? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie II)

Warszawa 2026

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN: 978-83-01-25149-9

DOI: https://doi.org/10.53271/2026.103

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: [email protected]

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]

Przedmowa

Pacjent, który dowiaduje się, że rozpoznano u niego śmiertelną chorobę, najczęściej jest przerażony, a zakres reakcji na tę wiadomość jest bardzo szeroki - od paraliżującego strachu i paniki po głębokie odcięcie się od świata. W tym momencie potrzebuje on wszechstronnej pomocy. Nie gorączkowego szukania cudownego lekarstwa, gonitwy po lekarskich i uzdrowicielskich gabinetach, a spokojnych i profesjonalnych doradców, onkologa i psychoonkologa. Zakres wiedzy na temat prawidłowego, profesjonalnego prowadzenia takich pacjentów jest olbrzymi, lecz w polskiej literaturze fachowej brakuje podstawowych podręczników. Ta książka wychodzi na wprost naszym potrzebom i, mam nadzieję, jest też zaproszeniem do twórczej dyskusji, inspiracją dla środowiska psychologów do poszerzenia i pogłębienia wielu wątków poruszonych przez autorkę.

Pani Profesor Krystyna de Walden-Gałuszko to legendarna postać polskiej psychoonkologii. Jej założyciel i opiekuńczy anioł. Osoba skromna, cicha, szalenie pracowita. Jej bogactwem jest głęboka wiedza i umiejętność dzielenia się nią, dziesiątki lat doświadczenia w pracy z chorymi na raka, niezłomność i wiara, że kiedyś w Polsce każdy pacjent z chorobą nowotworową będzie pod opieką świetnie wykształconego psychoonkologa. Ta książka to przede wszystkim podręcznik profesjonalnego, skutecznego wspierania tych chorych przez lekarzy, psychologów, pielęgniarki, a także rodzinę. Książka lekarza oddanego chorym, wspierającego ich w najcięższych chwilach. Lekarza, który zrozumiał, iż sam nie podoła ogromowi pracy. Dlatego właśnie Pani Profesor w 1992 r. założyła Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne, które od tej pory zorganizowało dziesiątki szkoleń dla lekarzy, psychologów i pielęgniarek. Wydaje też periodyk dla psychoonkologów - czasopismo "Psychoonkologia", a w 2005 r. utworzyła Krajową Szkołę Psychoonkologii. Rozpoczęła trudną walkę z polskimi trudnościami - znieczulicą, niechęcią, brakiem wiary w powodzenie, a czasami wręcz złą wolą. Mimo to, dzięki uporowi i ciężkiej, systematycznej pracy, wykształciła sporą grupę wysoko wykształconych psychoonkologów, którzy po odejściu Pani Profesor na emeryturę kontynuują jej idee. Ta książka to podsumowanie lat pracy nie tylko z chorymi, lecz także z ludźmi zaangażowanymi we wspieranie pacjentów onkologicznych.

Jestem lekarzem już 33 lata, onkologiem od 16 lat. Ten mój czas zawodowy to ogrom doznań, poznawanie ludzi "wewnętrznego kręgu" - pacjentów, lekarzy, psychologów, pielęgniarek, a także administratorów. Wszyscy oni tworzą "zamknięty krąg", przykryty niewidzialną kopułą stale towarzyszącego im cierpienia, od którego świat zewnętrzny odwraca się i odgradza barierą lęku, przekonany niekiedy o swym zdrowiu i nieprzemijającej witalności. Do komunikowania się z tym "zewnętrznym światem" potrzebny jest nam spokój i umiejętność przekazywania wiedzy o roli komunikacji między światem "zewnętrznym" i "wewnętrznym". Przekazywanie wiedzy o istnieniu "wewnętrznego kręgu" tym z "zewnętrznego kręgu" czyni całą społeczność jeszcze bardziej ludzką, wrażliwą na problemy cywilizacji XXI w.

Cezary Szczylik

Wprowadzenie

Kiedy przed wielu laty zaczęłam pracować w hospicjum jako zwykły lekarz-wolontariusz (nie było wówczas ZOZ-ów ani kontraktów NFZ, mieliśmy dla naszych chorych dużo czasu!), rozmawiałam z nimi o przebiegu choroby, o różnych trudnych sytuacjach, przeżyciach itp. Zauważyłam, że w tych rozmowach przewijało się dużo bardzo bolesnych wspomnień z wcześniejszych okresów choroby.

Szczególnie mocno utkwiła mi w pamięci rozmowa z sześćdziesięcioletnią pacjentką umierającą z powodu raka trzonu macicy. Powiedziała mi, że bardzo często, zwłaszcza przed zaśnięciem, prześladuje ją koszmarne wspomnienie pobytu na oddziale ginekologicznym w pierwszym okresie choroby. Widzi siebie idącą z płaczem z gabinetu zabiegowego do łóżka po zbadaniu przez kilku studentów. "Czułam się wówczas jak zgwałcona: zbolała, lecz przede wszystkim strasznie upokorzona".

Ta rozmowa stała się dla mnie punktem zwrotnym - postanowiłam spróbować pomagać chorym wcześniej, zanim trafią do hospicjum. Tak zaczęła się moja przygoda z psychoonkologią.

Psychoonkologia jest stosunkowo młodą dyscypliną wiedzy medycznej, która rozwinęła się przede wszystkim z powodu sukcesów onkologii. Większy niż dotychczas procent wyleczonych, dłuższy okres przeżycia i umiejętność opanowania wielu dolegliwości fizycznych spowodowały, że chorzy przestali koncentrować się na walce z chorobą lub z bólem, a zaczęli dostrzegać inne potrzeby, w tym zwłaszcza potrzeby psychiczne i społeczne, warunkujące dobrą jakość życia.

Psychoonkologia realizuje swoje cele w dwóch kierunkach. Pierwszy nastawiony jest na promocję zdrowia w najbardziej ogólnym tego słowa znaczeniu, a więc na zmotywowaniu do prowadzenia higienicznego trybu życia, przestrzegania właściwej diety, prawidłowego reagowania na stres, a w węższym zakresie - do profilaktyki w formie badań przesiewowych, kontrolnych itp. Drugi kierunek - bardziej rozbudowany i szerszy tematycznie - to łagodzenie lub usuwanie psychicznych następstw choroby nowotworowej i jej leczenia. W tej dziedzinie jest ogromnie dużo do zrobienia - i to na każdym etapie choroby, począwszy od momentu zauważenia zmiany i zgłoszenia się do lekarza, a skończywszy na okresie wyleczenia lub znacznego zaawansowania choroby po kres życia.

Psychoonkologia realizuje swoje zadania w trzech głównych obszarach: działalności usługowej, w szkoleniach i aktywności naukowo-badawczej.

Większość dostępnych publikacji, jaka znajduje się na rynku wydawniczym, odnosi się w mniejszym lub większym stopniu do badań naukowych - przeprowadzanych bezpośrednio przez autorów lub cytujących badania przeprowadzane w ośrodkach naukowo-badawczych w Polsce lub za granicą. Brakuje natomiast szerszego opracowania, które pomogłoby w realizacji pozostałych dwóch zadań psychoonkologii: działalności usługowej i szkoleniowej.

Książka jest podsumowaniem własnych, ponad trzydziestoletnich doświadczeń z pacjentami onkologicznymi w różnych stadiach choroby i zawiera propozycje konkretnej pomocy psychologicznej chorym i ich rodzinom w trudnych sytuacjach życiowych. Propozycje te mogą przydać się osobom bezpośrednio zaangażowanym w pracę z chorym jako swojego rodzaju "podpowiedź" lub rada, w jaki sposób można podejść do tego problemu.

Ponadto od wielu lat zajmuję się dydaktyką, prowadząc wykłady z zakresu psychoonkologii w ramach utworzonej przy Polskim Towarzystwie Psychoonkologicznym Krajowej Szkoły Psychoonkologii. Wykorzystywałam opracowane wcześniej materiały - w dużej mierze historie różnych "swoich" chorych, ich sposoby radzenia sobie z sytuacjami życiowymi.

Książka zawiera ilustracje poszczególnych problemów, stanowiąc tym samym materiał dydaktyczny dla osób szkolących w zakresie psychoonkologii. Taki układ materiałów dydaktycznych (opis konkretnych sytuacji klinicznych będących ilustracją teoretycznych schematów poszczególnych problemów) sprawdził się dobrze podczas szkoleń, czego wyrazem była bardzo pozytywna ich ocena przez uczestników zajęć.

