Zaburzenia osobowości z wiązki B: antyspołeczne, borderline, narcystyczne, histroniczne. Strategie terapeutyczne - Daniel J. Fox

3. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze -?zastępowanie zachowań

Zabu­rze­nie opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­cze sta­nowi poten­cjalny pre­kur­sor zabu­rzeń zacho­wa­nia i anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Do jego głów­nych cech należą: draż­li­wość, kłó­tli­wość, mści­wość.

Według DSM-5 wzo­rzec tych trzech cech musi się utrzy­my­wać przez co naj­mniej sześć mie­sięcy. Zacho­wa­nia te zazwy­czaj napę­dzają napady zło­ści, kłót­nie z doro­słymi, odmowę speł­nia­nia pole­ceń doro­słych lub sto­so­wa­nia się do zasad, roz­myślne dener­wo­wa­nie innych osób, obwi­nia­nie ich o wła­sne błędy lub nie­wła­ściwe zacho­wa­nie, agre­sywne zacho­wa­nia wobec rówie­śni­ków, pro­blemy w nauce, niską samo­ocenę, nad­wraż­li­wość na infor­ma­cje zwrotne i łatwe iry­to­wa­nie się. Dziecko z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym na ogół postrzega swoje nie­wła­ściwe zacho­wa­nie jako logiczne następ­stwo sta­wia­nych mu wygó­ro­wa­nych wyma­gań.

Osoby pla­su­jące się na łagod­nym krańcu anty­spo­łecz­nego spek­trum zwy­kle miały kie­dyś przez jakiś czas takie odczu­cia oraz mie­wają je na­dal w doro­słym życiu. W miarę jak dziecko z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym dora­sta, a tego typu prze­ko­na­nia i spo­sób postrze­ga­nia świata się utrzy­mują, te ostat­nie mogą stać się czę­ścią doro­słego spo­sobu funk­cjo­no­wa­nia, więc jed­nostka uspra­wie­dli­wia takie, a nie inne postę­po­wa­nie, co może nieść ze sobą wiele nega­tyw­nych kon­se­kwen­cji życio­wych.

Kolejne kroki

For­mu­larz zamiesz­czony w tym roz­dziale służy do iden­ty­fi­ka­cji głów­nych cech zabu­rze­nia opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czego, zacho­wań alter­na­tyw­nych i nagród, które zre­du­kują poziom zacho­wań destruk­cyj­nych i zaha­mują prze­su­wa­nie się wzdłuż anty­spo­łecz­nego spek­trum. Po wypeł­nie­niu for­mu­la­rza przez klienta przej­rzyj go, aby oce­nić, czy zacho­wa­nia alter­na­tywne zga­dzają się z ocze­ki­wa­nym rezul­ta­tem. Nie­re­ali­styczne jest ocze­ki­wa­nie, iż samo powie­dze­nie dziecku z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym czy klien­towi pla­su­ją­cemu się na łagod­nym krańcu anty­spo­łecz­nego spek­trum, że jeśli usią­dzie na miej­sce, to nauczy­ciel czy wykła­dowca będzie rza­dziej się go cze­piać, spo­wo­duje rze­czy­wi­stą zmianę zacho­wa­nia. Nagrody dla takich osób muszą być kon­kretne, pożą­dane przez nie i dostar­czane moż­li­wie jak naj­szyb­ciej po wystą­pie­niu nowego, alter­na­tywnego zacho­wa­nia. Im dłu­żej klient musi cze­kać na nagrodę, tym więk­sza i bar­dziej pożą­dana powinna ona być.

Kiedy dziecko z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym lub klient pla­su­jący się na łagod­nym krańcu anty­spo­łecz­nego spek­trum już otrzyma nagrodę, pod żad­nym pozo­rem nie wolno jej wyco­fy­wać czy odbie­rać z powodu wystą­pie­nia nowego nie­wła­ści­wego zacho­wa­nia. Nagroda, na którą klient zasłu­żył, powinna zostać mu prze­ka­zana. Można ode­brać mu inne pożą­dane przed­mioty czy moty­wa­tory, któ­rych otrzy­ma­nie nie zale­żało od danego ćwi­cze­nia. Nagroda traci swoją moty­wu­jącą moc, jeśli może zostać ode­brana.

Powszechny pro­blem polega na tym, że wielu rodzi­ców i nauczy­cieli dzieci z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym czy klien­tów z łagod­nego krańca anty­spo­łecz­nego spek­trum uważa, iż wycho­wy­wa­nie czy ucze­nie poprzez kary sko­ry­guje nie­wła­ściwe zacho­wa­nie. Należy im wyja­śnić, że taki spo­sób wycho­wy­wa­nia i ucze­nia nie tylko zachęca do zacho­wań opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czych, ale w oczach klienta także dodat­kowo uspra­wie­dli­wia jego zacho­wa­nie.

FOR­MU­LARZ

Zastę­po­wa­nie zacho­wań

Instruk­cja. Pro­szę wypi­sać swoje zacho­wa­nia, które pasują do każ­dej z poniż­szych kate­go­rii, oraz wska­zać moż­liwe zacho­wa­nie alter­na­tywne i moż­liwą nagrodę za zacho­wa­nie się w inny spo­sób. Dla każ­dej kate­go­rii podano przy­kład.

Dla przy­po­mnie­nia:

Drażliwość

Przy­kład draż­li­wo­ści:Michał wpada w złość, kiedy nauczy­ciel każe mu usiąść w ławce.

Alter­na­tywa dla draż­li­wo­ści: Michał będzie mógł sko­rzy­stać z przy­zna­nej przez nauczy­ciela "prze­rwy na ochło­nię­cie", która umoż­liwi mu uspo­ko­je­nie się.

Nagroda słu­żąca zmniej­sze­niu draż­li­wo­ści: Michał dosta­nie 30 dodat­ko­wych minut na korzy­sta­nie z tabletu.

_______________________________

_______________________________

Kłótliwość

Przy­kład kłó­tli­wo­ści: Michał kłóci się z mamą, kiedy bawi się na podwórku, a mama woła go na obiad. Alter­na­tywa dla kłó­tli­wo­ści: Michał ma jasno i spo­koj­nie wyra­zić swój sprze­ciw, to jest okre­ślić "kto", "gdzie", "kiedy", "jak" i "z czym" się nie zga­dza. (Cza­sami może wygrać, co będzie dobre, jeśli odpo­wied­nio przed­stawi sprawę).

Nagroda słu­żąca zmniej­sze­niu kłó­tli­wo­ści: Michał dosta­nie deser lub punkty przy­bli­ża­jące go do zdo­by­cia pożą­da­nej apli­ka­cji.

_______________________________

_______________________________

Mściwość

Przy­kład mści­wo­ści: Michał odciął głowę lalce sio­stry, kiedy sio­stra dostała nagrodę za otrzy­ma­nie dobrej oceny ze spraw­dzianu, a on nie, ponie­waż otrzy­mał słaby sto­pień.

Alter­na­tywa dla mści­wo­ści: Michał omówi z rodzi­cami lub spi­sze plan postę­po­wa­nia, w któ­rym uwzględni: (1) wła­sną rolę w sytu­acji, (2) rolę dru­giej osoby w sytu­acji, (3) naj­lep­sze roz­wią­za­nie i (4) spo­sób wdro­że­nia tego roz­wią­za­nia w życie.

Nagroda słu­żąca zmniej­sze­niu mści­wo­ści: Michał dosta­nie dodat­kową godzinę na zabawę z kole­gami.

_______________________________

_______________________________

Jeśli cho­dzi o roz­po­zna­nie, wdro­że­nie i nagro­dze­nie zacho­wań alter­na­tyw­nych w zabu­rze­niu opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym, klu­czowa jest kon­se­kwen­cja.

4. Zaburzenia zachowania

Celem pracy nad zabu­rze­niami zacho­wa­nia jest zastą­pie­nie nega­tyw­nego zacho­wa­nia zacho­wa­niem bar­dziej akcep­to­wal­nym spo­łecz­nie. Pro­blem w tym, że zacho­wa­nia typowe dla tych zabu­rzeń zwy­kle przy­no­szą satys­fak­cjo­nu­jące nagrody wewnętrzne, czego nie można powie­dzieć o zacho­wa­niach alter­na­tyw­nych. Rycina przed­sta­wia owe typowe zacho­wa­nia.

