1Ogólne zasady rozpoznawania i postępowania w zaburzeniach spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnychBogusław Habrat

Terminologia i zakresy pojęć

Substancje (środki) psychoaktywne definiowane są jako substancje chemiczne naturalne lub syntezowane sztucznie, które zmieniają funkcje mózgu i powodują zmiany percepcji, nastroju, świadomości albo zachowania.

Pod względem prawnym dzielą się na substancje, które są dopuszczone do oficjalnego obrotu w celach medycznych (np. leki przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, opioidowe leki przeciwbólowe, anestetyki do znieczulania ogólnego) oraz nieposiadające walorów leczniczych, ale tolerowane ze względów kulturowych (np. wyroby tytoniowe, napoje alkoholowe), oraz substancje nielegalne, popularnie, choć nieprawidłowo, zwane narkotykami. Substancje legalne są w różnym stopniu kontrolowane np. poprzez licencjonowanie punktów sprzedaży, ograniczenia ich sprzedaży nieletnim, recepty z wtórnikami itp. Podział na substancje legalne i nielegalne ma charakter głównie kulturowy (wynikający z oswojenia się z substancjami kulturowo inkorporowanymi, takimi jak alkohol i tytoń, oraz często przesadzonych obaw przed substancjami "nowymi"), a także wynika z obserwacji generowania innych patologii przy zbyt energicznej walce ze "starymi" substancjami (powstawanie struktur kryminalnych produkujących, przemycających i dystrybuujących wyroby alkoholowe i tytoniowe). Podział ten jest na tyle niedoskonały, że są w nim luki, w które wchodzą substancje zamienne lub nowe substancje psychoaktywne (popularnie zwane "dopalaczami"), wprowadzane na czarny rynek w celach pozamedycznych, których nie zdążono jeszcze uwzględnić w uaktualnieniach list substancji zakazanych lub kontrolowanych. Obserwuje się pełzającą tendencję do legalizowania substancji o wątpliwych właściwościach terapeutycznych a udowodnionej szkodliwości medycznej poprzez przydawanie im mylących nazw (tzw. medyczna marihuana).

W polskim języku prawnym funkcjonuje nieodzwierciedlające wiedzy medycznej pojęcie środka odurzającego. Występuje on zwykle w zbitce z substancją psychotropową (rozumianą jako lek psychotropowy używany w celach niemedycznych) i dotyczy substancji zabronionych, a to w celu odróżnienia ich legalności.

Uzależnienia jako część szerszego zakresu problemów medycznych spowodowanych używaniem substancji

Przez dłuższy czas, a czasami i współcześnie, na zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych patrzono pod kątem wyłącznie uzależnień. Mimo że od kilkudziesięciu lat zarówno instytucje ponadnarodowe (np. World Health Organization - WHO), jak i organizacje naukowe i instytucje związane z kształtowaniem polityki zdrowotnej forsują zmianę perspektywy, w praktyce nadal można spotkać się z zawężonym podejściem.

Promowanie zajmowania się nie tylko uzależnieniami wynika z faktu, że znacznie więcej jest osób używających substancji w sposób ryzykowny bądź powodujący powstawanie konkretnych szkód zdrowotnych (i/lub zaburzający ich funkcjonowanie społeczne) niż osób uzależnionych. Poza tym wcześniejsze interwencje profilaktyczne (w przypadku używania ryzykownego) i terapeutyczne (w odniesieniu do szkodliwego używania substancji) są znacznie bardziej efektywne i mniej kosztowne niż leczenie uzależnienia i powstałych w jego wyniku powikłań.

Zmiana praktyki w tym zakresie jest szczególnie istotna dla pracowników podstawowej ochrony zdrowia (POZ), a to z kilku względów.

