Rozdział 1Wstęp
Penny Simkin, Ruth Ancheta
Dystocja, nieprawidłowy przebieg porodu, brak postępu porodu, zahamowanie porodu, zahamowanie zstępowania części przodującej - wszystkie te pojęcia odnoszą się do powolnego postępu lub braku postępu porodu. To jedne z najbardziej uciążliwych, złożonych i nieprzewidywalnych jego powikłań. Dystocja porodowa jest najczęstszym medycznym wskazaniem do pierwszorazowych cięć cesarskich. W sposób pośredni wpływa również na liczbę powtórnych cięć cesarskich, szczególnie w tych krajach, gdzie częstość porodów drogą pochwową po uprzednim cięciu cesarskim jest mała. Amerykańskie Stowarzyszenie Ginekologów i Położników (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) szacuje, że w Stanach Zjednoczonych 60% cięć cesarskich (zarówno pierwszorazowych, jak i powtórnych) wiąże się z rozpoznaniem dystocji. Ograniczenie potrzeby ich wykonywania z powodu dystocji służy zredukowaniu częstości wszystkich cięć cesarskich. Jej prewencja wpływa również na ograniczenie konieczności zastosowania innych kosztownych i obciążonych ryzykiem procedur położniczych oraz oszczędza dużej liczbie kobiet zniechęcenia i rozczarowania, które często towarzyszą porodowi przedłużającemu się lub związanemu z komplikacjami.
Wiele jest możliwych przyczyn dystocji porodowej. Niektóre z nich to przyczyny wewnętrzne:
skurcze macicy,
zstępowanie części przodującej (miednica - jej wielkość, kształt, ruchomość w stawach oraz rozciągliwość i sprężystość kanału rodnego),
płód (jego położenie i ułożenie oraz wielkość i kształt jego główki),
ból (oraz zdolność kobiety do radzenia sobie z nim),
psychika (niepokój, stan emocjonalny kobiety).
Inne przyczyny pochodzą z zewnątrz:
otoczenie (poczucie fizycznego i psychicznego bezpieczeństwa stworzone przez miejsce i ludzi, którzy otaczają kobietę),
czynniki etniczno-kulturowe (wrażliwość i poszanowanie potrzeb kobiety wynikających z jej uwarunkowań kulturowych i preferencji),
procedury szpitalne oraz zasady postępowania (w jakim stopniu są elastyczne, ukierunkowane na potrzeby kobiety oraz jej rodziny i wynikają z wiedzy opartej na dowodach),
opieka psychoemocjonalna (pierwszeństwo dla czynników pozamedycznych związanych z doświadczeniem narodzin).
Michael Klein we wstępie do drugiego wydania niniejszej publikacji omówił czynniki wpływające na postęp porodu.
Książka ta skupia się na zapobieganiu, diagnostyce różnicowej i podejmowaniu wczesnych interwencji w nieprawidłowo przebiegającym porodzie (dystocji). Kładziemy nacisk na względnie proste i praktyczne metody czy interwencje, których celem jest zapewnienie prawidłowego postępu porodu i skorygowanie niewielkich zaburzeń, zanim staną się one na tyle poważne, że będą wymagały radykalniejszych działań. Sądzimy, że takie podejście pozostaje w zgodzie z wysiłkami podejmowanymi na całym świecie, w tym również przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), mającymi na celu zarezerwowanie stosowania medycznych interwencji wyłącznie dla sytuacji, w których są one rzeczywiście niezbędne: "Celem opieki podczas prawidłowego porodu jest zdrowa matka i zdrowe dziecko przy możliwie najmniejszym poziomie podejmowania interwencji i jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa".
Sugestie zawarte w tej książce opierają się na następujących założeniach:
Postęp porodu może przebiegać wolniej lub zatrzymać się z wielu różnych przyczyn i na dowolnym etapie - w utajonej lub wczesnej fazie, w czasie aktywnego porodu albo w drugim czy trzecim jego okresie.
Określenie momentu początku i czasu trwania zwolnienia przebiegu porodu są istotne, gdy chcemy ustalić ich przyczynę i wybrać sposób postępowania.
Niekiedy kilka czynników przyczynowych pojawia się jednocześnie.
Osoby opiekujące się kobietą podczas porodu często są w stanie przyśpieszyć poród lub utrzymać jego postęp za pomocą prostych, niechirurgicznych, niefarmakologicznych interwencji fizykalnych bądź psychologicznych. Oto ich zalety:
- wiążą się z mniejszym ryzykiem dla matki i dziecka oraz mniejszą częstością niepożądanych skutków ubocznych w porównaniu z większością interwencji położniczych stosowanych w przypadkach dystocji,
- pozwalają traktować kobietę jak "klucz do rozwiązania problemu", a nie "klucz do problemu",
- budują lub wzmacniają współpracę pomiędzy kobietą, tymi, którzy ją wspierają (bliscy, doula [wykwalifikowana osoba udzielająca wsparcia w czasie porodu]) a osobami opiekującymi się rodzącą,
- zmniejszają konieczność zastosowania bardziej ryzykownych, kosztownych i skomplikowanych interwencji,
- mogą wzmocnić emocjonalną satysfakcję kobiety wynikającą z doświadczenia porodu.