Zabu­rze­nia zacho­wa­nia są pre­kur­so­rem anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści i kry­te­rium nie­zbęd­nym do jego roz­po­zna­nia, a wiele koja­rzo­nych z nimi zacho­wań obser­wuje się u osób z anty­spo­łecz­nego spek­trum. Dzięki odpo­wied­niej tera­pii można jed­nak unik­nąć roz­wi­nię­cia się z nich anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Zabu­rze­nia zacho­wa­nia roz­po­znaje się także u doro­słych, ale tylko w sytu­acji, gdy dana osoba nie speł­nia kry­te­riów anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści.

Kolejne kroki

For­mu­larz zamiesz­czony w tym roz­dziale pomaga ziden­ty­fi­ko­wać cele, zacho­wa­nia, czyn­niki moty­wu­jące, kon­se­kwen­cje i zacho­wa­nia alter­na­tywne, pozwa­la­jące lepiej sobie radzić w róż­nych sytu­acjach. Zanim zle­cisz jego wypeł­nie­nie klien­towi, naj­pierw oceń, w jakim stop­niu klient jest gotowy zaan­ga­żo­wać się w tera­pię i zmo­ty­wo­wany do zmiany swo­ich zacho­wań wyni­ka­ją­cych z zabu­rzeń zacho­wa­nia. Oso­bom z anty­spo­łecz­nego spek­trum czę­sto bra­kuje moty­wa­cji do zmiany, ponie­waż ich nie­wła­ściwe zacho­wa­nia są wysoce nagra­dza­jące. Co moty­wuje wewnętrz­nie klienta do zmiany?

Wiele prze­szkód utrud­nia opa­no­wa­nie bar­dziej pro­spo­łecz­nych zacho­wań oraz zastą­pie­nie nimi zacho­wań anty­spo­łecz­nych i tych typo­wych dla zabu­rzeń zacho­wa­nia. Jeśli chcemy zmie­nić zacho­wa­nia anty­spo­łeczne, musimy ziden­ty­fi­ko­wać czyn­niki, które się do nich przy­czy­niają. Zacho­wa­nia te utrud­niają suk­ces w rela­cjach mię­dzy­ludz­kich, w nauce i w pracy. Ramka zawiera naj­częst­sze czyn­niki zwięk­sza­jące ryzyko poja­wie­nia się zacho­wań typo­wych dla zabu­rzeń zacho­wa­nia.

Agre­sywne zacho­wa­nie klienta z zabu­rze­niami zacho­wa­nia lub pla­su­ją­cego się na spek­trum anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści obej­muje zacho­wa­nia od agre­sji słow­nej po nisz­cze­nie wła­sno­ści. Osoby zacho­wu­jące się agre­syw­nie na ogół są draż­liwe, impul­sywne, ner­wowe. Agre­sywne zacho­wa­nie jest zamie­rzone, naru­sza normy spo­łeczne i nisz­czy rela­cje. Sta­nowi ono pro­blem, ponie­waż poja­wia się czę­sto lub jako ele­ment pew­nego wzorca. W przy­padku osoby z zabu­rze­niami zacho­wa­nia lub pla­su­ją­cej się na anty­spo­łecz­nym spek­trum agre­sywne zacho­wa­nie zazwy­czaj wynika z nie­zdol­no­ści do pano­wa­nia nad sobą i z nie­wie­dzy, jakie zacho­wa­nie byłoby sto­sowne w danych oko­licz­no­ściach.

O poczu­ciu emo­cjo­nal­nego przy­tło­cze­nia mówimy wów­czas, gdy klient z zabu­rze­niami zacho­wa­nia lub pla­su­jący się na spek­trum anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści traci zdol­ność do racjo­nal­nego myśle­nia i postę­po­wa­nia oraz do dzia­ła­nia w spo­sób sku­teczny i spo­łecz­nie akcep­to­walny. Przy­tło­cze­nie emo­cjo­nalne ma wiele przy­czyn, mię­dzy innymi stres w domu lub w pracy czy prze­szłe bądź bie­żące trau­ma­tyczne zda­rze­nia życiowe.

Brak zaspo­ko­je­nia wła­snych potrzeb może poprze­dzać roz­wój zabu­rzeń zacho­wa­nia i zacho­wań anty­spo­łecz­nych. W wielu przy­pad­kach klient z zabu­rze­niami zacho­wa­nia lub pla­su­jący się na spek­trum anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści ma poczu­cie, że jest trak­to­wany nie­spra­wie­dli­wie, nie­słu­chany i szybko odrzu­cany. Kiedy stale napo­tyka tego rodzaju doświad­cze­nia, uczy się mini­ma­li­zo­wać wła­sne uczu­cia i zastę­puje intro­spek­cję destruk­cyj­nym dzia­ła­niem.

Strach to czę­ste źró­dło zabu­rzeń zacho­wa­nia i zacho­wań anty­spo­łecz­nych. Może wyni­kać z rze­czy­wi­stej lub postrze­ga­nej nie­zdol­no­ści do pano­wa­nia nad sytu­acją. Obja­wia się na wiele roz­ma­itych spo­so­bów (np. nad­mierne zaan­ga­żo­wa­nie, wyco­fa­nie), a u klienta z zabu­rze­niami zacho­wa­nia lub pla­su­ją­cego się na spek­trum anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści na ogół idzie w parze z agre­syw­nym zacho­wa­niem.

Tok­syczne rela­cje nie należą do rzad­ko­ści w przy­padku osób z zabu­rze­niami zacho­wa­nia czy pla­su­ją­cych się na spek­trum anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Utrud­niają one anga­żo­wa­nie się w zacho­wa­nia pro­spo­łeczne, ponie­waż wywie­rają szko­dliwy wpływ na jed­nostkę, na jej pozy­tywne rela­cje i na oto­cze­nie. Nie są cał­ko­wi­cie nega­tywne -?gdyby takie były, klient sam by się z nich wyco­fał. Nato­miast mają walor nagra­dza­jący, ponie­waż zapew­niają dobrą zabawę i eks­cy­ta­cję oraz upra­wo­moc­niają nega­tywne i szko­dliwe zacho­wa­nia klienta.

Jako tera­peuci musimy zda­wać sobie sprawę z daw­nych nawy­ków zwią­za­nych z zabu­rze­niami zacho­wa­nia i zacho­wa­niami anty­spo­łecz­nymi, a zwłasz­cza wie­dzieć, do któ­rej kate­go­rii zali­cza się klient. For­mu­larz zamiesz­czony w tym roz­dziale zawiera pięć kate­go­rii pomoc­nych w roz­pi­sa­niu ana­li­zo­wa­nego zacho­wa­nia.

FOR­MU­LARZ

Zaburzenia zachowania

Instruk­cja. For­mu­larz pomoże pani/panu roz­ło­żyć wła­sne zacho­wa­nia na czyn­niki pierw­sze, co uła­twi ich ocenę, zro­zu­mie­nie i zmianę. W pierw­szej kolum­nie pro­szę zapi­sać, kiedy miała miej­sce dana sytu­acja, a w dru­giej cel zacho­wa­nia. W kolej­nych kolum­nach pro­szę odno­to­wać, jaki bodziec uru­cho­mił zacho­wa­nie, jakie ono miało kon­se­kwen­cje i jakie zacho­wa­nie alter­na­tywne pozwo­li­łoby pani/panu lepiej pora­dzić sobie w danej sytu­acji. Dla przy­kładu pierw­szy wiersz został wypeł­niony.

Dla kogo jest ta książka i jak z niej korzystać

Mie­rząc się z dużym nasi­le­niem psy­cho­pa­to­lo­gii wyni­ka­ją­cej z zabu­rzeń oso­bo­wo­ści anty­spo­łecz­nego, nar­cy­stycz­nego, histrio­nicz­nego czy bor­der­line, wielu tera­peu­tów czuje zagu­bie­nie lub bez­rad­ność. Te cztery jed­nostki dia­gno­styczne skła­dają się na wiązkę B zabu­rzeń oso­bo­wo­ści według obec­nie obo­wią­zu­ją­cego -?pią­tego wyda­nia DSM (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion, 2024). Zebrano je w jed­nej wiązce wła­śnie dla­tego, że ich objawy czę­ściowo się pokry­wają. Nakła­da­nie się obja­wów utrud­nia kli­ni­cy­stom pro­wa­dze­nie tera­pii, ponie­waż nie do końca mogą powią­zać dane zacho­wa­nie z kon­kret­nym roz­po­zna­niem. Dodat­kowo zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści mogą mieć różny poziom nasi­le­nia, a więk­szość klien­tów nie speł­nia wszyst­kich kry­te­riów peł­no­obja­wo­wego zabu­rze­nia tego typu. Na przy­kład wielu z nich wyka­zuje cechy zabu­rze­nia bor­der­line, jed­nak nie w takim nasi­le­niu, by uza­sad­nione było posta­wie­nie tego roz­po­zna­nia. Niniej­szy porad­nik powstał z myślą o tera­pii osób, które speł­niają wszyst­kie kry­te­ria danego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści z wiązki B, jak rów­nież tych, które wyka­zują pewne nasi­lone cechy któ­re­goś z tych zabu­rzeń i znaj­dują się gdzieś na jego spek­trum.

Zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści mogą prze­ja­wiać się w wielu sytu­acjach poprzez różne objawy i zacho­wa­nia, toteż nie ma jed­nego podej­ścia do ich lecze­nia. Tera­peuta może wybrać takie podej­ście, które pozwoli naj­le­piej pomóc danej oso­bie. Celem tej książki jest wspar­cie kli­ni­cy­stów, któ­rzy tkwią w impa­sie lub mają poczu­cie, że wyczer­pały im się moż­li­wo­ści pracy z tą zło­żoną grupą klien­tów. Wyko­rzy­sta­łem w niej roz­wią­za­nia zaczerp­nięte z wielu róż­nych szkół tera­peu­tycz­nych, w tym z tera­pii: inter­per­so­nal­nej, rela­cji z obiek­tem, poznaw­czo-beha­wio­ral­nej i dia­lek­tyczno-beha­wio­ral­nej.

W pierw­szej czę­ści czy­tel­nik znaj­dzie przy­datne narzę­dzia i ogólne wia­do­mo­ści na temat zabu­rzeń oso­bo­wo­ści: anty­spo­łecz­nego, nar­cy­stycz­nego, histrio­nicz­nego i bor­der­line, które pomogą ukie­run­ko­wać tera­pię, ziden­ty­fi­ko­wać czyn­niki ryzyka i czyn­niki ochronne, a także usta­lić, które zabu­rze­nia lub ich cechy wystę­pują u danej osoby. Kolejne czę­ści zawie­rają kwe­stio­na­riu­sze, for­mu­la­rze i ćwi­cze­nia doty­czące każ­dego z wymie­nio­nych zabu­rzeń. Ponie­waż część obja­wów tych ostat­nich się pokrywa, toteż wiele for­mu­la­rzy i ćwi­czeń można wyko­rzy­stać w pracy z oso­bami prze­ja­wia­ją­cymi cechy wię­cej niż jed­nego zabu­rze­nia. Na przy­kład klient, u któ­rego współwystę­pują cechy ze spek­trów zabu­rzeń oso­bo­wo­ści bor­der­line i anty­spo­łecz­nego, odnie­sie korzyść z pracy z mate­ria­łami doty­czą­cymi obu tych zabu­rzeń.

Czę­ści od dru­giej do pią­tej zawie­rają nie tylko opis kon­kret­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści i jego spek­trum, ale rów­nież kwe­stio­na­riu­sze, for­mu­la­rze, ćwi­cze­nia i inne mate­riały spe­cy­ficzne dla danej jed­nostki dia­gno­stycz­nej. Oprócz tego w każ­dej z nich znaj­duje się roz­dział na temat przy­wią­za­nia, gdyż jest to klu­czowy czyn­nik, do któ­rego trzeba się odnieść w pracy z każdą osobą dotkniętą zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści. Ostat­nia część książki zawiera mate­riały zaczerp­nięte z tera­pii dia­lek­tyczno-beha­wio­ral­nej, które będą pomocne dla wszyst­kich osób wyka­zu­ją­cych cechy zabu­rzeń z wiązki B. Klucz odpo­wie­dzi i punk­ta­cja do wybra­nych narzę­dzi znaj­dują się w anek­sie 1.

1. Zaburzenia osobowości -?te, które nie znikną

Ame­ry­kań­skie spo­łe­czeń­stwo jest wyjąt­kowo zło­żone. Repre­zen­tuje ono zwy­czaje i war­to­ści kul­tur całego świata, a wyni­ka­jąca z tego mozaika jest jedyna w swoim rodzaju. Jak w każ­dym spo­łe­czeń­stwie poszcze­gólne osoby funk­cjo­nują lepiej lub gorzej, a nie­które funk­cjo­nują poza nor­mami spo­łecz­nymi czy nor­mami obo­wią­zu­ją­cymi w ich kul­turze pocho­dze­nia. Nie­przy­sto­so­waw­czy styl funk­cjo­no­wa­nia może tak mocno się zako­rze­nić i utrwa­lić w toż­sa­mo­ści jed­nostki, że roz­winą się u niej nie­adap­ta­cyjne cechy pocią­ga­jące za sobą nega­tywne kon­se­kwen­cje spo­łeczno-eko­no­miczne. Wła­śnie to nazy­wamy zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści. Zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści oraz koja­rzone z nimi cechy wystę­pują coraz czę­ściej. Jeden z moich klien­tów stwier­dził kie­dyś, że nasze spo­łe­czeń­stwo jest jak kurza ferma. Kura jest tak stwo­rzona, by zno­sić jedno jajo dzien­nie, ale ludzie doma­gają się, by zno­siła wię­cej jaj, więc wywie­rają na nią coraz więk­szą pre­sję. Spo­łe­czeń­stwo sta­wia nas w sytu­acji, w któ­rej żąda się od nas dostar­cza­nia roz­ma­itych rezul­ta­tów w ramach sys­temu sil­nej pre­sji. Czy to ozna­cza, że duża pre­sja, wyso­kie wyma­ga­nia i ocze­ki­wa­nia prze­kra­cza­jące naszą ludzką kon­struk­cję są przy­czyną zabu­rzeń oso­bo­wo­ści? Pro­sta odpo­wiedź na to pyta­nie brzmi: nie. Ist­nieje wiele teo­rii doty­czą­cych tego, skąd się biorą zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści i dla­czego nie­któ­rzy ludzie funk­cjo­nują w tak nie­adap­ta­cyjny spo­sób.

Roz­po­wszech­nie­nie zabu­rzeń oso­bo­wo­ści w Sta­nach Zjed­no­czo­nych sza­cuje się na 9,1% (Len­zen­we­ger, Lane, Loran­ger i Kes­sler, 2007). Ozna­cza to, że w przy­bli­że­niu 28 549 000 Ame­ry­ka­nów speł­nia dia­gno­styczne kry­te­ria zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, przy czym 4% speł­nia kry­te­ria zabu­rze­nia z wiązki A (para­no­iczne, schi­zo­idalne i schi­zo­ty­powe zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści), 2% - kry­te­ria zabu­rze­nia z wiązki B (anty­spo­łeczne, nar­cy­styczne, bor­der­line i histrio­niczne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści), a 4,2% -?kry­te­ria zabu­rze­nia z wiązki C (obse­syjno-kom­pul­syjne, uni­kowe i zależne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści; Huang i in., 2009). Co cie­kawe, wiązka B, cho­ciaż wystę­puje w popu­la­cji naj­rza­dziej, wymaga naj­więk­szych zaso­bów tera­peu­tycz­nych.

Klienci z zabu­rze­niami z wiązki B naj­czę­ściej szu­kają pomocy tera­peuty i doświad­czają naj­po­waż­niej­szych pro­ble­mów kli­nicz­nych, dla­tego to wła­śnie im poświę­camy tyle uwagi. Osoby z zabu­rze­niami z wią­zek A i C zazwy­czaj pozo­stają nie­zau­wa­żone, miesz­kają z rodzi­cami, pra­cują zdal­nie lub w zawo­dach samot­ni­czych (np. pro­gra­mi­sta) i w więk­szo­ści przy­pad­ków trzy­mają się z dala od świa­teł reflek­to­rów.

Kiedy spo­łe­czeń­stwo przy­spie­szyło, sta­ty­styki zabu­rzeń oso­bo­wo­ści dotrzy­mały mu kroku. Z czego to wynika? Przyj­rzyj się wypi­sa­nym w ramce cechom oso­bo­wo­ści i zasta­nów, czy w któ­rymś momen­cie życia zda­rzyło ci się je wyka­zy­wać.

