Dane oryginału

Cognitive-behavioural Therapy for ADHD in Adolescents and Adults. Psychological Guide to Practice Susan Young, Jessica Bramham, Second edition

Copyright ? 2012 John Wiley & Sons, Ltd.

All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely on Wydawnictwo Naukowe PWN Spółka Akcyjna and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Projekt okładki i stron tytułowych Agata Muszalska

Wydawca Aleksandra Małek-Leśniewska

Redaktor prowadzący Jolanta Kowalczuk

Redaktor Marta Höffner

Produkcja Mariola Iwona Keppel

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A. Michał Latusek

Recenzent dr hab. Małgorzata Święcicka

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright ? for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2013

ISBN 978-83-01-23023-4

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie I)Warszawa 2023

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: [email protected]; www.pwn.pl

PrzedmowaMargaret Weissprofesor kliniczny, Uniwersytet Kolumbii Brytyjskiej

"Podróż rozpoczęła się od słów "Ma pan/pani ADHD". Dla klienta te słowa nie były po prostu diagnozą, ale układem odniesienia dla zrozumienia siebie". Te słowa autorek, wyjęte z ostatniego modułu, poświęconego kończeniu terapii, są stwierdzeniem odzwierciedlającym główną tezę tej książki. To podejście terapeutyczne, pomagające zrozumieć i pomóc dorosłym z ADHD. Siła tego podręcznika polega właśnie na tym, że u jego podstaw leży praca kliniczna. Autorki nie ograniczają się do określonego podejścia definiującego, w jaki sposób zachodzą zmiany w obrazie ADHD - klasyfikacji DSM lub ICD, ideologii określonej szkoły terapeutycznej - czy redukowania rozumienia ADHD do wąskiego spektrum deficytów w funkcjonowaniu.

Young i Bramham wskazują trzy drogi prowadzące do zmiany. Zmiana biologiczna może wiązać się z dojrzewaniem albo być skutkiem zażywania leków, w wyniku czego widać bezpośrednią poprawę objawową. Zmiana środowiskowa może wystąpić wtedy, gdy otoczenie pacjenta ulega modyfikacji, mającej na celu zmniejszenie wpływu objawów na jego funkcjonowanie lub lepsze wykorzystywanie jego mocnych stron. Zmiana psychologiczna pojawia się dzięki zastosowaniu technik poznawczych, behawioralnych, psychoedukacyjnych i interpersonalnych, dostarczających rusztowania, na którym można budować wcześniej nieobecne umiejętności. Autorki dalej upraszczają schemat zrozumienia zmiany, dodając, że może ona zachodzić z zewnątrz do wewnątrz oraz z wewnątrz na zewnątrz.

Psychiatrów, przepisujących leki, i terapeutów, zajmujących się terapią poznawczo-behawioralną, najbardziej interesuje zmiana płynąca od środka. Autorki nie skupiają się jednak na jednym kierunku zmiany. Koncentrują się na wzajemnych relacjach między objawami a funkcjonowaniem, które jest wyjątkowe dla tej grupy pacjentów. To książka napisana przez klinicystów, którzy wiedzę o ADHD zdobywali od swoich pacjentów. Wynikiem jest praktyczny podręcznik, który można wykorzystywać w trakcie terapii indywidualnej, grupowej czy w pracy warsztatowej. Narzędzia towarzyszące każdemu modułowi są dla wygody czytelnika dostępne na stronie internetowej.

Z tej perspektywy wyłania się mądrość kliniczna. Można widzieć i rozumieć zarówno pacjenta, jak i proces terapii. Czasami autorki uderzają w jakże uproszczone tony, stwierdzając rzeczy oczywiste: "Sukces jest silnym wzmocnieniem", "Monitorowanie siebie może poprawić umiejętności", "Dostrzeżenie problemu i przygotowanie się do jego rozwiązania robi różnicę". Jednakże każde z tych stwierdzeń jest pewnym terapeutycznym smaczkiem.

Terapia opisana w tej książce pomoże niektórym ludziom, w niektórych momentach i w poradzeniu sobie z niektórymi problemami. Zmiana wynikająca z tej terapii będzie znacząca i trwała.

Nasze rozumienie tego, jak poprawia się stan pacjentów z ADHD czasami charakteryzuje się zniekształceniami poznawczymi. Poprawa nie jest czarna (brak zmiany) lub biała (remisja). U zdecydowanej większości pacjentów zmiana jest względna. Poprawa nie jest wyścigiem do mety, w którym to, jak szybko tam dotrzesz, jest ważniejsze od tego, ile czasu poprawa się utrzyma. To jest walka albo - jak ujęły to autorki - podróż, w której czas, wytrwałość, kreatywność, odporność psychologiczna (resilience) i wgląd umożliwiają największą zmianę z perspektywy długoterminowych, rozwojowych korzyści. Te autorki przyjmują rozwojową perspektywę w odniesieniu do ADHD, ale również w odniesieniu do tego, jak utrwalić zmiany w funkcjonowaniu i poprawić jakość życia.

DSM i ICD definiują paradygmat, za sprawą którego ADHD stało się widoczne. Dzięki badaniom, na podstawie których tworzono współczesne systemy diagnozowania ADHD, byliśmy w stanie przejść od moralnej oceny tego zaburzenia jako lenistwa do opartego na wiedzy neuropsychologicznej zrozumienia mechanizmu zaburzeń funkcji wykonawczych i procesów hamowania. Jednakże DSM i ICD okazały się zarówno przyjacielem, jak i wrogiem. Historia ADHD jest określona przez długotrwały i podstawowy spór między wąską definicją ADHD, ograniczoną do osiowych objawów, a szerszymi wzorcami objawów dodatkowych, występujących w tej populacji. Z jednej strony współczesne badania nad ADHD bardzo skorzystały na wąskiej definicji tego zaburzenia. Z drugiej jednak klinicyści, jak Rosemary Tannock, Tom Brown i Paul Wender, są często wytrącani z tego przytulnego gniazdka badawczego przez kliniczne potrzeby pacjentów, mających inne dolegliwości i złożone deficyty neuropsychologiczne. Ta książka wpisuje się w to napięcie. Odnosi się do populacji zdiagnozowanej za pomocą wąskich kryteriów diagnostycznych, ale zajmuje się szeroko rozumianymi i diagnozowanymi problemami pacjentów. Dorośli z ADHD mogą odczuwać lęk, nawet jeśli ich lęk nie jest wystarczająco specyficzny lub nasilony, żeby spełnić kryteria zaburzenia lękowego. Young i Bramham dostrzegają, że objawy ADHD prowadzą do trudności z lękiem i depresją, a lęk i depresja odbierają moc silnikowi pamięci operacyjnej, napędzającemu uwagę i hamowanie. Nie można rozdzielić objawów internalizacyjnych i eksternalizacyjnych i jednocześnie angażować oraz przeprowadzać pacjenta z ADHD przez terapeutyczną zmianę. Kiedy ktoś z ADHD ma zrobić coś, do czego brakuje mu zasobów (praca domowa, rozliczenie podatków, obowiązki domowe, test, prowadzenie samochodu, punktualne przybycie), odczuwa subiektywne zagrożenie i przypomina sobie o swoich porażkach.