Wybór sposobu rozwiązania problemu dystocji zależy od czynników ją wywołujących, jeśli uda się je określić. Czasami, gdy przyczyna jest niejasna, należy uciec się do metody prób i błędów. Największym minusem takiej sytuacji jest fakt, że kobieta może nie mieć ochoty na podjęcie interwencji; nierzadko zajmują one czas; mogą też nie rozwiązać problemu.
Zazwyczaj czas jest naszym sojusznikiem, a nie wrogiem. W miarę jego upływu część problemów związanych z postępem porodu rozwiązuje się sama. Jeśli nie ma oczywistych medycznych lub psychologicznych przeciwwskazań, to cierpliwość, dodanie otuchy rodzącej oraz interwencje wiążące się z niskim ryzykiem mogą okazać się najwłaściwszym sposobem postępowania.
Aby określić przyczynę problemu lub problemów osoba opiekująca się rodzącą może zastosować:
- obserwacje obiektywne: stan ogólny kobiety, czynność serca płodu, położenie, ułożenie i wielkość płodu, ocena szyjki macicy, siły, częstości i czasu trwania skurczów macicy, stan błon płodowych, czas trwania porodu,
- subiektywne obserwacje: odczucia rodzącej, opisywanie przez nią bólu, stopień zmęczenia, umiejętność zastosowania przez rodzącą technik relaksacji,
- współpraca z kobietą w podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania; bezpośrednie pytania skierowane do rodzącej:"O czym pani myśli podczas tego skurczu?""Jakby pani porównała natężenie bólu w czasie kilku ostatnich skurczów?""Czy pani zdaniem poród przebiega wolniej?""Która z opcji postępowania najbardziej pani odpowiada?"
Kiedy zostaną ustalone: prawdopodobna przyczyna problemu, odczucia kobiety i jej punkt widzenia, należy zastosować właściwe pierwotne interwencje i obserwować postęp porodu. Problem może rozwiązać się bez podejmowania dalszych działań.
Jeśli widzimy medyczne przeciwwskazania do podjęcia pierwotnych interwencji lub są one nieskuteczne, to należy zastosować interwencje wtórne ze względnie niewielkim udziałem technologii. Jedynie w sytuacji, kiedy również wtórne interwencje nie przyniosą efektu, należy wdrożyć pod nadzorem położnej lub lekarza interwencje położnicze wyższego rzędu z zastosowaniem najnowszej technologii medycznej.
Opisany wyżej sposób postępowania ilustruje schemat 1.1. Podobne pojawiają się na kartach tej książki w celu zobrazowania takiego postępowania w przypadkach obecności różnych przyczyn nieprawidłowo przebiegającego porodu.
Wiele opisanych tutaj interwencji zaczerpnięto z fachowej literatury przeznaczonej dla lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz dla osób zajmujących się edukacją przedporodową. Źródłem innych są książki z dziedzin psychologii, socjologii i antropologii. Tam, gdzie było to możliwe, załączono bibliografię. Niektóre sugestie pochodzą z rozległego doświadczenia lekarzy, położnych, pielęgniarek i douli. Wiele z nich to zasady i praktyki stosowane w fizjoterapii. Jeszcze inne można zaliczyć do kategorii "powszechnie znanych mądrości", kiedy ich oryginalne pochodzenie jest nieznane. Przepraszamy, jeżeli pominęliśmy autora jakiejś idei, która stała się na tyle powszechnie znana, by znaleźć się w tej kategorii. Wreszcie część z przedstawionych rozwiązań pochodzi od jednej, kilku lub wszystkich autorek, które stosowały je z powodzeniem u kobiet rodzących.
Dzisiaj, gdy kładziemy nacisk na praktykę opartą na dowodach naukowych, wiele głęboko zakorzenionych zwyczajów położniczych zostało odrzuconych, ponieważ udowodniono ich nieskuteczność lub szkodliwość. Przykłady takich rutynowych działań, które były stosowane na szeroką skalę, zanim zostały ocenione naukowo, to: lewatywa, golenie krocza, ciągłe elektroniczne monitorowanie płodu, pozycja leżąca na wznak w drugim okresie porodu, nacięcie krocza, natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny czy rutynowe odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych dziecka po urodzeniu. Później, gdy przeprowadzono dobrze kontrolowane badania naukowe dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności tych częstych praktyk, ich rezultaty w połączeniu z metaanalizami wykazały, że jest to postępowanie nieskuteczne i zwiększa ryzyko.
