoleń głównie za pośrednictwem mediów, a na poziomie mikrosystemu owymi pośrednikami są ludzie, z którymi dzieci i młodzież wchodzą w bezpośrednie interakcje fizyczne bądź via internet.

Jednocześnie wszystkie siedliska mają swoją historię - i te, w których osoba na danym etapie życia uczestniczy, i te, w których nie uczestniczy. Historia to ogół znaczących sytuacji i zdarzeń, które ukształtowały aktualny sposób funkcjonowania danego siedliska i jego relacji z innymi siedliskami. Historia ta w postaci przekazu pośredniego (osobiste zapiski, listy, rachunki, kartki pocztowe, fotografie, filmy, pamiętniki, opracowania kronikarzy i historyków) czy bezpośredniego (ustnego) przekazywana jest aktualnym uczestnikom danego siedliska. To historia rodziny (poprzednich pokoleń), kamienicy, szkoły, miejsca pracy, wsi, regionu, jakiejś organizacji (np. harcerskiej czy sportowej) lub stowarzyszenia.

W przypadku analizy historii siedlisk wyraźnie widać, na czym polega wpływ pośredni danego otoczenia na bieg rozwoju ludzi. To, co się zdarzyło, pozostawiło ślady nie tylko w pamięci ludzi. Historia zostawia też ślady materialne, niekiedy do dziś znaczące i wpływające na organizację życia i sposób funkcjonowania ludzi, w postaci np. wyglądu i aranżacji przestrzeni w budynkach użyteczności publicznej (przedszkoli i szkół, przychodni dla dzieci i szpitali, dworców kolejowych, kościołów zbudowanych przed wiekami i niezniszczonych w toku wojen, starych fabryk, teatrów), zawartości szkolnych i miejskich czy wiejskich bibliotek albo układu architektonicznego miejscowości. Te ślady materialne były kiedyś z jednej strony wynikiem posiadanej wiedzy i akceptowania określonych przekonań, ale z drugiej strony utrwalały te przekonania, przekazywane potem kolejnym pokoleniom.

W ciągu następujących po sobie etapów dzieciństwa i dorastania dziecko wiele razy zmienia środowiska (siedliska), w których funkcjonuje, np. uczęszcza do żłobka, przedszkola i różnych szkół na kolejnych szczeblach edukacji; zmienia placówki edukacyjne w wyniku przeprowadzki do innej dzielnicy miasta czy na skutek rozwodu rodziców i zmiany miejsca zamieszkania bądź emigracji zarobkowej rodziców czy powrotu z zagranicy; funkcjonuje w swojej rodzinie, ale też w rodzinach kolegów czy znajomych rodziców; spędza wakacje w różnych miejscach z nowymi dla siebie rówieśnikami i dorosłymi; bierze udział w dodatkowych zajęciach edukacyjnych, sportowych czy artystycznych w rozmaitych instytucjach. We wszystkich tych siedliskach zajmuje różne pozycje społeczne, uczy się pełnienia nowych ról, wchodzi w inne niż wcześniej interakcje i podejmuje nowe działania. Takie zmiany otoczenia Bronfenbrenner (1979, s. 6) określa jako "przejścia/przesunięcia ekologiczne" (ecological transition/shift) i traktuje je jako kluczowe momenty w rozwoju.

Badacze analizujący stabilność przebiegu trajektorii życiowych (np. Holden, 2010; Wethington, 2005) zauważyli, że niektóre zdarzenia przyczyniają się do podtrzymywania dotychczasowego biegu życia i stabilizują dotychczasową ścieżkę rozwoju, natomiast inne powodują gwałtowne zmiany nawet w postaci zupełnego przerwania lub odwrócenia tego biegu. Ten drugi rodzaj zdarzeń określili jako punkty zwrotne (blok rozszerzający 3.3). Wyróżnia się je spośród innych zdarzeń życiowych także z uwagi na ich znaczenie nie tylko dla poczucia jakości życia, lecz także dla obiektywnego stanu zdrowia (zob. Sutin, Costa Jr, Wethington i William, 2010).

Punkty zwrotne są często związane z momentami przejścia do innego środowiska (do innego siedliska według terminologii Bronfenbrennera). Przykładem może być sytuacja, gdy dziecko po wypadku, w którym doznało wielu poważnych urazów, musi zmienić środowisko domowe na kilkumiesięczny pobyt w środowisku szpitalnym i w szpitalnej szkole. Także zdarzenia życiowe, które nie wiążą się ze zmianami dotychczasowego środowiska rozwoju, ale wywołują znaczące zmiany w aktualnym funkcjonowaniu i mają wpływ na zmianę biegu życia (ocenianą ex post), można nazwać punktami zwrotnymi. Są to wydarzenia pociągające za sobą wyraźną zmianę oczekiwań otoczenia, korektę własnych aspiracji czy radykalną zmianę stanu zdrowia i sprawności. Przykładem jest sytuacja pojawienia się nowego dziecka w rodzinie po kilku latach bycia jedynakiem przez dziecko starsze; śmierć dziadków, którzy do tej pory byli głównymi opiekunami dziecka intensywnie pracujących obojga rodziców; pojawienie się w klasie nowego ucznia, który w krótkim czasie zajmuje wysoką pozycję w grupie zajmowaną wcześniej przez innego.

Sposób organizacji fizycznego środowiska życia, a w jego ramach środowiska społecznego i wychowawczego (domowego i pozadomowego), ma istotne znaczenie dla przebiegu i efektów procesu rozwoju na każdym etapie dzieciństwa i dorastania. Słowem kluczem dla oceny jakości środowiska zarówno fizycznego, jak i społecznego jest "oferta" (affordance). Angielski termin jest różnie przekładany na język polski. Augustyn Bańka (2002) po prostu spolszcza go i posługuje się terminem "afordancja", a np. Janusz Barański, przekładając tekst Tima Danta (2007), proponuje neologizm "dostarczant". Tutaj używam terminu "oferta" (por. Hornowska i in., 2014). Odnosi się on zarówno do tego, co oferuje środowisko fizyczne (jego aranżacja i obecne w nim przedmioty, w tym ludzie, jako obiekty fizyczne), jak i środowisko społeczne, czyli ludzie jako obiekty "społeczne", ich cechy, łączące ich relacje i wszelkie interakcje, w jakie ze sobą wchodzą (por. poziomy złożoności systemu społecznego: Hinde i Stevenson-Hinde, 1994).

Zarówno obiekty fizyczne (w tym ludzie jako "ciała fizyczne"), jak i ludzie jako "obiekty społeczne" stanowią przedmiot manipulacji, eksploracji i poznawania za pomocą różnych narzędzi - innych na każdym kolejnym etapie rozwoju. Zdaniem Donalda Normana (1988, s. 9) oferty w sensie, jaki temu pojęciu nadał twórca terminu James Gibson (1977, 1979), "to spostrzegane i rzeczywiste właściwości rzeczy, szczególnie te fundamentalne ich właściwości, które sprawiają, że rzeczy mogą być wykorzystane w określony sposób".

Z punktu widzenia dążenia dorosłych do zapewnienia optymalnego przebiegu rozwoju w dzieciństwie i dorastaniu o wartości danej oferty działania decyduje nie tylko to, czy:

- jest ona atrakcyjna dla dziecka i nastolatka w swej warstwie zewnętrznej (atrakcyjnie dla dziecka wyglądający przedmiot - kolorowo opakowane pudełko; atrakcyjny dla nastolatka przedmiot - nowy typ smartfonu) bądź znaczeniowej (emocjonująco zapowiadające się spotkanie w domu kolegi pod nieobecność jego rodziców), czyli oferta stanowi dla nich wyzwanie, ma pociągającą do zmierzenia się z nią moc;

- jest możliwa do realizacji, bo to, co należy czy można wykonać, daje nadzieję na osiągnięcie zawartej w niej zapowiedzi (osiągnięcie domniemanego celu), a przynajmniej jest źródłem przyjemności funkcjonalnej w rozumieniu Karla Bühlera (za: Ch. Bühler, 1933; blok rozszerzający 3.4).