Jedna z bardziej ożywionych dyskusji rozkwitających ostatnio na akademickich i klinicznych forach dotyczy różnicowania zaburzenia dwubiegunowego i ADHD. Można się dziwić, dlaczego ten szczególny problem wzbudza takie zainteresowanie. Dlatego z pewną przyjemnością przyglądałam się, jak autorki zmagają się z tym demonem. Opisują pacjentów z ADHD jako "pełnych emocji", więc kiedy są przygnębieni, są "przygnębieni całym sobą". Young i Bramham zauważają, że ADHD towarzyszą często dramatyczne wahania nastroju, zachodzące raczej w ciągu godziny niż tygodnia. Można wręcz powiedzieć, że te wahania nastroju są impulsywne. Kliniczna rzeczywistość dla osób pracujących z ADHD oznacza, że pacjenci ci często cierpią także z powodu objawów lękowych czy zaburzeń nastroju. Objawy te zazębiają się, lecz nie są tożsame z zaburzeniami opisanymi w DSM czy ICD. Odkąd Young i Bramham po raz pierwszy opisały to zjawisko, nowsze badania Barkleya i Surmana potwierdziły, że dysregulacja emocjonalna i emocjonalna impulsywność są także ważnymi deficytami w ADHD.

Terapia ADHD koncentruje się przede wszystkim na objawach, a nie na funkcjonowaniu. To naprawdę stawia wszystko na głowie. Ocena opierająca się na objawach jest jedynie koncepcją pokazującą, w jaki sposób pomóc komuś w codziennym życiu. Cała sztuka pomagania pacjentom polega na zajęciu się tymi obszarami, w których ujawniają oni trudności. I to jest właśnie struktura leżąca u podstaw modułów programu Young i Bramham. Większość pacjentów nie potrzebuje całego programu (albo nie poradzi sobie z nim), natomiast każdy pacjent odniesie korzyści z jego fragmentów.

Opisane moduły obejmują wiele najpowszechniejszych problemów, na jakie skarży się ta grupa pacjentów: zarządzanie czasem, odkładanie wykonania zadań na później, radzenie sobie ze złością i problemami interpersonalnymi. Autorki zawsze wychodzą od objawów i kończą na problemach w codziennym funkcjonowaniu. Na przykład moduł poświęcony uwadze zaczyna się od przedstawienia różnorodności deficytów uwagi i ich klinicznych manifestacji. Następnie omówione zostają sposoby wspierania rozwoju umiejętności związanych z funkcjami wykonawczymi. Moduł poświęcony zagadnieniom związanym ze snem rozpoczyna się od charakterystyki samego snu, problemów ze snem występujących u pacjentów z ADHD, i kończy się opisem od dawna sprawdzonej, zdroworozsądkowej, higieny snu. Jest to tym ciekawsze, że choć dorośli z ADHD bardzo często skarżą się na kłopoty ze snem, praktycznie nie ma badań podejmujących wątek problemów ze snem specyficznych dla ADHD u osób dorosłych.

W modułach autorki zajęły się wieloma różnymi problemami. Zaznaczają one, że choć okoliczności będą kształtowały przydatność tego czy innego modułu, umiejętności, które się dzięki nim rozwijają, mają charakter kumulatywny. Kiedy pacjenci zajmują się jednym problemem, zyskują układ odniesienia dla wprowadzenia zmiany, który pozwala im przepracować tę umiejętność w innym obszarze słabszego funkcjonowania. Główne moduły, poświęcone leczeniu, koncentracji, impulsywności i zakończeniu terapii, będą prawdopodobnie ważne dla każdego pacjenta.

Część poświęcona impulsywności zaczyna się od opisu impulsywnych zachowań, emocji i myśli, a kończy praktycznymi strategiami radzenia sobie. Jeżeli pacjent nie dostrzega konsekwencji własnych zachowań, to należy wzmocnić natychmiastowość i wagę nagród. Jeżeli podejmuje impulsywne decyzje, niech zapisuje plusy i minusy decyzji, zanim przejdzie do działania. Jeżeli wyciąga zbyt pochopne wnioski, to nauczmy go ponownego analizowania posiadanych dowodów. Pacjenci z ADHD nie byli w stanie nauczyć się tego, kiedy doświadczali objawów, ale też nie zmienili życiowych nawyków, gdy neuropsychiatryczny potencjał zmiany stał się dla nich dostępny. Dla niektórych osób z ADHD rozwój będzie możliwy dopiero po opanowaniu objawów i dopasowaniu oczekiwań do potencjału, a pacjent będzie musiał nadrobić wiele utraconych lat potencjalnego nabywania umiejętności. Deficyty towarzyszące ADHD są na tyle różnorodne, że dają przestrzeń wielu możliwościom terapeutycznym.

Moduł, który mi osobiście podobał się najbardziej, dotyczy relacji międzyludzkich. Jest to opis objawów ADHD widzianych przez zniekształconą soczewkę osób bez tego zaburzenia. Jeśli pacjent odpływa myślami, to znaczy, że nie jest zainteresowany. Jeśli się gapi, to jest agresywny. Jeśli się wierci, to pewnie chce zrobić ci na złość. Jeśli zapomni zadzwonić, to nie kocha. Jest to też opis rzucających się w oczy społecznych trudności, jakie rodzą objawy ADHD, na przykład przebywanie z niewłaściwymi ludźmi, promiskuityzm, trudności z pragmatyką wypowiedzi i słuchaniem. To jedna z pierwszych prób opisania sposobów niesienia pomocy dorosłym z ADHD w ich problemach interpersonalnych.

Podoba mi się wrażliwość autorek na jedną z najczęstszych przyczyn psychologicznej krzywdy w ADHD: izolację. Pacjenci z zespołem Aspergera często już jako dorośli przychodzą i opowiadają o swoim pragnieniu posiadania przyjaciela, ale oni nie są de facto samotni. Dojrzeli do świadomości, że istnieje pewien aspekt ludzkich zachowań społecznych, do którego oni nie mają dostępu, i czują, że im tego brakuje. Natomiast pacjenci z ADHD są bardzo uspołecznieni, ale ze względu na swoje deficyty, nie mają dostępu do tego, czego pragną i co jest im potrzebne. Autorki zrobiły ważny pierwszy krok, czyniąc doświadczenie społecznego odrzucenia ważnym elementem terapii.

Istnieje wiele aspektów ADHD, których nie rozumiemy. Dobra, kliniczna książka z założenia odrzuca kategoryzację. Będzie również wzbogacona obserwacjami, które nie mają sensu z teoretycznego punktu widzenia. Na przykład autorki zwracają uwagę, że pacjenci z ADHD mogą przepraszać za przewinienia, których nie zauważyli lub których nie rozumieją. Przypomina mi się mąż, który nie pamięta, co powiedział żonie, albo dziecko mówiące dyrektorowi szkoły "ja tego nie zrobiłem" - ono w tym momencie nie kłamie, ponieważ w danej chwili rzeczywiście nie wie, że coś zrobiło.