Fakt, że w któ­rymś momen­cie u nie­mal każ­dego z nas poja­wiła się więk­szość z tych cech lub nawet wszyst­kie, nie ozna­cza, iż wszy­scy mamy zabu­rzoną oso­bo­wość. Ozna­cza po pro­stu, że wiele tych cech prze­ja­wiamy w zależ­no­ści od sytu­acji, w okre­ślo­nych oko­licz­no­ściach, na przy­kład gdy ide­ali­zu­jemy nowego part­nera, wybu­chamy zło­ścią pod­czas jazdy samo­cho­dem (tzw. agre­sja dro­gowa) czy ujaw­niamy swoje dzi­wac­twa przed bli­skimi lub przy­ja­ciółmi. Osoby zma­ga­jące się z zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści nie potra­fią dosto­so­wy­wać swo­jego zacho­wa­nia do sytu­acji i bez względu na to, co się wokół nich dzieje, zacho­wują się w taki sam, nie­przy­sto­so­waw­czy spo­sób.

To pro­wa­dzi nas do defi­ni­cji zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, którą będę się posłu­gi­wać w tej książ3ce, a która została zapro­po­no­wana przez Lornę Smith Ben­ja­min:

Przyj­mijmy na przy­kład, że Jan speł­nia kry­te­ria anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Jest agre­sywny i wyko­rzy­stuje współ­pra­cow­ni­ków, współ­więź­niów, part­nerki w związku, przy­ja­ciół, a także tera­peutę. Dzia­ła­nia te w róż­nym stop­niu mogą mu przy­no­sić natych­mia­stowe zyski, ale męż­czy­zna nie dosto­so­wuje swo­jego zacho­wa­nia do sytu­acji, kiedy to mogłoby być dla niego korzystne i pomo­głoby mu osią­gnąć praw­dziwy suk­ces. Janowi brak umie­jęt­no­ści zmiany zacho­wa­nia w róż­nych oko­licz­no­ściach, aby zaspo­ka­jać swoje potrzeby we wła­ściwy spo­sób.

Ponie­waż nasze spo­łe­czeń­stwo baga­te­li­zuje wagę mecha­ni­zmów radze­nia sobie, pro­mu­jąc w zamian postawę "co ja z tego będę mieć?", toteż wskaź­nik zabu­rzeń oso­bo­wo­ści stale rośnie. Oczy­wi­ście uprasz­czam tu zło­żony pro­blem, ale to poka­zuje, jak bar­dzo potrzebny jest prze­wod­nik ukie­run­ko­wany na tera­pię klien­tów z zabu­rze­niami oso­bo­wo­ści z wiązki B i osób pla­su­ją­cych się w spek­trum tych zabu­rzeń.

Zanim podej­miemy tera­pię, musimy się upew­nić, że to, co dia­gno­zu­jemy, jest rze­czy­wi­ście zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści, a nie chro­niczną lub ostrą reak­cją sytu­acyjną. Przy­to­czona wcze­śniej defi­ni­cja wska­zuje ogólny kie­ru­nek, a poniż­sza rycina pomoże ci roz­po­znać, czy klient fak­tycz­nie cierpi na zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści, dzięki iden­ty­fi­ka­cji pię­ciu czyn­ni­ków klu­czo­wych obec­nych we wszyst­kich tych zabu­rze­niach.

Uwaga: jeśli nie masz pew­no­ści, z jakim zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści pra­cu­jesz, jako że zabu­rze­nia z jed­nej wiązki w dużym stop­niu zacho­dzą na sie­bie, sko­rzy­staj z kwe­stio­na­riu­sza "Dia­gnoza zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści z wiązki B" (zob. dalej).

Udzie­le­nie odpo­wie­dzi na pięć powyż­szych pytań pomoże ci traf­nie oce­nić, czy klient cierpi na zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści. Jeśli on nie speł­nia wszyst­kich pię­ciu kry­te­riów, prze­pro­wadź ponowną ocenę dia­gno­styczną, by usta­lić, czy masz do czy­nie­nia z rze­czy­wi­stym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści. Pamię­taj, że nie powinno się prze­pro­wa­dzać dia­gnozy zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści u osoby, która pozo­staje pod wpły­wem leków lub sub­stan­cji odu­rza­ją­cych bądź jest w trak­cie ich odsta­wia­nia, gdyż te mogą powo­do­wać różne objawy i kom­pli­ko­wać kli­niczny obraz zabu­rze­nia.

KWE­STIO­NA­RIUSZ TERA­PEUTY

Diagnoza zaburzenia osobowości z wiązki B

Wia­domo, że w przy­padku zabu­rzeń oso­bo­wo­ści -?zwłasz­cza z wiązki B - ist­nieje duże ryzyko popeł­nie­nia błę­dów w tera­pii i posta­wie­nia myl­nej dia­gnozy z uwagi na zło­żo­ność obja­wów. Niniej­szy kwe­stio­na­riusz pomaga we wła­ści­wym roz­po­zna­niu zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści z wiązki B. Poniż­sze stwier­dze­nia nie ogra­ni­czają się do kry­te­riów dia­gno­stycz­nych, lecz doty­czą także obja­wów i zacho­wań w dużym stop­niu typo­wych dla czte­rech odręb­nych, ale nakła­da­ją­cych się na sie­bie zabu­rzeń z tej wiązki.

Instruk­cja. Zaznacz, w jakim okre­sie (lub okre­sach) dany pro­blem poja­wiał się u klienta. Jeśli ni­gdy nie wystą­pił, zakreśl"ni­gdy". Jeżeli wystę­po­wał w prze­szło­ści (a nie wystę­puje obec­nie), zakreśl"w prze­szło­ści". Jeśli wystę­puje obec­nie, zakreśl "obec­nie". Zasady punk­ta­cji znaj­dują się w anek­sie A.

2. Struktura zaburzeń osobowości

Oso­bo­wość jest na ogół postrze­gana jako kon­strukt liniowy, w rze­czy­wi­sto­ści jed­nak jest o wiele bar­dziej zło­żona. Myśląc o oso­bo­wo­ści jed­nostki, zwy­kle sta­ramy się ją upro­ścić -?ująć jed­nym sło­wem czy dwoma lub trzema; mówimy na przy­kład, że on "ma zmienne nastroje", a ona jest "anty­spo­łeczna". Jeśli wziąć pod uwagę psy­cho­pa­to­lo­gię zwią­zaną z zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści, takie okre­śle­nia nie­umyśl­nie pomi­jają wiele nie­zbęd­nych infor­ma­cji.

Zło­żo­ność zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści należy badać z dwóch punk­tów widze­nia, to jest z punktu widze­nia struk­tury powierzch­nio­wej i struk­tury głę­bo­kiej. Struk­tura powierzch­niowa obej­muje wszystko to, co jawne i wyraź­nie widoczne, na przy­kład złość, zazdrość czy pro­mi­sku­ityzm. Kiedy tera­peuta pra­cuje tylko nad tre­ścią powierzch­niową, na ogół odczuwa fru­stra­cję, gubi się w pato­lo­gii i nie osiąga celu tera­peu­tycz­nego, ponie­waż inter­we­niuje nie­sto­sow­nie i nie w porę. Treść głę­boka obej­muje rów­nież treść powierzch­niową, a jej bada­nie uwzględ­nia wewnętrzne moty­wa­tory zacho­wań widocz­nych na zewnątrz. Gdy pra­cujemy nad tre­ścią głę­boką, łago­dzimy zacho­wa­nia powierzch­niowe i uru­cho­mione mecha­ni­zmy obronne. Wielu z nas musiało tego doświad­czyć, nawet nie zda­jąc sobie z tego sprawy.

Kiedy w pracy z klien­tem z zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści docie­ramy do tre­ści głę­bo­kiej, widzimy, że klient przyj­muje postawę obronną, zaczyna się zło­ścić lub flir­to­wać, poja­wiają się u niego silne emo­cje, któ­rych cha­rak­ter zależy od zabu­rze­nia. Nie­któ­rzy tera­peuci pró­bują wtedy zła­go­dzić defen­syw­ność, wyco­fu­jąc się z tre­ści głę­bo­kiej i ponow­nie kie­ru­jąc uwagę na tre­ści powierzch­niowe, jed­nak w miarę trwa­nia tera­pii muszą zma­gać się z tym, że pro­blemy emo­cjo­nalne klienta wciąż powra­cają. Z punktu widze­nia dłu­go­fa­lo­wej zmiany i opty­mal­nego wyko­rzy­sta­nia czasu o wiele bar­dziej opłaca się zająć tre­ścią głę­boką. Niniej­szy porad­nik powstał wła­śnie po to, by wes­przeć tera­peu­tów w tym pro­ce­sie. Przyj­rzyjmy się temu bli­żej.

Opis przypadku

Beata to przy­kła­dowa tak zwana trudna klientka.