Równie ważne, szczególnie w przypadku dzieci młodszych, jest to:

- w jakich warunkach fizycznych, zapewniających bezpieczeństwo, możliwe jest samodzielne eksplorowanie ("przeszukiwanie" otoczenia), tj. rozpoznawanie, wybieranie, próbowanie i eksperymentowanie, i w końcu podjęcie realizacji danej oferty (zob. Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014);

- jakich osób obecność, dostępność i aktywność jest konieczna, by w razie trudności w fazie eksploracji i eksperymentowania bądź w fazie realizacji oferty możliwe było uzyskanie wsparcia adekwatnego wobec okoliczności zewnętrznych oraz potrzeb dziecka czy nastolatka.

O powodzeniu w realizacji danej oferty decydują także właściwości samego dziecka czy nastolatka oraz kompetencje opanowane na poprzednich etapach rozwoju, w tym jego wiedza i różne umiejętności. Jedną z najważniejszych właściwości kształtujących się w początkach dzieciństwa jest zaufanie do siebie i innych (Erikson, 1950), owocujące postawą "ku światu" i odwagą w poznawaniu otoczenia oraz chęcią samodzielnego dokonywania wyboru rodzaju i formy swojej aktywności. Zatem w procesie kształtowania różnych kompetencji na kolejnych etapach życia znaczącą rolę odgrywają zasoby środowiska rodzinnego i pozarodzinnego oraz zasoby indywidualne w postaci kompetencji nabytych na wszystkich poprzednich etapach rozwoju i modyfikowanych lub zastępowanych nowo nabywanymi.

Rycina 3.6 pokazuje znaczenie odpowiedniej organizacji środowiska fizycznego i społecznego jako kluczowego warunku zaspokajania podstawowych potrzeb przez dzieci w różnym wieku i przez nastolatki. Poziom zaspokojenia potrzeb z kolei wyznacza - czyli jest czynnikiem bezpośrednio determinującym bieg rozwoju i jego kolejne efekty - to, na ile rozwijające się dziecko jest w stanie trafnie orientować się w otoczeniu, eksplorować, podejmować decyzje i realizować wybrane przez siebie oferty, a zatem także to, na ile jest w stanie podejmować i wypełniać nowe zadania rozwojowe.

Odpowiednia - czyli bezpieczna i adekwatna wobec potrzeb dziecka i nastolatka, zmieniających się ze względu na okoliczności (różne sytuacje), ale co ważniejsze, zmieniająca się w toku rozwoju (bo każdy etap rozwoju to nowe potrzeby) - organizacja środowiska, w jakim żyją, pełni dwie funkcje, takie jak:

- "zaproszenie do działania" - zachęca i umożliwia poprzez bogactwo i zróżnicowanie ofert (afordancji) do aktualizacji i korzystania z różnych nabytych na wszystkich wcześniejszych etapach rozwoju kompetencji, a tym samym utrwala je, doskonali i poszerza ich zasięg dzięki uruchomieniu mechanizmu transferu; może także dzięki odpowiedniej aranżacji przestrzeni i przemyślanemu doborowi ofert pełnić funkcję korygującą i uzupełniającą braki niektórych kompetencji;

- "zaproszenie do uczenia się": jest źródłem wyzwań, zatem wzbudza ciekawość, zachęca do stawiania pytań, sprzyja myśleniu twórczemu (poszukiwaniu rozwiązania np. przez eksperymentowanie), zatem wzbudza i podtrzymuje motywację do zdobywania wiedzy i uczenia się czegoś nowego, skoro posiadane zasoby nie są wystarczające, by poradzić sobie z nieznaną dotychczas ofertą i ukrytym w niej zadaniem.

Rycina 3.6. Trzy poziomy organizacji fizycznego i społecznego środowiska rozwoju

Źródło: opracowanie własne.

3.4.2. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych a przebieg procesu rozwoju

Wszyscy ludzie, niezależnie od etapu swojego życia, wieku i płci, charakteryzują się pewną liczbą podobnych potrzeb, których zaspokojenie ma podstawowe znaczenie nie tylko dla jakości ich aktualnego funkcjonowania, lecz także dla kierunku, tempa i dynamiki procesu ich rozwoju, a zatem - pośrednio - także dla jakości efektów tego procesu w postaci rozmaitych kompetencji. Z tego względu określa się je mianem potrzeb uniwersalnych bądź powszechnych.

Według klasycznej teorii potrzeb Abrahama Maslowa (1943) podstawowe potrzeby człowieka to "wielka piątka": potrzeba fizjologiczna, bezpieczeństwa, miłości, szacunku i samoaktualizacji, ułożone hierarchicznie w stałej sekwencji. Potrzeby te są uniwersalne, po pierwsze dlatego, że dotyczą każdego człowieka, a po drugie, uniwersalna jest ich hierarchia - potrzeby wyższego rzędu nie mogą zostać zaspokojone, gdy niezaspokojone są potrzeby niższego rzędu.

Kazimierz Obuchowski (1983) z kolei wyróżnił cztery powszechne potrzeby psychiczne i określił ich kolejność ujawniania się w procesie rozwoju człowieka - od pojawiających się najwcześniej potrzeb kontaktu emocjonalnego i orientacyjnej, przez potrzebę poznawczą po aktywizującą się dopiero na etapie dorastania potrzebę sensu życia.

Zgodnie z klasyczną, dobrze znaną i wspartą licznymi wynikami badań, teorią samodeterminacji, w której zaspokojenie potrzeb traktowane jest jako czynnik pośredniczący między oddziaływaniami otoczenia a jakością funkcjonowania, wyznaczaną w dużym stopniu efektami dotychczasowego procesu rozwoju, autorstwa Richarda M. Ryana i Edwarda L. Deciego (2000, 2017), istnieją trzy podstawowe uniwersalne potrzeby psychiczne: więzi (relacji), autonomii i kompetencji (ryc. 3.7).

Rycina 3.7. Warunki zaspokajania i przejawy zaspokojenia potrzeb uniwersalnych

Źródło: opracowanie własne na podstawie Ryan i Deci, 2000, 2017; Ryan, Huta i Deci, 2008.

Podstawą teorii samodeterminacji było założenie o istnieniu tendencji do dyferencjacji, integracji i aktualizacji doświadczenia, leżących u podstaw rozwoju społecznego i rozwoju osobowości, a w szczególności u podstaw kształtowania się motywacji wewnętrznej, procesu internalizacji standardów zachowania i integracji emocjonalnej (Ryan, 1995). Mimo że tendencje te są wrodzone, to jednak dynamicznie zmieniają się w ciągu życia zależnie od oddziaływań środowiska społecznego. Podstawowe pytanie, na które odpowiada teoria samodeterminacji (Ryan i Deci, 2000), dotyczy tego, w jaki sposób i pod wpływem jakich czynników dochodzi do zinternalizowania zewnętrznych standardów zachowania i ukształtowania się zdolności do samoregulacji, czyli przekształcenia się formy motywacji z zewnętrznej na wewnętrzną oraz do emocjonalnej integracji.

