Wykaz wybranych skrótów
ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) - Amerykański Komitet Doradczy
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) - Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów
AZS - atopowe zapalenie skóry
BCG (Bacillus Calmette-Guérin) - "żywe" szczepionki przeciw gruźlicy
CCI - Charlson Comorbidity Index
CFR (coronary flow reserve) - wysoka rezerwa przepływu wieńcowego
ChPL - charakterystyka produktu leczniczego
CVD (cardiovascular disease) - choroby sercowo-naczyniowe ds. Szczepień
DTP - skojarzona szczepionka przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi dla niemowląt i dzieci
ECDC (Centers for Disease Control and Prevention) - Komitet Doradczy do spraw Szczepień Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób
EDM - elektroniczna dokumentacja medyczna
EMA - Europejskia Agencja Leków
ETEC - łac. enterotoxigenic Escherichia coli
ETF - Emergency Task Force
FDA - Food and Drug Administration
GKS - glikokortykosteroidy
GPI - Global Pertussis Initiative
HAV - szczepionka przeciw wirusowi WZW A
HBIG - ludzka immunoglobulina przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
HBV (hepatitis B virus) - wirus zapalenia wątroby typu B
HD (high dose) - szczepionka zawierająca zwiększoną dawkę antygenów
Hib - łac. Haemophilus influenzae
HIV (human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności
HPV - (human papillomavirus) - wirus brodawczaka ludzkiego
HSCT - (hematopoietic stem cel transplantation) - przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych
IChM - inwazyjna choroba meningokokowa
IChP - inwazyjna choroba pneumokokowa
IPV (inactivated poliovirus vaccine) - "zabita" szczepionka przeciw polio
IVIG (intravenous immune globulin) - immunoglobulina dożylna
JCVI - Joint Committee on Vaccination and Immunisation
KZM - kleszczowe zapalenie mózgu
LIT - immunoglobulina przeciwtężcowa
MDR (multiple drug resistance) - wysoka oporność na dostępne antybiotyki
MMR (measles, mumps, rubella) - "żywe" szczepionki przeciw odrze/śwince/różyczce
MPZ - Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne
NOP - niepożądane odczyny poszczepienne
OIT - oddział intensywnej terapii
PEP - profilaktyka poekspozycyjna
PMR - płyn mózgowo-rdzeniowy
POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
POZ - podstawowa opieka zdrowotna
PPIS - państwowy powiatowy inspektorat sanitarny
PSO - Program Szczepień Ochronnych
PSSE - Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
PTW - Polskie Towarzystwo Wakcynologii
RABV - rabies virus
RSV (respiratory syncytial virus) - syncytialny wirus oddechowy
RV - rotawirusy
SCID (severe combined immunodeficiency) - ciężki złożony niedobór odporności
SMA (spinal muscular atrophy) - rdzeniowy zanik mięśni
STIKO - Standing Committee on Vaccination
T - nieskojarzona szczepionka przeciw tężcowi
Td - skojarzona szczepionka przeciw tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy
Tdap - skojarzona szczepionka przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy i antygenów krztuśca
TIV (total intravenous anaesthesia) - znieczulenie całkowicie dożylne
VDPV (vaccine-derived poliovirus) - wirus polio pochodzenia szczepionkowego
VITT (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia) - odczyn poszczepienny - incydenty zakrzepowo-zatorowe
VZV (varicella zoster virus) - wirus ospy wietrznej i półpaśca w wieku przedszkolnym
WHO (World Health Organization) - Światowa Organizacja Zdrowia
WZW - wirusowe zapalenie wątroby
YEL-AND (yellow fever vaccine-associated neurotropic disease) - choroba neurotropowa związana ze szczepieniem przeciw żółtej febrze
YEL-AVD (yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease) - choroba trzewna związana ze szczepieniem przeciw żółtej febrze
ZGB - zespół Guillaina-Barrégo
1.Ogólne zasady wakcynologiczne
Michał Rząd, Aneta Nitsch-Osuch
1.1. Wstęp
Choroby zakaźne towarzyszą ludzkości od początków jej historii. Niektóre zanikają, inne powracają, a jeszcze kolejne zaczynają pojawiać się jako zupełnie dotąd nieznane. Wbrew przewidywaniom z czasów XIX w. wydaje się, że historia człowieka na zawsze będzie powiązana z walką z patogenami, które w miarę upływu czasu ewoluują oraz adaptują się do nowych warunków. Dzieje medycyny znają wiele przełomowych momentów w rozwoju prac nad wyeliminowaniem groźnych czynników chorobotwórczych. Takimi kamieniami milowymi były np. odkrycie penicyliny, wykorzystanie promieni rentgenowskich w diagnostyce, identyfikacja bakterii jako źródła zakażeń, a także wynalezienie szczepień ochronnych. Charakterystykę i znaczenie tych ostatnich chcemy Państwu przybliżyć poprzez prezentowaną publikację, do lektury której zapraszamy.