Dwu­dzie­sto­dwu­let­nia Beata ma poważne trud­no­ści z nawią­zy­wa­niem i utrzy­my­wa­niem przy­jaźni. Wielu jej zna­jo­mych fru­struje to, że jest bar­dzo wyma­ga­jąca i ma silną potrzebę kon­troli. Zawsze narzuca im, co będą robić. Jeśli zna­jomi chcą robić coś innego niż Beata, ta zazwy­czaj wpada w złość i zaczyna się od nich odsu­wać. Przy czym ludzie lubią spę­dzać z nią czas, bo jest duszą towa­rzy­stwa i nie cofa się przed żad­nym wyzwa­niem.

Beata czę­sto pro­wa­dzi samo­chód w ryzy­kowny spo­sób. Dwa razy została zatrzy­mana za jazdę pod wpły­wem alko­holu. Zda­rza jej się kraść w skle­pach "z nudów". Cza­sem długo nie odpi­suje na wia­do­mo­ści zna­jo­mych i przez wiele dni nie wycho­dzi z domu bez żad­nej wyraź­nej przy­czyny. Kiedy nie spę­dza czasu ze zna­jo­mymi, czę­sto pła­cze i szuka w inter­ne­cie kolej­nego part­nera albo kogoś na "roman­tyczne spo­tka­nie". Nie jest szcze­gól­nie wybredna w wybo­rze kan­dy­da­tów, a robi to tylko po to, by nie być sama. Jej naj­dłuż­szy zwią­zek trwał pięć mie­sięcy, a zakoń­czył się, ponie­waż part­ner przy­ła­pał ją na pró­bie pode­rwa­nia jego ojca.

Oto co u klientki takiej jak Beata zoba­czyłby tera­peuta sto­su­jący podej­ście liniowe.

Jeśli spoj­rzymy na treść głę­boką, objawy Beaty na­dal będą obecne, ale wyraź­niej będzie widać leżące u ich pod­staw pro­blemy oso­bo­wo­ściowe.

W przy­padku Beaty struk­tura powierzch­niowa jest myląca. Klientka speł­nia kry­te­ria obse­syjno-kom­pul­syj­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, zabu­rze­nia kon­troli impul­sów i więk­szego zabu­rze­nia depre­syj­nego, ale podej­ście do lecze­nia tych zabu­rzeń -?czy to poje­dyn­czo, czy łącz­nie -?skie­ruje tera­pię na nie­wła­ściwe tory. Gdy zaj­miemy się powierzch­nio­wymi kate­go­riami dia­gno­stycz­nymi, wów­czas będziemy sta­rali się zmniej­szyć per­fek­cjo­nizm, badać impulsy i kon­se­kwen­cje zacho­wa­nia oraz zre­du­ko­wać smu­tek, nie­an­ga­żo­wa­nie się i nega­tywne spoj­rze­nie na świat. W trak­cie tera­pii możemy dotrzeć do pew­nych pro­ble­mów w struk­tu­rze głę­bo­kiej, lecz wtedy -?co jest czę­ste -?mogą nas zasko­czyć i zbić z tropu uru­cho­mione mecha­ni­zmy obronne. Kiedy jed­nak zba­damy objawy i czyn­niki napę­dza­jące zacho­wa­nia powierzch­niowe, zoba­czymy, że lep­szą dia­gnozą w tym przy­padku będzie zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści typu bor­der­line. Pod­sta­wowe pro­blemy Beaty wska­zu­jące na oso­bo­wość bor­der­line to lęk przed opusz­cze­niem, poczu­cie pustki i potrzeba, by wokół dużo się działo.

Jeśli zaj­miemy się owymi pod­sta­wo­wymi pro­ble­mami klientki, tera­pia posu­nie się naprzód. Będziemy gotowi na mecha­ni­zmy obronne w postaci ide­ali­za­cji i dewa­lu­acji, zanie­dby­wa­nie wła­snych potrzeb, moż­liwe samo­oka­le­cza­nie i tym podobne. Praca nad struk­turą głę­boką zachęca do zmiany, lecz zara­zem kom­pli­kuje pro­ces tera­pii, ponie­waż to od tera­peuty -?przy współ­udziale klienta -?zależy odkry­cie owej struk­tury i zła­go­dze­nie jej wpływu poprzez zastą­pie­nie zacho­wań nie­przy­sto­so­waw­czych zacho­wa­niami pozy­tyw­nymi i afir­mu­ją­cymi Ja.

Z punktu widze­nia tera­pii struk­tura głę­boka jest tym, czym głów­nie zaj­mu­jemy się pod­czas sesji, ponie­waż obej­muje wewnętrz­nie moty­wu­jące czyn­niki, które powo­dują pro­blemy w życiu klientki.

Kolejne kroki

Kiedy zmie­nia się struk­tura głę­boka, zmie­niają się także struk­tura powierzch­niowa i zacho­wa­nia jawne. For­mu­larz zamiesz­czony na następ­nej stro­nie pomoże ci zba­dać struk­turę głę­boką i powierzch­niową wspól­nie z klien­tem.

FOR­MU­LARZ

Struktura osobowości

Instruk­cja. W ramce "Zacho­wa­nia" pro­szę wypi­sać te swoje zacho­wa­nia, które dają pani/panu poczu­cie satys­fak­cji. Nie cho­dzi tu o zacho­wa­nia dobre ani złe, lecz po pro­stu prze­ja­wiane przez panią/pana. Pierw­sza myśl, jaka przycho­dzi do głowy, zazwy­czaj jest naj­lep­sza. Z kolei w ramce"Czyn­niki moty­wu­jące" pro­szę wypi­sać, co moty­wuje panią/pana do anga­żo­wa­nia się w te zacho­wa­nia -?powody, dla któ­rych zacho­wuje się pani/pan w dany spo­sób. Pro­szę nie reda­go­wać ani nie cen­zu­ro­wać swo­ich odpo­wie­dzi.

ĆWI­CZE­NIE DLA TERA­PEUTY

Kluczowe czynniki w terapii zaburzeń osobowości: histrionicznego, antyspołecznego, narcystycznego i borderline

Ćwi­cze­nie to pomoże ci roz­po­znać doświad­cze­nia, które mogą się przy­czy­niać do roz­woju zabu­rzeń oso­bo­wo­ści z wiązki B. Możesz porów­nać swoje odpo­wie­dzi z poda­nymi w anek­sie A doświad­cze­niami z prze­szło­ści, które czę­sto mają istotny wpływ na ukształ­to­wa­nie się tych zabu­rzeń.

Instruk­cja. W każ­dej kate­go­rii zaznacz te doświad­cze­nia, które w twoim prze­ko­na­niu ma na swoim kon­cie osoba z danym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści.

ĆWI­CZE­NIE DLA TERA­PEUTY

Doświad­cze­nie klienta

Instruk­cja. Poni­żej podano defi­ni­cje i przy­kłady doświad­czeń, które mogą się przy­czy­niać do roz­woju zabu­rzeń oso­bo­wo­ści z wiązki B. Opisz w ramce, jak wyglą­dało dane doświad­cze­nie w przy­padku two­jego klienta. Jeśli na przy­kład klientka z histrio­nicz­nym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści była w dzie­ciń­stwie wyko­rzy­sty­wana sek­su­al­nie, opis może wyglą­dać nastę­pu­jąco: "Klientce X czę­sto kazano cho­dzić po domu nago, a ojciec i jego kole­dzy przy­glą­dali się temu, pokrzy­ki­wali, gwiz­dali, śmiali się lub szy­dzili z niej. Trwało to do ukoń­cze­nia przez klientkę 16 lat, kiedy to wypro­wa­dziła się z domu".

Ćwi­cze­nie to nie tylko pomaga zde­fi­nio­wać doświad­cze­nia, które mogły się przy­czy­nić do roz­woju zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, ale także pozwala spoj­rzeć na nie z róż­nych punk­tów widze­nia. Powyż­szy przy­kład ewi­dent­nie doty­czy wyko­rzy­sty­wa­nia sek­su­al­nego, ale można go też zali­czyć do zanie­dby­wa­nia. Pomaga to wyzna­czyć stra­te­gię lecze­nia, która pozwoli pra­co­wać nad danym pro­ble­mem.