Proces internalizacji standardów zachowania (funkcjonowania) rozpoczyna się już we wczesnym dzieciństwie, gdy zachowania dziecka są ukierunkowywane, oceniane i następnie modelowane przez osoby najbardziej dla niego emocjonalnie znaczące. Według Ryana i Deciego (2000, s. 73) "potrzeba więzi, czyli przynależenia do kogoś i związku z kimś, ma kluczowe znaczenie dla procesu internalizacji". Procesowi temu sprzyja także, bo jest czynnikiem facylitującym, poczucie kompetencji jako rezultat zaspokojenia potrzeby bycia skutecznym wtedy, gdy podejmuje się jakieś działania:

gdy ludzie mają poczucie bycia skutecznymi, szybciej internalizują te standardy działania, które są cenione przez znaczące dla nich grupy społeczne, [...] zatem wzmacnianie tego poczucia powinno przyspieszać procesy internalizacji. Zaobserwowano, że dzieci ukierunkowywane na podejmowanie działań, do których wykonania nie były jeszcze rozwojowo gotowe ani nie rozumiały ich sensu, co najwyżej internalizowały tylko częściowo standardy zachowania, pozostając nadal na poziomie zewnętrznej regulacji, albo przyswajały je na drodze introjekcji (tamże, s. 73).

Z kolei zaspokojenie kolejnej potrzeby uniwersalnej - potrzeby autonomii - to czynnik krytyczny w przebiegu procesu internalizacji. Otoczenie zewnętrzne poprzez system kar i nagród może, po pierwsze, kształtować i regulować zachowania człowieka, jeśli tylko uzna on, że tym wymaganiom sprosta. Otoczenie może, po drugie, wywierać silne naciski na przyjęcie (introjekcję) pewnych standardów i uznanie ich za swoje, szczególnie w przypadku, gdy źródłem nacisków jest osoba znacząca bądź znacząca grupa odniesienia, a jednostka czuje się z nią związana i doceniona. Po trzecie, otoczenie może sprzyjać kształtowaniu się regulacji wewnętrznej (autonomicznej), ale tylko wtedy, gdy wzmacnia autonomię jednostki, czyli tworzy takie warunki, które pozwalają jej czuć się nie tylko kompetentną i powiązaną z kimś bliskimi relacjami, ale wolną w podejmowanych decyzjach, dokonywanych wyborach i realizowanych potem działaniach, zgodnych z własną wolą, czyli bez zewnętrznej presji. W tym znaczeniu, według Ryana i Deciego (tamże, s. 74), wzmacnianie poczucia autonomii stanowi niezbędny warunek "aktywnej transformacji cudzych wartości we własne".

Samoregulacja i poczucie integralności, nie tylko emocjonalnej, kształtują się od początku dzieciństwa i zmieniają na każdym kolejnym etapie rozwoju pod wpływem ewoluujących własnych aspiracji i wymagań otoczenia. Zatem także te trzy potrzeby (Ryan, Huta i Deci, 2008): 1) relacji i bliskich związków z ludźmi oraz troski o nich; 2) autonomii, czyli dokonywania wyborów i regulowania swojego zachowania według własnej woli, od początku życia muszą być zaspokajane w takim stopniu, aby umożliwiały pomyślny bieg rozwoju; 3) kompetencji, czyli działania zarówno skutecznego z punktu widzenia własnych standardów, jak i zgodnego z oczekiwaniami otoczenia oraz docenianego przez osoby znaczące i grupy stanowiące ważny dla jednostki układ odniesienia. W bloku rozszerzającym 3.5 przedstawiono charakterystyki tych trzech podstawowych potrzeb psychicznych dokonane przez autorów koncepcji.

Zaspokojenie trzech podstawowych potrzeb psychicznych jest silnie powiązane z chęcią bycia aktywnym, natomiast ich niezaspokojenie powoduje brak ochoty do działania i spadek motywacji. Liczne badania (zob. analizę wyników badań prowadzonych przez wiele lat przedstawioną w kolejnych rozdziałach pracy: Ryan i Deci, 2017) pokazały, że ludzie reagują wtedy w sposób bardzo zróżnicowany. Niektórzy wycofują się z aktywności, rezygnują z już rozpoczętych działań albo w ogóle ich nie podejmują, są bierni w wielu sytuacjach. Natomiast inni stają się bardzo aktywni, ale są to działania chaotyczne, rozproszone pod względem celów i w większości o charakterze kompensacyjnym. Jak piszą twórcy teorii samodeterminacji:

[istnieje] wiele "ciemnych stron" natury ludzkiej, wynikających z frustracji podstawowych potrzeb psychologicznych w toku rozwoju. [...], a wiele form psychopatologii ma w swej historii rozwojową [sic! - A.B.] deprywację podstawowych potrzeb - autonomii, kompetencji i więzi (tamże, s. 11).

Z drugiej strony bardzo liczne badania pokazują, jak zaspokajanie tych trzech kluczowych dla rozwoju potrzeb "wpływa pozytywnie na kształtowanie się głębokiej struktury psyche" (tamże, s. 12).

Te trzy potrzeby i stopień ich zaspokojenia bądź nie (frustracja potrzeb) odgrywają niezwykle istotną rolę - pośredniczą między szeroko rozumianymi działaniami otoczenia a osiągnięciami rozwojowymi, innymi na każdym etapie życia. Można je więc uznać nie tylko za podstawowe czy kluczowe, ale wręcz za uniwersalne, ponieważ dotyczą każdego człowieka na każdym etapie rozwoju. Nie oznacza to jednak, że formy ekspresji tych potrzeb są takie same na kolejnych etapach. Ponadto formy te nie są niezależne od kontekstu kulturowego, w tym od jakości najbliższego społecznego środowiska rozwoju, które nie tylko zmienia się pod wpływem trendów lokalnych i globalnych, lecz także jest inne i inaczej oddziałuje na jednostkę na każdym kolejnym etapie jej życia, choćby przez zmianę swoich oczekiwań, zgodnie z działaniami zegara społecznego (Bee, 2004). Formy ekspresji potrzeb zależą zatem z jednej strony od poziomu kompetencji jednostki w danym momencie rozwoju, opanowanych na wszystkich poprzednich etapach jej życia, ale z drugiej strony warunkowane są rodzajem zmieniających się oczekiwań i wymagań otoczenia oraz jakością występujących w nim ofert (afordancji) i nagłych zdarzeń.

Wpływ otoczenia na poziom zaspokojenia bądź niezaspokojenia trzech uniwersalnych potrzeb psychicznych należy rozpatrywać w odniesieniu do każdej z nich oddzielnie. Jak jednak podkreśla Reuven Feuerstein (Feuerstein i Feuerstein, 1994) w swej koncepcji upośrednionego uczenia się, to znaczący dla dziecka dorośli już w okresie niemowlęcym tworzą niespecyficzne podstawy do kształtowania się wszystkich jego kompetencji na kolejnych etapach życia. Dzięki działaniu mechanizmów "upośredniania znaczenia" i "transcendencji" (Brunerowskie "wychodzenie poza dostarczone informacje") dorośli od początku życia dziecka naznaczają emocjonalnie pozytywnie bądź negatywnie obiekty w jego otoczeniu, w tym ludzi i relacje z nimi, co znacznie ułatwia mu orientację w nim, i modelują zachowania dziecka względem tych obiektów. Tym samym wzmacniają u niego ogólną postawę "ku światu" bądź "od świata" przez odpowiednie regulowanie jego zachowań i kształtowanie poczucia kompetencji. Jest to szczególnie widoczne w sytuacjach nowych poznawczo bądź trudnych emocjonalnie dla dziecka (por. Brzezińska, 2000).