Pierwszy z nich to fakt, że w organizacji polskiego systemu opieki zdrowotnej uzależnieniami zajmują się głównie, choć nie jedynie, wyspecjalizowane ośrodki leczenia uzależnień. Ośrodki te w znacznie mniejszym stopniu zajmują się innymi, szczególnie "przeduzależnieniowymi" stadiami zaburzeń (ryzykowne i szkodliwe używanie substancji), ich profilaktyką i postępowaniem w przypadku ich wykrycia. Ta część, czasami uważana za bardziej istotną, jest realizowana przez POZ.

Aktualnie obowiązującą doktryną instytucji i organizacji rekomendujących politykę zdrowotną do zastosowania na szczeblu krajowym jest przyjęcie założenia, że zaburzenia spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych mają charakter bardzo zróżnicowany (m.in. wiele różniących się problemów w zależności od substancji, zróżnicowania indywidualnego i kulturowego), dynamiczny (różne stadia, które mogą wzajemnie przechodzić w siebie) i wieloczynnikowy (implikujący zróżnicowanie postępowania i kompleksowość oddziaływań).

Wielce przydatnym, choć niemedycznym terminem jest ryzykowne używanie substancji. Najczęściej termin ten stosowany jest w odniesieniu do takiego używania substancji, które jeszcze nie powoduje szkód zdrowotnych, ale znacznie zwiększa ryzyko doznania takich szkód. W medycynie dotyczy to np. prowadzenia pojazdów, pracy na wysokości bądź z potencjalnie niebezpiecznymi maszynami, podejmowanych ryzykownych praktyk seksualnych pod wpływem substancji psychoaktywnych, niesterylnego wstrzykiwania preparatów.

Do podejmowania interwencji profilaktycznych upoważnieni są także funkcjonariusze innych służb (profilaktyka policyjno-sądowa w przypadku stwierdzenia prowadzenia pojazdu pod wpływem substancji, interwencje pedagogiczne wobec nieletnich uczniów spożywających alkohol lub posiadających znamiona używania nielegalnych substancji).

Kluczowym zagadnieniem w praktyce lekarzy POZ jest umiejętność podejrzewania, rozpoznawania i postępowania w przypadku szkodliwego używania substancji. Jest to konkretne rozpoznanie (kodowane według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zgonów jako F1x.1) z dość jednoznacznym opisem. Szkodliwe używanie substancji to taki sposób ich przyjmowania, który powoduje konkretne szkody medyczne. Mogą to być szkody somatyczne (np. alkoholowe uszkodzenie wątroby) lub psychiczne (np. zaburzenia depresyjne wtórne do intensywnego picia alkoholu). Pojęcie to jest bliskie amerykańskiemu pojęciu nadużywania substancji, które jest jednak szersze i obejmuje również niektóre związane z używaniem substancji szkody w funkcjonowaniu społecznym.

Do niedawna niekwestionowanym pojęciem było uzależnienie od substancji lub zespół uzależnienia od substancji (F.1x.2). Definiuje się je jako kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest często silne, czasami przemożne pragnienie ("głód") przyjmowania substancji psychoaktywnej (stosowanej lub niestosowanej w medycynie), alkoholu lub tytoniu. W uzależnieniu przyjęcie substancji nawet po długim czasie utrzymywania abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu.

Opracowano kryteria diagnostyczne dla uzależnienia od substancji. Rozpoznanie to można postawić, gdy stwierdza się w ostatnim roku równoczesne występowanie co najmniej 3 spośród 6 poniższych objawów:

" silne pragnienie ("głód") substancji lub poczucie przymusu jej przyjmowania,

" trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji (rozpoczęcia, zakończenia i/lub ilości),

" fizjologiczne objawy stanu odstawienia występujące po przerwaniu przyjmowania substancji lub zmniejszeniu jej ilości w postaci specyficznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych,

" tolerancja, czyli zjawisko potrzeby zwiększania dawek substancji w celu wywołania efektów uprzednio wywoływanych przez mniejsze dawki,

" narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, a zwiększona ilość czasu poświęcona zdobywaniu substancji, bycia pod jej wpływem i dochodzenia do siebie po jej użyciu,

" przyjmowanie substancji mimo wiedzy o jej szkodliwości.