Książka składa się z siedmiu rozdziałów. W pierwszym zaprezentowano nowe spojrzenie na chorobę w chwili jej pojawienia się - w jaki sposób człowiek myśli o chorobie, jak ją przeżywa emocjonalnie i jakie potrzeby stają się wtedy dla niego wyjątkowo ważne. W tym aspekcie zaznaczają się pewne różnice w sposobie przeżywania choroby w zależności od wieku (specyficzne problemy osób starych). Praktycznie ważne jest monitorowanie sposobu reagowania na chorobę i wcześnie zaproponowana pomoc tym osobom, które wydają się nie radzić sobie ze swoją sytuacją. Monitorowaniu służy proste badanie przesiewowe za pomocą termometru distresu.

Drugi rozdział obejmuje problemy, z którymi boryka się pacjent podczas choroby i jej leczenia. Dotyczy to lokalizacji nowotworu, różnych form leczenia onkologicznego, a także różnych dokuczliwych i często występujących objawów somatycznych (bólu, duszności, zmęczenia, zaburzeń snu). Większość chorych uruchamia swoje własne zasoby psychiczne, dzięki którym przystosowuje się do choroby, u części jednak z różnych powodów mechanizmy obronne zawodzą. Pojawiają się zaburzenia psychiczne, czasem wywołane również innymi przyczynami. Problemy te omówione są w kolejnej części tego rozdziału. Na koniec zostaną omówione problemy seksualne.

Trzeci rozdział omawia problemy chorych zbliżających się do kresu życia. Wiele spośród tych problemów - potrzeby, reakcje emocjonalne i przystosowanie - zostały już omówione wcześniej, ilustrując bardzo specyficzną sytuację życiową tej grupy chorych. Odrębność ich sytuacji wymaga wnikliwego zrozumienia i przystosowania różnych form pomocy psychologicznej, wchodzących w skład opieki paliatywnej. Wiemy, że na szczęście wielu chorych wychodzi z choroby zwycięsko. Osoby zostają uznane za wyleczone. Nazywamy je "ozdrowieńcami" lub zostajemy przy ogólnie zaproponowanym określeniu survivors. Ich problemy zostaną omówione w rozdziale czwartym.

Choroba nowotworowa w każdym stadium w ogromnym stopniu wpływa także na opiekunów osoby chorej, jej bliskich oraz na personel medyczny. Rozdział szósty jest poświęcony problemom rodziny chorych, omawia trudną sytuację osób osieroconych, a także zwraca uwagę na stres pracy zespołów medycznych wraz z propozycją zapobiegania zespołowi wypalenia.

Problematyka pomocy chorym i ich rodzinom szczegółowo została zaprezentowana w rozdziale szóstym. Poczynając od podstawowych form pomocy, które dostępne są (i obowiązujące!) dla każdego, kto pozostaje w kontakcie z chorym (np. umiejętność dobrej komunikacji i empatii), przez różne rodzaje wsparcia psychicznego, zwracając szczególną uwagę na elementy psychologii pozytywnej. W rozdziale siódmym omówiono podstawowe metody psychoterapeutyczne.

Ostatni rozdział zawiera omówienie niektórych problemów etyczno-prawnych, które dotyczą bardzo wielu chorych w różnych obszarach medycyny, jednak wydaje się, że w psychoonkologii pojawiają się wyjątkowo często i dlatego nie sposób ich pominąć.

1GDY CHOROBA SIĘ POJAWIA

1.1. Sposób myślenia i mówienia o chorobie

Sposób myślenia dojrzałego człowieka kształtuje się ewolucyjnie w ciągu jego życia. W okresie dziecięcym przeważa myślenie konkretne, podporządkowane poznaniu zmysłowemu. Później, u starszego dziecka, zaczyna dominować tzw. myślenie prelogiczne, wyrażające się ogromnym udziałem wyobraźni. Często zaciera się granica między światem wyobrażonym a realnym. Ten bardzo subiektywny sposób myślenia cechuje tendencja do "naginania" rzeczywistości do swoich potrzeb. Wyrazem tego jest między innymi myślenie życzeniowe ("Jak czegoś bardzo chcę, to mi się to stanie"). Kontynuacją myślenia tego typu jest myślenie magiczne - przypisywanie określonym przedmiotom i zachowaniom takich właściwości, których one w rzeczywistości nie mają, zapewnianie sobie szczęścia przez talizmany, odwracanie nieszczęść przez rytuały itp. Najwyższy ewolucyjnie etap myślenia to myślenie logiczne, przyczynowo-skutkowe, które "obiektywizuje" rzeczywistość, czyniąc ją jakby niezależną od naszych chęci. W życiu posługujemy się różnymi sposobami myślenia, przy czym najczęściej sięgamy, a przynajmniej powinniśmy sięgać, do reguł myślenia logicznego [1].

Sposób myślenia o chorobie, tzw. obraz choroby, który człowiek sobie tworzy, zależy między innymi od posiadanych wiadomości, od kontaktu z osobami chorymi, czasem od osobistych doświadczeń. W sposobie myślenia o poważnej chorobie, zwłaszcza chorobie nowotworowej, ogromną rolę odgrywa wyobraźnia. Człowiek boi się, bo w jego wyobraźni pojawiają się przerażające obrazy tej choroby, tworzone z fragmentów książek, filmów, rozmów itp. Słowo "rak" budzi zwykle negatywne skojarzenia ze śmiercią, bólem, beznadziejnością i porażką [2].

Mimo niewątpliwych sukcesów onkologii, wyrażonych liczbą osób wyleczonych lub mających przed sobą perspektywę długiego okresu przeżycia, w dalszym ciągu choroba jest postrzegana jako "śmiertelna".

Po okresie wstrząsu emocjonalnego wywołanego rozpoznaniem, w kolejnych etapach choroby większość pacjentów jednak się z nią oswaja i w miarę spokojnie zaczyna o niej myśleć i mówić. To, co uderza u chorych w każdym etapie choroby, to zapotrzebowanie na informacje. Niezależnie od poziomu wykształcenia i wykonywanego zawodu człowiek chory bardzo interesuje się swoją sytuacją, przy czym najmniej interesują go statystyki, teorie powstawania choroby itp. Każdy natomiast chce wiedzieć szczegółowo o sposobach leczenia, o objawach ubocznych, o zdrowym żywieniu itp. [3]. Pod tym względem następuje u pacjentów powrót do etapu myślenia konkretnego.

Chorzy na początku choroby lub w okresie leczenia onkologicznego na ogół bez oporów wymawiają słowo "rak" lub "nowotwór", rozważają możliwość przerzutów, werbalizują swoje obawy przed nawrotem choroby, czasem mówią także o śmierci - zwykle w kontekście dość odległej perspektywy czasowej. Sytuacja zmienia się diametralnie, gdy stan się pogarsza. Chorzy zdyskwalifikowani z leczenia onkologicznego wkraczają w ostatni etap choroby. Dotychczasowy sposób ich mówienia, a pośrednio również myślenia o chorobie się zmienia. Uświadomienie realnego zagrożenia życia sprawia, że człowiek rezygnuje z "bezlitosnego" myślenia logicznego, wracając do myślenia oswajającego rzeczywistość, i próbuje ponownie dostosować ją do swoich pragnień. Przykładem tego procesu jest ujawnianie myślenia życzeniowego ("Ja wyzdrowieję, bo bardzo tego chcę", "Ja siłą woli zwyciężę tę chorobę"). Bardzo powszechne staje się myślenie magiczne, wyrażone poszukiwaniem i stosowaniem "cudownych" leków oraz innych form terapii z bogatego asortymentu medycyny niekonwencjonalnej. Wyrazem myślenia magicznego jest także unikanie słów "rak", "nowotwór", a zastępowanie ich bezpieczniejszym określeniem "to", "ta zmiana" lub nawet "zapalenie". Bardzo często chorzy zaczynają posługiwać się aluzjami, unikając stwierdzeń ostatecznych, np. dotyczących śmierci: "Potem... będzie musiała sobie poradzić", "Może na początku będzie im trudno...", "Muszę przyspieszyć przeglądanie tej pracy, żeby zdążyła ją obronić" (Chory był promotorem pracy doktorskiej).

W rozmowie pacjenci zaczynają wprowadzać również symbole - zwłaszcza wówczas, gdy temat wywołuje silne emocje, których nie chcą ujawniać bezpośrednio. "Wie Pani, ten lekarz strzelił do mnie bez tłumika" (Onkolog powiadomił pacjenta, że nie ma dalszych szans leczenia). "Ten lekarz mógł mi to powiedzieć ogródkami, a nie tak bez serca" (Chirurg po operacji powiedział choremu, że nic już nie da się zrobić). "Czasem jak pomyślę o chorobie, to człowiek siedzi z nosem jak kormoran" (Czyli miewa chwile załamania). Niektórzy chorzy, zwłaszcza mężczyźni, próbują wprowadzić element "wisielczego humoru": "Pewnie niedługo kostucha zastuka do mnie do okna", "Jak nic, będziecie mnie stąd wynosić nogami do przodu".