Schemat 1.1. Plan czynności w sytuacji, gdy poród nie postępuje lub jego postęp jest powolny.
Tam, gdzie to możliwe, opieramy nasze sugestie na dowodach naukowych i cytujemy właściwe ich źródła. Jednakże nigdy nie badano wielu prostych procedur, w sposób oczywisty pozbawionych ryzyka. Niektóre z nich bazują na interpretacji reakcji emocjonalnych i procesów fizjologicznych, które mają miejsce w czasie porodu. Inne wynikają z anatomii, kinezjologii, mechaniki ciała ludzkiego, podkreślając relacje pomiędzy oddzielnymi, ale zależnymi od siebie czynnikami, takimi jak kształt miednicy, ułożenie rodzącej, położenie płodu i jego zaawansowanie w kanale rodnym, aktywność skurczowa macicy i siła ciężkości. Jeszcze inne opierają się na rozpoznaniu znaczenia, jakie dla każdej rodzącej mają wartości osobiste i kulturowe.
Niektóre ze strategii zaproponowanych w tej książce będą wymagały przeprowadzenia randomizowanych kontrolowanych badań naukowych, ale nie wszystkie. Być może u czytelników pojawią się pomysły badań naukowych po przeczytaniu tej książki i zastosowaniu w praktyce zaproponowanych tu sugestii.
Niektóre istotne różnice pomiędzy opieką położniczą w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Wielkej Brytanii (z uwzględnieniem Polski)
Ta książka została opublikowana jednocześnie w Ameryce Północnej i Wielkiej Brytanii. W każdym z tych miejsc podejście do opieki położniczej jest nieco inne. Niektóre z tych różnic mogą być dla czytelników zaskakujące. Może ich również zaciekawić fakt, że metody uważane w jednym kraju za kluczowe dla bezpieczeństwa, w drugim są uznawane za nieefektywne lub przestarzałe. Mamy nadzieję, że pośrednim efektem tej książki będzie zachęcenie jej czytelników zajmujących się porodami do przeanalizowania praktyk w ich miejscu pracy, zarówno tych głęboko zakorzenionych, jak i unikanych.
W tabeli 1.1 porównano najważniejsze elementy opieki położniczej w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Wielkiej Brytanii (oraz w Polsce - przyp. red. nauk.). Wymienione różnice dowodzą, że chęć wprowadzania nowych praktyk i możliwości, by to uczynić, są zróżnicowane wśród personelu medycznego w różnych krajach. Mamy nadzieję, że praktycy, zaraz po przeczytaniu niniejszej książki, zaczną stosować najprostsze, najmniej szkodliwe metody postępowania, doskonalić swoją wiedzę i zmieniać procedury tam, gdzie jest to konieczne.
Tabela 1.1. Porównanie opieki położniczej w Polsce, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Wielkiej Brytanii
Elementy opieki nad ciężarną
Polska
Stany Zjednoczone
Kanada
Wielka Brytania
Opieka podstawowa
W Polsce od dn. 8.11.2011 r. obowiązuje standard okołoporodowy. Jest to rozporządzenie Ministra Zdrowia określające procedury postępowania w opiece nad kobietą i dzieckiem podczas ciąży fizjologicznej, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. Nr 187 z dn. 7.10.2010 poz. 1259).
Zgodnie z tym dokumentem pierwszorzędową opiekę nad zdrową kobietą w trakcie fizjologicznej ciąży może sprawować lekarz ginekolog-położnik lub położna. Na dzień dzisiejszy zdecydowaną większość wszystkich ciąż prowadzą lekarze ginekolodzy-położnicy; ciężarne bardzo rzadko decydują się na prowadzenie ciąży przez położną
W przypadku 87% kobiet zapewniają ją lekarze położnicy, pozostałym 13% - lekarze rodzinni i położne.
Opieka w czasie pierwszego okresu porodu w szpitalu jest zapewniona głównie przez pielęgniarki położnicze i w razie pojawienia się komplikacji - przez lekarzy położników. Przy urodzeniu dziecka obecny jest lekarz.
Są dwa rodzaje położnych - certyfikowane pielęgniarki położnicze i certyfikowane profesjonalne położne - te drugie prowadzą tylko porody poza szpitalem.
Sprawowana przez lekarzy rodzinnych, lekarzy położników i niezależne położne, których liczba ostatnio wzrasta. Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, opieka szpitalna jest zapewniona głównie przez pielęgniarki.
Istnieją również zarejestrowane położne. Nie są one jednak dostępne we wszystkich regionach kraju; opiekują się niewielką, ale wciąż rosnącą liczbą kobiet.
Opiekę na podstawowym poziomie gwarantują głównie położne, niektórzy lekarze rodzinni. Lekarze położnicy zajmują się głównie kobietami, u których ciąża przebiega z komplikacjami.