Ostatnio amerykańscy psychiatrzy podważyli odrębność nozologiczną nadużywania substancji i uzależnienia od niej, podkreślając, że trudno wyznaczyć granice przechodzenia jednej formy w drugą.

W klasyfikacji ICD-10 odrębnie koduje się uzależnienie od substancji (F1x.2) i zespoły (stany) abstynencyjne (F1x.3, F.1x.4). Choć może to sugerować odrębność nozologiczną, zespoły abstynencyjne są epizodami uzależnienia, ale na tyle wymagającymi odrębnego postępowania, że wyodrębniono je w celach głównie organizacyjno-biurokratycznych.

Zespoły abstynencyjne definiowane są jako grupy objawów o różnej konfiguracji i nasileniu, występujących po odstawieniu lub znaczącym zmniejszeniu dawek substancji używanej powtarzalnie przez dłuższy czas. Stanem abstynencyjnym określa się również zjawisko permanentnego używania substancji, od której jest się uzależnionym lub podobnie działającej substancji (np. benzodiazepin [BZD] w uzależnieniu od alkoholu), w celu niedopuszczenia do wystąpienia objawów abstynencyjnych. Zwraca się uwagę, że zespoły abstynencyjne muszą być specyficzne dla danej substancji lub grupy substancji i zazwyczaj są odwrotnością objawów, dla których się je przyjmuje. Na przykład kokaina działa pobudzająco, anorektycznie i zwiększa stan czuwania, a jej odstawienie powoduje stany depresyjne z zahamowaniem, zwiększone łaknienie i większą potrzebę snu.

Większość zespołów abstynencyjnych ma charakter niepowikłany (F1x.3) i zazwyczaj przebiega bez konieczności interwencji medycznych, a kończy się powrotem do używania substancji (częściej) lub utrzymywaniem abstynencji (rzadziej). Tylko część bardziej nasilonych zespołów abstynencyjnych (np. przebiegających z drgawkami - F1x.31) wymaga intensywnych interwencji medycznych, w tym hospitalizacji. Dotyczy to np. nasilonych i/lub przebiegających w przeszłości z powikłaniami zespołami abstynencyjnymi w przebiegu uzależnienia od alkoholu, leków uspokajających i nasennych (głównie barbituranów i BZD). Jednak np. opioidowych zespołów abstynencyjnych, mimo dość ekspresyjnego ich demonstrowania, nie uważa się za bezpośrednio zagrażające życiu. Osobno kodowane są zespoły abstynencyjne powikłane majaczeniem (F1x.4), głównie ze względu na bezwzględną konieczność leczenia szpitalnego związaną z zagrożeniem życia.

Przyjmowanie substancji psychoaktywnych często wiąże się z występowaniem zaburzeń psychotycznych (F1x.5) o bardzo zróżnicowanym obrazie psychopatologicznym i przebiegu oraz w różnych relacjach do użycia substancji: od niemal bezpośrednio po użyciu substancji po zaburzenia pojawiające się do 2 tygodni po jej użyciu. Obraz psychopatologiczny tych psychoz może być zbliżony do schizofrenii, mogą dominować objawy urojeniowe (jak urojenia prześladowcze po substancjach stymulantach), omamy (jak w halucynozie alkoholowej), objawy depresyjne, maniakalne, stany mieszane i wielopostaciowe.