Taki sposób mówienia i myślenia o swojej chorobie wskazuje na duży poziom lęku i brak psychicznego przystosowania do sytuacji. Jest to zarazem sygnał, że chorym posługującym się takim sposobem mówienia o chorobie należy poświęcić dużo uwagi i troski.

Piśmiennictwo

1. Tyszkowa M.: Rozwój psychiczny człowieka w ciągu życia. PWN, Warszawa 1998.

2. Heszen-Niejodek J.: Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej choroby. Z.N. Ossolińskich PAN, Wrocław 1979.

3. Wrona-Polańska H.: Psychologiczne aspekty informowania pacjentów o chorobie. W: Zmagając się z chorobą nowotworową (red. D. Kubacka-Jasiecka D., W. Łosiak). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999.

4. De Walden-Gałuszko K.: Problemy psychiczne, duchowe i etyczne. W: Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej (red. K. de Walden-Gałuszko, A. Kaptacz). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005.

1.2. Potrzeby i emocje osób chorych

Ewolucyjny rozwój psychiczny w zakresie uczuć jest ściśle związany z rozwojem potrzeb. Przez potrzebę rozumiemy tu stan emocjonalnego dyskomfortu, wywołany odczuwaniem braku jakiejś ważnej dla człowieka wartości.

Pierwszy, "najniższy" etap ewolucyjnego rozwoju potrzeb, to poziom potrzeb biologicznych: jedzenia, picia, snu i ogólnego komfortu fizycznego (w sensie braku dolegliwości somatycznych). Cechą charakterystyczną tego okresu jest także potrzeba bezpieczeństwa (zwłaszcza opieki, stabilizacji warunków życiowych).

W miarę wzrastania człowiek wkracza w etap następny, który charakteryzują dwie główne potrzeby: potrzeba poczucia własnej wartości i potrzeba utrzymywania dobrych kontaktów społecznych.

Zarówno pierwszy, jak i drugi etap mają jedną cechę wspólną, którą jest egocentryzm, czyli traktowanie własnej osoby jako głównego punktu odniesienia we wszystkich relacjach z otoczeniem.

Najwyższym poziomem rozwoju, osiąganym w okresie dojrzałości psychicznej, jest postawa heterocentryczna wyrażająca się umiejętnością spojrzenia z dystansu na swoje problemy i "ustawienia w szeregu" wspólnie z innymi ludźmi. Taka zmiana postawy warunkuje częściowo ewolucję dotychczasowych potrzeb w kierunku ich większej dojrzałości. Potrzeby społeczne wyrażające się dotychczas pragnieniem, "aby mnie kochano, aprobowano i słuchano", przeobrażają się w potrzebę dawania czegoś innym, w "potrzebę bycia potrzebnym". Potrzeba własnego znaczenia ewoluuje w kierunku potrzeby samorealizacji i dorastania do stawianych sobie coraz wyższych celów, do kierowania swoim życiem. Do głosu dochodzą także potrzeby duchowe, wyrażające się pragnieniem osiągania wartości niematerialnych: prawdy, dobra, sprawiedliwości, piękna, Boga (w tym ostatnim wypadku mówimy o potrzebach religijnych).

Każda potrzeba - niezależnie od etapu rozwoju, na którym się człowiek znajduje - powoduje określone reakcje uczuciowe, będące odpowiedzią na jej zaspokojenie (pojawia się wówczas zadowolenie, przyjemność, radość) lub brak zaspokojenia (niezadowolenie, przykrość, smutek, złość). Trzeba przy tym dodać, że człowiek, dojrzewając, nie wyrzeka się potrzeb "niższego etapu" (przyjemność wypicia szklanki zimnej wody w upalny dzień jest tak samo realna u dziecka, jak u osoby dorosłej). Wraz z osiągnięciem dojrzałości psychicznej zmienia się jednak waga poszczególnych potrzeb. Zaczynają dominować potrzeby z wyższego "piętra", a potrzeby niższe stają się mniej ważne.

Sytuacja choroby nowotworowej przeważnie zmienia w sposób istotny dotychczasową hierarchię potrzeb. Zmiany te są zależne od wieku chorego, a także od etapu choroby. W tzw. okresie diagnostycznym perspektywa utraty zdrowia wyraża się zazwyczaj wzmożoną potrzebą bezpieczeństwa, która - niezaspokojona podczas oczekiwania na rozpoznanie - rodzi silny lęk. Jest to bardzo przykre uczucie wywołane niepewnością, poczuciem zagrożenia, utratą tak ogromnej wartości, jaką jest zdrowie. Dodatkowo lęk bywa wzmacniany przez rozbudowaną wyobraźnię. Lęk spełnia również funkcje pozytywne: ostrzega przed niebezpieczeństwem, motywuje do działań prozdrowotnych (do badania się, podjęcia leczenia itp.). Lęk opanowany zwiększa psychiczną odporność i może przyczynić się do wzrostu osobowego człowieka.

Z chwilą podjęcia leczenia onkologicznego lęk zazwyczaj zmniejsza się, ponieważ zostały podjęte działania mające na celu usunięcie choroby. Ten okres, obfitujący zazwyczaj w wiele dolegliwości wywołanych agresywną terapią, wysuwa na pierwsze miejsce potrzebę fizycznego komfortu. Uwaga chorego jest skoncentrowana na zmniejszeniu przykrości wywołanych nudnościami, wymiotami, osłabieniem i zmęczeniem. Młode, atrakcyjne kobiety źle znoszą utratę włosów jako następstwa niektórych form chemioterapii. U tych pacjentek potrzeba akceptacji ich wyglądu zewnętrznego jest bardzo duża, dlatego często reagują na to "powikłanie leczenia" wstydem, izolowaniem się od znajomych i przygnębieniem. Podobną reakcję uczuciową wywołuje u mężczyzn niezaspokojona potrzeba samowystarczalności (osłabienie i zmęczenie ograniczają sprawność fizyczną, zmuszając do korzystania z pomocy innych). Większość chorych we wszystkich okresach choroby potrzebuje wsparcia. Jedni chcieliby się wygadać i wyżalić, inni pragną współudziału osób bliskich w zdobywaniu informacji o chorobie, jeszcze inni współdecydowania w rozwiązywaniu różnych trudności wywołanych przez chorobę. Niedostatek wsparcia, poczucie niezrozumienia rodzi często przygnębienie. Przygnębienie jest reakcją na pewność utraty - przewidywaną lub dokonaną. Często kojarzy się z uczuciem bezradności i beznadziejności. Uczucie to ma jednak również swoje pozytywne aspekty, ponieważ jest bardzo przykre, mobilizuje do szukania dróg wyjścia, poza tym człowiek smutny skłania otoczenie do udzielenia mu pomocy - okazania współczucia itd.

Są także chorzy, zazwyczaj silni psychicznie, aktywni i przyzwyczajeni do kierowania swoim życiem, u których w okresie leczenia ujawnia się przede wszystkim potrzeba sprawowania kontroli nad tym, co się z nimi dzieje. Bardzo aktywnie współpracują z personelem medycznym, wspomagają się czasami wprowadzaniem nowej, "zdrowej" diety, zmianą trybu życia, włączeniem terapii niekonwencjonalnej itp. Takie osoby - w sytuacji, gdy są traktowane zbyt paternalistycznie, nie otrzymują np. dokładnych informacji na temat leczenia i nie są zapraszane do współpracy - reagują gniewem. Reakcja tego typu pojawia się także w odpowiedzi na przejawy lekceważenia, "uprzedmiotowienia" ze strony personelu. Chorzy dostrzegają w takim zachowaniu naruszenie potrzeby poszanowania godności. Gniew jest reakcją na zaburzenie "porządku, który powinien obowiązywać". Gniew może być spowodowany także samą chorobą. W powszechnym odczuciu "porządek" to stan zdrowia, choroba jest zakłóceniem tego ładu. Gniew może być uczuciem pozytywnym - mobilizuje energię do pokonywania przeszkód, w tym również do walki z chorobą [1].

W okresie remisji uzyskanej w następstwie leczenia potrzeby chorych bardzo się różnicują. Ludzie młodzi przeważnie chcą szybko "wrócić do życia" i zapomnieć o chorobie. Chcą myśleć o sobie jako o człowieku zdrowym i chcą także, aby otoczenie tak właśnie ich traktowało. Dlatego bardzo denerwuje ich nadopiekuńczość lub ciągłe dopytywanie się o stan zdrowia, przypominanie o chorobie. Z tym wiąże się kolejna potrzeba tworzenia i realizacji marzeń. Lokowanie nadziei na odległych celach, niezwiązanych z chorobą, np. skończyć studia, podróżować, podjąć konkretną pracę. Nadzieja to oczekiwanie czegoś dobrego. Dla młodych osób nadzieja mieści się poza chorobą - w życiu. Bardzo silnie wyrażoną potrzebą młodych ludzi jest pragnienie przyjaźni i miłości. Jeżeli znajdą wokół siebie osoby, które mogą im to ofiarować, gdy mają "swoją dziewczynę" lub "swojego chłopaka", wówczas znacznie łatwiej przychodzi im spostrzeganie siebie jako osoby zdrowej, takiej jak inne [2].