Z całej klinicznej mądrości tej książki najważniejsze jest to, że autorki rzeczywiście robią to, czego nauczają. Dialog motywujący i terapia poznawczo-behawioralna uczą pacjenta dostrzegania, że szklanka jest do połowy pełna. Ale jak często, jako klinicyści, skupiamy się podczas wywiadu na tym, co jest źle, a nie na tym, co jest dobrze? Young i Bramham budują na największej sile pacjentów z ADHD: ich odwadze i odporności psychicznej. Autorki dostrzegają, że są to pacjenci, którzy wciąż od nowa próbują. Niektórzy pacjenci z ADHD mogą przypisać sobie wielkie sukcesy. Inni mają bardzo nieliczne osiągnięcia. Ale wszyscy oni wciąż próbują, i to jest potężna terapeutyczna nisza. Young i Bramham posługują się metaforą, by to opisać. Mówią, że pacjenci z ADHD są "prawdziwymi życiowymi przedsiębiorcami". To prawda, i tak jak przedsiębiorcy, ryzykują bankructwem lub mogą się wzbogacić.

Autorki zauważają, że dorośli z ADHD często czują, że są "ocalałymi ofiarami" zespołu, który wywołał u nich poważne osobiste, społeczne i zawodowe konsekwencje. Potocznie mówi się o "kacu" po ADHD. Mamy do czynienia z długoterminową szkodą w obrębie poczucia własnej wartości, pojawiającą się w dzieciństwie naznaczonym nieuwagą, nadruchliwością i motoryczną, poznawczą oraz behawioralną impulsywnością. Skupienie na mocnych stronach pozwala wykorzystać możliwość napisania od nowa historii życia naznaczonej krzywdą i deficytami, jako historii podnoszenia się po kolejnych upadkach. Pacjenci z ADHD mogą być dumni ze swojej odporności psychicznej.

Na wykładach o ADHD częstym refrenem jest podkreślanie deficytów, aby uczynić niewidoczne zaburzenie zrozumiałym i otworzyć drogę do jego uwiarygodnienia, złagodzenia i pomocy. To było ważne i się sprawdziło. Ale podkreślanie zakłóceń funkcjonowania towarzyszącego ADHD ma również niebezpieczne konsekwencje. Po pierwsze, doprowadziło do mylenia skutków ADHD i zaburzeń zachowania. Po drugie, dało klinicystom poczucie terapeutycznego nihilizmu i, pośrednio, zwiększyło piętno wynikające z tego zaburzenia. Po trzecie, wyzwoliło reaktywną inicjatywę, w obrębie której ADHD postrzegane jest jako dar i "bycie ADHD-owcem" wyrosło na zjawisko kulturowe samo w sobie.

Ludzie z ADHD mają deficyty, ale są ludźmi, a ludzie reagują na swoje deficyty w sposób plastyczny. To nie jest siła ADHD, ale siła wynikająca z bycia człowiekiem. Osoba niewidoma będzie muzykalna, ale muzykalność nie czyni ze ślepoty daru. Walka z ADHD jest długa i samotna. Ostatni moduł książki pomaga terapeucie podsumować wraz z pacjentem, dokąd dotarli w czasie i przestrzeni rozwoju, oraz jakie znaczenie ma powstała relacja. Zakończenie terapii jest trudnym i ważnym momentem w każdej terapii krótkoterminowej, lecz jest jeszcze trudniejsze i bardziej znaczące dla pacjentów, których własne objawy wtrąciły do klatki społecznej izolacji. Autorki wiedzą, jak radzić sobie ze słodko-gorzkim smakiem terapeutycznego sukcesu, zwiastującego trudności z pozwoleniem odejść komuś, by teraz sam spróbował własnych sił w świecie, który nigdy nie będzie łatwy.

W poradnikach psychologicznych mamy do dyspozycji najróżniejsze rodzaje terapii. Ten zapożycza elementy psychoedukacji, terapii poznawczo-behawioralnej, interpersonalnej, behawioralnej, treningu umiejętności społecznych, treningu radzenia sobie ze złością dialogu motywującego, technik rozwiązywania problemów, treningu poznawczego, terapii relaksacyjnych, higieny snu i coachingu. Może to znak naszych czasów, że jedyną postacią terapii, jakiej tu nie dostrzegłam, jest psychoterapia zorientowana dynamicznie. ADHD nie gwarantuje wolności od konfliktów. I choć terapia psychodynamiczna może nie być skuteczną formą leczenia objawów ADHD, jednak ADHD nie wyłącza ludzi z grona osób mogących odnieść korzyści z udziału w terapii dotyczącej życiowych problemów.

Pacjenci z ADHD mogą rozpocząć terapię z myślą o lekach, w trakcie zażywania leków lub po nieudanej farmakoterapii. Każda terapia psychologiczna powinna pomóc im zintegrować doświadczenia zażywania tabletek jako pomocy w skupieniu się i powstrzymywaniu od impulsywnych zachowań. Skuteczna terapia musi opierać się na korzyściach i ograniczeniach związanych z leczeniem farmakologicznym. Pacjenci mogą wykorzystywać leki i psychoedukację jako wymówkę od niechcianego wysiłku koniecznego do zmiany. Dobre leczenie psychologiczne będzie na to antidotum. Ta książka jest osadzona w pytaniach zadawanych przez pacjentów. "Gdzie jest ADHD, a gdzie jestem ja?" "Czy powinienem powiedzieć innym, czy trzymać to w tajemnicy?"

Farmakoterapia to obszar podlegający szybkiemu rozwojowi i żadna książka nie jest w stanie objąć najnowszych osiągnięć w tej dziedzinie. Jeżeli pacjent nie bierze leków, ponieważ ma błędne oczekiwania albo czuje opór przed zażywaniem leków, to leczenie farmakologiczne nie będzie skuteczne. Autorki próbowały znaleźć sposób na zawarcie przymierza z farmakoterapią.

Badania dotyczące psychologicznej formy leczenia ADHD są w powijakach. Ale wstępne i mocno metodologicznie ograniczone badania psychoterapii ADHD w spójny sposób pokazują poprawę w zakresie objawów, nabywanych umiejętności i odbudowywania zniszczonego poczucia własnej wartości. Psychologiczny wgląd dostarczył pozytywnych zmian, ale pociągnął za sobą też niepożądane efekty. Skutkiem ubocznym realistycznej oceny samego siebie jest zmniejszenie przekonania o własnej wielkości. Kurczący się narcyzm jest dobry dla duszy, o ile się wytrwa, ale jeżeli jedyną mocną stronę pacjenta stanowi jego siła, by próbować wciąż od nowa, to stwarza to pewne zagrożenia. Young i Bramham odrobiły tę lekcję. Nie możesz się poprawić, jeśli nie umiesz wstać. W każdym module wybrzmiewa poszukiwanie przez terapeutę równowagi między dwojakim zagrożeniem - nierealistycznymi przekonaniami co do własnej wielkości, prowadzącymi do powtarzających się porażek z jednej strony, i rozpaczą powstrzymującą przed podejmowaniem dalszych wysiłków z drugiej.

Każdego dnia stajemy przed niemożliwością pogodzenia nadziei i marzeń naszych pacjentów z tym, co realnie jesteśmy w stanie im zaproponować. Dlatego każdą terapię rozpoczynamy z niepewnością i strachem. Patrząc z tej perspektywy, jakakolwiek terapia jest lepsza niż jej brak. Musimy znaleźć sposób na zapewnienie edukacji, umiejętności i strategii radzenia sobie wielu ludziom, z wieloma różnymi problemami i różnym poziomem funkcjonowania. Ten podręcznik nadaje się do stosowania zarówno w trakcie terapii grupowej, jak i w czasie warsztatów. Mając do dyspozycji ograniczoną liczbę terapeutów oraz wciąż rosnące zapotrzebowanie na pomoc, taka uniwersalność programu pozwala znaleźć możliwość niesienia jej naszym pacjentom w sposób efektywny pod względem finansowym.