Zespoły amnestyczne (np. alkoholowy zespół Korsakowa) (F1x.6) to relatywnie rzadkie zaburzenia występujące głównie u osób z wieloletnim uzależnieniem od alkoholu, których cechą charakterystyczną jest całkowita niezdolność do zapamiętywania (chory nie pamięta podanej przez badającego przed chwilą daty) przy relatywnie dobrze zachowanej pamięci wydarzeń dawnych. Związane to jest z bezkrytycyzmem ("chory nie pamięta, że nie pamięta") i wypełnianiem luk pamięciowych konfabulacjami (w godzinach rannych chory może przekonywująco opowiadać, co dziś jadł na obiad). Choć są to zaburzenia stosunkowo rzadkie, ich rozpoznanie jest istotne, gdyż neuropatologiczną podstawą tych zaburzeń poznawczych są zmiany zwyrodnieniowo-krwotoczne niektórych części mózgowia (encefalopatia Wernickego). Intensywne podawanie pozajelitowe bardzo dużych dawek witaminy B1 może spowodować złagodzenie mniej nasilonych zaburzeń zapamiętywania lub zapobiec zgonowi z przyczyn ośrodkowych.

Część zaburzeń powstaje w związku z używaniem substancji, ale ujawnia się stosunkowo późno, a arbitralnie uznano, że musi to być powyżej 14 dni od rozpoczęcia stosowania substancji. Te bardzo zróżnicowane zaburzenia określono zbiorczo jako zaburzenia psychotyczne rezydualne i późno ujawniające się (F.1x.7). Ich rozpoznanie, a szczególnie ich relacja z używaniem substancji, wymaga zazwyczaj dużego doświadczenia psychiatrycznego.

Zasady postępowania

Zróżnicowanie obrazu psychopatologicznego i przebiegu, stopnia zagrożenia w całym spektrum zaburzeń spowodowanych używaniem substancji, a także posiadanie realnych kompetencji implikuje zróżnicowanie postępowania lekarzy POZ.

Rola ta zaczyna się od promowania prozdrowotnego trybu życia - takiego, w którym używanie substancji psychoaktywnych jest zbędne lub ograniczone do umiarkowanego używania w granicach społecznie akceptowalnych, a minimalnie szkodliwych dla zdrowia.

Ze względu na powszechność i zwiększanie się liczby problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych na POZ ciąży obowiązek nie tylko działań naprawczych (leczniczych), ale i profilaktycznych. Dotyczy to zarówno promowania prozdrowotnego stylu życia, jak i profilaktyki używania (bądź minimalistycznie: zmniejszenia używania) substancji psychoaktywnych. Oba te oddziaływania stosuje się wobec całej populacji mającej styczność z POZ (profilaktyka pierwotna). Profilaktyka selektywna adresowana jest do osób z grup zwiększonego ryzyka używania substancji psychoaktywnych (np. dzieci z rodzin dysfunkcyjnych, dzieci osób uzależnionych, osoby z kłopotami niemedycznymi spowodowanymi używaniem substancji psychoaktywnych). Profilaktyką nawrotów u osób uzależnionych zajmuje się głównie lecznictwo uzależnień.

Praktyka w POZ jest dobrą okazją do zadawania pytań o wszelkie używanie substancji psychoaktywnych, szczególnie tytoniu i alkoholu. Umieszczenie ich w repertuarze standardowych pytań ma pewne znaczenie profilaktyczne (pacjent może uznać je za ważne, skoro są ponawiane). Jeszcze większe znaczenie ma to w przypadku informacji, że pacjent używa substancji w sposób ryzykowny (potencjalnie narażający go na szkody zdrowotne). Wobec takiej osoby należy podjąć procedurę tzw. krótkiej interwencji. Polega ona na przystępnym i niemoralizującym przekazaniu informacji, że kontynuowanie używania substancji powoduje znaczne ryzyko takich szkód. W odniesieniu do alkoholu mamy wiedzę o jego ilościach, które spożywane systematycznie znacznie zwiększają ryzyko picia szkodliwego i uzależnienia (powyżej 1-2 standardowych drinków dziennie u kobiet i 3-4 u mężczyzn przez co najmniej 5 dni w tygodniu).