1.2. Krótka historia szczepień
Epidemia ospy prawdziwej w XVIII w. odpowiadała za zgony przeszło 40 mln ludzi. Ówcześni medycy nie znali przyczyny powstania ani metod jej skutecznego leczenia. W 1796 r. angielski lekarz, Edward Jenner, zaobserwował, że niektórzy mieszkańcy wiosek, pracujący przy udoju krów łagodniej przechodzą ospę prawdziwą. Oprócz wykonywanych obowiązków osoby te łączyła jeszcze jedna cecha - wszystkie przebyły łagodniejszą w przebiegu ospę krowią, czyli tzw. krowiankę (łac. variola vaccina). Jenner postanowił przeprowadzić ryzykowny eksperyment (który w obecnych realiach byłby nie do zaakceptowania przez żadną z komisji bioetycznych) polegający na przeniesieniu ropy od chorego na ospę krowią na nacięcia na ramieniu u ośmioletniego chłopca. Dziecko w sposób łagodny przechorowało krowiankę, jednocześnie nabywając odporność na zachorowanie na ospę prawdziwą. Eksperyment Jennera, kontrowersyjny nawet we współczesnych jemu czasach, dał początek szczepieniom ochronnym. Metoda angielskiego lekarza, nazywana wakcynacją (od łacińskiej nazwy krowianki), rozprzestrzeniła się na terenie Europy jako remedium na panującą wówczas epidemię ospy prawdziwej. Kolejne dziesięciolecia przyniosły opracowanie wielu szczepień ochronnych przeciw różnym patogenom stanowiącym bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka, a także będącym wyzwaniami dla zdrowia publicznego na całym świecie. Proces walidacji szczepień (patrz dalej) stawał się coraz bardziej restrykcyjny, tak by zapewnić jak najlepszy profil bezpieczeństwa dla pacjentów, przy jednoczesnej jak największej efektywności stosowanej terapii. Programy powszechnych szczepień ochronnych na zawsze zmieniły możliwości ochrony przed patogenami, dotąd zbierającymi "krwawe żniwo" wśród populacji poszczególnych krajów.
1.3. Czym jest szczepionka?
Szczepionka jest preparatem immunologicznym, po podaniu którego oczekiwane jest wytworzenie przeciwciał ochronnych, a więc nabycie przez organizm odporności, podobnej do tej po przebyciu wybranej jednostki chorobowej. Skutki podania szczepionki imitują naturalne zakażenie, jednak niekwestionowaną przewagą nabywania odporności w wyniku szczepienia jest uniknięcie rzeczywistego procesu chorobowego, a co za tym idzie - jego trudnych do przewidzenia powikłań i zagrożeń z nim związanych. Szczepionki są uznawane za najskuteczniejsze osiągnięcie medycyny w zakresie zapobiegania przedłużania łańcucha zakażeń, a także redukcji zgonów oraz trwałych, czasami ciężkich powikłań wynikających z przebiegu chorób zakaźnych.
Proces powstania szczepionek przebiega w ściśle kontrolowanych, aseptycznych warunkach. Szczepionki to produkty pochodzenia biologicznego (co przekłada się na zwiększoną złożoność procesu technologicznego ich powstawania), które w swoim składzie zawierają najczęściej antygeny pozyskiwane z żywych lub zabitych drobnoustrojów chorobotwórczych i ich rozbitych fragmentów, oczyszczone polisacharydy, toksyny bakteryjne czy oczyszczone białka, w tym rekombinowane, otrzymane metodą inżynierii genetycznej. Najnowsze generacje szczepionek niosą w sobie instrukcję w postaci mRNA, na podstawie której komórki szczepionego wytwarzają białko antygenowe danego drobnoustroju, wobec którego wytwarzana jest odporność. Powyższe składniki są substancją aktywną szczepionek. Wobec tak podanych antygenów wytwarzana jest odpowiedź immunologiczna. Pierwszym jej etapem jest identyfikacja obcych antygenów przez komórki układu odpornościowego, następnie w wyniku dalszego pobudzenia produkowane są przeciwciała (odpowiedź humoralna), a także tworzone są komórki pamięci, które odpowiadają za trwałą odporność.
