1 NERW ŁOKCIOWY
1.1. ZESPÓŁ ROWKA NERWU ŁOKCIOWEGO (cubital tunnel syndrome)
1.1.1. HISTORIA LECZENIA OPERACYJNEGO ZESPOŁU ROWKA NERWU ŁOKCIOWEGO
Zespół rowka nerwu łokciowego jest neuropatią uciskową nerwu łokciowego na poziomie łokcia. Wśród neuropatii uciskowych zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania zaraz po zespole kanału nadgarstka [59]. Historia leczenia operacyjnego tego schorzenia liczy ponad sto lat [22, 65]. Do chwili obecnej nie wypracowano powszechnie obowiązującego algorytmu związanego z zastosowaniem odpowiedniej techniki operacyjnej (ryc. 1.1).
Rycina 1.1. Schematyczne przedstawienie technik operacyjnych stosowanych podczas leczenia zespołu rowka nerwu łokciowego: A - prawidłowe stosunki anatomiczne łokcia; B - resekcja nadkłykcia przyśrodkowego; C - transpozycja przednia podskórna; D - transpozycja przednia śródmięśniowa; E - transpozycja przednia podmięśniowa.
W 1878 roku Panas opisał "narastający niedowład" nerwu łokciowego, który powstał jako powikłanie po urazach okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej [86]. Powszechnie stosowaną pod koniec XIX wieku metodą operacyjną było pogłębienie rowka nerwu łokciowego na kłykciu kości ramiennej. Prawdopodobnie w tym okresie zaczęto używać w literaturze niemieckiej określenia "choroba rowka nerwu łokciowego" [6, 78]. W literaturze polskiej to określenie nadal jest stosowane. Pod koniec XIX wieku Broca i Mouchet, sugerując się zaburzeniami osi kończyny po urazach okolicy łokcia, zaproponowali, żeby w przypadku neuropatii nerwu łokciowego wykonywać osteotomię dewalgizującą kości ramiennej. W tym czasie przyjęto nawet określenie "choroba Moucheta" ("maladie de Mouchet"). Nazywano tak neuropatię nerwu łokciowego na poziomie łokcia, o której powszechnie sądzono, że jest następstwem różnie odległych w czasie obrażeń łokcia [16, 86]. Alternatywą osteotomii kości ramiennej było przesunięcie podskórne nerwu łokciowego na przednią powierzchnię łokcia, co pierwszy opisał Curtis w 1898 roku [15]. Obecnie transpozycja przednia podskórna nerwu łokciowego jest bardzo rozpowszechniona (w różnych modyfikacjach) [71, 79]. Ze względu na to, że po transpozycji podskórnej dochodziło do "zwłóknień" nerwu łokciowego, szukano innych metod. W 1918 roku Adson opisał przesunięcie przednie śródmięśniowe, w którym nerw był umieszczony w rowku wytworzonym w kompleksie zginaczy przedramienia. Z uwagi na stosunkowo długi i niewygodny okres unieruchomienia łokcia po zabiegu operacyjnym oryginalna metoda się nie rozpowszechniła [45], chociaż nadal jest stosowana z różnymi modyfikacjami [63].
W 1942 roku Learmonth opisał transpozycję podmięśniową, która miała zapobiec "zwłóknieniu nerwu", będącego głównym powikłaniem transpozycji podskórnej i śródmięśniowej [51]. Nerw łokciowy był przesuwany pod kompleks zginaczy przedramienia. Modyfikacja polegająca na "wydłużeniu" zginaczy sprawiła, że metoda ta jest obecnie bardzo rozpowszechniona [71]. W 1950 roku King i Morgan opisali epikondylektomię, czyli resekcję nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej do poziomu bloczka tej kości. W 1959 roku autorzy ci przedstawili odległe wyniki procedury [43, 44]. Z uwagi na liczne komplikacje, związane głównie z niestabilnością przyśrodkową łokcia, oryginalna metoda jest obecnie niezbyt często stosowana. Z dobrymi rezultatami wykonuje się tzw. częściową epikondylektomię [66].
Bardzo ważną publikacją w historii leczenia neuropatii nerwu łokciowego na poziomie łokcia była praca opublikowana w 1950 roku przez McGowan [60]. McGowan pierwsza wprowadziła podział na trzy stopnie zaawansowania neuropatii. Pomimo opracowania wielu innych podziałów jej skala jest najczęściej stosowana [5]. W czasie, kiedy ukazała się drukiem wymieniona praca, już toczył się spór pomiędzy zwolennikami transpozycji podskórnej i podmięśniowej, a McGowan jako pierwsza stwierdziła, że tam gdzie nie można dostatecznie zmobilizować nerwu łokciowego w celu jego transpozycji podskórnej, należy wykonać transpozycję podmięśniową. Ona też zasugerowała, iż czas, który upłynął od wystąpienia pierwszych objawów neuropatii do zabiegu operacyjnego, decyduje o wynikach leczenia. Prace retrospektywne Fostera i Edshage'a, a także Lugnegarda i wsp., w pełni potwierdziły te przypuszczenia [28, 56].
Pierwszymi osobami, które zasugerowały, że do przyczyn neuropatii nerwu łokciowego należy nie tylko uraz kłykcia kości ramiennej, byli Magee i Phalen [58]. Jednak to Osborne w 1957 roku oraz Feidel i Stratford w 1958 roku opisali dokładnie więzadło łączące część ramienną i łokciową zginacza łokciowego nadgarstka jako możliwy powód ucisku nerwu [25, 83]. Autorzy ci wprowadzili też pojęcie "cubital tunnel syndrome", przyrównując obszar pomiędzy przyczepami zginacza łokciowego nadgarstka a więzadłem Osborne'a do pojęcia "carpal tunnel syndrome" wprowadzonego przez Phalena. To od tego czasu w literaturze specjalistycznej neuropatię uciskową nerwu łokciowego na poziomie łokcia określa się synonimem "cubital tunnel syndrome".