Nie istnieje zawód pielęgniarki położniczej. Opiekę podczas porodu zapewniają położne. Niewielki ich odsetek odbiera porody w domach.
Autonomia i niezależność osoby sprawującej opiekę
Jeśli osobą prowadzącą ciążę jest wyłącznie położna, to w razie wystąpienia objawów patologicznych przekazuje ciężarną pod opiekę lekarza specjalisty ginekologa-położnika. Położna ma również obowiązek skierowania ciężarnej na konsultację lekarską po pierwszej wizycie (zalecanej do 10. tygodnia ciąży). Lekarzy sprawujących opiekę nad ciężarną czy rodzącą obowiązuje ww. standard opieki okołoporodowej, zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz zasady medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine).
Rutynowe postępowanie lekarzy prowadzących niezależne praktyki jest zróżnicowane. Opieka pielęgniarska także się różni w zależności od zaleceń danego lekarza czy wewnątrzszpitalnych procedur i protokołów.
Towarzystwa ubezpieczeniowe i organizacje prowadzące opiekę zdrowotną starają się limitować nieefektywne praktyki lekarskie.
Położne są zależne od fachowego wsparcia lekarzy. W wielu rejonach praktyki położnych są znacznie ograniczone, ponieważ nie ma lekarzy, którzy chcieliby im tę pomoc zapewnić.
Rząd wyznacza limity finansowe dla niektórych procedur, reguluje liczbę lekarzy oraz szpitali. Lekarze mają mniejszą autonomię niż w USA.
Praktyki położnych są również ściśle regulowane. Położne "idą za kobietą", opiekując się nią podczas porodu w miejscu przez nią wybranym.
Autonomia położnych jest niewielka, a praktyki muszą pozostawać w zgodzie z procedurami instytucji, w których te osoby pracują. Procedury są ustalane przez rząd oraz zarządzających opieką położniczą.
Uczestnictwo kobiet ciężarnych i rodzących w podejmowaniu decyzji
Podczas opieki przedporodowej ciężarna oraz osoba sprawująca nad nią opiekę powinny ustalić plan opieki przedporodowej oraz plan porodu. Plan opieki przedporodowej obejmuje wszystkie procedury medyczne (w tym ewentualne zakwalifikowanie ciężarnej do badań prenatalnych) związane z opieką przedporodową oraz określenie czasu ich wykonania. Plan porodu obejmuje wszystkie elementy postępowania medycznego podczas porodu oraz miejsce porodu.
Prawo nakazuje stosowanie "zgody po poinformowaniu", jednak większość kobiet (poza niektórymi asertywnymi, zdecydowanie wyrażającymi własne zdanie) oczekuje od lekarza położnika, aby to on podejmował decyzje. Większości lekarzy odpowiada taki styl praktyki.
Przeważająca liczba położnych i lekarzy rodzinnych podejmuje decyzje w porozumieniu z kobietami.
Podobnie jak w Stanach Zjednoczonych.
Obecnie standardami opieki są "zgoda po poinformowaniu" i "opieka ukierunkowana na kobietę". Zarówno rząd, jak i osoby zajmujące się opieką położniczą kładą nacisk na zapewnienie kobiecie odpowiedniej informacji na temat jej roli jako partnera w podejmowaniu decyzji.
Ciągłość opieki położniczej
Możliwa do osiągnięcia w przypadku prowadzenia ciąży przez położną lub lekarza i poroduw domu albo w szpitalu pod opieką tej samej położnej bądź tego samego lekarza. Niektóre szpitale umożliwiają kobiecie podpisanie indywidualnej umowy z położną świadczącą usługi okołoporodowe (koszt takiej usługi nie jest pokrywany przez standardowe ubezpieczenie).
Osoby zarządzające opieką zdrowotną nie uważają takiej opieki za ekonomicznie efektywną, wykonalną lub oczekiwaną. Wyłączając porody pozaszpitalne, jest ona rzadko dostępna, aczkolwiek bardzo oczekiwana przez wiele kobiet. Niektóre z nich, bardziej stanowcze, próbują uzyskać ciągłość opieki, tworząc plan porodu, angażując fachowe wsparcie (w osobie douli) oraz informując personel medyczny o swoich potrzebach.
W wielu rejonach Kanady są dostępne niewielkie grupy lekarzy rodzinnych lub położnych.
Ciągłość opieki sprawowanej przez tę samą osobę zarówno w ciąży, jak i po porodzie jest w tym kraju osiągalna w większym stopniu niż w USA, ale w czasie porodu kobietą zajmują się przede wszystkim pielęgniarki położnicze.
Uważana jest za bardzo ważny element opieki ukierunkowanej na potrzeby kobiet.
Obecnie rozpoczęto zmianę starego systemu, w którym różne położne zajmowały się opieką przedporodową, śródporodową i poporodową, na programy zapewniające ciągłość opieki sprawowanej przez tę samą osobę.