Grupa ma potencjał radzenia sobie z interakcjami społecznymi tu i teraz. Terapia grupowa buduje swój kapitał na wsparciu ze strony pozostałych uczestników. Łatwiej wykazać, jak objawy odciskają się na historii życia, kiedy można przedyskutować więcej niż jeden przykład. I najważniejsze, jeżeli jedną z głównych charakterystyk tego zaburzenia jest wyobcowanie, to kapitałem dobrej terapii będzie towarzystwo. Najtrudniejszym elementem zakończenia terapii grupowej jest dla pacjentów z ADHD fakt, że dla wielu z nich to był pierwszy raz, kiedy poczuli, że są rozumiani. I boją się, że był to także ostatni raz. Ta książka to pierwszy znany mi opis terapii, dostarczający wytycznych do prowadzenia terapii psychologicznej, którą można stosować zarówno w terapii grupowej, jak i pracy warsztatowej.

Najtrudniejszym zadaniem dla pacjenta z ADHD jest wybór priorytetów. Pacjenci skarżą się na prokrastynację, brak motywacji, łatwe rozpraszanie się i nieumiejętność zrealizowania zadania od początku do końca. Istnieje wiele technik pomocnych w radzeniu sobie z tym problemem. Ale kiedy przychodzi co do czego, najtrudniejszą rzeczą do wyjaśnienia pacjentowi jest to, skąd ma wiedzieć, co jest najważniejsze. We wcześniejszych opracowaniach dotyczących terapii poznawczo-behawioralnej opisywano zniekształcenia poznawcze. Nie dostarczano jednak instrukcji traktującej o poznawczych talentach. Dostrzeganie lasu zamiast drzew jest talentem leżącym u podstaw zarówno mocnych stron, jak i słabości poznawczych w obliczu deficytów uwagi. Części tego podręcznika poświęcone strategii rozwiązywania problemów, terapii poznawczo-behawioralnej oraz motywacji starają się skierować terapeutyczne zabiegi nie tylko w stronę naprawiania, ale także pokazania tego, co jest najważniejsze.

W poprzednich latach Solanto, Safren i Emilsson opublikowali prace, w których wskazali, że terapia poznawczo-behawioralna w wypadku dorosłych z ADHD jest wysoce skuteczna. Podręczniki Solanto i Safrena różnią się od tej książki, ponieważ pokazano w nich ustalony program, w którym jedna terapia służy wszystkim. Podejście Young i Bramham, przeciwnie, jest unikalne, ponieważ autorki te dostarczyły terapeutom jasnego opisu problemu, narzędzi terapii i podejścia do terapii. Dostrzegły jednak, że dorośli z ADHD mają wspólne objawy podstawowe, ale znacząco różnią się od siebie w zakresie obszarów, w których potrzebują pomocy. To jedyny podręcznik dostarczający "modułów", które można przystosować do potrzeb pacjentów o odmiennych trudnościach w różnych sferach. Program nie skupia się jedynie na radzeniu sobie z deficytami wykonawczymi, ale porusza też zagadnienia relacji interpersonalnych, problemów ze snem, uzależnienia oraz inne kwestie mogące stanowić najistotniejszy problem dla konkretnego pacjenta. Książka ta może zostać przez klinicystów dopasowana w taki sposób, aby zaspokajać potrzeby pacjentów obu płci, nastolatków i dorosłych, a także pacjentów, którzy funkcjonują dobrze, oraz tych, którzy radzą sobie bardzo źle. Podręcznik jest otwarty na interpretacje, dokonywane przez każdego terapeutę i jest wystarczająco elastyczny, żeby pomóc większości klientów. Podejście terapeutyczne ma wiele wymiarów i adekwatnie odzwierciedla złożoność problemów osób cierpiących na ADHD. Wkładem programu Young i Bramham jest pokazanie perspektywy. Autorki wypracowały to, co jest najważniejsze, i pokazały, dlaczego ma to znaczenie. Robiąc to, pozwoliły nam na opracowanie własnego sposobu pomagania pacjentom w rozwijaniu umiejętności.

Przedmowa Sam Goldstein

Przez wiele lat profesjonaliści i rodzice czuli się spokojnie, sądząc, że problemy spowodowane przez ADHD wynikają po prostu ze słabego dopasowania niektórych dzieci i ich środowiska. Przekonywanie rodziców, że problem przeminie wraz z wiekiem, a cierpliwość i terapia sprawią, iż ADHD nie wywoła u dzieci istotnych, długofalowych, niekorzystnych skutków, stanowiło źródło komfortu. Przez ostatnie dwadzieścia lat opinia, że ADHD jest po prostu zaburzeniem wieku dziecięcego, z którego się wyrasta w okresie późnej adolescencji, była coraz mocniej kwestionowana. Znacząca liczba osób, w równym stopniu mężczyzn i kobiet, cierpiących z powodu ADHD w dzieciństwie nadal cierpi i żyje poniżej swoich potencjalnych możliwości, nierzadko do okresu starości. Mimo że pewna grupa pionierów poradziła profesjonalistom rozważenie niedoli wielu dorosłych z historią ADHD w dzieciństwie, nic takiego się nie stało aż do chwili, gdy koncepcja ADHD została spopularyzowana przez prasę i media, a zaburzenie zyskało poważne zainteresowanie. I choć niektórzy twierdzą, że zaburzenie i jego terapia wzbudzają kontrowersje, w społeczności naukowej zajmującej się zdrowiem psychicznym kontrowersje są niewielkie (Asherson i in., 2010). Szybko rośnie liczba artykułów związanych z emocjonalnymi, poznawczymi, zawodowymi, akademickimi konsekwencjami ADHD, podobnie jak liczba prac związanych z ryzykiem uzależnienia czy popadnięcia w konflikt z prawem. Jako redaktor naczelny Journal of Attention Disorders zaobserwowałem, że w ostatnich ośmiu latach każdego roku otrzymywaliśmy coraz więcej artykułów dotyczących badań nad zagadnieniami związanymi z ADHD u osób dorosłych i poświęcamy temu zaburzeniu u dorosłych coraz liczniejsze strony naszego czasopisma i jego wydań specjalnych.

Choć jedna trzecia dorosłych z ADHD może radzić sobie w sposób satysfakcjonujący, jedna trzecia nadal będzie doświadczać jakiegoś poziomu problemów, a pozostała jedna trzecia nadal doświadcza powyższych oraz dodatkowo może wykształcić znaczące problemy powiązane z ADHD i zaburzeniami współwystępującymi. Wbrew popularnemu mitowi ADHD nie jest dla osób nim dotkniętych ani atutem napędzającym geniusz, ani też drobną niewygodą. Łącząc pewną liczbę badań nad skutkami ADHD, można racjonalnie założyć, że jedynie 10 -20% dorosłych z historią ADHD doświadcza niewielu problemów. Sześćdziesiąt procent wciąż ma objawy ADHD i odczuwa problemy społeczne, akademickie i emocjonalne przynajmniej o średnim natężeniu, natomiast u 10% do 30% do trudności związanych z ADHD i do zaburzeń współwystępujących dołączają poważniejsze zaburzenia, takie jak zachowania antyspołeczne. Wiele tych negatywnych skutków wiąże się z ciągłością, ciężkością i uporczywością objawów ADHD. Chociaż mężczyźni doświadczają większej liczby problemów związanych z destrukcyjnymi i agresywnymi zachowaniami, kobiety z ADHD zdają się cierpieć tak samo, a nawet bardziej we wszystkich innych obszarach życia.