Na te podstawy kształtowane na najwcześniejszym etapie życia dziecka nakładają się zachowania rodziców dotyczące określonych kompetencji dziecka i przejawiane w sposób zależny od ich przekonań wychowawczych i od okoliczności zewnętrznych. I tak w przypadku potrzeby autonomii zachowania osób znaczących (najpierw rodziców i innych członków rodziny, a potem nauczycieli, rówieśników, dorosłych spoza kręgu rodzinnego i szkolnego) można rozpatrywać na kontinuum "wspieranie autonomii, czyli działania podług własnej woli versus stawianie wymagań i kontrolowanie działań dziecka", a podstawowe znaczenie ma tworzenie możliwości wybierania oraz wzmacnianie samoregulacji (Schaffer, 1994a, 1994d).

Odnośnie do potrzeby kompetencji jest to kontinuum "wspieranie skuteczności i poczucia skuteczności versus stawianie wymagań nadmiernych bądź niespójnych i zniechęcanie". Tutaj najważniejsze jest "dostarczanie struktury" oraz udzielanie rzetelnych - zarówno pozytywnych, jak i negatywnych - informacji zwrotnych. Z tego punktu widzenia niezwykle użyteczna w kontekście zarówno praktyk wychowawczych i leżących u ich podstaw przekonań rodziców (zob. Super i Harkness, 2003), jak i praktyk nauczycielskich jest koncepcja budowania rusztowania (scaffolding) autorstwa Jerome'a S. Brunera, Davida Wooda i Gail Ross (1976; Wood, 1995, 2006; zob. też Tudge i Rogoff, 1995) czy koncepcja tworzenia ram kognitywnych według Gregory'ego Batesona (1972; zob. też Bauman, 2012; Visser, 2003).

Wreszcie działania związane z zaspokajaniem potrzeby więzi (relacji) rozpatrywać należy na kontinuum "wspieranie versus kontakt bezosobowy bądź odrzucanie" (Feuerstein i Feuerstein, 1994; Klein, 1994) i w odniesieniu do działań wyrażających troskę o innych ludzi (zob. Ryan i Deci, 2017; Schaffer, 2006). Tutaj największe znaczenie dla zrozumienia znaczenia więzi budowanej w pierwszych miesiącach życia dziecka dla jakości jego dalszego funkcjonowania na wszystkich etapach życia, łącznie z dorosłością, ma koncepcja przywiązania.

Klasyczne teorie przywiązania (Ainsworth, 1969; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Ainsworth i Bowlby, 1991) i różne ich rozwinięcia oraz liczne badania nad wczesnodziecięcą relacją przywiązania i jej skutkami dla rozwoju w okresie dzieciństwa, dorastania i dorosłości (m.in. Waters, Merrich, Treboux, Growell i Albersheim, 2000; Grossmann, Grossmann i Waters, 2005; Cassidy i Shaver, 2008) pokazują, że rodzaj relacji łączącej dziecko z opiekunem w 1. roku życia owocuje powstawaniem odmiennych, co do struktury, treści i gotowości do zmiany, schematów poznawczych (wewnętrznych modeli operacyjnych) w zależności od tego, czy była to relacja bezpieczna czy pozabezpieczna. Schematy te w dużym stopniu wpływają na zachowanie w nowych sytuacjach i stosunek do nieznanych osób, na sposób adaptacji w nowych środowiskach, gotowość do uczenia się, a więc i gotowość do modyfikacji dotychczasowych sposobów działania. Bezpośrednio wyznaczają też poziom ciekawości i gotowości do zachowań eksploracyjnych.

Rycina 3.8 pokazuje mechanizm działania funkcji pośredniczącej, jaką pełni zaspokojenie potrzeb uniwersalnych. Poziom ich zaspokojenia zależy od oddziaływań otoczenia zarówno fizycznego, jak i społecznego, przede wszystkim jednak od działań podejmowanych intencjonalnie przez osoby znaczące. Jednocześnie to, czy potrzeby te są zaspokojone czy nie, warunkuje poziom gotowości jednostki do podjęcia wyzwania, jakim jest opanowanie nowych kompetencji w odpowiedzi na zmiany własnego organizmu i zmiany w otoczeniu. Zmiany te wzbudzają nowe potrzeby, specyficzne dla każdego kolejnego etapu rozwoju, a więc inne na każdym z nich (zob. dalej pkt 3.4.3). Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych pozwala zatem szybciej i skuteczniej uczyć się sposobów zaspokajania tych, za każdym razem nowych, specyficznych potrzeb rozwojowych, Wpływa także na to, czy i w jakim stopniu jednostka potrafi korzystać, samodzielnie bądź z pomocą innych osób, z posiadanych zasobów i własnych, i dostępnych w jej najbliższym otoczeniu.

Rycina 3.8. Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych jako warunek pomyślnej realizacji zadań rozwojowych

Źródło: opracowanie własne.

Zaspokojenie potrzeb uniwersalnych, rozpatrywane w krótkiej perspektywie czasowej, pokazuje zatem ich bezpośrednie znaczenie dla jakości aktualnego funkcjonowania jednostki i gotowości do samoregulacji zachowania. Ujmowane zaś w perspektywie dalekiej stanowi kluczowy czynnik wspierania rozwoju w kierunku bardziej efektywnego funkcjonowania, osiągania kompetencji samoregulacji, odporności psychicznej i wreszcie - w najszerszym ujęciu - jest czynnikiem osiągania zdrowia psychicznego.

3.4.3. Zaspokojenie potrzeb specyficznych dla etapu rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania - wyzwania dla otoczenia społecznego

Każdy etap rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania wiąże ze zmianami, czasami gwałtownymi i radykalnymi, jakim podlega organizm jednostki, jej otoczenie oraz struktura psychiczna (Bee, 2004; Brzezińska, Appelt i Ziółkowska, 2016; Smykowski, 2012; Trempała, 2011). W ciągu 20 lat życia, czyli od narodzin do momentu wejścia w etap dorosłości, funkcjonowanie organizmu zmienia się radykalnie. Dziecko-noworodek z jednej strony przechodzi od całkowitej zależności od otoczenia w zaspokajaniu wszystkich podstawowych potrzeb fizjologicznych i psychicznych, warunkujących przeżycie oraz zachowanie zdrowia i sprawności, do niezależności od otoczenia w zaspokajaniu tych potrzeb i umiejętności samodzielnego dbania o zdrowie i utrzymanie sprawności (Schaffer, 2005), a z drugiej od fazy "seksualnego uśpienia" do aktywnego zaspokajania potrzeby seksualnej, w tym - czasami już na etapie adolescencji - do fazy prokreacji (zob. Beisert, 2007).

Równolegle do procesów wzrastania organizmu, doskonalenia się jego sprawności funkcjonalnej i dojrzewania psychoseksualnego zachodzą znaczące zmiany w środowisku rozwoju, tym najbliższym domowym i okołodomowym (Appelt, 2015a, 2015b; Hornowska, Brzezińska, Appelt i Kaliszewska-Czeremska, 2014) oraz dalszym - sąsiedzkim, instytucjonalnym i lokalnym (Smykowski, 2016). Zmiany środowiska rozwoju związane są nie tylko z poszerzaniem się i różnicowaniem kontaktów społecznych dziecka i nastolatka oraz zmianą wymagań i oczekiwań co do sposobu zaspokajania potrzeb i zachowania się w różnych sytuacjach. Przede wszystkim wiążą się ze zmianą jakości relacji z osobami znaczącymi i przejściem - w planie zewnętrznym, czyli interakcji społecznych - od relacji zależności do relacji współzależności (zob. Waterman, 1981), a w planie wewnętrznym od regulacji zewnętrznej do samokontroli (Schaffer, 1994a, 1994d, 2006).

Trzeci obszar zmian dotyczy osiągania coraz wyższego poziomu rozwoju poznawczego i dojrzałości emocjonalno-społecznej (zob. Wadsworth, 1998; Wood, 2006), co pozwala na coraz sprawniejsze, bardziej samodzielne i wolne od uwikłania w różne konteksty i okoliczności uczenie się, budowanie planów działania o coraz dłuższej perspektywie czasowej, na dokonywanie refleksji, a także autorefleksji nad swoim zachowaniem i wreszcie na przejmowanie odpowiedzialności za nie.