Kolejnym komponentem szczepionek są substancje pomocnicze. Wśród nich wyróżniamy adiuwanty, konserwanty oraz stabilizatory.
Obecność substancji adiuwantowych ma na celu zmniejszenie ilości podawanego antygenu oraz redukcję liczby dawek w danym schemacie szczepienia. Adiuwanty pozwalają na maksymalizację odpowiedzi immunologicznej, prowadząc do skutecznego efektu uodpornienia. Wśród najczęściej stosowanych substancji adiuwantowych można wymienić wodorotlenek lub fosforan glinu, a także emulsję opartą na skwalenie (MF59).
Konserwanty pełnią funkcję zabezpieczenia biologicznego przed nadkażeniem produktu immunologicznego, jakim są szczepionki. Chronią przed zaniesczyszczeniem bakteryjnym czy grzybiczym. Przykładem konserwantów jest tiomersal lub 2-fenoksyetanol.
Stabilizatory są substancjami koniecznymi z punktu widzenia technologii postaci leku. Składniki te ograniczają wpływ czynników zewnętrznych, takich jak temperatura, oraz wewnętrznych, takich jak jak adhezja do ścian opakowania, co ma na celu ułatwienie przechowywania oraz redukcję strat podczas podaży substancji aktywnych. Wśród stabilizatorów najczęściej spotykane są cukry (laktoza, sacharoza), aminokwasy (glutaminian sodu) i białka (żelatyna).
Poza wymienionymi składnikami w śladowych ilościach mogą znajdować się pozostałości po procesie produkcyjnym, czyli białka jaja kurzego lub drożdży, antybiotyki czy formaldehyd (stosowany do inaktywacji drobnoustrojów).
Medium zwierającym wszystkie elementy jest woda. Wszelkie informacje dotyczące zawartości wybranej szczepionki znajdują się w jej charakterystyce produktu leczniczego (ChPL), co ułatwia identyfikację czynników alergizujących w przypadku ewentualnej reakcji uczuleniowej.
1.4. Rodzaje szczepionek
Istnieje wiele kryteriów podziału szczepionek, np. uwzględniających:
- moment podania: przed- i poekspozycyjne;
- postać szczepionki: płynne lub w postaci proszku;
- drogę podania: do podawania domięśniowego, podskórnego, śródskórnego, doustnego, donosowego;
- skład (zawartość antygenów): inaktywowane, atenuowane, zawierające oczyszczone antygeny, zawierające produkty metabolizmu bakterii (toksoidy);
- liczbę antygenów i drobnoustrojów, przeciw którym uodparniają: monowalentne, skojarzone.
W codziennej praktyce najczęściej wykorzystywany jest podział szczepionek na "żywe" oraz "zabite" - są to nazwy zwyczajowe, używane w codziennej praktyce i odpowiednio oznaczają szczepionki atenuowane oraz szczepionki inatywowane.
Szczepionki "żywe" zawierają całe, lecz pozbawione chorobowotwórczości i osłabione (atenuowane) drobnoustroje. Ten rodzaj preparatu oparty jest na dobranych genetycznie odmianach patogenów o znacznie obniżonej wirulencji przy równoczesnym zachowaniu oddziaływania na układ immunologiczny. Oddziaływanie to w przypadku szczepionek żywych jest zazwyczaj bardziej nasilone (reaktogenne) względem pozostałych rodzajów preparatów. W związku z tym po szczepieniach można obserwować bardziej nasiloną reakcję uogólnioną organizmu, np. w postaci podwyższonej temperatury ciała. Przykładami szczepionek "żywych" są te przeciw gruźlicy (bacillus Calmette-Guérin, BCG), odrze/śwince/różyczce (measles, mumps, rubella, MMR), ospie wietrznej, żółtej gorączce, durowi brzusznemu (szczepionka doustna) czy rotawirusom.
Szczepionki "zabite" zawierają inaktywowane (z użyciem czynników takich jak związki chemiczne, promieniowanie czy temperatura) drobnoustroje. W ich skład mogą wchodzić zarówno pełnokomórkowe, nieżywe bakterie lub wirusy, ale także ich rozczłonkowane fragmenty (split vaccine), antygeny białkowe (w tym otrzymane w wyniku zabiegów inżynierii genetycznej), wielocukry (polisacharydy) otoczki bakteryjnej, a także toksyny bakteryjne pozbawione działania toksycznego, z zachowaną immunogennością. Szczepionki zabite co do zasady wywołują mniej nasiloną odpowiedź humoralną, co wiąże się z koniecznością stosowania większej liczby dawek przypominających. Przykładem tego typu szczepionek są m.in. szczepionki przeciw grypie, błonicy/tężcowi/krztuścowi, WZW A, WZW B, polio (inactivated poliovirus vaccine, IPV), pneumokokom, meningokokom.