W 2002 r. dr Ann Teeter-Ellison i ja mieliśmy przyjemność wydać pierwszy, obszerny kliniczny podręcznik poświęcony ADHD u dorosłych, zatytułowany Clinician's Guide to Adult ADHD: Assessment and Intervention (Goldstein i Teeter-Ellison, 2002). W tym czasie było niewielu ekspertów i nieliczne wyniki badań skupiających się na dorosłych, a jeszcze mniej sprawdzonych empirycznie metod diagnozowania i - co ważniejsze - terapii dorosłych z ADHD za pomocą łączenia interwencji farmakologicznych i psychologicznych. Naszym zamiarem, przyświecającym tamtemu podręcznikowi, było zdecydowane zajęcie się tymi tematami i oferowaliśmy możliwość publikacji w naszym podręczniku autorom obiecujących, choć niemających jeszcze wystarczającego potwierdzenia empirycznego, psychologicznych i psychospołecznych terapii. Kilka lat wcześniej miałem w Londynie okazję spotkać i spędzić trochę czasu z Susan Young. Susan skupiała swoje wysiłki terapeutyczne na rozwijaniu modelu psychoterapii dla dorosłych z ADHD. Zgodziła się dołączyć do naszego projektu. Napisany przez nią rozdział (Young, 2002) dostarczał jednego z pierwszych opublikowanych obszernych podejść do terapii dorosłych z ADHD w paradygmacie terapii poznawczo-behawioralnej. W swoim rozdziale dr Young przeanalizowała typowe deficyty, z którymi muszą się borykać dorośli z ADHD, zamieściła cztery szczegółowe opisy przypadków, po czym przeszła do nakreślenia podejścia poznawczo-behawioralnej terapii dla dorosłych z ADHD na podstawie swojej pracy oraz artykułu na temat tej formy terapii dorosłych z ADHD (Young, 1999). Jednym z aspektów podejścia dr Young, który szczególnie zwrócił moją uwagę, było podkreślanie, że psychoterapeuci i specjaliści od zdrowia psychicznego powinni szukać mocnych stron u dorosłych z ADHD i pomagać im je wykorzystywać w celu wytworzenia równowagi w życiu i nauczenia się, jak radzić sobie z objawami i trudnościami w funkcjonowaniu. W podsumowaniu swojego rozdziału stwierdziła, że z pomocą troskliwych specjalistów dorośli z ADHD "mają wybór i możliwość rozwijania tych talentów i przystosowania środowiska, by spełniało ich osobiste potrzeby. To, czego często im brakuje, to wizja i odwaga, by to uczynić" (Young, 2002, s. 158).

W kolejnych latach dr Young połączyła siły z Jessicą Bramham i innymi kolegami, poszerzając zakres swojej pracy. Zespół pracował sumiennie, badając ADHD dorosłych i tworząc psychospołeczny program leczenia dorosłych z tym zaburzeniem za pomocą modelu poznawczo-behawioralnego (Bramham i in., 2009; Gudjonsson i in., 2009; Young, 2005; Young i Gudjonsson, 2008).

Pierwsze wydanie tego podręcznika zostało dobrze przyjęte. Recenzenci wskazali, że opisany w nim program dostarczał pożytecznego i praktycznego zestawu narzędzi do pracy klinicznej. To drugie wydanie jest kolejnym ważnym krokiem na drodze do standaryzacji psychospołecznej terapii dorosłych z ADHD. Program Young i Bramham został sprawdzony empirycznie (Bramham i in., 2009). Podobnie jak w pracy amerykańskich badaczy pod kierunkiem Safrena (Safren i in., 2005a; Safren i in., 2005b), dr Young ze współpracownikami kontynuowała ważny proces oceny podejścia poznawczo-behawioralnego w terapii dorosłych z ADHD (zob. też Emilsson i in., 2011; Young i in., w przygotowaniu). Okazało się, że to podejście nie tylko dostarcza osobistego wglądu i psychologicznej ulgi, ale także ogranicza ciężkość objawów i upośledzenie codziennego funkcjonowania.

To rozszerzone, drugie wydanie rozciąga model terapii Young-Bramham także na okres adolescencji, okres krytyczny, przygotowujący do ważnej przemiany osób z tej populacji (Young, Murphy i Coghill, 2011). Nowością w tym tomie są wytyczne, jak przedstawiać strategie i interwencje w warunkach terapii grupowej, a także oddzielne moduły zaprojektowane, by rozwijać i usprawniać funkcjonowanie uwagi i pamięci. Każdy rozdział został gruntownie poprawiony i zaktualizowany. Dodano nową literaturę. Rozwinięto przykłady istotne dla nastolatków oraz dorosłych. Struktura każdego modułu została przeorganizowana i uproszczona według spójnego schematu. I wreszcie, rozdział poświęcony ocenie ADHD w pierwszym wydaniu został usunięty, aby zrobić miejsce dla dodanych treści i omówionych właśnie rozszerzeń.

Hipoteza, że ADHD jest zaburzeniem trwającym całe życie, została zbadana i zweryfikowana. Współczesna teoria etiologii ADHD jest spójna z jego trwaniem przez całe życie, odzwierciedlając raczej rozwojowe aniżeli patologiczne różnice między dotkniętymi zaburzeniem jednostkami a populacją ogólną. Konsekwencje życia z ciężarem poważnie upośledzającego zaburzenia, które prowadzi do zakłóceń w obrębie samodyscypliny, skutkują problemami ujawniającymi się we wszystkich sferach życia dorosłych z ADHD. Zaburzenie jest ogólnym czynnikiem ryzyka, ograniczającym potencjał akademickich i zawodowych osiągnięć, oraz działa jak katalizator współwystępujących problemów psychiatrycznych i życiowych. Choć zrozumienie rozwojowego przebiegu, czynników ryzyka i czynników ochronnych wiążących się z rokowaniem dorosłych z ADHD wymaga od nas jeszcze wiele pracy, rozszerzone drugie wydanie tej książki[1] nadal będzie jasnym światłem, prowadzącym specjalistów często ciemną i ponurą drogą w ich trosce o nastolatki i dorosłych z ADHD.

Salt Lake City, Utah

PrzedmowaSusan YoungJessica Bramham

W wielu różnych okolicznościach często byłyśmy proszone o radę przez klinicystów zajmujących się dorosłymi z ADHD, między innymi w placówkach i poradniach zdrowia psychicznego, w placówkach zajmujących się trudnościami w uczeniu się, opiekujących się ludźmi z problemami psychicznymi w okresie przechodzenia od dzieciństwa do dorosłości, w obszarze orzecznictwa sądowego czy w placówkach neuropsychiatrycznych lub neuropsychologicznych. Dziś w coraz większej mierze zwracają się do nas z pytaniami specjaliści z placówek oświatowych i poradni zawodowych, więzień i instytucji zajmujących się resocjalizacją. Stworzyłyśmy program Young i Bramham w celu opisania teoretycznych ram odniesienia i unikalnego podejścia do oceny i terapii osób z ADHD oraz problemów powiązanych z tym zaburzeniem. Książka została po raz pierwszy opublikowana w 2007 r. i skupiała się na dorosłych z ADHD. Niemniej informacje zwrotne od naszych kolegów i koleżanek z całego świata wskazują, że stosują oni to podejście z sukcesami także w pracy z młodymi ludźmi w okresie adolescencji. To skłoniło nas do systematycznego przeanalizowania modułów programu, tak aby nasza książka stała się bardziej "przyjazna w użyciu" także dla terapeutów pracujących z młodzieżą. Odniosłyśmy się również do sugestii o dostarczeniu wzorców prowadzenia sesji w poszczególnych modułach programu w warunkach grupy - można je znaleźć na końcu każdego rozdziału.