Te trzy rodzaje zmian są ze sobą powiązane. Działanie zegara biologicznego (Bee, 2004) powoduje, że najbliższe otoczenie rozwijającego się dziecka i nastolatka dostosowuje swoje wymagania i oczekiwania z jednej strony do wzrastającej sprawności fizycznej i powiązanej z nią coraz większej gotowości do podejmowania różnych nowych aktywności, z drugiej zaś do tego, jak spostrzegane są aktywność i sposób funkcjonowania dzieci i nastolatków w podobnym wieku, co wynika z działania zegara społecznego (tamże). Według Bereniki L. Neugarten (1968) w każdym społeczeństwie istnieje powszechnie akceptowana przewidywalna kolejność (następstwo) zdarzeń, wyznaczana świadomym bądź nieświadomym konsensusem co do tego, kiedy dane zdarzenie powinno się pojawić. Zatem przekonania dziecka, dotyczące tego, jak się zachowywać i co robić na danym etapie rozwoju, kształtowane m.in. na podstawie obserwacji i porównań społecznych, zmieniają się pod wpływem adresowanych do niego jawnych i ukrytych wymagań otoczenia, co do odmiennego od dotychczasowego sposobu zachowania w określonej sytuacji.

Ponadto wzrastająca sprawność - w rezultacie samoobserwacji w różnych sytuacjach, porównywania siebie z innymi i otrzymywania informacji zwrotnych od znaczących innych - jest traktowana przez jednostkę jako źródło doświadczania poczucia przyjemności (zob. blok rozszerzający 3.4) przy podejmowaniu, czasem przypadkowo, nowych rodzajów aktywności. To poczucie przyjemności jest czynnikiem silnie wewnętrznie motywującym do kolejnych działań coraz mniej przypadkowych, a bardziej zgodnych z własną wolą, czyli do poszerzania pól eksploracji ofert obecnych w otoczeniu, do eksperymentowania, ale także do podejmowania działań, które z punktu widzenia oczekiwań dorosłych czy obiektywnie mogą być wysoce ryzykowne dla zdrowia, a nawet życia. Ponieważ jednak pojawiają się liczne nowe oferty i nowe oczekiwania, jak również nowe własne zainteresowania, a od etapu dorastania nowe plany, poczuciu przyjemności funkcjonalnej w niektórych obszarach zaczyna towarzyszyć poczucie frustracji i lęk przed niepowodzeniem. Oba te poczucia - pozytywne i negatywne - wchodzą ze sobą w konflikt i rodzą napięcie. Są zatem źródłem poczucia dyskomfortu, w skrajnych przypadkach uniemożliwiając nie tylko wykorzystywanie już posiadanych kompetencji do zaspokajania potrzeb i spełniania dotychczasowych wymagań otoczenia, lecz także utrudniając proces nabywania nowych.

Trzy obszary zmian - w sferze soma, polis i psyche - są źródłem nowych, odmiennych od doświadczanych na poprzednich etapach rozwoju, "nacisków" czy "pobudek" rozwoju (ryc. 3.9). Tworzą bowiem, z punktu widzenia działającej jednostki, całkowicie nową sytuację psychologiczną, w której dotychczas stosowane z powodzeniem sposoby zaspokajania własnych potrzeb, zarówno uniwersalnych, jak i indywidualnych, oraz spełniania oczekiwań otoczenia bądź wpływania na ich zmianę czy zaniechanie stają się nieskuteczne albo nie w pełni skuteczne. Wzajemne relacje i cały układ nowych nacisków biopsychospołecznych są unikatowe, charakterystyczne dla danego etapu rozwoju i odmienne na każdym kolejnym etapie życia (Smykowski, 2012). Układ ten zmienia się z każdą zmianą nacisków, co w konsekwencji rodzi nowe potrzeby. Można je nazwać "rozwojowymi" albo dokładniej "specyficznymi dla etapu rozwoju".

Rycina 3.9. Proces kształtowania się nowych sposobów zaspokajania potrzeb

Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; por. Smykowski, 2012, rozdz. 5 i 6.

Tak jak potrzeby więzi (relacji), autonomii i kompetencji są uniwersalne, bo ich zaspokajanie jest konieczne na każdym etapie rozwoju, choć zmieniają się jego sposoby, a ich niezaspokojenie rozwój ten zakłóca, tak potrzeby specyficzne rozwojowo mają charakter przemijający. Po ich zaspokojeniu, czyli rozwiązaniu kryzysu wywołanego konfliktem nacisków biologicznych, psychicznych i społecznych, jednostka zyskuje nowe kompetencje w wyniku podjęcia i realizacji "przypisanych" - zgodnie z zegarem biologicznym i społecznym - danemu etapowi życia zadań rozwojowych.

Najpełniej dynamikę powiązań nacisków biologicznych, psychicznych i społecznych oraz ich znaczenie dla przebiegu i jakości rozwiązywania kolejnych kryzysów rozwojowych ukazał w swej koncepcji Erik H. Erikson (1950). U podstaw myślenia o nieuchronności i znaczeniu kryzysów rozwojowych, opisywanych jako "walka przeciwieństw", koniecznych do zintegrowania w jedną spójną całość, leżały dwa założenia:

1) osobowość człowieka rozwija się zasadniczo wedle kolejnych stopni, określonych z góry tym, czy jednostka jest gotowa na to, by zwrócić się w stronę poszerzającego się kręgu związków społecznych, by to sobie uświadomić i by stać się stroną wzajemnych oddziaływań; 2) społeczeństwo w zasadzie zmierza do przyjęcia takiej struktury, która uwzględnia kolejność występowania po sobie interakcji i prób inicjowania i utrzymania odpowiedniego tempa i porządku, w jakim są podejmowane; i która tę kolejność również wywołuje. Można to określić jako "podtrzymywanie ludzkiego świata" (Erikson, 1997, s. 282).

Erikson (1950) wyróżnił pięć etapów rozwoju w okresie poprzedzającym dorosłość, przy czym cztery z nich odnoszą się do dzieciństwa, a piąty do adolescencji. Każdy z tych etapów wiąże się z doświadczaniem kryzysu rozwojowego i w każdym z nich można wyróżnić pewien moment krytyczny, zwrotny, o znaczeniu przełomowym dla biegu dalszego rozwoju - w kierunku regresji bądź integracji doświadczeń, ale innej jakościowo niż integracja wcześniejsza. Dla każdego z pięciu etapów życia "przeddorosłego" (określenie Daniela J. Levinsona, 1986) charakterystyczna jest inna opozycja przeciwstawnych sobie sił wymagających integracji, inny osiowy czynnik motywujący do rozwoju i inna, osiągana w rezultacie rozwiązania konfliktu przeciwieństw, cecha charakteru (według Eriksona: basic virtue, czyli cnota podstawowa) (tab. 3.3).