Szczepionki nowej generacji możemy podzielić na te oparte na mRNA oraz szczepionki wektorowe.
Pierwszy rodzaj szczepionek zawiera stabilizowane łańcuchy mRNA, które po wchłonięciu przez komórki pacjenta stają się swoistą matrycą do produkcji antygenu (białka), wobec którego na kolejnym etapie rozwija się odpowiedź humoralna. W przypadku transmisji mRNA możliwa jest produkcja in vivo złożonego białka antygenowego, stanowiącego element konkretnego drobnoustroju, jednocześnie bez narażenia na infekcję (białko pozbawione jest zdolności zakaźnych). Badania nad technologią z wykorzystaniem mRNA w kontekście szczepień ochronnych trwały od wielu lat, lecz ich pierwsze tak szerokie wykorzystanie nastąpiło w przypadku szczepień przeciw COVID-19, gdzie ich skuteczność sięgała 95%.
Drugi podrodzaj to szczepionki wektorowe, których mechanizm działania również opiera się na syntezie antygenów in vivo, lecz w tym celu wykorzystują nośnik w postaci wirusa (np. adenowirusa), który przekazuje komórkom pacjenta matrycę wzorcową w celu produkcji danego białka, wobec którego rozwija się reakcja immunologiczna. Następnie adenowirus jest szybko eliminowany z organizmu, a wraz z nim przenoszona informacja genetyczna. Przykładem tego typu preparatu są szczepienia przeciw COVID-19 oraz wcześniej opracowywane szczepienia przeciw wirusowi Ebola.
1.4.1. Szczepionki skojarzone
Wobec rosnącej liczby szczepień w programie szczepień opracowano tzw. szczepionki skojarzone, zawierające antygeny uodporniające przeciwko więcej niż jednej chorobie. Pozwala to na istotną redukcję liczby iniekcji, a także sumarycznej ilości substancji adiuwantowych (w porównaniu z sumarycznym podawaniem kilku szczepień osobno). Na rynku dostępne są m.in. szczepienia 5w1 (chroniące przed błonicą, tężcem, krztuścem, polio, Haemophilus influenzae) oraz 6w1 (chroniąca dodatkowo przed WZW B).
Zalety wynikające ze stosowania szczepionek skojarzonych to oprócz mniejszej liczby iniekcji: łatwiejsza realizacja programu szczepień (mniej wizyt), łatwiejsze ustalanie indywidualnego programu szczepień, większa akceptacja szczepień (głównie związane jest z redukcją bólu i stresu związanego z iniekcjami), łatwiejsze wprowadzanie nowych szczepionek do krajowego programu szczepień (rozszerzanie ochrony o kolejne choroby zakaźne), łatwiejsze przechowywanie szczepionek (zajmują mniej przestrzeni), mniejsze ryzyko popełnienia przez personel błędu podczas realizacji szczepień.
1.5. Zasady oceny skuteczności szczepień
Szczepionki podlegają restrykcyjnemu procesowi oceny profilu bezpieczeństwa oraz skuteczności. Ze względu na profilaktyczne stosowanie produktu medycznego, jakim jest szczepionka podawana osobom zdrowym, fazy badań klinicznych nad szczepionkami różnią się nieco od tych, które są prowadzone względem leków skierowanych przeciwko określonym chorobom (tab. 1.1).
Tabela 1.1. Charakterystyka faz klinicznych badania szczepionek
Faza badań
Szacowana liczba uczestników
Szacowany czas trwania
Najważniejsze cechy
I
20-100
Do 2 lat
- Wstępna ocena bezpieczeństwa preparatu
- Określenie optymalnej dawki
- Określenie schematu szczepienia
II
100-300
> 2 lat
- Ocena bezpieczeństwa preparatu
- Ocena immunogenności szczepionki
III
> 10 000
Do 4 lat
- Ocena bezpieczeństwa na dużej populacji
- Ocena skuteczności na dużej populacji
- Uzyskanie wystarczającej ilości danych w procesach rejestracji preparatu
- Uzyskanie pozwolenia organów nadzorczych
IV
Nieograniczona
Nieograniczona
- Badania porejestracyjne
- Dalsza ocena bezpieczeństwa w określonych subpopulacjach
- Poszukiwanie nowych wskazań i schematów dawkowania
Mechanizm działania szczepionek opiera się na wzbudzeniu odpowiedzi immunologicznej organizmu. Mierzalną wielkością takowej odpowiedzi najczęściej jest poziom przeciwciał przeciwko danemu antygenowi/patogenowi. Idealnym modelem oceny skuteczności jest badanie randomizowane (pacjenci są losowo rozdzielani pomiędzy grupę badaną i kontrolną) z podwójnie ślepą próbą (zarówno pacjent, jak i lekarz nie wie, czy dana osoba otrzymuje badaną szczepionkę, czy preparat kontrolny/placebo) oraz z grupą kontrolną placebo (preparat wyglądający identycznie względem badanej szczepionki, który nie zawiera jednak substancji czynnej). Ze względu na aspekty moralne i etyczne (obecność skutecznej szczepionki na rynku) nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie oceny względem grupy placebo, jednak w takich sytuacjach możliwa jest ocena względem innego, zarejestrowanego już preparatu (head-to-head). Przykładem takich badań jest porównywanie kolejnych generacji skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom względem siebie oraz ocena uzyskanej immunogenności.