Od czasu pierwszej publikacji książki w 2007 r. wiele się wydarzyło. Naukowa wiedza na temat ADHD mocno się rozrosła i dziś powszechnie akceptuje się pogląd, że jest to zaburzenie dotykające wielu ludzi na przestrzeni całego życia. Opublikowane w 2009 r. wytyczne UK NICE (UK NICE Guidelines) dostarczają jasnych wskazówek co do ADHD na przestrzeni życia i uwypuklają konieczność rozpoznawania, diagnozowania i terapii tego zaburzenia w placówkach zajmujących się zdrowiem psychicznym dorosłych. Wytyczne zwracają również uwagę na znaczenie interwencji psychologicznej jako pierwszego działania podejmowanego w terapii dzieci oraz osób z łagodnymi objawami, a także jako ważnej terapii uzupełniającej dla dorosłych z ADHD. Kluczowym priorytetem wytycznych UK NICE było wskazanie, że w przypadku dzieci i młodych ludzi farmakoterapia powinna zawsze być częścią złożonego planu terapeutycznego, obejmującego porady i interwencje psychologiczne, behawioralne i edukacyjne. Według rekomendacji NICE bezpośrednie psychologiczne interwencje dla starszych adolescentów, prowadzone w podejściu poznawczo-behawioralnym i w formie treningu umiejętności społecznych, mogą być dla tych młodych ludzi skuteczniejsze i łatwiejsze do zaakceptowania. Zalecono, by strategie aktywnego uczenia się stosować w odniesieniu do wachlarza celów terapeutycznych, w tym wzmacniania umiejętności społecznych w grupie rówieśniczej, strategii rozwiązywania problemów, samokontroli, umiejętności słuchania, a także radzenia sobie z uczuciami i ich wyrażaniem. Te rekomendacje przemawiają za podejściem poznawczo-behawioralnym, zastosowanym w programie Young i Bramham i przedstawionym w tym poprawionym wydaniu naszej książki na temat ADHD u młodzieży i dorosłych.

Obie jesteśmy klinicznymi psycholożkami i neuropsycholożkami i spędziłyśmy wiele lat, pracując przy ogólnokrajowym programie oceny jakości usług medycznych dla dorosłych z ADHD, realizowanym w szpitalu Maudsley w Londynie. Wspólnie diagnozowałyśmy wiele osób i prowadziłyśmy ich terapię, a setki pacjentów z ADHD pozwoliły nam uzyskać znaczący wgląd w ich problemy i wypracować umiejętności pracy z tą grupą klientów. W książce korzystałyśmy z naszej wiedzy i doświadczenia i zawarłyśmy w niej przykładowe opisy przypadków. Wszystkie opisy przypadków przytoczone na kolejnych stronach zostały zmienione w taki sposób, aby opisywani klienci pozostali anonimowi. Książce towarzyszy strona internetowa: Young-Bramham Programme Companion Website, gdzie dostępne są wszystkie materiały, o których mowa w rozdziałach. Mogą z nich korzystać specjaliści podczas sesji oraz klienci poza nimi.

Program Young i Bramham ma pomóc klinicystom, dysponującym pewną wiedzą na temat metod psychoterapeutycznych czy terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z klientami z trudnościami w obszarze zdrowia psychicznego, którzy jednak nie mieli do tej pory okazji pracować z wieloma nastolatkami czy dorosłymi z ADHD. Będzie również przydatna tym, którzy mają już pewnie doświadczenia z dziecięcym ADHD i są zainteresowani sposobem rozwoju zaburzenia i potencjalnymi strategiami terapeutycznymi dla "absolwentów" i młodych dorosłych z ADHD. Informacja zwrotna płynąca bezpośrednio od klientów zawsze jest dużą gratyfikacją, dlatego z satysfakcją przyjęłyśmy opinie, że książka jest napisana dostępnie także dla samych klientów jako "samopomoc" oraz że była ona właśnie w ten sposób wykorzystywana przez ludzi, którzy za jej pomocą opracowali techniki radzenia sobie z własnymi trudnościami.

Od naszych klientów z ADHD nauczyłyśmy się mnóstwa rzeczy i w programie Young i Bramham mamy nadzieję przekazać wiele naszych pozytywnych doświadczeń. Dla nas ich determinacja w poszukiwaniu pomocy, ich motywacja do zmiany oraz otrzymania terapii psychologicznej była nieustannym bodźcem do dzielenia się posiadaną wiedzą i doświadczeniem.

ROZDZIAŁ 1Wprowadzenie

Celem tej książki jest dostarczenie klinicystom obszernego, praktycznego przewodnika wskazującego, jak za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy, CBT) radzić sobie z osiowymi objawami ADHD oraz powiązanymi z nim problemami w pracy z adolescentami i dorosłymi z tym zaburzeniem. Ponieważ ADHD jest zaburzeniem niejednorodnym, każdy człowiek zapewne będzie ujawniał odmienną konstelację objawów, prezentował inne psychologiczne mocne strony i słabości. Dlatego też w książce zawarto niezależne moduły, które można zastosować w odniesieniu zarówno do jednostek, jak i grup. Wszystkie łącznie składają się na program Young i Bramham. Program ten oferuje innowacyjne i intensywne, praktyczne podejście do objawów ADHD za pomocą technik poznawczo-behawioralnych oraz technik dialogu motywującego (motivational interviewing techniques), szczegółowo przedstawionych w przykładowych opisach przypadków. Każdy moduł tworzy oddzielny rozdział i może być stosowany niezależnie albo w połączeniu z innymi modułami.

Praktycy często zgłaszają brak narzędzi do pracy z tą grupą klientów, a literatura poświęcona psychologicznej terapii nastolatków i dorosłych wciąż jest ograniczona. Nawet do dwóch trzecich dzieci z ADHD cierpi z powodu objawów zaburzenia także w wieku dorosłym, a wiele tych osób doświadcza problemów rezydualnych wymagających terapii (Young i Gudjonsson, 2008). Ponadto wielu młodych ludzi nie zostaje zdiagnozowana aż do osiągnięcia dorosłości, mimo wielokrotnych kontaktów z różnymi placówkami służby zdrowia (Huntley i Young, w druku; Young, Toone i Tyson, 2003). ADHD było w przeszłości często przeoczane, błędne diagnozy są powszechne. Poza grupami klinicznymi istnieje także wiele osób przejawiających objawy nieprzekraczające progu formalnej diagnozy, które jednak mogłyby odnieść korzyści z terapii psychologicznej nakierowanej na ich problemy i ograniczenia w funkcjonowaniu. I tak powstał program Young i Bramham, będący adekwatną interwencją dla osób z formalnie potwierdzoną diagnozą ADHD, osób w częściowej remisji objawów oraz osób ujawniających niezdiagnozowaną konstelację objawów ADHD i powiązanych z tym trudności.