Wpływ medycyny opartej na dowodach naukowych na praktykę położniczą
Dąży się do sprawowania opieki nad ciężarną i rodzącą zgodnie z zaleceniami i rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz zasadami medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine).
Znacznie zróżnicowany. Najsilniejszy wpływ mają przyzwyczajenia, styl praktyki sprawowanej przez innych, opinie, wcześniejsze własne doświadczenia oraz obawy przed pozwem sądowym. Niestosowanie medycyny opartej na dowodach spowodowało wzrost chorobowości i umieralności matek i noworodków, zwiększenie częstości cięć cesarskich i indukcji porodów.
Autorytety naukowe
w dziedzinie położnictwa, medycyny rodzinnej i pielęgniarstwa aktywnie angażują się w naukową ocenę licznych praktyk klinicznych o nieudowodnionej skuteczności. Zawodowe stowarzyszenia zrzeszające położne, pielęgniarki, lekarzy rodzinnych, położników promują praktykę opartą na dowodach naukowych.
Sytuacja podobna jak w Kanadzie, z tą różnicą, że położne również aktywnie angażują się w badania naukowe.
Naukowe podejście do opieki położniczej jest powszechnie akceptowane wszędzie tam, gdzie to możliwe.
Wpływ na praktykę położniczą obaw personelu medycznego dotyczących wniesienia oskarżenia do sądu
Lawinowo narastająca liczba pozwów skierowanych przeciwko lekarzom (a zdecydowana większość z nich dotyczy opieki i postępowania okołoporodowego) ma coraz większy wpływ na decyzje i działania podejmowane przez lekarzy.
Nieustającym zmartwieniem lekarzy jest możliwość pozwania o błąd w sztuce. Koszty ubezpieczenia praktyki położniczej są niezwykle wysokie, co znacząco zwiększyło koszty opieki okołoporodowej. Ponadto ubezpieczyciel zaleca, jak zmniejszyć prawdopodobieństwo wytoczenia procesu. Te wskazówki nie biorą pod uwagę badań naukowych, oceny bezpieczeństwa i skuteczności, ale wyłącznie ryzyko pozwu sądowego.
Trendy podobne jak w Stanach Zjednoczonych, ale znacznie mniej nasilone. Obawy o pozew sądowy mają mniejszy wpływ na opiekę położniczą niż wyniki badań naukowych, koszty, zwyczaje i inne czynniki.
Podobnie jak w Kanadzie.
Kilka słów na temat tej książki
Niniejszy podręcznik jest przeznaczony dla położnych, pielęgniarek i lekarzy, którzy chcą wspomagać fizjologiczne mechanizmy porodu, by uniknąć skomplikowanych, kosztownych i ryzykownych interwencji. Książka ta będzie również pomocna dla studentów medycyny, położnictwa i pielęgniarstwa położniczego i osób prowadzących edukację przedporodową, które mogą uczyć wielu z tych technik rodziców oczekujących na urodzenie dziecka. Może przydać się doulom, stosujących już wiele z opisanych metod w praktyce.
Rozdziały są ułożone chronologicznie według kolejnych faz i okresów porodu.
Ponieważ niektóre pozycje czy ruchy ciała kobiety są korzystne dla rozwiązania tego samego problemu w różnych fazach porodu, ilustracje je przedstawiające znajdują się w kilku rozdziałach. To pozwala czytelnikowi, który opiekuje się kobietą rodzącą, znaleźć w książce natychmiast odpowiednią pozycję jej ciała. Kompletny opis wszystkich pozycji, ruchów i innych pomocniczych metod zawarto w rozdziałach 9 i 10.
Pojęcia "osoba sprawująca opiekę" i "osoba nadzorująca poród" najczęściej odnoszą się do wykwalifikowanego personelu medycznego, który opiekuje się kobietą rodzącą i ją wspiera.
Zmiany wprowadzone do trzeciego wydania
W tym wydaniu zaktualizowano informacje, dodano nowe, zamieszczono 32 nowe ilustracje i uzupełniono piśmiennictwo. Dr Lisa Hanson, członkini Amerykańskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek i Położnych na Marquette University College of Nursing, napisała rozdział dotyczący procedur, które mogą stosować położne i lekarze w celu przyśpieszenia postępu porodu. Są tam omówione techniki manualnego rozszerzenia niepodatnej szyjki macicy, rotacja niekorzystnie ułożonego płodu, pod koniec pierwszego okresu porodu lub w drugim, za pomocą palców bądź dłoni, postępowanie przy dystocji barkowej, "manewr salto" wykonywany przy rodzeniu dziecka ciasno owiniętego pępowiną wokół szyi i wiele innych.