Wyko­rzy­sty­wa­nie sek­su­alne: zmu­sza­nie osoby do anga­żo­wa­nia się w nie­chciane zacho­wa­nia sek­su­alne. Obej­muje także obna­ża­nie się (np. poka­zy­wa­nie geni­ta­liów, piersi) przed dziec­kiem, obna­ża­nie dziecka z zamia­rem zaspo­ko­je­nia potrzeb sek­su­al­nych doro­słego bądź w celu onie­śmie­le­nia lub uwie­dze­nia, pro­sze­nie dziecka o pod­ję­cie czyn­no­ści sek­su­al­nych lub naci­ska­nie na to, poka­zy­wa­nie dziecku por­no­gra­fii albo wyko­rzy­sty­wa­nie go do two­rze­nia mate­ria­łów por­no­gra­ficz­nych.

Prze­moc fizyczna: uży­cie siły fizycz­nej mogące skut­ko­wać obra­że­niami ciała, bólem fizycz­nym lub ogra­ni­cze­niem spraw­no­ści. Obej­muje mię­dzy innymi takie zacho­wa­nia, jak: ude­rza­nie (przed­mio­tem lub ręką), bicie, popy­cha­nie, odpy­cha­nie, potrzą­sa­nie, policz­ko­wa­nie, kopa­nie, szczy­pa­nie i przy­pa­la­nie. Do tej kate­go­rii zali­czają się także: nie­wła­ściwe sto­so­wa­nie leków, krę­po­wa­nie, przy­mu­sowe kar­mie­nie i wszel­kiego rodzaju kary fizyczne.

Prze­moc emo­cjo­nalna: powo­do­wa­nie cier­pie­nia, bólu czy dys­tresu poprzez dzia­ła­nia wer­balne lub niewer­balne. Obej­muje mię­dzy innymi: napaść słowną, obe­lgi, groźby, zastra­sza­nie, poni­ża­nie i nęka­nie. Do tej kate­go­rii zali­czają się rów­nież: trak­to­wa­nie osoby jak małego dziecka, izo­lo­wa­nie jej od rodziny, przy­ja­ciół i regu­lar­nych zajęć, kara­nie mil­cze­niem (tzw. ciche dni) i/lub wymu­szona izo­la­cja spo­łeczna.

Zanie­dby­wa­nie: odmowa wypeł­nie­nia lub nie­wy­peł­nia­nie czę­ści bądź wszyst­kich obo­wiąz­ków wobec osoby, nad którą spra­wuje się opiekę. Na ogół ozna­cza odmowę zaspo­ko­je­nia lub nie­za­spo­ka­ja­nie takich pod­sta­wo­wych potrzeb, jak poży­wie­nie, woda, odzież, schro­nie­nie, higiena oso­bi­sta, leki, poczu­cie kom­fortu, bez­pie­czeń­stwo oso­bi­ste i/lub inne pod­sta­wowe zasoby, które -?na zasa­dzie domnie­ma­nej lub usta­lo­nej umowy -?jest się zobo­wią­za­nym zapew­niać.

Doświad­cza­nie drę­cze­nia: powta­rza­jące się doświad­cza­nie prze­mocy, gróźb lub przy­musu, które powo­dują poczu­cie mal­tre­to­wa­nia, zastra­sza­nia czy agre­syw­nego zdo­mi­no­wa­nia przez drugą osobę. Osoba drę­czona postrzega to jako nie­rów­no­wagę w zakre­sie siły fizycz­nej lub spo­łecz­nej.

Drę­cze­nie innych: powta­rza­jące się, nawy­kowe sto­so­wa­nie siły, gróźb lub przy­musu, aby mal­tre­to­wać, zastra­szać bądź agre­syw­nie zdo­mi­no­wać inną osobę. Drę­czy­ciel i osoby postronne postrze­gają to jako nie­rów­no­wagę w zakre­sie siły fizycz­nej lub spo­łecz­nej. Zacho­wa­nia słu­żące zapew­nie­niu sobie tego rodzaju domi­na­cji czę­sto obej­mują nęka­nie, groźby słowne, napaść fizyczną.

Celowe samo­oka­le­cza­nie: inten­cjo­nalne i bez­po­śred­nie nisz­cze­nie lub zmiana tka­nek ciała bez zamiaru samo­bój­czego, ale powo­du­jące na tyle poważne obra­że­nia, że można mówić o uszko­dze­niu tka­nek.

Dłu­gie okresy cier­pie­nia: stan skraj­nego poczu­cia nie­szczę­ścia spo­wo­do­wany trud­nymi oko­licz­no­ściami, napię­ciem emo­cjo­nal­nym lub cier­pie­niem wywo­ła­nym przez nie­za­spo­ko­je­nie potrzeb, depry­wa­cję emo­cjo­nalną, ubó­stwo bądź inne stre­sory psy­chiczne lub emo­cjo­nalne. Przy­czyna lub źró­dło sil­nego stresu oddzia­łuje przez dłuż­szy czas (np. godzi­nami, dniami, mie­sią­cami).

3. Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Ist­nieje wiele czyn­ni­ków ryzyka, które przy­czy­niają się do roz­woju zabu­rzeń oso­bo­wo­ści, oraz wiele czyn­ni­ków ochron­nych, które pozwa­lają unik­nąć takiego sce­na­riu­sza. W tera­pii czę­sto pomi­jamy ich ocenę, są to jed­nak klu­czowe aspekty, które mogą albo utrud­nić pro­ces tera­peu­tyczny, albo go uła­twić.

Czyn­nik ryzyka to zmienna powią­zana ze zwięk­szo­nym praw­do­po­do­bień­stwem roz­wi­nię­cia się okre­ślo­nej cho­roby lub zabu­rze­nia. Dokładna przy­czyna zabu­rzeń oso­bo­wo­ści nie jest znana, ale pewne czyn­niki zdają się zwięk­szać ryzyko ich roz­woju lub wywo­ła­nia. Czyn­niki ryzyka czę­sto są widoczne już w dzie­ciń­stwie i nie­jako usta­wiają osobę na nie­wła­ści­wym torze, pro­wa­dzą­cym do roz­wi­nię­cia się w póź­niej­szym życiu zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści.

Im wię­cej czyn­ni­ków ryzyka w życiu danej osoby, tym więk­sze praw­do­po­do­bień­stwo, że roz­wi­nie się u niej zabu­rze­nie. Nie ist­nieje jeden czyn­nik, który sam w sobie sta­no­wiłby przy­czynę poja­wie­nia się okre­ślo­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Zabu­rze­nia te na ogół wyni­kają z kom­bi­na­cji czyn­ni­ków gene­tycz­nych i wielu nie­sprzy­ja­ją­cych doświad­czeń życio­wych (Huff, 2004). Zamiesz­czona dalej lista kon­tro­lna czyn­ni­ków ryzyka i czyn­ni­ków ochron­nych zawiera rów­nież sie­dem czyn­ni­ków opi­sa­nych przez Marka F. Len­ze­wen­gera (2010; Men­tal Health Ame­rica, b.d. a; Silk, b.d.). Ich obec­ność nie świad­czy o tym, że u jed­nostki na pewno roz­winą się zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Są to po pro­stu czyn­niki, które łącz­nie zwięk­szają ogólne praw­do­po­do­bień­stwo roz­wi­nię­cia się tych zabu­rzeń.

Jak ist­nieją czyn­niki sprzy­ja­jące roz­wo­jowi zabu­rze­nia, tak ist­nieją czyn­niki chro­niące przed jego roz­wi­nię­ciem się. Czyn­niki ochronne można wyko­rzy­sty­wać w trak­cie tera­pii jako zasoby, by pomóc klien­towi prze­trwać trudne chwile. Zna­jo­mość czyn­ni­ków ochron­nych klienta pozwala wyko­rzy­stać je w celu zapa­no­wa­nia nad zacho­wa­niami wyni­ka­ją­cymi z zabu­rze­nia (zabu­rzeń) oso­bo­wo­ści i dopro­wa­dze­nia do zła­go­dze­nia owych zacho­wań. Doty­czy to każ­dego zabu­rze­nia z oma­wia­nej wiązki.

Czyn­niki ochronne mają źró­dło w wielu róż­nych aspek­tach życia klienta, a także w jego kon­sty­tu­cji gene­tycz­nej (Huff, 2004). Można je rów­nież wypra­co­wy­wać na bazie prze­szłych i bie­żą­cych doświad­czeń, w tym doświad­czeń z tera­pii. Korzy­sta­nie z ist­nie­ją­cych czyn­ni­ków ochron­nych pomaga tera­peu­cie w momen­tach kry­zysu oraz wtedy, gdy tera­pia staje się bar­dzo stre­su­jąca. Są to zasoby klienta, z któ­rych kli­ni­cy­sta może czer­pać, aby pomóc klien­towi przejść przez trudne chwile, i które należy umac­niać w toku tera­pii.