W przypadku szkodliwego używania substancji, oprócz podjęcia intensywnego leczenia tych szkód, stosuje się bardziej rozwiniętą formę krótkiej interwencji. Przystępnie, ale dość szczegółowo, należy przekazać pacjentowi wiedzę o roli używanej substancji w powstawaniu lub pogarszaniu szkód zdrowotnych, prawdopodobieństwie pogarszania się szkód w przypadku kontynuowania używania substancji oraz możliwości ich cofnięcia się lub znaczącej poprawy w przypadku zaniechania używania substancji bądź mniej szkodliwego jej używania. Elementem krótkiej interwencji jest również monitorowanie zmian zachowania poprzez powracanie do tematu w czasie kolejnych wizyt, zaproponowanie kontrolnego testowania tych zmian (np. enzymatyczna ocena funkcji wątroby u szkodliwie pijących alkohol, oznaczanie substancji psychoaktywnych w moczu u innych użytkowników) oraz konfrontowanie tych informacji z rodziną.

Wielce przydatne jest posiadanie umiejętności motywującego zbierania wywiadu (zwanego czasem dialogiem motywującym). Choć szkolenie w tym zakresie jest dość czasochłonne, znajomość przynajmniej pewnych jego elementów jest użyteczna we wszystkich działaniach, których celem jest zmiana zachowań pacjenta na bardziej prozdrowotne. Podstawą jest postawa lekarza, która musi cechować się empatią oraz brakiem pouczania i moralizatorstwa. Pytania mają na celu uzyskanie jak najbardziej dokładnego opisu motywacji do używania substancji i okoliczności tych zdarzeń. W pierwszej kolejności należy pytać o gratyfikacje związane z używaniem substancji i próbę ustalenia, czy nie jest to sposób na rozwiązywanie jakiegoś problemu, który można rozwiązać w inny, nieszkodliwy dla zdrowia sposób. Potem należy tak sterować pytaniami, żeby partner-pacjent sam doszedł do zbilansowania zysków i strat i zaproponował alternatywne rozwiązania swoich problemów. Następnie w atmosferze życzliwości i empatii monitoruje się ewentualne zmiany zachowania.

Motywacyjne zbieranie wywiadu jest przydatne także w przypadku osób uzależnionych. Motywacja, która jest jednym z głównych predyktorów skuteczności terapii, u tych osób zazwyczaj jest mała, często uwarunkowana nie tyle potrzebami i przemyśleniami, co wpływami zewnętrznymi (zagrożenie wyrzuceniem z pracy, rozwodem, sprawami karnymi itd.). O ile to możliwe w warunkach POZ, o tyle należy starać się zmienić motywację z zewnętrznej na wewnętrzną. Zwiększanie motywacji do podjęcia leczenia jest jednym z głównych zadań POZ. Lekarze i personel zatrudniony w tym sektorze powinni mieć dużą wiedzę o możliwościach leczenia w okolicy, celach leczenia, sposobach terapii itp.

Miejsce leczenia osób uzależnionych jest uwarunkowane wieloma czynnikami, m.in. dotyczy substancji uzależniającej.

Większość osób uzależnionych od tytoniu powinna być leczona przez lekarzy rodzinnych, gdyż wyspecjalizowane ośrodki są nieliczne i powinny być przeznaczone głównie dla przypadków opornych na terapię lub takich, którzy bezwzględnie powinni całkowicie zaprzestać palenia w najbliższym czasie.