Drugim powodem napisania tej książki były nasze rozmowy z klientami i poznawanie historii ich życia. Ludzie mają niesamowite doświadczenia i jasne jest, że dla wielu z nich życie nie jest łatwe. A mimo to wciąż na nowo odkrywałyśmy w nich determinację, odporność, pomysłowość i kreatywność. Przeprowadzałyśmy wywiady z naszymi pacjentami oraz ich partnerami w celu przeanalizowania ich doświadczeń związanych z uzyskaniem diagnozy i terapii ADHD w dorosłości oraz - w odniesieniu do partnerów naszych pacjentów - ich doświadczeń związanych ze wspieraniem osób z ADHD w tym procesie. Po początkowym uczuciu ulgi i nadziei oraz oczekiwaniach na przyszłość pojawiało się rozczarowanie terapią, która nie była jednak panaceum. Nie zostawali "uleczeni" i nadal utrzymywały się główne problemy w funkcjonowaniu, związane z umiejętnościami organizacyjnymi i zarządzania czasem, odkładaniem ważnych zadań i niską samooceną (Young, Bramham i Gray, 2009; Young i in., 2008). I tak oto nasze długie doświadczenie w podejmowaniu interwencji psychologicznych u adolescentów i dorosłych z ADHD wraz z prowadzonymi przez nas intensywnymi badaniami tego obszaru doprowadziły do opracowania programu Young i Bramham, nakierowanego na utrzymujące się problemy doświadczane przez ludzi niezależnie od tego, czy otrzymują leki, czy nie. Nie twierdzimy, że program jest w stanie całkowicie wypełnić lukę i dostarczyć dorosłym i młodym ludziom z ADHD "lekarstwo", jesteśmy jednak przekonane, że strategie i techniki zawarte w programie Young i Bramham zapewnią dodatkowe i cenne wsparcie.

Strona internetowa

Książce, w której opisałyśmy nasz program, towarzyszy strona internetowa (http://bcs.wiley.com/he-bcs/Books?action=index&bcsId=7251&itemId=1119960746)[2], dostarczająca praktycznych i pragmatycznych ćwiczeń, umożliwiających klientowi zidentyfikowanie typowych dla niego problemów i dopasowanych do nich metod postępowania. Strategie obejmujące zapisywanie pomysłów czy robienie list potencjalnych konsekwencji odnoszą się do trudności w sferze umiejętności organizacyjnych i problemów z pamięcią, będących integralnym elementem ADHD. Dlatego terapeuta musi stwarzać jak najwięcej okazji do tworzenia list i ustrukturyzowanych planów podczas sesji. Przykłady, wykresy, pamiętniki, rysunki, diagramy i ilustracje przedstawiono zarówno w książce, jak i na towarzyszącej stronie internetowej (w tej ostatniej lokalizacji w formacie roboczym do zastosowania podczas sesji) dla lepszego zrozumienia przedstawianych koncepcji i tematów. Na towarzyszącej stronie internetowej zostały udostępnione materiały psychoedukacyjne i kopie istotnych materiałów uwzględnionych w programie. Dostęp do niej można uzyskać wpisując otrzymane hasło. Materiały można pobrać, kopiować i stosować podczas sesji w celu sprawdzenia, oceny i terapii określonych objawów, problemów i strategii. Materiały pomogą terapeucie i klientowi wspólnie przystosować interwencje wchodzące w skład programu Young i Bramham do specyficznych problemów klienta.

ADHD w okresie adolescencji i dorosłości

ADHD ma już ugruntowaną pozycję wśród zaburzeń neurorozwojowych i charakteryzuje się deficytem uwagi, nadruchliwością oraz nadmierną impulsywnością albo kombinacją tych problemów, mających początek w dzieciństwie i utrzymujących się przez okres adolescencji i życia zawodowego. Istnieją jasne wytyczne odnośnie do terapii. Powszechnie akceptowany jest fakt, że takie zaburzenia jak ADHD powinny mieć ustalony, zaplanowany przebieg opieki, począwszy od dzieciństwa, przez okres dorastania, a skończywszy na opiece zdrowotnej obejmującej osoby dorosłe, ponieważ młodzi ludzie korzystają z różnych placówek świadczących opiekę medyczną wraz z osiąganiem określonych etapów rozwojowych (Nutt i in., 2007).

Międzynarodowe wytyczne na temat ADHD

Opublikowano międzynarodowe wytyczne na temat oceny, terapii i wspierania ludzi z ADHD (NICE, 2009; Seixas, Weiss i Muller, 2011). W Wielkiej Brytanii Narodowy Instytut Standardów Klinicznych i Opieki Zdrowotnej (National Institute of Health and Clinical Excellence, NICE) w 2009 r. opublikował wytyczne dotyczące ADHD na przestrzeni całego życia ze wskazaniem, by placówki opieki zdrowotnej dla dorosłych rozpoznawały to zaburzenie oraz prowadziły jego diagnostykę i terapię. Wytyczne te zwróciły również uwagę na ważkość interwencji psychologicznych, jako "terapii pierwszego rzutu" (first line treatment) dla dzieci i osób z łagodnymi objawami oraz jako ważnej terapii uzupełniającej dla dorosłych z ADHD. Priorytetem wytycznych jest wskazanie, że farmakoterapia dzieci i młodych ludzi z ADHD powinna zawsze być częścią złożonego planu terapeutycznego, obejmującego porady i interwencje psychologiczne, behawioralne i edukacyjne. NICE rekomendowało, że bezpośrednie psychologiczne interwencje obejmujące starszych adolescentów, prowadzone w podejściu poznawczo-behawioralnym i w ramach treningu umiejętności społecznych, mogą być dla tych młodych ludzi skuteczniejsze i łatwiejsze do zaakceptowania. Zalecono, by do osiągnięcia różnych celów terapeutycznych, w tym rozwijania umiejętności społecznych w grupie rówieśniczej, rozwiązywania problemów, samokontroli, umiejętności słuchania, a także radzenia sobie z uczuciami i ich wyrażaniem, stosować strategie aktywnego uczenia się. Te rekomendacje przemawiają za podejściem poznawczo-behawioralnym, zastosowanym w programie Young i Bramham w odniesieniu do nastolatków i dorosłych.

Objawy ADHD

Objawami ADHD są zaburzenia uwagi, nadruchliwość oraz nadmierna impulsywność, ale ADHD jest zaburzeniem niejednorodnym i mamy do czynienia ze znaczącymi różnicami indywidualnymi w obrazie ujawnianych objawów. Ponadto wraz z dojrzewaniem często pojawia się zmiana rozwojowa polegająca na tym, że nadruchliwość i impulsywność modyfikują się w większym stopniu aniżeli objawy dotyczące zaburzeń uwagi (Marsh i Williams, 2004). Nastolatki będą się raczej wiercić, niż biegać w koło bez celu, a problemy z organizacją i zarządzaniem czasem staną się bardziej widoczne. Progresja ADHD także jest niejednorodna i niektóre jednostki doświadczą w dorosłości pełnej remisji objawów, podczas gdy u innych remisja będzie częściowa, natomiast u pewnej grupy nie nastąpi wcale (Faraone, Biederman i Mick, 2006; Young i Gudjonsson, 2008). Podczas gdy niektóre objawy mogą po prostu spontanicznie zaniknąć wraz z wiekiem, względne różnice powiązane z ważnymi ograniczeniami w funkcjonowaniu mogą się utrzymywać; około dwóch trzecich dzieci z ADHD będzie nadal doświadczać niektórych utrzymujących się objawów jako młodzi dorośli, a te objawy będą powiązane z istotnym zakłóceniem ich funkcjonowania (Faraone, Biederman i Mick, 2006).