Jed­nym z klu­czo­wych czyn­ni­ków ochron­nych jest posia­da­nie bazy w postaci bez­piecz­nej rela­cji przy­wią­za­nio­wej. Przy­wią­za­nie bez­pieczne wiąże się z akcep­to­walną eks­pre­sją emo­cjo­nalną, sil­nymi rela­cjami rówie­śni­czymi, dobrymi umie­jęt­no­ściami spo­łecz­nymi, lep­szym rozu­mie­niem cudzych emo­cji, więk­szą goto­wo­ścią do dzie­le­nia się, mniej­szą liczbą zacho­wań agre­syw­nych i anty­spo­łecz­nych, bliż­szymi rela­cjami przy­ja­ciel­skimi, sym­pa­tią ze strony innych ludzi oraz lep­szymi wyni­kami w nauce.

Opis przypadku

Przy­pa­dek Jolanty poka­zuje, w jaki spo­sób naj­le­piej wyko­rzy­stać w tera­pii infor­ma­cje zebrane na pod­sta­wie listy czyn­ni­ków ryzyka i czyn­ni­ków ochron­nych.

Dwu­dzie­sto­sied­mio­let­nia Jolanta od pię­ciu mie­sięcy uczęsz­cza na tera­pię, w trak­cie któ­rej traf­nie zdia­gno­zo­wano u niej histrio­niczne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści. Kiedy klientka miała sie­dem lat, stra­ciła rodzi­ców z ręki wła­my­wa­czy, któ­rzy dostali się do jej domu. Po tym zda­rze­niu tra­fiała do kolej­nych rodzin zastęp­czych, w któ­rych doświad­czała prze­mocy i wyko­rzy­sty­wa­nia. Nauczyła się wtedy, że naj­lep­szym spo­so­bem na zyska­nie poczu­cia bez­pie­czeń­stwa jest znaj­do­wa­nie się stale w cen­trum uwagi. W doro­słym życiu Jolanta miała trud­no­ści z utrzy­ma­niem pracy, przy­jaźni i związku.

Na liście kon­tro­l­nej czyn­ni­ków ryzyka i czyn­ni­ków ochron­nych klientka zazna­czyła nastę­pu­jące czyn­niki: prze­moc słowna, fizyczna lub wyko­rzy­sty­wa­nie sek­su­alne w dzie­ciń­stwie, utrata rodzi­ców w dzie­ciń­stwie wsku­tek śmierci lub trau­ma­tycz­nego roz­wodu, histo­ria zabu­rzeń oso­bo­wo­ści lub innych zabu­rzeń psy­chicz­nych w rodzi­nie, bycie osobą lubianą przez innych, dobre oceny w szkole, dobra umie­jęt­ność czy­ta­nia i obec­ność pozy­tyw­nych wzor­ców oso­bo­wych.

Dodat­kowo czyn­niki ryzyka Jolanty wią­zały się z jej obec­nym funk­cjo­no­wa­niem. Klientka wła­śnie stra­ciła kolejną pracę. Została zwol­niona, ponie­waż prze­spała się z sze­fem w nadziei, że w ten spo­sób otrzyma wysoki awans po zale­d­wie trzech mie­sią­cach pracy. Powie­działa tera­peutce, że utrata szansy na awans była dla niej jak ponowna utrata rodzi­ców i wyko­rzy­sta­nie sek­su­alne, ponie­waż poczuła się zagu­biona i zapo­mniana. Wiemy, że ojciec klientki miał dia­gnozę więk­szego zabu­rze­nia depre­syj­nego i cechy z wiązki B. Jolanta przy­znała, że czuje, iż nie może dalej żyć w taki spo­sób, a jej przy­szłość staje się coraz bar­dziej nie­pewna i "zama­zana". Tera­peutka wspo­mniała o tym, że klientka nie ma trud­no­ści z nawią­zy­wa­niem zna­jo­mo­ści, na ogół jest lubiana przez ludzi oraz potrafi uczyć się nowych umie­jęt­no­ści i kre­ować dla sie­bie sprzy­ja­jące oko­licz­no­ści. Pod­czas roz­mowy na ten temat spy­tała Jolantę o pozy­tywne wzory do naśla­do­wa­nia. Klientka odparła, że jako taki wzór postrzega tera­peutkę, ponie­waż czuje się z nią zwią­zana oraz ma poczu­cie, że może się przed nią otwo­rzyć i być z nią szczera, kiedy traci życiowe szanse, a jej życie staje się "zama­zane".

Opis przy­padku ilu­struje klu­czowe czyn­niki, które zaostrzają lub łago­dzą pro­blemy klientki. Bar­dzo istotne jest to, że Jolanta zda­wała sobie z nich sprawę. Dzięki temu, że zazna­czyła je na liście kon­tro­l­nej, tera­peutka nie musiała poświę­cać czasu sesji na ich iden­ty­fi­ka­cję. Lista kon­tro­lna pozwo­liła zaosz­czę­dzić czas i dostar­czyła poży­tecz­nych danych klientce oraz tera­peutce, co pomo­gło zapo­biec poten­cjal­nie istot­nej prze­szko­dzie dla powo­dze­nia tera­pii.

Kolejne kroki

Listę kon­tro­lną czyn­ni­ków ryzyka i czyn­ni­ków ochron­nych może wypeł­nić sam klient albo może to za niego zro­bić tera­peuta. Ewen­tu­al­nie obaj mogą wypeł­nić wła­sny for­mu­larz, a następ­nie porów­nać swoje odpo­wie­dzi. Stwa­rza to oka­zję do omó­wie­nia czyn­ni­ków ryzyka i czyn­ni­ków ochron­nych, które obec­nie oddzia­łują na klienta i mogą rzu­cić nieco świa­tła na źró­dła obja­wów ist­nie­jące w jego życiu.

Na liście kon­tro­l­nej czyn­niki zwią­zane z bez­piecz­nym przy­wią­za­niem ozna­czono dwiema gwiazd­kami, a czyn­niki ryzyka jedną gwiazdką.

LISTA KON­TRO­LNA

Czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Instruk­cja. Pro­szę zazna­czyć wszyst­kie czyn­niki z listy, które wystą­piły w pani/pana życiu. Nie­które z nich doty­czą dzie­ciń­stwa, a inne życia obec­nego, w tym doświad­czeń z tera­pii. Wypeł­niony for­mu­larz zosta­nie omó­wiony z tera­peutą, aby wyło­nić obszary, na któ­rych należy się sku­pić w tera­pii.

1. Osobowość antyspołeczna i jej podtypy

Anty­spo­łeczne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści cha­rak­te­ry­zują: naru­sza­nie reguł, lek­ce­wa­że­nie i naru­sza­nie praw innych osób oraz długa histo­ria łama­nia zasad. Panuje powszechne, choć błędne prze­ko­na­nie, że wszyst­kie osoby osa­dzone w wię­zie­niu cier­pią na to zabu­rze­nie. Jest to po pro­stu nie­prawda. Na przy­kład w jed­nym z badań spo­śród trzy­stu dwu­dzie­stu świeżo osa­dzo­nych prze­stęp­ców tylko stu trzy­na­stu (35%) speł­niało kry­te­ria anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści (Black, Gun­ter, Love­less i Allen, 2010). Ist­nieje wiele pro­ble­mów poprze­dza­ją­cych wystą­pie­nie tego zabu­rze­nia oraz jego dobrze zna­nych pod­ty­pów: socjo­pa­tii i psy­cho­pa­tii.