Lisa Hanson i Penny Simkin są autorkami dodanego w tym wydaniu rozdziału 7 pt. "Optymalna adaptacja noworodka. Postępowanie w trzecim i czwartym okresie porodu", gdzie przedyskutowano rutynowe praktyki poporodowe w kontekście holistycznych definicji jego trzeciego i czwartego okresu. Opierają się one na bezpośrednim i jak najdłuższym kontakcie "skóra do skóry" matki i dziecka promującym integrację rodziny, ułatwiającym karmienie piersią oraz matczyne zachowania.
Suzy Myers, dyplomowana położna, kierująca Wydziałem Pielęgniarstwa Położniczego na Uniwersytecie Bastyr w pobliżu Seattle zaktualizowała rozdział 3 pt. "Ocena postępu porodu". Przedstawiono w nim również nowatorską ideę "mapowania brzucha" stworzoną przez położną i artystkę z Minesoty, Gail Tully. To autorka treści i rycin fragmentu - poświęconego tej kwestii - rozdziału 3, którego współautorką jest również Lisa Hanson.
Udział tych położnych w zawartości podręcznika to przedstawienie technik i praktycznych wskazówek, które w wielu uczelniach medycznych, szkołach dla położnych i pielęgniarek nie są nauczane.
O znieczuleniu zewnątrzoponowym
Ze względu na szerokie stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, wychodzimy naprzeciw potrzebom osób intensywnie pracujących z kobietami, u których je wdrożono. Nie można u nich zastosować wielu metod przedstawionych w tej książce. Porody znieczulone zewnątrzoponowo często przebiegają wolniej, towarzyszą im: spadek ciśnienia tętniczego u rodzącej, gorączka, konieczność zastosowania oksytocyny, poród operacyjny, nacięcie krocza, cięcie cesarskie, profilaktyka antybiotykowa u noworodka i inne niepożądane skutki uboczne. Stosowana zwykle opieka nad kobietami, które otrzymały znieczulenie zewnątrzoponowe w czasie prawidłowo postępującego porodu (leżenie w łóżku, ograniczenie poruszania się, podawanie dużych ilości płynów dożylnie, pozycja leżąca na wznak, przedłużające się bezpośrednie maksymalne parcie w drugim okresie porodu), może nasilać wyżej wspomniane skutki uboczne takiego znieczulenia i zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia dystocji porodowej.
Mając na uwadze te możliwe następstwa, zachęcamy czytelników do tego, aby postępowali z rodzącą, która otrzymała znieczulenie zewnątrzoponowe, w podobny sposób (na tyle, na ile jest to możliwe bez naruszania bezpieczeństwa matki i dziecka) jak z kobietą, która go nie otrzymała.
Wnioski
We współczesnym położnictwie kładzie się nacisk na znalezienie bardziej skutecznych metod leczenia dystocji, gdy tylko się ona pojawi. W tym podręczniku opowiadamy się za zapobieganiem dystocji i rozważnym podejściem do interwencji w czasie porodu, zaczynając od możliwie jak najmniej inwazyjnych, które sprzyjałyby bezpiecznemu porodowi. Właśnie na takim podejściu skupia się niniejsza publikacja.
Według naszej wiedzy jest to pierwsza książka, która łączy strategie sprzyjające postępowi porodu, stosowane przez różne osoby prowadzące go w różnych miejscach. Większość z opisanych tu metod może być praktykowana podczas porodów w szpitalach czy domach.
Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja będzie miała swój udział w zwiększeniu efektywności pracy i satysfakcji. Państwa wiedza na temat odpowiednich wczesnych interwencji może ochronić wiele kobiet przed przedłużonymi, zniechęcającymi, wyczerpującymi porodami, zmniejszy konieczność stosowania poważnych interwencji położniczych i przyczyni się do bezpieczniejszych i bardziej satysfakcjonujących porodów. Kobiety mogą nawet nie wiedzieć, co zostało przy nich zrobione, ale docenią i zapamiętają na zawsze państwa troskliwość, profesjonalizm i wsparcie, które przyczynią się do ich zadowolenia i będą źródłem pięknych, trwających latami wspomnień związanych z narodzinami dziecka.
Życzymy wam wielu sukcesów i spełnienia w waszej ważnej pracy.
Piśmiennictwo
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). (2003). Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No. 49. Obstet Gynecol 102, 1445-1454. - 2. World Health Organization. (1996). Care in normal birth: A practical guide. In Safe Motherhood. Geneva, Author. - 3. Hofmeyr GJ, Neilson JP, Alfirevic Z, et al. (2008). Pregnancy and Childbirth: A Cochrane Pocketbook. West Sussex, England, Wiley. - 4. Hodnett E. (2002). Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 186(5), s160-s172. - 5. Simkin P. (1990) Just another day in a woman's life? Women's long term perceptions of their first birth experience. Part I. Birth 18(4), 203-210.