Zaburzenia współwystępujące

W przypadku młodych ludzi z ADHD występowanie dodatkowych rozpoznań jest raczej regułą niż wyjątkiem. Nawet do dwóch trzecich dzieci z ADHD cierpi równocześnie na przynajmniej jedno dodatkowe zaburzenie, w tym zaburzenie opozycyjno-buntownicze (oppositional defiant disorder) i/lub zaburzenie zachowania (conduct disorder), zaburzenia lękowe, depresję, nadużywanie substancji psychoaktywnych, tiki i spektrum zaburzeń autystycznych (Biederman, Newcorn i Sprich, 1991; Elia, Ambrosini i Berrettini, 2008; Goldman i in., 1998; Pliszka, 1998). Osoby, które nie uzyskały formalnej diagnozy przed wejściem w wiek dorosły, zgłaszały liczne kontakty z placówkami opieki zdrowotnej (Huntley i Young, w druku; Young, Toone i Tyson, 2003), co wskazuje, że u dzieci objawy ADHD są przeoczane lub błędnie diagnozowane. Natomiast w wypadku osób, które uzyskają formalną diagnozę w dzieciństwie, terapia za pomocą leków psychostymulujących może nie dawać pełnej ochrony przed pojawieniem się dodatkowych problemów, o czym mogą świadczyć dane na temat 208 dzieci z ADHD leczonych psychostymulantami: 23% z nich w dorosłości trafiało na oddział psychiatryczny (średnio w wieku 31 lat). Ryzyko pojawienia się zaburzeń zachowania jest możliwe do oszacowania (współczynnik ryzyka HR = 2,3), przy czym u dziewczynek ryzyko było wyższe niż u chłopców (HR = 2,4) (Dalsgaard i in., 2002).

Choć wiele zaburzeń współwystępujących można skutecznie leczyć za pomocą interwencji psychologicznych, odkryłyśmy, że terapeuci często mają obawy przed zastosowaniem takich samych form terapii w odniesieniu do klientów z ADHD. Może to wynikać z braku przekonania o słuszności zastosowania terapii w odniesieniu do osób już ujawniających wysoki odsetek współtowarzyszących problemów psychiatrycznych, na które oddziałują dodatkowe, nakładające się i komplikujące obraz czynniki psychospołeczne. Dlatego zdecydowałyśmy się na napisanie tej książki, podzielenie się naszą wiedzą i dostarczenie wskazówek praktykom pracującym z nastolatkami i dorosłymi z ADHD.

Etiologia

Nie wiadomo, dlaczego u ludzi wykształca się ADHD i najprawdopodobniej chodzi tu o wiele czynników genetycznych, środowiskowych i psychospołecznych (NICE, 2009). ADHD często występuje rodzinnie i badania wykazały znaczącą rolę dziedziczenia (Steinhausen, 2009). Geny odgrywają ważną rolę w rozwoju mózgu i przypuszcza się, że chodzi o kilka różnych genów oraz ich powiązania z układem dopaminergicznym i serotoninergicznym w mózgu (Stergiakouli i Thapar, 2010). Czynniki środowiskowe także mogą wpływać na rozwój mózgu, i mamy tu na myśli palenie papierosów, picie alkoholu i używanie substancji psychoaktywnych w trakcie ciąży przez matkę, przedwczesne narodziny, niską wagę urodzeniową, urazy okołoporodowe i depresję poporodową matki. Czynniki te mogą wchodzić w interakcję z uwarunkowaniami genetycznymi/neurologicznymi, zwiększając ryzyko wykształcenia ADHD. Związki przyczynowo-skutkowe między czynnikami psychospołecznymi a ADHD są niejasne, ale wygląda na to, że zakłócenia na wczesnych etapach tworzenia więzi, odrzucenie i deprywacja mogą być łączone z rozwojem ADHD (Rutter, 2005).

Płeć a ADHD

W dzieciństwie ADHD diagnozowane jest częściej u chłopców niż u dziewczynek - badania wskazują na proporcje około cztery do jednego - w dorosłości jednak ta różnica się zmniejsza (Kessler i in., 2006). Może to wynikać z faktu, że chłopcy są znacznie częściej kierowani do klinicznej oceny i placówek w związku z występującymi u nich poważniejszymi problemami eksternalizacyjnymi. Chłopcy częściej ujawniają zachowania destrukcyjne i problemy z zachowaniem, które sprawiają, że zwracają na nich uwagę osoby zajmujące się zdrowiem i edukacją (Biederman i in., 1999; Gaub i Carlson, 1997). Dziewczynki natomiast z większym prawdopodobieństwem ujawnią problemy z uwagą, problemy internalizacyjne oraz trudności w relacjach z rówieśnikami (Rucklidge i Tannock, 2001; Taylor i in., 1996; Young i in., 2005a, 2005b).

W okresie wczesnej dorosłości młode kobiety są bardziej skłonne do kontaktów ze służbą zdrowia w związku z zaburzeniami nastroju i zaburzeniami lękowymi i/lub w związku z ciążą. Te częstsze kontakty mogą przyczyniać się do zaobserwowanego wyrównywania się odsetka mężczyzn i kobiet, którzy otrzymują diagnozę ADHD. Jednakże wczesne różnice między płciami w zakresie ujawniania objawów eksternalizacyjnych i internalizacyjnych zdają się utrzymywać, ponieważ podaje się, że więcej mężczyzn z ADHD wikła się w zachowania aspołeczne i przestępcze (Young i in., 2011) w porównaniu z kobietami z ADHD, które z kolei częściej trafiają pod opiekę psychiatrów (Dalsgaard i in., 2002).

Odkrycia te przemawiają za stosowaniem terapii uwzględniającej płeć, zamiast ustrukturyzowanego podejścia terapeutycznego "jeden rozmiar dla wszystkich". Moduły programu Young i Bramham doskonale nadają się do takiego zastosowania, ponieważ terapeuci mogą wybierać interwencje dopasowane do indywidualnych objawów ujawnianych przez pacjentów obu płci. Szczególnie rzuca się w oczy, że u osób z ADHD mocne i słabe strony w stosowaniu strategii radzenia sobie mogą być zupełnie różne, niż byśmy się tego spodziewali (np. kobiety zazwyczaj chętniej sięgają po strategie radzenia sobie zorientowane na emocjach, podczas gdy mężczyźni ujawniają skłonność do radzenia sobie skoncentrowanego na problemie). Faktycznie, w okresie adolescencji dziewczynki przyswajają różnorodne nieskuteczne strategie radzenia sobie (Young i in., 2005a). Dlatego ważne jest, by terapia była przystosowana do indywidualnych stylów radzenia sobie i ułatwiała klientowi wybór, rozwijanie i stosowanie skutecznych strategii w celu rozwiązania jego problemów.