Tabela 3.3. Pojęcia opisujące kryzysy rozwojowe dzieciństwa i dorastania według koncepcji Erika H. Eriksona

Etap życia

Podstawowy konflikt

Siła napędowa

Opis kluczowego zadania rozwojowego

Cnota podstawowa

I

Wiek niemowlęcy

Podstawowa ufność vs. podstawowa nieufność

Popęd

- Dzieci muszą nauczyć się ufać temu, że inni troszczą się o ich podstawowe potrzeby

- Jeśli opiekunowie odrzucają dziecko lub są niekonsekwentni, może ono spostrzegać świat jako niebezpieczny, pełen niegodnych zaufania i niewiarogodnych ludzi

- "Kluczowy" czynnik społeczny w rozwoju dziecka: matka lub główny opiekun

Nadzieja

II

Wiek poniemowlęcy

Autonomia vs. wstyd i zwątpienie

Samokontrola

- Dzieci muszą uczyć się być autonomiczne - jeść i ubierać się samodzielnie, dbać o własną higienę

- Porażki w osiąganiu tej niezależności mogą zmusić dziecko do zwątpienia we własne zdolności i poczucia wstydu

- "Kluczowy" czynnik społeczny w rozwoju dziecka: rodzice

Siła woli

III

Wiek przedszkolny

Inicjatywa vs. poczucie winy

Kierunek

- Dzieci usiłują zachowywać się w "dorosły sposób" i próbują wziąć na siebie odpowiedzialność odnośnie do spraw przekraczających ich aktualne możliwości

- Obierają czasem cele lub działania, które są sprzeczne z celami lub działaniami innych członków rodziny, a konflikty te mogą w nich wzbudzać poczucie winy

- Pomyślne rozwiązanie kryzysu wymaga wyważenia: dziecko musi utrzymać swoje "poczucie inicjatywy", a równocześnie nauczyć się niełamania praw, przywilejów lub celów innych ludzi

- "Kluczowy" czynnik społeczny w rozwoju dziecka: rodzina

Cel

IV

Wiek szkolny

Pracowitość vs. poczucie niższości

Metoda

- Dzieci muszą doskonalić ważne sprawności społeczne i szkolne

- Jest to okres, w którym dziecko porównuje siebie z rówieśnikami

- Wystarczająco produktywne dziecko będzie opanowywać różne sprawności społeczne i szkolne w celu zdobycia pewności siebie

- Porażka w zdobywaniu tych ważnych dla niego sprawności prowadzi do ukształtowania się poczucia niższości

- "Kluczowy" czynnik społeczny w rozwoju dziecka: nauczyciele i rówieśnicy

Kompetencja

V

Dorastanie

Tożsamość vs. niepewność roli

Poświęcenie

- Jest to skrzyżowanie dzieciństwa i dorosłości (dojrzałości)

- Dorastający boryka się z pytaniem "kim jestem?"

- Musi ustanowić podstawową tożsamość społeczną i zawodową lub pozostanie nieokreślony co do roli, jaką ma pełnić jako dorosły

- "Kluczowy czynnik społeczny w rozwoju nastolatka: społeczność rówieśników

Wierność sobie

Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1997, s. 287; Shaffer, 1985, s. 52-53, przekład: Katarzyna Małkowicz.

Począwszy od wczesnego dzieciństwa, na każdym następnym etapie życia i niezależnie od tego, jaka jest treściowa dominanta kolejnego kryzysu rozwojowego, dziecko zdobywa wiedzę na temat świata i siebie, opanowuje nowe umiejętności, modyfikuje stosowane dotychczas strategie radzenia sobie w różnych sytuacjach, uczy się na popełnianych błędach, wyprowadza wnioski z sytuacji, w których odniosło sukces bądź doznało niepowodzeń. Podstawą budowania tych wszystkich zasobów jest kilka źródeł informacji:

- doświadczanie natychmiastowych i odroczonych w czasie skutków własnych zachowań;

- obserwacja zachowań innych ludzi;

- uzyskiwanie od innych informacji zwrotnych;

- doświadczanie skutków kategoryzacji społecznych;

- wgląd w siebie.

Na najwcześniejszym etapie dzieciństwa dominuje bezpośrednie doświadczanie konsekwencji swego zachowania w różnych sytuacjach, czyli źródłem zmiany będą "nauczki" (lessons learn) wyciągane samodzielnie lub przy pomocy innych osób z sytuacji odnoszenia zarówno sukcesów, jak i doznawania niepowodzeń. Główną rolę odgrywa na tym etapie matka bądź inna osoba w sposób względnie stały opiekująca się dzieckiem (zob. tab. 3.3).

Pod koniec wczesnego dzieciństwa zaczyna dominować drugie źródło, czyli bardziej uważna i wnikliwa niż wcześniej obserwacja zachowania innych ludzi i porównywanie się z nimi. Co ważne, porównania te często czynione są z perspektywy ich punktualnego (time on) bądź niepunktualnego (time off) pojawiania się i jako punktualne bądź niepunktualne naznaczane są przez osoby znaczące dla dziecka (przede wszystkim rodziców) albo pozytywnie, albo negatywnie ("dobrze, że poszłaś do żłobka, tyle się tam nauczyłaś" versus "niepotrzebnie posłaliśmy cię wcześniej do szkoły".

W wieku przedszkolnym na plan pierwszy wysuwa się formujące znaczenie uzyskiwania informacji zwrotnych bezpośrednio od innych ludzi, już nie tylko rodziców, lecz także innych członków rodziny czy nauczycieli w przedszkolu, ale też rówieśników. Ważne zaczynają być również opinie, jakie dziecko słyszy na swój temat - formułowane przez nauczycieli czy psychologów, a przekazywane mu przez rodziców bądź rówieśników.

W momencie rozpoczęcia nauki w szkole dziecko silniej niż wcześniej i zwykle bardziej bezpośrednio doświadcza skutków kategoryzacji społecznych, związanych z przynależnością jego i jego bliskich (członków rodziny, kolegów z przedszkola, przyjaciół rodziców, sąsiadów) do określonych grup (kategorii) społecznych, wyróżnianych ze względu na wiek, płeć, orientację seksualną, przynależność etniczną, religijną, polityczną, ekonomiczną, poziom i rodzaj wykształcenia, status zawodowy, a nawet miejsce zamieszkania czy wielkość i strukturę rodziny. Na tym etapie rozwoju to przede wszystkim nauczyciele i szkolni koledzy (Dunn, 2008; Schaffer, 2006) uwikłani są w procesy kategoryzowania dorastającego dziecka i jego rodziny. Kategoryzacje te czasami wiążą się z różnymi formami marginalizowania dziecka czy nawet wykluczania go z różnych obszarów działalności szkoły.

Pod koniec późnego dzieciństwa do wszystkich wcześniejszych źródeł informacji o sobie dołączają możliwość dokonania wglądu w siebie oraz poznawcza i emocjonalna gotowość do autorefleksji. Ma ona znaczenie przede wszystkim z punktu widzenia kształtowania się pojęcia Ja (zob. Harter, 1990, 1999; Schaffer, 2005) oraz budowania swojej pozycji w grupie rówieśników w pierwszej, wczesnej fazie dorastania i kształtowania związków preintymnych i intymnych w fazie drugiej (Schaffer, 2006).

W każdym z tych pięciu źródeł informacji o sobie może się kryć zalążek zmiany i motyw do opanowywania kolejnych kompetencji. Każde z nich może być bowiem przyczyną dysonansu poznawczego i dyskomfortu emocjonalnego, a każda taka sytuacja w zależności od wieku dziecka i wielkości jego zasobów wymaga innego wsparcia ze strony otoczenia. Zapotrzebowanie dziecka i nastolatka na określony rodzaj i wielkość wsparcia zależne jest od tego, jakie kompetencje zostały opanowane na wcześniejszym etapie rozwoju, i jednocześnie od tego, jakie nowe zadania rozwojowe przed nim stanęły.

Rycina 3.10 pokazuje, jakie wsparcie - zgodnie z ideą "kluczowych czynników rozwoju psychospołecznego" w koncepcji Eriksona (zob. tab. 3.3) - ze strony otoczenia społecznego jest niezbędne, aby możliwe było zaspokojenie specyficznych dla każdego kolejnego etapu rozwoju potrzeb, owocujące osiągnięciem nowej cnoty (cechy charakteru).