Przedmowa do wydania drugiego
W Kanadzie, gdzie szczycimy się posiadaniem zintegrowanego systemu opieki położniczej, gdzie lekarze położnicy, lekarze rodzinni, pielęgniarki i położne współpracują ze sobą, w ostatnio przeprowadzonych ogólnokrajowych badaniach odnotowano jednak, że trzy kobiety na cztery są podczas porodu poddawane jednej znaczącej interwencji medycznej lub większej ich liczbie. Jak to możliwe? Czy dzieje się tak dlatego, że zapomnieliśmy, jak opiekować się kobietą podczas porodu?
Drugie wydanie tej pełnej refleksji i praktycznej książki będzie prezentem dla szerokiej rzeszy praktyków i nauczycieli pracujących w siostrzanych dziedzinach medycyny: położnictwie i ginekologii, medycynie rodzinnej i pielęgniarstwie. Jest to zgrabna mieszanka klasycznego nauczania położnictwa, obficie cytująca zarówno konwencjonalne podręczniki i literaturę naukową, jak również "nowe" informacje gromadzone na podstawie wieloletniego doświadczenia położnych.
Pokolenia studentów medycyny uczyły się wiele na temat patologii porodu, co skutkuje ich obawą. Nauczono ich także interweniować za pomocą najcięższych dział, jak np. nasilanie skurczów porodowych oksytocyną lub stosowanie innych metod przyspieszania porodu. Jako studenci byliśmy informowani, że urodzenie dziecka można by zredukować do trzech "P". I jeśli bezmyślnie powtarzaliśmy to na egzaminie, z pewnością go zdawaliśmy:
(1) Przejście (ang. passage), czyli miednica: jej wielkość, kształt, kąty.
(2) Siła (ang. power) skurczów macicy.
(3) Pasażer (ang. passenger), czyli płód, a szczególnie wielkość główki płodu, jak również jej wysokość w kanale rodnym i ułożenie.
Jednak, mimo iż to zestawienie jest ważne podczas narodzin dziecka i w życiu (zwłaszcza dla tych z nas, którzy są w zaawansowanym wieku), to podczas porodu i w życiu moliwości jest ich o wiele więcej.
Odpowiadając na złożoność i prostotę porodu, tak dobrze opisanego w tej książce, niektórzy z nas wymyślili kolejnych siedem "P". Z zadowoleniem odkryłem, że wiele z nich zostało wymienionych przez autorki:
(4) Osoba (ang. person) - kobieta: jej przekonania, przygotowanie, wiedza i "zdolność" do wykonania pracy, jaką jest urodzenie dziecka.
(5) Partner - dotyczy sposobu, w jaki kobieta jest wspierana, wiedzy osoby towarzyszącej, jej przekonań i przygotowania do porodu.
(6) Ludzie (ang. people) - "otoczenie": inne osoby, które mogą być zaangażowane w przebieg ciąży i poród. Ludzie z otoczenia rodzącej także mają własne przekonania, przygotowanie i wiedzę o procesie narodzin, co pozytywnie lub negatywnie współgra z zasobem wiedzy i poglądami kobiety i osoby jej towarzyszącej.
(7) Ból (ang. pain) - wpływ i doświadczenie bólu, poglądów społeczno-kulturowych kobiety, wspierającego ją otoczenia oraz jej konstrukcji psychologicznej. Wszystkie te czynniki wpływają na zdolność kobiety do radzenia sobie podczas porodu. Oczywiście interpretacja bólu i kontrola nad nim wpływają na postęp porodu.
(8) Specjaliści (ang. professionals) - sposób, w jaki wszyscy członkowie zespołu sprawującego opiekę medyczną, wspierają, informują, współpracują i dzielą się informacjami z kobietą, osobą jej towarzyszącą oraz osobami ich wspierającymi, znacząco wpływa na odpowiedź rodzącej na poród i proces narodzin.
(9) Pasja (ang. passion) - podróż przez ciążę, poród i narodziny jest szczególna i wyjątkowa dla każdej kobiety. Dla wszystkich osób zaangażowanych w opiekę nad nią kluczowe jest uznanie i szanowanie tej fascynacji oraz przyzwolenie, aby ta myśl przyświecała naszym działaniom w równym stopniu, jak doceniamy i chronimy intymność tego zmieniającego życie doświadczenia. Musimy także kontrolować nasz niepokój i dążenie do perfekcji, aby kobieta mogła w pełni doświadczyć tej emocji, nawet wówczas, kiedy poród jest skomplikowany i wymaga naszej znaczącej pomocy.
(10) Polityka - wiecie, że to prawda!
Książka skupia się na tych założeniach, podając konkretne informacje, dzięki którym możemy wspomóc przebieg naturalnych procesów, jakie następują, jeśli damy im na to czas.