Ludzie dojrzali, w sile wieku, zwykle nie potrafią odciąć się od choroby tak radykalnie, jak czynią to ludzie młodzi. Ona w nich jest, przypominając się zwłaszcza wówczas, gdy pojawiają się jakieś, nawet banalne, dolegliwości lub gdy zbliża się okres badań kontrolnych (nasilenie napięcia i lęk w tym okresie określane bywa "zespołem miecza Damoklesa").

W okresie remisji wielu chorych podejmuje próby podjęcia zdrowszego niż dotychczas trybu życia, np. rzuca palenie, zaczyna zwracać większą uwagę na siebie i własne potrzeby (spokoju, dobrego snu, przyjemnego spędzania czasu). Niektórzy podejmują działania społeczne, piszą wspomnienia, są aktywni w stowarzyszeniach pacjentów. Chcą dobrze wykorzystać darowany im czas - lepiej niż przed chorobą. Część chorych natomiast próbuje zapomnieć o chorobie. Nie chce spotykać się z innymi pacjentami, unika rozmowy na ten temat, udaje, że choroby nie było. Na dłuższą metę na ogół im się to nie udaje.

Ludzie starzy są najmocniej "zrośnięci" ze swoją chorobą. Są zwykle skoncentrowani na stanie zdrowia - tym bardziej że mają dodatkowo wiele dolegliwości spowodowanych wiekiem. U tych chorych potrzeba uzyskania fizycznego komfortu przez usunięcie uciążliwych objawów jest często najważniejsza. Poza tym większość starych ludzi jest mocno emocjonalnie związana z rodziną, partnerem życiowym, dziećmi. Dobre relacje z nimi, połączone z troską o ich sprawy stają się bardzo ważnym elementem życia [3].

Zupełnie inaczej reagują na chorobę dzieci. Choroba nowotworowa u dzieci występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych i ma na szczęście lepszą prognozę. Dzieci przeważnie chorują na białaczki, chłoniaki, mięsaki i nowotwory układu nerwowego. Przebieg choroby jest inny niż u dorosłych - bardziej gwałtowny, lecz jednocześnie dzieci lepiej reagują na leczenie, lepiej znoszą agresywną terapię i częściej kończy się ona całkowitym wyleczeniem. Ze względu na rzadsze występowanie choroby nowotworowej u dzieci przez dłuższy czas bywają mylnie diagnozowane, tym bardziej że (zwłaszcza małe) dzieci nie umieją dokładnie opisać ani zlokalizować swoich dolegliwości [4].

Reakcje psychiczne dzieci na pobyt w szpitalu i leczenie są dość zróżnicowane. Często, zwłaszcza młodsze, reagują lękiem, starsze - przygnębieniem lub agresją. U wielu obserwuje się objawy regresji lub zamknięcia się w sobie i odmowę współpracy [5].

Ogólnie jednak można powiedzieć, że dzieci łatwiej niż ich rodzice przystosowują się do sytuacji choroby. Łatwiej też jest zaspokoić ich potrzeby. U bardzo małych dzieci (do 4.-5. r.ż.) podstawową potrzebą jest komfort fizyczny: "żeby nie bolało", a także "żeby była mama" (lub ktoś równie bliski, w ostateczności ktoś na oddziale, kto jest przyjazny, bawi się, dostarcza przyjemności itp.). W tym okresie dominuje także potrzeba zabawy.

U dzieci starszych (6.-10. r.ż.) pojawia się jako ważniejsza potrzeba kontaktów z rówieśnikami oraz potrzeba ruchu (nawet jej namiastki, np. na wózku). Nadal żywa jest potrzeba zabawy oraz realizacji marzeń. Sprzyja temu rozbudowana wyobraźnia dziecka, brak skłonności do refleksji i "zawieszenie w teraźniejszości" spowodowane przez inne niż u dorosłych poczucie czasu (przyszłość w kategoriach miesięcy jest przez dzieci odbierana jako bardzo odległa, taka jak u dorosłego w kategorii lat).

W przeciwieństwie do dzieci nastolatki są zazwyczaj dość trudną grupą chorych. Wynika to ze specyfiki okresu dojrzewania, który sam w sobie jest trudny do przeżycia w związku z huśtawką nastrojów, skłonnością do skrajności, nieprzewidywalnością zachowań itp. Górującą potrzebą tego okresu jest akceptacja otoczenia, zwłaszcza rówieśników, obawa przed odrzuceniem i śmiesznością. Ogromnie ważnym elementem akceptacji jest wygląd zewnętrzny (wynika to z trudności własnego utożsamiania się młodego człowieka z nowym obrazem siebie jako kobiety lub mężczyzny). Drobne mankamenty urody lub sprawności fizycznej są często powodem rozpaczy zdrowych nastolatków. Potrzeba ta nasila się oczywiście u chorych w tym wieku, zwłaszcza że ich wygląd zewnętrzny pogarsza się zwykle podczas trwania choroby i leczenia.

Ponadto młodzi ludzie bardzo silnie akcentują potrzebę uznania ich samodzielności: "Ja już mogę sam o sobie decydować, jestem pełnoletni!". Nadopiekuńczość rodziców i lekceważenie prawa do autonomii młodych ludzi przez personel medyczny jest często źródłem poważnych nieporozumień i groźnych w skutkach decyzji. Przykładem może być odmowa zgody na amputację kończyny z powodu mięsaka przez osiemnastolatka, który zgłosił się do lekarza po wielu miesiącach od momentu postawienia rozpoznania i propozycji leczenia. Tłumaczył, że nie mógł wcześniej zgodzić się na utratę nogi, bo był w przededniu ważnego meczu i nie mógł "tego zrobić swojej drużynie". W momencie, gdy wyraził zgodę na zabieg, było już za późno.

Zmiany w zakresie hierarchii potrzeb pod wpływem choroby ilustrują następujące sytuacje:

1. Chora 40 lat, rak jajnika. Operowana 2 lata temu, obecnie w remisji. Poza chorobą nowotworową leczy się na alergiczne zmiany skórne. W okresie zaostrzeń trafia do szpitala. Obecnie zgłasza się na badania kontrolne do przychodni. Mówi:

- Nie pójdę więcej do szpitala. Byłam tam pięć razy. Za każdym razem jest coraz gorzej. Ja już mam "syndrom szpitala".

- Co Pani przez to rozumie?

- Jak tylko wejdę na oddział, zobaczę pielęgniarki, lekarzy, od razu zaczynam się denerwować, staję się agresywna, napięta. W nocy nie mogę spać. Szpital jest okropny.

- Może Pani to wyjaśnić?

- Tam zupełnie się ze mną nie liczą. Na przykład, przychodzi pielęgniarka z jakimiś lekami i mówi: "Proszę to połknąć". Ja pytam: "Co to jest", a ona: "Niech się Pani nie wymądrza, tylko łyka". Odmówiłam. Przyszedł lekarz, zrobiła się awantura, bo wreszcie mi powiedzieli, że jeden z tych leków to Encorton. A ja wiem, że to jest hormon. Po nim mogą wyrosnąć mi wąsy i broda. Nie chcę wyglądać jak straszydło. Powiedziałam, że nie wezmę tego leku. Zaczęli mnie straszyć, że wypiszą mnie ze szpitala, bo jestem niezdyscyplinowana i niegrzeczna. Czy im się wydaje, że ja jestem małe dziecko, w dodatku jeszcze głupie. Przecież lekarze też mogą się mylić, a jeżeli się pomylą, to nie jakiś pan doktor, tylko ja będę cierpieć.

Komentarz: Pacjentka reaguje gniewem na zachowanie personelu. Uważa, że jest traktowana przedmiotowo, naruszono jej poczucie godności. Nie udzielono informacji, odmawiając współudziału w procesie leczenia. Ponadto pod maską gniewu kryje też lęk o swoje zdrowie (niekorzystne działanie leku, możliwa pomyłka lekarza). Reakcje emocjonalne są odpowiedzią na niezaspokojone potrzeby bezpieczeństwa, akceptacji i godności.