Roz­wi­nię­cie się anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści mogą poprze­dzić zabu­rze­nia zacho­wa­nia i zabu­rze­nie opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­cze. Bada­nia poka­zały, że u 90% dzieci z dia­gnozą zabu­rzeń zacho­wa­nia roz­po­znano wcze­śniej zabu­rze­nie opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­cze (Loeber, Keenan, Lahey, Green i Tho­mas, 1993). Zabu­rze­nie to i zabu­rze­nia zacho­wa­nia mają wiele podob­nych czyn­ni­ków ryzyka, a osoby z oboma tymi roz­po­zna­niami czę­sto pre­zen­tują zacho­wa­nia utrud­nia­jące życie innym. Z badań wynika, że zabu­rze­nie opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­cze może poprze­dzać roz­wój zabu­rzeń zacho­wa­nia i sta­no­wić ich łagod­niej­szą wer­sję. Jak w przy­padku wszel­kich zabu­rzeń nie ma tu żela­znych reguł. U około 25% dzieci z zabu­rze­niem opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czym zostaną w póź­niej­szym cza­sie roz­po­znane zabu­rze­nia zacho­wa­nia (Loeber, Keenan, Lahey, Green i Tho­mas, 1993). Bada­nia wyka­zały też zwią­zek mię­dzy zabu­rze­niami zacho­wa­nia a anty­spo­łecz­nym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści u doro­słych. Zależ­ność ta jest tak silna, że aby posta­wić w wieku doro­słym dia­gnozę anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, muszą ist­nieć "dowody świad­czące o wystę­po­wa­niu zabu­rze­nia przed 15 rokiem życia" (Ame­ri­can Psy­chia­tric Asso­cia­tion, 2024, s. 866). Nie­pra­wi­dłowy, aspo­łeczny wzo­rzec może jed­nak "zatrzy­mać się" na eta­pie zabu­rzeń zacho­wa­nia i ni­gdy nie dopro­wa­dzić do roz­woju anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Mark Zoc­co­lillo i jego współ­pra­cow­nicy podają, że tylko u 25-40% osób ze stwier­dzo­nymi zabu­rze­niami zacho­wa­nia roz­wija się w póź­niej­szych latach życia anty­spo­łeczne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści (Zoc­co­lillo, Pic­kles, Quin­ton i Rut­ter, 1992). Jak w przy­padku każ­dego zabu­rze­nia psy­chicz­nego, w tym każ­dego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści, nie ma jed­nej ścieżki poja­wia­nia się i nasi­la­nia obja­wów. Jed­nakże histo­ria zabu­rze­nia opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czego, a następ­nie zabu­rzeń zacho­wa­nia zwięk­sza praw­do­po­do­bień­stwo roz­wi­nię­cia się w póź­niej­szym cza­sie anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. A na tym nie koniec.

Socjo­pa­tia i psy­cho­pa­tia są postrze­gane jako odmiany ogól­niej­szego zabu­rze­nia pole­ga­ją­cego na destruk­cyj­nym i aspo­łecz­nym postę­po­wa­niu, czyli wła­śnie anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Osoby uwa­żane za socjo­pa­tów można opi­sać jako te, "u któ­rych nie­do­sta­teczna socja­li­za­cja cha­rak­teru wynika przede wszyst­kim z nie­wy­dol­no­ści opieki rodzi­ciel­skiej, a nie z wro­dzo­nych szcze­gól­nych cech tem­pe­ra­mentu". Z kolei osobę uwa­żaną za psy­cho­patę można opi­sać jako tę, "u któ­rej nor­malny pro­ces socja­li­za­cji zakoń­czył się nie­po­wo­dze­niem, jeśli cho­dzi o wykształ­ce­nie mecha­ni­zmu sumie­nia i nawyku prze­strze­ga­nia prawa, zwy­kle ogra­ni­cza­ją­cych impulsy anty­spo­łeczne" (Lyk­ken, 2006). Dal­sze roz­róż­nie­nia w obrę­bie tych dwóch zja­wisk wykra­czają poza ramy niniej­szej książki.

Poniż­sza rycina ilu­struje tra­jek­to­rię roz­woju i róż­ni­co­wa­nie się obrazu kli­nicz­nego od zabu­rze­nia opo­zy­cyjno-bun­tow­ni­czego przez zabu­rze­nia zacho­wa­nia do anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści oraz jego warian­tów w postaci socjo­pa­tii i psy­cho­pa­tii.

Jak wynika z poniż­szej tabeli, nie każda osoba z anty­spo­łecz­nym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści jest socjo­patą lub psy­cho­patą. Nie­które osoby speł­niają tylko kry­te­ria bar­dziej ogól­nego roz­po­zna­nia, jakim jest anty­spo­łeczne zabu­rze­nie oso­bo­wo­ści. Ist­nieją pewne klu­czowe róż­nice mię­dzy nim a socjo­pa­tią i psy­cho­pa­tią, co poka­zuje tabela.

Praca z anty­spo­łecz­nym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści i jego pod­ty­pami sta­nowi wyzwa­nie dla tera­peuty. Posta­wie­nie traf­nej dia­gnozy jest klu­czowe, jeśli cho­dzi o radze­nie sobie z prze­mocą w trak­cie sesji, iden­ty­fi­ka­cję korzy­ści wtór­nych, roz­bro­je­nie "syn­dromu złego pacjenta" i wiele innych zło­żo­nych kwe­stii, które towa­rzy­szą tera­pii tego skom­pli­ko­wa­nego zestawu zabu­rzeń. Niniej­szy porad­nik powstał z myślą o wspar­ciu takiej wła­śnie pracy.

2. Antyspołeczne zaburzenie osobowości -?mordercza triada

Poję­cie mor­der­czej triady, zwa­nej rów­nież triadą Mac­Do­nalda, bazuje na pracy psy­chia­try sądo­wego Johna Mac­Do­nalda i na jego arty­kule pod tytu­łem The threat to kill. Na ową triadę skła­dają się ele­menty przed­sta­wione na poniż­szej ryci­nie.

Triada doty­czy osoby, która w dzie­ciń­stwie była nara­żona na dłu­go­trwały stres i miała słabe mecha­ni­zmy radze­nia sobie bądź zma­gała się z zabu­rze­niem roz­wo­jo­wym. Wia­domo, że osoby z anty­spo­łecz­nym zabu­rze­niem oso­bo­wo­ści cechują słabe umie­jęt­no­ści radze­nia sobie, a ich roz­wój prze­bie­gał z pro­ble­mami. Mor­der­czą triadę należy trak­to­wać jako wska­zówkę, że klient zmaga się z poważ­nymi trud­no­ściami, które wyma­gają uwagi kli­nicz­nej, a ryzyko przej­ścia od nie­wła­ści­wych czy impul­syw­nych zacho­wań do zabu­rzeń zacho­wa­nia, cech anty­spo­łecz­nych lub w pełni roz­wi­nię­tego anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści jest w jego przy­padku pod­wyż­szone.

Roz­po­zna­nie w prze­szło­ści klienta zacho­wań skła­da­ją­cych się na mor­der­czą triadę dostar­cza cen­nych infor­ma­cji, przy­dat­nych w pracy z anty­spo­łecz­nym spek­trum. Może wska­zy­wać na przy­kład na brak wyrzu­tów sumie­nia, poszu­ki­wa­nie wra­żeń i inne klu­czowe ele­menty pro­blemu.

Kolejne kroki

Klient wypeł­nia for­mu­larz "Zacho­wa­nia", który doty­czy ele­men­tów mor­der­czej triady, aby można było w tera­pii zająć się ich kon­kret­nymi prze­ja­wami. Tera­peuta powi­nien omó­wić z nim odpo­wie­dzi na poszcze­gólne pyta­nia. Należy pod­kre­ślić, że wyraźne wska­za­nia w poszcze­gól­nych punk­tach for­mu­larza uza­sad­niają dal­szą pracę nad cechami anty­spo­łecz­nego zabu­rze­nia oso­bo­wo­ści. Zapo­znaj się z tre­ścią tej czę­ści książki, aby wie­dzieć, gdzie znaj­dziesz kon­kretne for­mu­larze i kwe­stio­na­riu­sze, które pomogą ci w dal­szej pracy nad kli­nicz­nie istot­nymi pro­ble­mami.

FOR­MU­LARZ

Zachowania

Instruk­cja. Pro­szę odpo­wie­dzieć na poniż­sze pyta­nia i jak naj­do­kład­niej opi­sać, co się działo przed danym zda­rze­niem, w jego trak­cie i po nim. W razie potrzeby pro­szę popro­sić o pomoc tera­peutę. Pro­szę posta­rać się odpo­wie­dzieć na pyta­nia jak naj­bar­dziej szcze­rze.

Czy zda­rzyło się pani/panu celowo skrzyw­dzić zwie­rzę? [_] nie [_] tak

Pro­szę jak naj­do­kład­niej opi­sać, co się działo przed tym zda­rze­niem, w jego trak­cie i po nim:

_______________________________

_______________________________

Czy zda­rzyło się pani/panu celowo coś pod­pa­lić? [_] nie [_] tak

Pro­szę jak naj­do­kład­niej opi­sać, co się działo przed tym zda­rze­niem, w jego trak­cie i po nim:

_______________________________

_______________________________

Czy zda­rzało się pani/panu po ukoń­cze­niu pią­tego roku życia moczyć w nocy? [_] nie [_] tak

Pro­szę jak naj­do­kład­niej opi­sać, co pani czuła / pan czuł wtedy lub czuje obec­nie w związku z tym pro­ble­mem:

_______________________________

_______________________________