Rycina 3.10. Stadia rozwoju psychospołecznego według koncepcji Erika H. Eriksona

źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; por. polski przekład: Erikson, 1997, s. 287.

Sam Erikson (1997, s. 286) przestrzega przed ujmowaniem kolejnych kryzysów rozwojowych jedynie przez pryzmat odczuć pozytywnych (ufności, autonomii, inicjatywy itd.), które traktuje się jako "osiągnięcie danej fazy, do którego dochodzi się raz na zawsze". Rozwiązanie kryzysu rozwojowego, korzystne z punktu widzenia nie tyle aktualnego samopoczucia, ile dalszego biegu rozwoju w różnych i stawiających niekiedy trudne bądź niemożliwe do spełnienia wymagania środowiskach polega na zintegrowaniu w jedną spójną całość zróżnicowanych i często przeciwstawnych doświadczeń.

Zgodnie z tą sugestią mamy trzy plany ujmowania zmian pozwalających opisać korzystny w skutkach przebieg rozwoju od wczesnego dzieciństwa do końca adolescencji i kluczowe w nim momenty:

- potrzeby rozwojowe zaspokajane przez konstruktywne rozwiązanie kolejnych kryzysów psychospołecznych (zob. tab. 3.3: kolumna "Podstawowy konflikt"), czyli zintegrowanie przeciwieństw:

- podstawowa ufność zintegrowana z poczuciem jej braku w pewnych okolicznościach i emocjonalnym radzeniem sobie z tym brakiem,

- autonomia, czyli gotowość do i umiejętność działania zgodnie z własną wolą zintegrowana z poczuciem konieczności radzenia sobie w sytuacji braku kontroli ze strony otoczenia bądź kontroli nadmiernej, czyli radzenia sobie z doświadczaniem ograniczania i zawstydzania szczególnie w sytuacjach publicznych oraz wstydu i wątpliwości co do wartości swoich pomysłów,

- przejawianie inicjatywy, uruchamianie fantazji i wyobraźni zintegrowane z poczuciem winy z powodu intencjonalnego bądź nieintencjonalnego naruszania reguł działania i praw innych osób,

- odczuwanie zadowolenia i dumy z bycia użytecznym i docenionym za swoje umiejętności zintegrowane z poczuciem braku docenienia, niezauważania efektów swego zaangażowania i wysiłku, poczuciem niesprawiedliwości w ocenach ze strony innych,

- ukształtowanie się tożsamości kulturowej, społecznej i indywidualnej oraz poznawcze i emocjonalne poradzenie sobie z brakiem odpowiedzi na niektóre pytania tożsamościowe ("kim jestem?") bądź z zamętem tożsamościowym w niektórych znaczących dla jednostki obszarach (domenach) swego życia, np. w relacjach z rodzicami, w relacjach intymnych, w zobowiązaniach w miejscu pracy (zob. Kłym-Guba i Cieciuch, 2016);

- konieczna sekwencja warunków rozwoju: stabilność otoczenia ? zachęcanie do aktywności ? stawianie wobec wyzwań ? okazywanie uznania i docenianie ? umożliwianie poszukiwania ofert i zachęcanie do tego;

- kształtujące się na kolejnych etapach dzieciństwa i dorastania cechy charakteru (cnoty podstawowe według Eriksona): nadzieja, wola, cel, kompetencja, wierność sobie.

Szczegółowa analiza istoty każdego kryzysu rozwojowego i wywołującego go konfliktu trzech rodzajów nacisków (biologicznych, psychicznych i społecznych), przeprowadzona na podstawie oryginalnych prac Eriksona (1950, 1968, 1970, 1980, 1982) oraz interesującej autorskiej propozycji Błażeja Smykowskiego (2012) ujmowania kryzysów rozwojowych od strony strukturalnej i funkcjonalnej, pozwala na z jednej strony uszczegółowienie opisu przejawów zaspokojenia kolejnych specyficznych potrzeb rozwojowych, ujmowanych jako efekt konstruktywnego - godzącego przeciwieństwa - rozwiązania danego kryzysu biopsychospołecznego (choć najczęściej określa się koncepcję Eriksona jako "psychospołeczną"). Z drugiej zaś strony umożliwia wskazanie specyficznego dla każdego etapu rozwoju "zapotrzebowania", kierowanego w stronę otoczenia społecznego, czyli podstawowego (optymalnego) środowiska, w jakim rozwój na danym etapie przebiega. Owo zapotrzebowanie można określić też inaczej - jako specyficzne dla etapu rozwoju potrzeby socjalizacyjne i edukacyjne. Każdy z analizowanych etapów podzielono na dwa podetapy: wczesny i późny. Wyniki tych analiz przedstawiają tabela 3.4 (trzy etapy dzieciństwa i w każdym dwa podetapy rozwoju) oraz tabela 3.5 (dwa etapy rozwoju w okresie adolescencji).

Proces rozwiązywania każdego kryzysu rozwojowego od strony formalnej przebiega podobnie (Smykowski, 2012; por. etapy rozwiązywania kryzysu tożsamości - Brzezińska, 2017). W fazie pierwszej, przedkryzysowej, posiadane kompetencje są wystarczające, szczególnie przy wsparciu innych ludzi, do poradzenia sobie nawet z wysoce niestabilnymi wymaganiami otoczenia i niewielkimi zakłóceniami w funkcjonowaniu własnego organizmu czy chwilowymi zmianami własnych zainteresowań. Zmiany te nie dają poczucia dysonansu, niepasowania czy niedopasowania do wymagań zewnętrznych bądź swoich wyobrażeń na tyle silnego i dotkliwego emocjonalnie, by uruchamiało to jakieś działania. Można więc tę fazę nazwać "latentną".

Pojawienie się fazy drugiej - kryzysowej - wiąże się z wystąpieniem i odczuciem zmian nagłych, silnych bądź dotyczących ważnych dla jednostki obszarów. Jeśli zmiany te, dodatkowo, dotyczą wszystkich sfer jej funkcjonowania, czyli dotknięte są nimi soma, psyche i polis, jednostka zaczyna odczuwać duży dyskomfort z powodu niemożności realizacji swoich potrzeb w dotychczasowej formie i przy wykorzystaniu dotychczasowych zasobów osobistych i społecznych. Doświadczanie konfliktu to przede wszystkim odczuwanie silnego napięcia emocjonalnego, a na poziomie poznawczym - czasami dojmujące poczucie dysonansu. Jeżeli tylko fizyczne i społeczne otoczenie jednostki jest wystarczająco różnorodne, a osoby znaczące dla niej na danym etapie życia wchodzą z nią w bliskie interakcje oparte na wzajemnym zaufaniu, zaczynają pojawiać się działania orientacyjno-poszukiwawcze (eksploracja wszerz) i działania poznawcze (eksploracja w głąb), których celem jest rozpoznanie ofert możliwego działania i zaangażowania (zob. Brzezińska, 2017).