2. Chora 60 lat, rak płuc. Rozwiedziona, ma dwóch synów. Mieszka sama. Zawsze bardzo samodzielna i zaradna. Otrzymuje chemię z powodu wznowy. Obecnie przygotowywana do wypisu. Chemię znosiła ciężko, jest bardzo słaba. Syn chce zabrać ją do siebie. Prosi o pomoc w przekonaniu mamy do tego pomysłu. Pacjentka absolutnie nie wyraża na to zgody.

Komentarz: Chora wykazuje dużą potrzebę sprawowania kontroli nad swoim życiem. Od tego zależy jej dobra samoocena.

3. Chłopak 20 lat, rozpoznanie sarcoma.

Do czasu choroby prowadził życie nieuporządkowane - nie skończył szkoły, nie sprawdził się w sporcie, nie udawało mu się także nawiązać bliskich kontaktów z kolegami. Przy przyjęciu nieufny, niechętnie nawiązuje kontakty. Kilka dni po przybyciu na oddział odwiedziła go grupa studentów, przeprowadzając wywiad. Piotr chętnie odpowiadał na wszystkie pytania, rozmowa zrobiła mu widoczną przyjemność. Na drugi dzień sam poprosił lekarza, żeby go "przydzielił" studentom. Po każdym takim spotkaniu był wyraźnie zadowolony. Jego stosunek do choroby, kontakty z personelem i współpacjentami uległy wyraźnej poprawie.

Komentarz: Rozmowa ze studentami (zainteresowanie jego osobą, stał się ważny!) oraz kontakty z nimi wyraźnie poprawiły samoocenę chorego i dały jednocześnie okazję do nawiązania partnerskich relacji z rówieśnikami, zaspokajając w ten sposób jego potrzebę dobrej samooceny i kontaktów społecznych.

4. Pacjentka 30 lat, rak piersi. Mówi:

- Wszystko zaczęło się pół roku temu, najpierw była operacja, teraz chemia. Źle ją znoszę, ciągle wymiotuję, nie mogę jeść, bardzo schudłam i oczywiście straciłam włosy. Czuję się bardzo źle, a do tego wciąż myślę, co będzie dalej.

- A czy są chwile, kiedy Pani czuje się lepiej, nie myśli Pani o swojej sytuacji?

- Rzadko, jak z kimś porozmawiam.

- A często odwiedzają Panią?

- Nie, ja nie chcę, aby mnie oglądali. Tylko rodzina mnie odwiedza.

- A dlaczego Pani nie chce?

- Bo oglądają mnie jak dziwoląga w cyrku. Jak wracaliśmy samochodem ze szpitala, mąż stanął na stacji benzynowej. Obok zatrzymali się znajomi, podeszli do nas. Znajoma zajrzała przez szybę i powiedziała: "Lusiu, to niemożliwe, to nie możesz być ty". Nie poznała mnie, mimo że wiedziała, że to jestem ja! A jak wysiadałam z samochodu sąsiadka z parteru otworzyła okno, wzięła się pod boki i patrzyła, jak gramolę się z tego samochodu. Nie chcę być pośmiewiskiem, widocznie tak strasznie wyglądam. (płacze)

Komentarz: Głównym problemem chorej jest niezaspokojona potrzeba bezpieczeństwa (lęk przed przyszłością) oraz potrzeba akceptacji, zwłaszcza wyglądu zewnętrznego. Bardzo częsta sytuacja u młodych, atrakcyjnych kobiet.

Piśmiennictwo

1. de Walden-Gałuszko K.: Psychospołeczne aspekty opieki paliatywnej. W: Podstawy opieki paliatywnej (red. K. de Walden-Gałuszko). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.

2. Dzierża A. i wsp.: ABC potrzeb dziecka chorego. Fundacja Pomocy Dzieciom z Chorobą Nowotworową. Warszawa 2007.

3. Ferrell B.R., Ferrell B.: Theo older patient. W: Psycho-Oncology (red. J.C. Holland). Oxford University Press, Oxford 1998.

4. Holland J.C.: The child with cancer. W: Psycho-Oncology (red. J.C. Holland). Oxford University Press, Oxford 1998.

5. Samardakiewicz M.: Psychospołeczne problemy dzieci z chorobą nowotworową. Pediatria Polska 1997; 10: 959-67.

1.3. Jak reaguje na chorobę człowiek w starszym wieku?

Wraz ze starzeniem się społeczeństw problem osób starszych chorujących na raka staje się coraz bardziej aktualny (ponad 50% ogółu zachorowań na raka stanowią osoby po 65. r.ż.) [1]. Dotyczy to zarówno chorych zdiagnozowanych i poddawanych leczeniu, jak i wyleczonych. Trzeba też mocno podkreślić, że grupa osób starszych nie jest jednorodna. Różnice dotyczące stanu fizycznego wyrażają się współistnieniem wielu chorób somatycznych. Zróżnicowana jest także sytuacja materialna i społeczna, a także zmiany w zakresie stanu psychicznego [2]. Tymczasem bardzo często wśród personelu medycznego występują stereotypowe postawy wobec tej grupy osób, charakteryzujące się niską ogólną oceną wartości życia i zakresu potrzeb tych chorych, co z kolei przekłada się na mniej staranne diagnozowanie i niedostateczne leczenie. Ponadto traktowanie tej grupy chorych jako mniej lub bardziej otępiałych skutkuje lekceważeniem ich problemów psychologicznych. Do tego dochodzi jeszcze przekonanie, że człowiek, który już przeżył wiele lat, musi uznać za naturalne swoje ograniczenia fizyczne i psychiczne - w tym także ciężką chorobę i zmniejszenie sprawności. Poglądy tego typu nie tylko są nieprawdziwe, lecz wręcz krzywdzące. Starość to istotny i nieraz bardzo długi okres w życiu człowieka, który może być dla niego niezwykle wartościowy i ważny. Trzeba pamiętać, że ludzie starzeją się z różną szybkością i w różny sposób. W związku z tym ich wiek chronologiczny nie zawsze pokrywa się z wiekiem biologicznym. Istotą starzenia się jest przypadkowe nagromadzenie uszkodzeń wewnętrznych komórek, przekraczające ich zdolności samonaprawy. Starzenie wyraża się przez niedokładne kopiowanie DNA i innych związków chemicznych, zwiększenie mutacji podczas podziału komórek, zwiększenie liczby wolnych rodników (utleniaczy). Następstwem tego rodzaju zmian jest upośledzenie funkcji narządów oraz zaburzenia homeostazy sprzyjające większej podatności na zachorowania, a także specyficzne cechy psychiczne [3].

Z praktycznego punktu widzenia sprawą niezwykle ważną jest odróżnienie tzw. starości fizjologicznej, normalnej od starości patologicznej. Starość fizjologiczną w sensie fizycznym charakteryzuje stopniowo postępujące ograniczanie sprawności ruchowej, pogarszanie percepcji zmysłowej (u 25% osób po 75. r.ż. odnotowuje się zaburzenia słuchu, zwłaszcza w zakresie tonów o wysokiej częstotliwości; nie mniej częste są zaburzenia widzenia, węchu i smaku). Pojawiają się zmiany skórne, zmiany dotyczące kości, stawów, zębów i mięśni, mniej wydolny jest układ odpornościowy oraz hormonalny. Wyraźnie zmieniona jest reakcja na stres (wolniejsze przywracanie homeostazy) [4]. W związku ze zmniejszeniem wydolności wielu narządów pojawia się polipatologia (różnorodność wielu dolegliwości fizycznych), a także zmieniona reakcja na leki, co z praktycznego punktu widzenia ma bardzo duże znaczenie.

Oprócz zmian w sferze fizycznej duże zmiany obserwujemy także w psychice ludzi starszych. I tu ważna uwaga: psychika ludzi starszych, podobnie jak psychika dzieci, zawiera pewne cechy specyficzne, odróżniające ją od psychiki ludzi w sile wieku, lecz jest to psychika zupełnie normalna i należy ją jako taką przyjąć. Cechą bardzo powszechną jest spowolnienie psychoruchowe. Ruchy stają się mniej precyzyjne, zwolniona jest także koordynacja zmysłowo-ruchowa, czas reakcji na bodźce jest wydłużony, spowalnia się tempo przebiegu procesów psychicznych zarówno spostrzegania, jak i myślenia. Pogarsza się nieco pamięć świeża dotycząca wydarzeń z niedawnej przeszłości, zauważalne jest zwiększenie męczliwości podczas wysiłku umysłowego (wyrażone np. trudnością skupiania uwagi). W zakresie emocji częsta jest labilność (rozrzewnianie się, zmienność nastroju), a także zwiększenie wrażliwości emocjonalnej (np. martwienie się na zapas, silne przeżywanie wydarzeń dnia codziennego). Trzeba podkreślić, że zarówno zdolność do logicznego myślenia, jak i tzw. uczucia wyższe (miłość, przywiązanie, odpowiedzialność itp.) są zachowane.