Podsumowując, ocena bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek trwa wiele lat, badania kliniczne nad nimi wiążą się z bardziej złożonymi problemami etycznymi oraz prawno-administracyjnymi, a zasady dopuszczenia do powszechnego użytku tych preparatów są bardziej rygorystyczne niż wobec innych leków.
O ile w badaniach przedrejestracyjnych wykorzystuje się głównie badania pozwalające określić immunogenność szczepionek (efficacy), o tyle ważne jest także określenie późniejszej efektywności szczepionek stosowanych już nie w warunkach kontrolowanych, lecz w warunkach rzeczywistych (effectiveness). Badania takie polegają na wyliczaniu względnego ryzyka choroby wśród szczepionych w porównaniu z nieszczepionymi, mogą być prowadzone w układzie kohort lub badań kliniczno-kontrolnych.
1.6. Odstępy pomiędzy dawkami szczepionki
1.6.1. Skrócenie odstępu między kolejnymi dawkami szczepionki
Zbyt krótkie odstępy między kolejnymi dawkami tego samego szczepienia mogą przekładać się na nieefektywność szczepień i wyższe ryzyko reaktogenności, natomiast wydłużenie odstępu nie zmniejsza istotnie całkowitego efektu immunizacyjnego w przypadku danego schematu szczepienia.
Skrócenie odstępu powyżej 4 dni łączy się z koniecznością powtórzenia dawki, a dawkę szczepionki podaną zbyt wcześnie należy uznać za niepodaną.
Szczepienie wykonane do 4 dni (? 4 dni) przed zalecanym terminem uznaje się za ważne (nie ma potrzeby jego powtarzania).
1.6.2. Wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami szczepionki
Na podstawie wyników badań obserwacyjnych wysnuto wniosek, że wydłużony odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami szczepionki nie przynosi istotnego negatywnego wpływu na odpowiedź humoralną organizmu. Jest to istotna informacja przy uwzględnieniu nierzadkiej konieczności przesunięcia terminu danego szczepienia z powodu np. ostrej infekcji lub w sytuacji, gdy pacjent zapomniał o podaniu kolejnych dawek pozwalających zakończyć schemat szczepienia.
Wszystkie podane dawki szczepionki są zaliczane jako "ważne", nie ma potrzeby rozpoczynania całego schematu szczepienia od początku w sytuacji stwierdzenia brakujących dawek.
1.6.3. Zalecane odstępy pomiędzy różnymi szczepionkami
W tabeli 1.2 podano zalecane odstępy między różnymi rodzajami sczepień. W przypadku szczepionek inaktywowanych ("zabitych") odstęp od nich jest dowolny (przy zachowaniu innych miejsc wkłucia), natomiast w przypadku dwóch szczepionek żywych możliwa jest jednoczesna podaż w różne miejsca iniekcyjne - w przeciwnym wypadku odstęp powinien wynosić minimum 4 tygodnie.
Tabela 1.2. Minimalne zalecane odstępy pomiędzy różnymi szczepionkami
Rodzaje szczepionek
Minimalny odstęp między szczepieniami
2 szczepionki inaktywowane (zabite)
Odstęp dowolny lub jednoczesna podaż (w różne miejsca iniekcyjne)
Szczepionka inaktywowana (zabita) i szczepionka żywa
Odstęp dowolny lub jednoczesna podaż (w różne miejsca iniekcyjne)
2 szczepionki żywe
Jednoczesna podaż (w różne miejsca iniekcyjne) lub odstęp minimum 4 tygodni
1.7. Koadministracja szczepionek
W przypadku większości szczepień możliwe jest ich jednoczesne podanie (koadministracja), z zachowaniem opisanych wcześniej zasad. Skuteczność tak stosowanych preparatów nie ulega obniżeniu, nie zwiększa się również istotnie liczba niepożądanych odczynów poszczepiennych, a możliwa jest sprawna realizacja programu szczepień wobec danego pacjenta.