Niezwykle krzepiący jest fakt, że ta publikacja uczy, jak ustrzec się kłopotów, zapobiec porodom dysfunkcyjnym (nawet przed rozpoczęciem porodu) w ramach opieki przedporodowej. Czujemy się swobodniej, mając wiedzę, w jaki sposób zmienić pozycję płodu z niekorzystnej na korzystną, zamiast ze smutkiem obserwować, jak stwierdzone wcześniej jego nieprawidłowe ułożenie przekształca się w czasie porodu w ułożenie potylicowe poprzeczne lub tylne. Młodzi czytelnicy skorzystają ze szczegółowych opisów asynklityzmu oraz metod jego rozpoznawania i leczenia, a także z doskonałych opisów sposobu rozpoznawania przygięcia lub odgięcia główki płodu.
Widziałem Penny uczącą tych technik podczas warsztatów dla osób sprawujących opiekę położniczą nad rodzącą oraz byłem świadkiem zachwytu słuchaczy, którego dowodem jest wypowiedź jednego z uczestników: "Nie mogę się doczekać, kiedy będę mógł wypróbować te techniki w przychodni lub na sali porodowej".
A teraz te informacje zostały zebrane i sformułowane w przystępnej formie, która umożliwia dzielenie się wiedzą z naszymi uczniami i z samymi kobietami. Książka ta zatem uzupełnia i rozszerza materiał tradycyjnie przekazywany studentom medycyny i uczestnikom kursów specjalistycznych. Umocni ich dzięki informacjom, które będą mogli zastosować podczas porodu. Sprawi, że poczują się potrzebni.
Znieczulenie zewnątrzoponowe to nowa rzeczywistość. Kto może spierać się z koniecznością skutecznego uśmierzania bólu? Ale jakim kosztem? I czy kobiety mają pewność, że został im przedstawiony pełny obraz? Baza danych Cochrane w jasny sposób udowadnia, że znieczulenie zewnątrzoponowe wydłuża czas trwania pierwszego i drugiego okresu porodu, zwiększa częstość korzystania z instrumentów medycznych i prowadzi do nadmiernych urazów krocza. I gdy baza Cochrane nie odnotowuje zwiększenia liczby cięć cesarskich, większość z nas wie, że to nieprawda. Stosowane wcześnie i często (warunki inne niż w większości nowych badań tam zamieszczonych) [1] znieczulenie zewnątrzoponowe zazwyczaj wymaga zwiększenia dawki oksytocyny (która jest na ogół podawana w małych ilościach). Znieczulenie zewnątrzoponowe wyraźnie podwyższa częstość porodów drogą cięcia cesarskiego.
Dlatego też byłem szczególnie zafascynowany sposobem, w jaki autorki wyjaśniły wpływ znieczulenia na przebieg porodu. Prawdę mówiąc, jest ono obecnie tak powszechne, że zapomnieliśmy, jak cały porządek porodu został zmieniony przez jego dostępność i wszechobecność. Nie wyolbrzymiając problemu, istnieją miejsca w Ameryce Północnej i nie tylko tam, gdzie personel nie wie lub zapomniał, w jaki sposób opiekować się kobietami, które nie otrzymały znieczulenia.
Niestety, ta smutna sytuacja sprawia, że istnieje ogromna potrzeba opisania, jak zmienia ono poród i jakie techniki są konieczne, aby wspierać kobiety znieczulone zewnątrzoponowo. Autorki szczegółowo opisały tę nową rzeczywistość, przedstawiły uwagi oraz zapewniły narzędzia pomagające osobom sprawującym opiekę nad rodzącymi, by mogły zrobić wszystko, co w ich mocy, aby poród postępował po zastosowaniu znieczulenia.
Ta mała książka, która będzie dobrze pasowała do kieszeni spodni lub lekarskiego/pielęgniarskiego fartucha, zapewnia praktyczne schematy prawidłowych i nieprawidłowych pozycji płodu, które mogą być prawidłowo zidentyfikowane przed porodem i, co ważniejsze, skorygowane, by zmniejszyć częstość nieprawidłowych ułożeń uwalniających "lawinę" interwencji, których doświadczyło tak wiele kobiet rodzących swoje pierwsze dziecko. Zapewne wiele wysiłku będzie kosztowała zmiana sposobu myślenia o porodzie jak o mającej nastąpić katastrofie i pomoc kobietom w zdaniu sobie sprawy z ich siły i kompetencji. Ale autorki dały nam narzędzie, by pomóc utrzymać normalność naturalnego porodu. Jestem wdzięczny, że książka ta jest dostępna i pojawia się jej drugie wydanie.
dr Michael C. Klein
FAAP (Neonatal-Perinatal), FCFP, ABFP
Emeritus Professor of Family Practice and Pediatrics University of British Columbia
Piśmiennictwo
1. Howell C. (2000). Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev (3), CD000331. doi:10.1002/14651858. CD000331.