Ludzie starsi na ogół zdają sobie sprawę z własnych ograniczeń i podświadomie starają się przywrócić dobre mniemanie o sobie i "zakamuflować" niektóre mankamenty za pomocą odpowiednich strategii obronnych [5]. Niewątpliwie najpotężniejszą bronią w tym repertuarze jest przyzwyczajenie. Po pewnym czasie dostrzegane zmiany stają się "normą". Gdy pytamy starszego człowieka o jego sprawność ruchową, bardzo często słyszymy w odpowiedzi: "Dobra, samodzielnie wychodzę z domu, idę do sklepu itp.". Ten sam człowiek zapytany kilkanaście lat wcześniej uznałby tego rodzaju kryteria sprawności za bardzo niskie.

Strategią zabezpieczania się przed dużym napływem informacji w krótkim czasie są długie monologi ludzi starszych, różne powiedzonka lub dodatkowe komentarze "rozwadniające" treść rozmowy. Formą obrony przed przyjęciem do wiadomości zaburzeń w sferze pamięci są posądzenia otoczenia o kradzież rzeczy, które w rzeczywistości zostały przez osobę starszą schowane i zapomniane.

Aktem "wyrównującym" zaburzenia świeżej pamięci są wspomnienia, które ludzie starsi bardzo chętnie i często odnawiają (Rodzina mówi w takim przypadku o bardzo dobrej pamięci babci czy dziadka, którzy z detalami opowiadają przeżycia z okresu młodości). Skłonność do wspomnień jest zresztą elementem bardziej złożonego zjawiska psychologicznego. Człowiek młody lub w sile wieku jest otwarty na świat zewnętrzny: chłonie go wszystkimi zmysłami, poznaje ludzi, aktywnie włącza się w rzeczywistość i próbuje ją przerobić. Gromadzi doświadczenia, zapisując je w pamięci. W miarę upływu czasu jego otwarcie się na świat maleje. Odbiór rzeczywistości (również zmysłowy) pogarsza się, człowiek zaczyna się koncentrować na tym, co ma w sobie - na materiale zgromadzonych doświadczeń, przeżyć, refleksji itp. Zaczyna się niejako "wędrówka" w odwrotnym kierunku, do wnętrza siebie. Człowiek zaczyna pracować na "materiale własnym", wspomina, ocenia, dokonuje bilansu życia. W formie przesadnej powtarza w sposób stereotypowy niektóre opowiadania ze swojego życia.

Człowiek starszy z powodu zaistniałych ograniczeń kontaktowania się ze światem zewnętrznym broni się za pomocą ufiksowania starego, znanego sobie porządku, dlatego pojawia się upodobanie do rzeczy dawnych i niechęć do wszystkiego, co nowe. Niepewność, pokrywana czasami nadmierną pewnością siebie przy wygłaszaniu sądów i opinii na zasadzie "tego, co wie lepiej" ("besserwisseryzm"), to właściwości strategii obronnej, tak często denerwującej młode pokolenie.

Przedstawione cechy psychiczne ludzi starszych w połączeniu z ich sytuacją życiową sprawiają, że są oni częściej niż młodzi samotni. Odstawieni "na boczny tor" mają mniej kontaktów z ludźmi, ich kondycja fizyczna wyjściowo jest gorsza (Szybko się męczą, odczuwają różne bóle, nie zawsze związane z chorobą nowotworową, miewają kłopoty z trawieniem, ze snem itp.).

Problem śmierci staje przed starszymi ludźmi znacznie częściej niż przed innymi, niezależnie od ich stanu fizycznego. W zależności od typu reakcji na ten problem możemy wyróżnić trzy postawy prezentujące odmienne strategie obronne.

1. Pierwszą prezentują ludzie tzw. przygotowani na śmierć. Dla nich jest to zjawisko naturalne, które każdego musi spotkać. Są dobrze przystosowani psychicznie do perspektywy odejścia. Akceptując tę nieuchronność, żyją dość pogodnie, choć w chwilach "niżu" przyjmują postawę rozszczepienną. Czasami podejmują działania "doraźne", pisząc pamiętniki, listy itp. W miarę pogarszania się stanu zdrowia zwykle mówią otwarcie o śmierci, spisują testament lub omawiają z bliskimi szczegóły pogrzebu, doradzają decyzje do podjęcia po swym odejściu itp.

2. Drugą postawę przyjmują ludzie, którzy nie chcą dostrzec problemu śmierci. Zachowują się, jakby ich nie dotyczyła, unikają rozmów na ten temat, żyją teraźniejszością, odsuwając perspektywę odejścia w daleką, bliżej nieokreśloną przyszłość. W sytuacji pogorszenia stanu zdrowia i realnego zagrożenia odejściem posługują się mechanizmem zaprzeczania lub unikania.

3. Trzecia postawa charakteryzuje osoby najgorzej przystosowane. Reagują one lękiem i ogólnym zaburzeniem równowagi psychicznej na samą myśl o śmierci zarówno własnej, jak i cudzej. Świadomie nie przyjmują do wiadomości możliwości odejścia. Bronią się, uruchamiając mechanizm regresji lub nadmiernie i hipochondrycznie koncentrując się na funkcjach własnego ciała. W tej grupie jest stosunkowo dużo osób z zaburzeniami adaptacji, odrzucających pomoc otoczenia.

Bardzo istotne jest również, aby rozpoczynając pracę z chorym w podeszłym wieku, pamiętać o pewnych ogólnych zasadach postępowania. Ze względu na zaburzenia percepcji zmysłowej i spowolnienie należy mówić do pacjenta wyraźnie, głośno i powoli, unikając jednak przesady, która może sprawić choremu przykrość. Należy omijać trudne wyrazy. Siadać blisko, naprzeciw światła, aby dobrze oświetlało naszą twarz, ułatwiając choremu obserwację. Pamiętając, że zdolność odczytywania wzrokowych przekazów niewerbalnych jest ograniczona, dobrze jest oddziaływać na inne, sprawniejsze zmysły (np. dotyk). Przekazując informacje, trzeba adresować je do jednego człowieka (a nie do grupy), likwidować w miarę możności wszystkie źródła rozproszeń (grające radio, włączony telewizor itp.). Ważne informacje powinno się powtarzać kilka razy, taktownie sprawdzając, czy zostały zrozumiane. Rzecz przy tym bardzo ważna: należy całkowicie wyeliminować pośpiech i nerwowość, które potrafią skutecznie zablokować chorego. Jeżeli na przykład zamierzamy uzyskać od chorego ważną informację, nie powinniśmy okazywać zdenerwowania i pośpiechu, nawet gdy zależy nam na czasie. Nie mówimy więc: "Panie Kowalski, proszę mi szybko dać swój dowód osobisty - córka dzwoni, prosi o podanie numeru PESEL". Prawie na pewno chory tak bardzo się zdenerwuje, że nie będzie mógł znaleźć dokumentu. Natomiast gdy wejdziemy do pokoju spokojnie, z uśmiechem mówiąc: "Dzień dobry, Panie Kowalski, dobrze Pan dziś wygląda... Widzę, że zapowiada się dobry dzień", a po chwili dorzucimy: "Dzwoniła córka, prosiła, żeby Pan przygotował swój dowód osobisty... Potrzebny jej numer PESEL. Czy wie Pan, gdzie on jest?", wówczas szanse na znalezienie potrzebnego dokumentu są zdecydowanie większe.

Zaburzenia pamięci są właściwością przykrą i denerwującą. Gdy chcemy pomóc choremu w znalezieniu zagubionej rzeczy, dobrze jest ułatwić mu podpowiadaniem w odpowiedniej formie, np.: "Może Pan ma kartę informacyjną w portfelu? A może jest w tej szufladzie?", zamiast: "Niech Pan sobie przypomni, gdzie Pan mógł ją schować?".

Rzecz istotna, aby pamiętać (i wytłumaczyć to rodzinie), że posądzanie o kradzież zagubionych rzeczy lub zrzucanie winy na bałaganiarskie otoczenie jest w istocie postawą obronną i nie należy zbyt intensywnie jej się przeciwstawiać, a już w żadnym razie nie wolno się obrażać lub gniewać.

Ludzie starsi ze względu na swoje wielorakie ograniczenia potrzebują ciepłego, życzliwego, dającego poczucie bezpieczeństwa kontaktu uczuciowego. Opowiadając o minionym życiu, bardzo chętnie snują wspomnienia o sukcesach, dowodach uznania ze strony otoczenia itp., przez co się dowartościowują. Rozumiejąc to wszystko i uwzględniając potrzeby natury uczuciowej tej grupy chorych, łatwiej nawiążemy z nimi kontakt, lepiej ułożą się wzajemne stosunki, a to uczyni leczenie i opiekę bardziej skuteczną.