Istnieją jedynie trzy wyjątki od opisanej reguły:
1. Nie należy podawać w tym samym momencie skoniugowanej szczepionki przeciw meningokokom grupy A, C, W i Y [preparat Menactra (MenA CWY)] z 13-walentną szczepionką przeciw pneumokokom [preparat Prevenar 13 (PCV-13)] pacjentom z anatomiczną lub czynnościową asplenią. Wykazano bowiem, że jednoczesne podanie tych szczepionek wiąże się ze słabszą odpowiedzią poszczepienną, wyrażoną mniejszymi stężeniami przeciwciał przeciwko trzem serotypom pneumokoków (4, 6B i 18C). Zjawisko to potwierdzono w badaniach dotyczących tych konkretnych preparatów (Menactra i Prevenar 13). Z tego powodu zaleca się, aby osobom z asplenią najpierw podać szczepionkę PCV-13, a po upływie ? 4 tygodni szczepionkę MenACWY.
2. Nie należy podawać jednocześnie szczepionki PCV-13 i 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciw pneumokokom (PPSV-23). Szczepionki te można podać w odstępie ? 8 tygodni (najpierw PCV-13).
3. Nie należy podawać jednocześnie doustnej szczepionki przeciw cholerze i doustnej szczepionki przeciw durowi brzusznemu. Między podaniem tych preparatów należy zachować ? 2 godzin odstępu, przy czym w pierwszej kolejności należy podać szczepionkę przeciw cholerze.
W codziennej praktyce najczęściej zadawane są pytania o koadministrację następujących szczepionek u dorosłych:
- przeciw grypie i przeciw COVID-19 - koadministracja możliwa;
- przeciw grypie i przeciw RSV - koadministracja możliwa;
- przeciw grypie i przeciw pneumokokom (szczepionka PCV13, PCV 20) - koadministracja możliwa;
- przeciw pneumokokom (PCV 13, PCV 20) i COVID-19 - koadministracja możliwa;
- przeciw krztuścowi (Tdap) i grypie - koadministracja możliwa.
Lista ta nie wyczerpuje odpowiedzi na wszystkie możliwe konfiguracje szczepień i szczepionek.
Wiele pytań o koadministrację dotyczy nowych szczepionek dedykowanych dorosłym: szczepieniom przeciw półpaścowi i przeciw RSV. Poniżej przedstawiono zapisy w ChPL odnośnie do koadministracji szczepienia przeciw półpaścowi, gdzie obserwowano wpływ tego szczepienia na immunogenność szczepienia przeciw krztuścowi, zaznaczając jednocześnie, iż nie jest znany efekt kliniczny tej obserwacji.
Należy zaznaczyć, że w ślad za nowymi doniesieniami naukowymi pojawiają się zmiany w zapisach ChPL, czego m.in. przykładem są zarejestrowane ostatnio zmiany w ChPL szczepionki przeciw RSV (Arexvy): opisano możliwość jej koadministracji ze szczepionką przeciw grypie (4-walentną sezonową, bez adiuwantu lub z adiuwantem lub ze zwiększoną dawką antygenów).
Wiele pytań dotyczy też koadministracji szczepień u kobiet w ciąży (dla przypomnienia - w tej grupie rutynowo zalecane są szczepienie przeciw grypie, krztuścowi, RSV i COVID-19).
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP): szczepionka przeciw RSV RSVpreF (Abrysvo) może być podawana ciężarnym wraz z innymi zalecanymi szczepionkami, takimi jak szczepionki przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi (Tdap), grypie i COVID-19, bez względu na czas, w tym jednoczesne szczepienie w różnych miejscach anatomicznych tego samego dnia. Podobne rekomendacje sformułował ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): szczepionka RSV może być podawana ciężarnym w tym samym czasie co inne szczepionki rutynowo zalecane w czasie ciąży.
Koadministracja szczepień u osób dorosłych zapewnia lepsze i szybsze zabezpieczenie pacjenta przed zachorowaniem na wybrane choroby zakaźne, jest bezpieczna i skuteczna pod warunkiem znajomości ogólnych zasad jej stosowania, w tym nielicznych wyjątków od reguły. Koadministracja zapewnia uzyskanie wyższych wskaźników wyszczepialności w populacji ogólnej i wybranych grupach ryzyka, przy okazji zmniejszając liczbę wizyt pacjenta w poradni, a więc przyczyniając się do lepszego wykorzystania zasobów czasowych, organizacyjnych i finansowych, które mogą zostać tym samym wykorzystane w innych obszarach profilaktyki i promocji zdrowia.