W Polsce jest dość dobrze rozwinięta ambulatoryjna i stacjonarna sieć leczenia uzależnionych od alkoholu, a rola ruchów samopomocowych (Anonimowi Alkoholicy) jest mniejsza niż na Zachodzie i ograniczona głównie do wspomagania osób, które osiągnęły abstynencję w lecznictwie odwykowym. Z tego względu rola POZ wydaje się ograniczać do "czujności alkoholowej", stosowania narzędzi przesiewowych, a następnie ich klinicznej weryfikacji, motywowania do podjęcia leczenia odwykowego i ułatwiania dostania się do placówek lecznictwa odwykowego (wydawanie skierowań, umawianie wizyt wstępnych do konkretnych placówek, konkretnych osób w konkretnych terminach). W krajach, w których lecznictwo uzależnienia od alkoholu jest mniej rozwinięte, a dominującą rolę odgrywają ruchy samopomocowe, lukę musi wypełniać POZ. Ponieważ lekarzy POZ nie stać na czasochłonne procedury psychoterapeutyczne, opracowuje się dla nich modele terapii kombinowanej, składające się z farmakoterapii lekami zmniejszającymi "głód" alkoholu i jego spożycie (naltrekson, nalmefen), wymuszającymi abstynencję (disulfiram) oraz z absolutnie niezbędnego minimum metod psychoterapeutycznych. Wydaje się, że w Polsce lekarze POZ mogą prowadzić część osób uzależnionych od alkoholu, szczególnie w stanie stabilnym wymagającym wspomagania farmakologicznego i wsparcia psychicznego. Dotyczy to także pacjentów, którzy z różnych względów (np. odległość) nie mogą lub nie chcą korzystać z lecznictwa odwykowego. Wymaga to pewnej czujności, gdyż tego typu pacjenci mogą wyłudzać leki zastępujące alkohol (np. BZD lub niebenzodiazepinowe leki nasenne).

W przypadku uzależnień od innych substancji dostępność do ich leczenia w wyspecjalizowanych ośrodkach jest mniejsza i z tego powodu część pacjentów będzie wymagała leczenia w POZ. Pacjenci ci zazwyczaj nieufnie odnoszą się do pracowników ochrony zdrowia, szybko oceniają kompetencje (a właściwie ich brak) w zakresie znajomości problematyki substancji psychoaktywnych i szybko się zniechęcają. W leczeniu innych uzależnień niż od alkoholu i leków uspokajająco-nasennych znacznie częściej cele terapii są zminimalizowane i dostosowane do chęci i możliwości pacjenta. Chodzi o zaprzestanie często nierealistycznego forsowania całkowitej i długotrwałej abstynencji na rzecz nawet minimalnego zmniejszenia ilości używanych substancji i zmiany sposobu używania substancji na mniej niebezpieczne (redukcja szkód).

Do podstawowych umiejętności lekarzy POZ należy umiejętność unikania jatrogennego wywoływania zespołów abstynencyjnych, trafne rozpoznawanie objawów odstawiennych i podejmowanie właściwych decyzji co do leczenia na miejscu lub kierowania na wyspecjalizowane oddziały detoksykacyjne lub psychiatryczne. Te ostatnie trzeba brać pod uwagę również z tego względu, że częścią detoksykacji jest profesjonalne motywowanie do kontynuowania terapii. Podejmowanie decyzji o miejscu detoksykacji jest opisane bardziej szczegółowo w innych rozdziałach.

POZ odgrywa kluczową rolę w koordynowaniu leczenia i w samym leczeniu somatycznych szkód zdrowotnych spowodowanych używaniem substancji. Życzliwa postawa i skuteczne leczenie tych zaburzeń może być dobrą podstawą do leczenia szkodliwego używania substancji i uzależnienia.

Piśmiennictwo

1. Habrat B. Propozycja niezbędnego minimum wiedzy o postępowaniu lekarzy niepsychiatrów w przypadkach używania substancji psychoaktywnych. Nowa Medycyna 2002; 9: 803-809.

2. Habrat B. Główne zadania podstawowej opieki zdrowotnej wobec osób używających substancje psychoaktywne (S.P.-A.). W: Certyfikowany Partner Centrum Zdrowia Psychicznego. Prometriq Akademia Zarządzania, Sopot 2017.

3. Miller W.R., Rollnick S. Wywiad motywujący. Jak przygotowywać ludzi do zmiany. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.

4. Naar-King S., Suarez M. Wywiad motywujący z młodzieżą i młodymi dorosłymi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2012.