Oprócz licznej grupy chorych, którzy są zdrowi psychicznie, mamy także osoby prezentujące zmiany psychopatologiczne (otępienie, depresję, zaburzenia zachowania lub zaburzenia świadomości). Symptomatologia i sposoby leczenia tej grupy osób zostaną omówione w oddzielnym rozdziale.

W zakresie farmakokinetyki (czyli sposobu radzenia sobie z lekiem) stwierdza się w tej grupie zmiany absorpcji związane ze zmniejszeniem przepływu jelitowego, pogorszenie motoryki żołądka i jelit, a także zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego. Zmiana dystrybucji leku związana jest ze zmniejszeniem wody całkowitej w organizmie w stosunku do zawartości w nim tłuszczu, co skutkuje wydłużeniem okresu połowicznego rozpadu leków rozpuszczalnych w tłuszczach. Obserwuje się także zmniejszenie stężenia albumin w surowicy, co zmniejsza możliwość wiązania leków z białkami. Organizm starszego człowieka gorzej radzi sobie z lekiem ze względu na zmiany metabolizmu wątroby (zmniejszenie masy wątroby, przepływu krwi i aktywności enzymów), gorsze jest także wydalanie przez nerki (gorsze przesączanie). Następstwem tak zmienionej farmakokinetyki jest gorsze przyswajanie leków, wydłużenie okresu połowicznego rozpadu leków rozpuszczalnych w tłuszczach (np. benzodiazepin - BDZ), wolniejszy rozkład leków (a zatem zwiększenie stężenia leków, np. inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, propranololu, mirtazapiny, wenlafaksyny, mianseryny). Występuje także większe prawdopodobieństwo toksycznej kumulacji leków o długim okresie połowicznego rozpadu (np. diazepam, nitrazepam).

Następstwem zmian farmakodynamicznych (określających sposób, w jaki lek działa na organizm) jest zwiększenie wrażliwości na leki (wskutek zwiększonej wrażliwości receptorów) i silniej wyrażone przez to objawy niepożądane: sedacja, zaburzenia poznawcze (np. po benzodiazepinach, opioidach, trójcyklicznych lekach przeciwdepresyjnych - TLPD), czasem zaburzenia świadomości (np. po TLPD, opioidach, benzodiazepinach). W związku ze zmniejszeniem transmisji cholinergicznej występują silniejsze objawy niepożądane po lekach o właściwościach antycholinergicznych: suchość w ustach, zaparcia (TLPD, fenotiazyny). Występują także silniej wyrażone objawy antydopaminergiczne, pozapiramidowe (np. haloperydol), co sprawia, że leku tego nie należy stosować zwłaszcza u osób z chorobą Parkinsona. Silniej wyrażone są także objawy antyhistaminowe: senność, hipotensja (np. po hydroksyzynie) [6].

W zaburzeniach psychicznych u osób starszych obowiązują pewne zalecenia specyficzne dla tej grupy osób [7].

1. W ostrych zaburzeniach psychotycznych lub zaburzeniach zachowania wskazane jest podawanie leków zawierających następujące substancje czynne:

- haloperydol (z wyłączeniem osób z chorobą Parkinsona) - dawkowanie takie samo, jak u dorosłych,

- olanzapina - dawkowanie takie samo jak u dorosłych,

- rysperydon - 0,25-l,0 mg (dawki większe mogą zaostrzyć objawy parkinsonowskie),

- kwetiapina - 12,5-25 mg do 125 mg (wskazana u osób z chorobą Parkinsona),

- arypiprazol - 10 mg.

- buspiron - ostrożnie przy dysfunkcji nerek i wątroby; dawkowanie jak u młodszych chorych,

- SSRI - zaczynać od połowy dawki.

Niewskazane są: diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepam.

Lęk paniczny i fobie u ludzi starszych są bardzo rzadkie - leczenie jak u ludzi młodszych.

4. Zaburzenia snu - leczenie jak u ludzi młodych, tylko dawka powinna być zmniejszona o połowę.

U pacjentów starszych z chorobą nowotworową istotnym problemem są interakcje z analgetykami. Stosując SSRI lub wenlafaksynę z tramadolem, trzeba pamiętać o niebezpieczeństwie powstania zespołu serotoninowego. Połączenie kwasu walproinowego lub SSRI z kwasem acetylosalicylowym może zwiększyć niebezpieczeństwo krwawienia.

Połączenie haloperydolu, TLPD, SSRI lub fenotiazyn z kodeiną zmniejsza jej działanie przeciwbólowe, natomiast połączenie morfiny z BDZ nasila sedację, zwiększając u ludzi starszych prawdopodobieństwo wystąpienia delirium.

Połączenia bezpieczne to np. łączenie tramadolu lub morfiny z mianseryną lub mirtazapiną, metadonu z haloperydolem, mirtazapiną, kwasem walproinowym i gabapentyną [8].

Przytoczone powyżej przykłady interakcji leków nie stanowią bezwzględnego przeciwwskazania do ich łączenia. Stanowią natomiast ostrzeżenie, skłaniające do większej ostrożności i częstszego monitorowania skutków ich stosowania. Należy także zwrócić uwagę na pewne zmiany w odniesieniu do dawnej zasady leczenia ludzi starszych: start low, go slow. Zasada ta dotyczy nadal pewnej grupy leków, lecz nie wszystkich.

Należy ponadto przestrzegać zasady, aby po dłuższym okresie stosowania leków odstawiać je bardzo powoli i stopniowo. Zasada ta obowiązuje u wszystkich chorych, jednak u ludzi starszych ma wyjątkowe znaczenie.

Piśmiennictwo

1. Wojtyniak B., Goryński P.: Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2003.

2. Kocemba J.: Starzenie się człowieka. W: Geriatria... (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

3. Wattis J.P., Curran S.: Seting the scene - What is ageing? W: Practical Psychiatry in old age. Radcliffe Publishing, Oxford 2006.

4. Derejczyk J.: Zaburzenia metaboliczne - zjawisko istotne dla procesu starzenia. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2007.

5. De Walden-Gałuszko K.: U kresu. Wyd. MAKmed, Gdańsk 2000.

6. Hardy P., Crabby M.: Old age psychopharmacology: The pharmacis's perspective. W: Practical Old Age Psychopharmacology (red. S. Curran, R. Bullock). Radcliffe Publishing, Oxford 2005.

7. Wattis J.P., Curran S.: Practical Psychiatry of Old Age. Radcliffe Publishing, Oxford 2006.

8. Bazire S.: Psychotropic drug directory. Health Comm UK LTD, Tearxien 2009.

1.4. Badanie przesiewowe (skrining) reakcji na chorobę - termometr distresu, badanie przesiewowe depresji i lęk

Choroba nowotworowa zaburza bardzo istotnie życie chorego i jego rodziny - stanowi ogromny distres, zwłaszcza w okresie oczekiwania na diagnozę. Z biegiem czasu większość chorych samodzielnie lub przy pomocy bliskiego sobie otoczenia oswaja się z sytuacją i przywraca psychiczną równowagę. Istnieje jednak grupa osób, u których niepomyślny przebieg choroby, dolegliwości, uciążliwe leczenie, brak wsparcia ze strony otoczenia lub inne niekorzystne czynniki powodują, że reakcja distresowa ciągle trwa lub nawet się pogłębia [1]. Distresem nazywamy reakcję powodowaną przez przyczyny, których "treść" i nasilenie przekracza możliwości adaptacyjne, działając przez to szkodliwie na cały organizm. Z kolei eustres działa pozytywnie i mobilizująco (np. praca, zabawa, ślub). Distres choroby nowotworowej zawiera się w sferze psychofizycznej (myśli, wyobrażenia, emocje oraz dolegliwości somatyczne), jak również w sferze społeczno-organizacyjnej (problemy z rodziną, pracą, znajomymi, organizacją czynności codziennych itp.). Ta powszechnie znana wiedza nie przekłada się na rutynową ocenę stanu zdrowia pacjentów dokonywaną przez personel medyczny. Do chwili obecnej podstawowe parametry oceny to wysokość temperatury i ciśnienia krwi, częstość tętna i oddechów, a w opiece stacjonarnej również częstość wypróżnień.

Tymczasem nakazem opieki holistycznej, jaką należy świadczyć pacjentom na każdym etapie choroby, jest uwzględnienie, poza obszarem fizycznym, innych ważnych obszarów życia chorego, jakimi są obszary: psychiczny, społeczny i duchowy. Zalecenie przesiewowego badania distresu chorych zostało między innymi sformułowane przez NCCN (National Comprehensive Cancer Network) w 2005 r. [2]. Badanie to powinno być wykonywane rutynowo u każdego chorego na oddziale. Optymalnym, bo zarówno krótkim, jak i łatwym do wykonania narzędziem nadającym się do tej oceny jest tzw. termometr distresu, który pozwala zbadać rodzaj (obszar) distresu i jego nasilenie.