Tabela 3.4. Specyficzne potrzeby socjalizacyjne, edukacyjne i rozwojowe kolejnych etapów dzieciństwa

Etap życia, wiek i podstawowe środowisko rozwoju

Specyficzna potrzeba socjalizacyjna i edukacyjna (zapotrzebowanie na warunki otoczenia i działania osób znaczących)

Specyficzna potrzeba rozwojowa i efekt końcowy (przejawy zaspokojenia potrzeby)

Wczesne dzieciństwo

Wiek niemowlęcy

0-1. rok życia

dom

Zapewnienie stabilności

- Stabilne codzienne rytuały opieki

- Stały rytm / plan dnia

- Stabilne oczekiwania osób znaczących wobec dziecka

- Reguły zachowania dorosłych przewidywalne dla dziecka

- Stopniowe poszerzanie kręgu osób dorosłych w roli opiekunów

Ufność i zaufanie

- Poczucie bliskości

- Poczucie bezpieczeństwa

- Różnicowanie osób znanych i nieznanych sobie

- Dobry kontakt emocjonalny z opiekunami i rezerwa wobec obcych

- Ciekawość i eksploracja własnego ciała oraz najbliższego otoczenia

Wiek poniemowlęcy

2.-3. rok życia

dom/żłobek

Zachęcanie do aktywności

- Włączanie dziecka w tworzenie zasad regulujących jego aktywność w różnych sytuacjach, także publicznych

- Modyfikowanie oczekiwań wobec dziecka stosownie do okoliczności

Autonomia

- Działanie na przedmiotach zgodnie z własną wolą

- Próby wpływania na zmianę zachowania dorosłych

- Radzenie sobie z "oporem" otoczenia

Środkowe dzieciństwo

Wczesny wiek przedszkolny

3.-4. rok życia

dom/przedszkole

Poszerzanie pól działania

- Nauka różnych umiejętności

- Zachęcanie do różnych działań samodzielnych, z czyjąś pomocą i we współpracy z kimś

- Poznawanie środowiska pozadomowego i pozaprzedszkolnego

Inicjatywa

- Samodzielne organizowanie sobie warunków działania i przedmiotów potrzebnych do realizacji własnego pomysłu (zabawy, zrobienia czegoś)

- Realizowanie swoich pomysłów mimo oporu otoczenia

- Podporządkowywanie się w niektórych sytuacjach, szczególnie zagrażających, zasadom ustalonym przez dorosłych

- Podejmowanie prób uzgodnienia swoich pomysłów z wymaganiami dorosłych ("umawianie się")

- Tworzenie zabawek i "wymyślanie" zabaw z rówieśnikami

Późny wiek przedszkolny

5.-6. rok życia

dom/przedszkole

Stawianie wyzwań

- Umożliwianie kontaktu z materiałami niestandardowymi - "zabawkami"

- Stawianie w sytuacjach niejasnych, wieloznacznych, przed zadaniami dywergencyjnymi, otwartymi

- Prowokowanie konfliktów poznawczych i społecznych

Późne dzieciństwo

Wczesny wiek szkolny

7.-9. rok życia klasy I-III

dom/szkoła podstawowa

Okazywanie uznania

- Wyrażanie zadowolenia, pochwał z zaangażowania i sposobu działania dziecka

- Sprawiedliwe ocenianie według jasnych zasad

- Uważne stosowanie porównań społecznych, szczególnie z rodzeństwem, z "najlepszym uczniem"

Pracowitość

- Chęć pokazania swoich nowych umiejętności i wytworów znaczącym dorosłym

- Potrzeba podejmowania działań użytecznych dla otoczenia

- Wytrwałość w działaniach

- Domaganie się uznania dla swoich dokonań

- Domaganie się wyjaśniania i uzasadniania ocen

- Wytrwałość w poszukiwaniu rozwiązań, gdy natrafia się na przeszkody

- Poszukiwanie wsparcia po doznanych niepowodzeniach

- Efektywne korzystanie ze wskazówek

Późny wiek szkolny

10.-14. rok życia klasy IV-VIII

dom/szkoła podstawowa

Okazje wykorzystania posiadanych kompetencji

- Powierzanie trudnych zadań do wykonania

- Zachęcanie do samooceny

- Zachęcanie do porównywania się z innymi

- Unikanie publicznego dyscyplinowania i zawstydzania

Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; Hamachek, 1988.

Tabela 3.5. Specyficzne potrzeby socjalizacyjne, edukacyjne i rozwojowe etapu dorastania

Etap życia, wiek i podstawowe środowisko rozwoju

Specyficzna potrzeba socjalizacyjna i edukacyjna (zapotrzebowanie na warunki otoczenia i działania osób znaczących)

Specyficzna potrzeba rozwojowa i efekt końcowy (przejawy zaspokojenia potrzeby)

Wczesna adolescencja

15.-17. rok życia

Szkoła ponadpodstawowa/dom

Zachęcanie do poszukiwania

- Zachęcanie do podejmowania problemów i działania w zespołach

- Oferowanie podejmowania różnych ról społecznych w środowisku domowym, sąsiedzkim, szkolnym, pozaszkolnym

- Zachęcanie do podejmowania działań na rzecz grup i różnych społeczności (szkolnej, sąsiedzkiej, lokalnej)

- Przyzwolenie na poszukiwanie dla siebie nowych ról, grup i zadań

Tożsamość grupowa

- Poczucie przynależności do różnych grup

- Poczucie akceptacji przez różne grupy

- Uzyskanie "charakterystyki społecznej", czyli określenia przez innych, jakim się jest

- Odkrycie swoich mocnych i słabych stron przez próbowanie siebie w różnych rolach pełnionych w grupach i w społeczności

Późna adolescencja

18.-20. rok życia

środowiska pozadomowe/pozaszkolne

Zachęcanie do zobowiązań

- Włączanie w rozwiązywanie problemów rodziny, klasy, szkoły, społeczności

- Powierzanie kierowania i organizacji działań na rzecz innych osób i grup

- Zachęcanie do budowania własnych planów, poszukiwania osób do współpracy, realizacji zamierzeń

- Akceptacja bliskich związków z różnymi osobami (przyjacielskich, preintymnych, intymnych)

- Wzmacnianie brania odpowiedzialności za podejmowane działania

Tożsamość indywidualna

- Określenie samego siebie: mocnych i słabych stron, obszarów kompetencji i niekompetencji

- Stabilne poczucie własnej wartości

- Rozróżnianie dystansu prywatnego i publicznego w kontaktach z innymi

- Kontrolowanie granic odkrywania siebie wobec innych

- Krytyczny stosunek do siebie i innych

- Mniejsza podatność na naciski ze strony osób znaczących i ważnych grup odniesienia

Źródło: opracowanie własne na podstawie Erikson, 1950; Hamachek, 1988.

Faza trzecia - postkryzysowa - przynosi rozwiązanie dysonansu poznawczego i obniżenie napięcia emocjonalnego. Dzieje się tak głównie na skutek podejmowania działań wykorzystujących informacje zebrane wcześniej w drodze samodzielnych poszukiwań, ale także otrzymywane od innych w postaci "gotowej" (wsparcie poznawcze) i na skutek różnego rodzaju wsparcia niepoznawczego ze strony otoczenia (zob. ryc. 3.9: zachęcanie, pomaganie i docenianie).

Opanowanie nowego sposobu działania, służącego zaspokojeniu aktualnych potrzeb rozwojowych i aktualnych oczekiwań społecznych oraz odkrycie: 1) jakie działania temu nie służą; 2) które działania byłyby skuteczne, ale wymagają zbyt dużego własnego wkładu albo 3) nie spotykają się z aprobatą osób znaczących, kończy proces zmagania się z zadaniami rozwojowymi przypisanymi do danego etapu rozwoju.

Zmiana warunków zewnętrznych, w tym pojawiające się zdarzenia nienormatywne (krytyczne i o charakterze traumatycznym), bądź zmiana kompetencji jednostki na skutek np. obniżenia lub utraty sprawności w jakimś obszarze mogą ponownie uruchomić działania poszukiwawcze (eksplorację), prowadząc do zdobycia nowych doświadczeń i podjęcia decyzji o zmianie dotychczasowych sposobów działania (progres w rozwoju) bądź o ich utrzymaniu mimo zmienionych okoliczności (stagnacja w rozwoju) czy wreszcie o zaniechaniu działania i wycofaniu się (regres w rozwoju) (por. cykliczno-fazowy model rozwoju: Brzezińska, 2000).