1.8. Najczęstsze pytania i wątpliwości
1. Pacjent przygotowywany jest do zabiegu splenektomii. Czy w związku z tym zabiegiem ma zalecony określony zestaw szczepień?
Pacjent przygotowywany do usunięcia śledziony powinien być zaszczepiony co najmniej 2 tygodnie przed zabiegiem przeciw pneumokokom, meningokokom oraz Haemophilus influenzae typu B. Jeżeli splenektomia nie jest planowana (np. pourazowa), powinno dążyć się do szczepienia jak najszybciej po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta po przebytym zabiegu. Dodatkowo zalecane są coroczne szczepienia przeciw grypie, szczepienie przeciw WZW B (3 dawki) oraz błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap z obniżoną liczbą antygenów błonicy i krztuśca). Należy dodać, że monowalentna szczepionka przeciw Haemophilus influenzae jest zarejestrowana do ukończenia 5. roku życia (zapis w ChPL), szczepionkę tę można i należy podać off label (poinformować pacjenta o zapisach w ChPL, z czego one wynikają - przeprowadzenie badań w tej grupie wiekowej) oraz poinformować o korzyściach i ryzyku takiego postępowania.
2. Pacjentka w ciąży wyraża chęć zaszczepienia zgodnie z wcześniejszą rekomendacją lekarza. Jakie szczepienia powinno się jej zalecić?
Kobiety w ciąży są szczególną grupą pacjentek. W związku z aktualną ciążą oraz przyszłym okresem połogu zalecane są następujące szczepienia:
- przeciw grypie (szczepionką inaktywowaną, bez adiuwantu) - w dowolnym trymestrze ciąży;
- przeciw krztuścowi - szczepionka Tdap pomiędzy 27. a 36. tygodniem ciąży;
- przeciw RSV - optymalnie między 32. a 36. tygodniem ciąży (możliwe podanie po 24. tygodniu ciąży, co jest zgodne z ChPL);
- przeciw COVID-19 (według aktualnych wytycznych epidemiologicznych) - w każdym trymestrze ciąży;
- inne uzasadnione szczepienia w związku z ewentualnymi podróżami zagranicznymi ciężarnej lub szczepienia wynikające z sytuacji epidemiologicznej.
3. Pacjent w wieku 53 lat nie ma żadnej dokumentacji szczepień, pamięta jedynie, że co roku szczepi się przeciw grypie, choruje na astmę oskrzelową, chce wykonać szczepienia zalecane w jego wieku. Jakie szczepienia należy zalecić?
Deklaracja ustna pacjenta o wykonanych szczepieniach w przypadku braku dokumentacji medycznej powinna skłaniać nas do traktowania pacjenta jako niezaszczepionego - ma to szczególnie istotne znaczenie w przypadku postępowania poekspozycyjnego. Od tej zasady są jednak wyjątki, a mianowicie można uznać za wykonane szczepienia deklarowane ustnie przez pacjenta, o ile dotyczą szczepienia przeciw grypie i przeciw pneumokokom (zalecenia ACIP). W przypadku omawianego pacjenta proponowane szczepienia to: Tdpa (zalecane co 10 lat u dorosłych), przeciw WZW B (schemat 0-1-6 miesięcy), szczepienie przeciw pneumokokom (szczepionka skoniugowana 20-walentna - jedna dawka) lub szczepionka skoniugowana 13-walenta, a po 2 miesiącach - szczepionka polisacharydowa 23-walentna.
4. Pacjent w wieku 42 lat szczepiony przeciw WZW B w schemacie 0-1-6 miesięcy. Drugą dawkę szczepionki otrzymał omyłkowo po 21 dniach od podania dawki pierwszej, wyjaśniono mu jednak, że można w takim przypadku zastosować przyspieszony schemat szczepienia. Co należy zrobić w takiej sytuacji?