RYCINA 1.

Termometr distresu.

Praktycznie każdy zgłaszający się chory powinien być poproszony o zakreślenie na załączonym termometrze cyfry, która najbardziej odpowiada ocenie jego własnego aktualnego odczuwania distresu.

Jeżeli chory zakreśli cyfrę 5 lub więcej, otrzymuje drugą kartkę, na której powinien zakreślić te problemy, które go aktualnie trapią i powodują tak wysoką ocenę ogólną distresu (ryc. 2). Uzyskany w ten sposób wynik badania umożliwia uzupełnienie dotychczasowego sposobu sprawowania opieki o dodatkowy, bardzo ważny element postępowania z chorym.

RYCINA 2.

Kwestionariusz problemów distresu.

Algorytm postępowania z chorym z zastosowaniem termometru distresu ilustruje ryc. 3.

RYCINA 3.

Algorytm postępowania z użyciem termometru distresu.

W 2025 r. ESMO (European Society of Medical Oncology) zaproponowało wprowadzenie do praktyki klinicznej odpowiedniego zestawu narzędzi badawczych wykrywających zaburzenia lękowe i depresyjne u wszystkich pacjentów z chorobą nowotworową we wszystkich jej stadiach. Badanie to ma na celu odróżnienie specyficznych stanów psychopatologicznych od przejściowych stanów lękowych lub depresyjnych będących zespołem krótkotrwałej reakcji na problemy związane z sytuacją chorobową.

Badanie to ma ułatwić rozpoznanie zespołów, które można sklasyfikować według kryteriów ICD-11 i DSM-5.

Rekomendacje poprzedziło badanie pilotażowe na dużej grupie pacjentów. I tak do badania zaburzeń lękowych zaleca się zastosowanie następujących narzędzi badawczych. Są to: Kwestionariusz PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) oraz GAD-7 (Generalised Anxiety Depression Scale).

Badanie stanów depresyjnych powinno być wykonane oprócz wspólnego dla obu zaburzeń PHQ-9 i HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), dodatkowo BDI-2 (Back Depression Inventory). Narzędzia te są krótkie, proste i łatwe w wykonaniu, a jednocześnie dają możliwość szybkiej interwencji klinicznej [3].

Piśmiennictwo

1. Zabora J.R.: Screening procedures for psychosocial distress. W: Psycho-Oncology (red. J.C. Holland). Oxford University Press, Oxford 1998.

2. National Comprehensive Cancer Network. Guidelines, New York 2005.

3. Grassi L., Caruso R., Riba M.B. i wsp.: Anxiety and depression in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open. 2023 Apr; 8(2): 101155.

2GDY CHOROBA TRWA

2.1. Jakie są psychologiczne reakcje na niektóre objawy somatyczne?

2.1.1. Ból

Charakterystyka bólu

Ból jest zjawiskiem psychosomatycznym. Znalazło to swój wyraz w definicji JASP (przykre doznanie zmysłowe i uczuciowe spowodowane przez rzeczywiste lub zagrażające uszkodzenie tkanek albo odczuwane jako uszkodzenie). Jest to więc doświadczenie subiektywne, wieloobszarowe, przeżywane indywidualnie przez człowieka, co tłumaczy dużą różnorodność tego przeżycia [1]. Fakt ten próbują wyjaśnić różne teoretyczne modele bólu.

Wydaje się, że najbardziej uniwersalny model zaproponowany przez Wade'a i Price'a stanowi zarazem próbę połączenia większości założeń teoretycznych w jedną spójną całość [2]. Ból jest tu ujmowany jako proces składający się z poszczególnych etapów ściśle ze sobą powiązanych. Etap pierwszy stanowi doznanie zmysłowo-dyskryminacyjne, które wywołuje w etapie drugim reakcję przykrości będącą formą prostej reakcji uczuciowej z bardzo nieznacznym udziałem funkcji poznawczych. Oba etapy mogą być oceniane prostymi metodami, np. skalą VAS lub NRS.

Trzeci etap bólu, zwany "cierpieniem", jest już zjawiskiem bardziej złożonym, bo składa się z rozbudowanych reakcji uczuciowych (np. depresji, lęku, gniewu), ściśle sprzężonych z poglądami chorego na temat bólu. Treść tego etapu jest ponadto modelowana przez cechy osobowości, doświadczenia, przyjęte sposoby radzenia sobie z bólem itp. Jest to etap najbardziej "unikalny", wymagający najbardziej skomplikowanych sposobów oceny (osobowości, poglądów, strategii obronnych itp.).

Czwarty, ostatni etap, stanowi behawioralna ekspresja bólu - nazywana czasem zachowaniem bólowym. Jest ona określona przez aktywność codzienną, sprawność ruchową itp. Ten etap jest oceniany za pomocą kwestionariuszy wypełnianych przez chorych lub przez strukturyzowany proces obserwacji z zewnątrz.

Wydaje się, że przedstawiony model ułatwia nie tylko głębsze zrozumienie istoty bólu, lecz także pozwala na skuteczniejsze działania terapeutyczne:

- dostarczenie informacji na temat zależności między percepcją bólu a jego ekspresją i uwarunkowaniami psychologicznymi ułatwi bardziej adekwatną ocenę bólu i uczyni leczenie bardziej skutecznym,

- ustalenie wpływu pozytywnej interpretacji poznawczej zjawiska bólu na jego odczuwanie może stanowić dobry punkt wyjścia do oddziaływań psychoterapeutycznych (nastawionych na zmianę stosunku chorego do odczuwanego bólu),

- psychiczne nieprzystosowanie do bólu może być predyktorem gorszych wyników rehabilitacji, spowodowanych brakiem współpracy.

Ocena czynników psychologicznych w sytuacji bólu przewlekłego jest często, jak wspomniano, istotnym warunkiem skuteczności postępowania terapeutycznego. Dotyczy to zwłaszcza niektórych sytuacji klinicznych:

- Trudności diagnostycznych - gdy istnieje podejrzenie, że skargi chorego wynikają z przyczyn natury psychopatologicznej (np. depresji maskowanej).

- Oporności na leczenie - gdy brak skuteczności leczenia przeciwbólowego może wynikać ze złego stanu psychicznego (lęku, przygnębienia itp.).

- Braku motywacji chorego do współpracy z lekarzem - wynikającej z niewiary w skuteczność leczenia, z dotychczasowych złych doświadczeń terapeutycznych itp.

- Nadmiernej koncentracji na dolegliwościach bólowych - niewspółmiernej do stanu somatycznego (ból może być wówczas czynnikiem psychologicznym, wyzwalającym zaburzenia nerwicowe).

Ocena bólu

Złożony, wieloobszarowy charakter bólu wymaga odpowiednio dobranych narzędzi do jego oceny. Zasadą jest, że wszyscy chorzy, którzy są sprawni umysłowo, powinni samodzielnie oceniać swój ból, jego natężenie i charakter. W tym celu stosuje się proste jednoobszarowe skale wizualne, tzw. skalę VAS lub odpowiadającą jej skalę numeryczną NRS. W przypadku gdy podejrzewamy bardziej złożony charakter bólu, wskazane są narzędzia wieloobszarowe, np. kwestionariusz Melzacka-McGilla, określający zarówno somatyczną, jak i emocjonalną jego składową [3].

Wielu chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku i w zaawansowanym stadium choroby, zdradza zaburzenia funkcji poznawczych, które bardzo utrudniają lub wręcz uniemożliwiają samodzielną ocenę bólu. W przypadku łagodnych zaburzeń poznawczych stwierdzono, że chorym trudność sprawiają narzędzia odwołujące się do zdolności uogólnienia, dlatego np. skalę VAS lepiej zmienić na bardziej konkretną skalę numeryczną lub skorzystać ze skali kategoryzującej (brak bólu, ból lekki, średni, silny), której pytania wplata się do przeprowadzanej z chorym rozmowy [4]. W przypadku znacznych zaburzeń poznawczych oceny bólu powinni dokonywać przeszkoleni wcześniej obserwatorzy, którzy mają do dyspozycji dobrze opracowane skale, oparte na obserwacji zachowań chorych, ich postawy, obrony mięśniowej itp. Do takich należy np. skala Doloplus [5]. Trzeba dodać, że przy dokonywaniu ocen tego typu należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ otępiali chorzy mają często zmienioną ekspresję na ból (reagują np. silnym ogólnym pobudzeniem psychoruchowym, a nie posługują się mimiką lub słowami).