Pacjent otrzymał zbyt wcześnie drugą dawkę szczepionki, należy więc ją uznać za niepodaną, a drugą (prawidłową) dawkę szczepionki należy podać po 4 tygodniach od podania dawki "pomylonej". Nie jest właściwe tłumaczenie pacjentowi, że można zastosować schemat przyspieszony szczepienia przeciw WZW B. Schemat przyspieszony (popularny dawniej, obecnie nie jest zalecany) obejmował podanie 4 dawek szczepionki przeciw WZW B z zachowaniem następujących odstępów 0-7-21 dni-12 miesięcy. Aktualnie nie jest on zalecany m.in. z powodu konieczności podania czwartej dawki szczepionki (o której pacjenci często zapominali) oraz z powodu niewykazania znacząco szybszego uzyskiwania odporności w porównaniu ze schematem standardowym, trzydawkowym (0-1-6 miesięcy).
5. Po jakim czasie od zakończenia antybiotykoterapii można podać szcze-pionkę?
Nie istnieje określony odstęp czasowy od zakończenia podaży antybiotyków do wykonania szczepienia i fakt wcześniejszej antybiotykoterapii nie powinien stanowić bezwzględnego powodu do odroczenia przyjęcia szczepionki. Jest to jeden z mitów w temacie szczepień. W niektórych sytuacjach możliwe jest szczepienie w trakcie antybiotykoterapii.
6. Na czym polega strategia kokonowa?
Strategia kokonowa polega na zaszczepieniu osób z najbliższego otoczenia pacjenta, który jest wrażliwy na zachorowanie, ale nie może zostać zaszczepiony (np. z powodu czasowych lub trwałych przeciwwskazań do szczepienia albo ze względu na zbyt młody wiek do szczepienia). W ten sposób minimalizuje się ryzyko transmisji choroby w otoczeniu pacjenta. Przykładem zastosowania takiego postępowania jest szczepienie przeciw krztuścowi rodziców lub rodzeństwa noworodka, szczepienie przeciw grypie bliskich osób z otoczenia pacjenta i immunosupresją, czy wreszcie szczepienia pracowników ochrony zdrowia stykających się na co dzień z chorymi pacjentami.
7. Na czym polega strategia pierścieniowa szczepień?
Strategia pierścieniowa polega na identyfikacji osoby zakażonej danym patogenem oraz zaszczepieniu osób będących w kontakcie z osobą zakażoną, a w następnej kolejności osób kontaktujących się z osobami z kontaktu pierwotnego. Pozwala to na przerwanie łańcucha zakażeń oraz kontrolę ogniska zakaźnego.
8. Czy przed podaniem szczepionki zaleca się aspirację?
Według wytycznych ACIP przed podaniem szczepienia, po iniekcji, nie zaleca się aspiracji, ponieważ w okolicach, które są rekomendowane do wykonania szczepienia (mięsień naramienny, mięsień czworogłowy uda), nie są zlokalizowane duże naczynia. Aspiracja ponadto wydłuża proces szczepienia (co jest szczególnie niekorzystne w przypadku dzieci) oraz niesie za sobą ryzyko przypadkowego wysunięcia igły na niepożądaną głębokość.
9. Czy szczepionki mRNA modyfikują ludzki kod genetyczny?
Szczepionka mRNA nie ma możliwości modyfikacji ludzkiego genomu. Nie jest możliwa zamiana RNA szczepionki na DNA człowieka, tak samo jak nie dochodzi do integracji obcego kodu genetycznego w przypadku transfuzji krwi czy spożywania pokarmów.
10. Pacjent w wieku 38 lat z niepewną historią szczepień w dzieciństwie podaje, że w czasie wakacji skaleczył się w stopę (nadepnął na ostry przedmiot), rana była zanieczyszczona ziemią, otrzymał jedną dawkę szczepienia Td przed 6 tygodniami (jest to udokumentowane, pacjent okazał zaświadczenie). Co należy zrobić w takiej sytuacji?
Pacjenta z niepewną historią szczepień należy traktować jako nieszczepionego i podać podstawowy schemat szczepienia Td (3 dawki 0-1-6 miesięcy).
Piśmiennictwo
1. Szczepienia informacje - oficjalny portal NIZP-PIB oraz Ministerstwa Zdrowia, https://szczepienia.pzh.gov.pl/ (dotęp: 27.07.2025 r.).
2. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), https://www.cdc.gov/acip/index.html.
3. World Health Organization: Vaccines and immunization, https://www.who.int/health-topics/vaccines-and-immunization (dostęp: 27.07.2025 r.).
4. Francis A.I., Ghany S., Gilkes T., Umakanthan S.: Review of COVID-19 vaccine subtypes, efficacy and geographical distributions. Postgrad Med J. 2022; 98(1159): 389-394.
5. Pettini E., Pastore G., Fiorino F. i wsp.: Short or Long Interval between Priming and Boosting: Does It Impact on the Vaccine Immunogenicity? Vaccines. 2021; 9(3): 289.
