O tym wszystkim jest ta książka...

Z jednej strony pacjent urazowy... człowiek z ciężkimi obrażeniami ciała... będący w stanie zagrożenia życia, który być może kilka godzin wcześniej był zupełnie zdrowy, cieszył się życiem, miał plany na przyszłość...

Z drugiej lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni i personel pomocniczy... SOR w centrum urazowym... ciężki dyżur.

Dwa światy. Nasz - szpitalny, i ten zewnętrzny. Skonfrontowane przez nagłe zdarzenie, które uruchomiło zegar odmierzający złotą godzinę. Wyzwanie... nieprzewidywalność... być może obawa, ale i ta medyczna złość. Wewnętrzna potrzeba uratowania kolejnego ciężko rannego pacjenta, popychająca do konstruktywnego działania. I na pewno rozpacz wśród najbliższych chorego, niepewnych tego, co przyniosą najbliższe minuty...

Wielokrotnie w trakcie mojej pracy zawodowej spotykałem się z tymi emocjami. Odbyłem mnóstwo nocnych rozmów z kolegami i koleżankami z pracy w chwili wytchnienia podczas oczekiwania na kolejnego pacjenta. Wiele przypadków medycznych mam przed oczami do dzisiaj. Czy można było zrobić coś lepiej, inaczej leczyć pacjenta lub wdrożyć inne postępowanie? Jak zmienić organizację oddziału, zakres naszego działania, aby zapewnić optymalny sposób leczenia naszym chorym?

Z pomocą przyszły doniesienia i opracowania naukowe, istniejące wytyczne i algorytmy (m.in. ATLS, ITLS, PHTLS). Udział naszych koleżanek i kolegów w misjach poza granicami kraju. Szkolenia i proces własnego doskonalenia zawodowego (ETC, STARTT, ACLS). Doświadczenia innych ośrodków. Nie bez znaczenia był rozwój możliwości diagnostycznych i leczniczych, który był efektem organizacji w Polsce sieci centrów urazowych. Pojawiły się nowe metody diagnozowania i leczenia pacjentów urazowych (np. POCUS, procedury damage control surgery and resuscitation, urządzenia do ciśnieniowego przetaczania preparatów krwiopochodnych itp.). Ogromną rolę odegrały zmiany w samym systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne, w szczególności w jego jednostkach przedszpitalnych (ZRM, LPR).

Ale było coś jeszcze, coś co dawało poczucie niedosytu... Mianowicie my sami, tzw. czynnik ludzki, a precyzyjniej rzecz ujmując - umiejętność skutecznej pracy i elementy określane w piśmiennictwie zachodnim mianem non-technical skills - umiejętności nietechnicznych. Okazało się, że wiele trudnych sytuacji, tzw. zdarzeń niepożądanych, wynika z błędów organizacyjnych, nieumiejętnej komunikacji, braku skutecznego przywództwa, zaburzenia świadomości sytuacyjnej czy braku interwencji w przypadku jawnego odbiegania od prawidłowego sposobu leczenia. W literaturze pojawiły się doniesienia o potrzebie wdrożenia do medycyny rozwiązań z powodzeniem już wykorzystywanych w lotnictwie, tzw. CRM (crew resource management). To dzięki nim możliwe stało się wyeliminowanie wielu błędów w awiacji, dlaczego zatem nie implementować tych rozwiązań w medycynie?

Tak powstała koncepcja pracy zespołowej, uwzględniająca połączenie wiedzy i doświadczenia klinicznego poszczególnych członków zespołu z umiejętnościami miękkimi, warunkując skuteczną dynamikę pracy oraz poprawiając bezpieczeństwo samego pacjenta.

Ostatnie lata, przyniosły jeszcze jedno narzędzie, które w istotny sposób pozytywnie wpływa na umiejętność działania zespołowego i sposób leczenia obrażeń ciała. Jest nim symulacja medyczna wysokiej wierności, pozwalająca na doskonalenie kompetencji personelu medycznego w zakresie leczenia następstw urazów. Scenariusze symulacyjne oparte na rzeczywistych przypadkach klinicznych, realizowane w Centrach Symulacji Medycznej pod okiem doświadczonych instruktorów, dały możliwość doskonalenia zawodowego, bez stwarzania zagrożenia dla prawdziwego pacjenta. Pozwala to przygotować kadry medyczne do działania w rzeczywistym środowisku pracy.

O tym wszystkim jest ta książka. W zamyśle autorów powstała po to, aby zebrać w jednej publikacji doświadczenia wielu specjalistów, którzy zajmują się różnymi aspektami leczenia obrażeń ciała. Autorzy zaproszeni do zredagowania poszczególnych rozdziałów są doświadczonymi klinicystami, praktykami, instruktorami i przedstawicielami świata nauki. Przyszło im pracować w różnych środowiskach, mają różne doświadczenia i spojrzenie na poruszaną tematykę. W wielu aspektach zapewne się różnią. Prezentowane w poszczególnych rozdziałach opinie są często subiektywne, oparte na własnych doświadczeniach - jednak jest w tym wszystkim wspólny mianownik. Jest nim niepodważalnie potrzeba uporządkowania problematyki zespołowego podejścia do leczenia pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała i próba podsumowania aktualnych doświadczeń w tym zakresie. Mam nadzieję, że ten podręcznik stanie się źródłem refleksji dla wszystkich tych, którzy na co dzień stają w obliczu dylematów związanych z organizacją i sposobem leczenia wielonarządowych obrażeń ciała. Byłoby to najlepsze spełnienie osobistych motywacji związanych z podjęciem się pracy nad przygotowaniem i współtworzeniem niniejszego opracowania.

Krzysztof Karwan

Zapytaj mnie, a potem ja zapytam Ciebie...

Zapadł mi w pamięci pewien mężczyzna, który, jadąc ciężarówką, przejechał nastolatkę na rolkach. Z niewiadomych mi przyczyn został przyjęty na obserwację do SOR. Mężczyzna nie zauważał, że ktoś wchodził do pomieszczenia, nie słyszał pytania, jeśli się go nie powtórzyło kilka razy. Niekiedy było trzeba położyć mu rękę na ramieniu, by usłyszał. Podobno analogicznie zachowywał się czasem najskuteczniejszy amerykański snajper - Chris Kyle, gdy po powrocie z wojny próbował żyć normalnie. Potrafił siedzieć przed niewłączonym telewizorem i wpatrywać się w niego. Obaj wyglądali spokojnie, podczas gdy wewnątrz nich kontrolę przejmowały obrazy, które kiedyś widzieli.

Jak to się ma do zespołów urazowych? Trzeba kilka razy dostać lekcję od życia, by to zrozumieć. Młodzi ludzie, matki, dzieci, dziadek chodzący po korytarzu, bo jednocześnie trwają resuscytacje jego wnuczki, córki i żony, które odniosły obrażenia w wypadku komunikacyjnym. Wszyscy to widzimy. W centrach urazowych i w małych powiatowych szpitalach. I potem mamy te obrazy w sobie. Obrazy, które ciężko zagłuszyć.

To nie jest książka o psychoterapii i o metodach radzenia sobie z naszymi urazami - to książka, która ma pomóc stworzyć optymalny zespół urazowy szyty z tego, co mamy. By tych obrazów było jak najmniej.

Moim marzeniem jako lekarza było, bym kiedyś miała poczucie, że pacjent w najgorszym (lub ostatnim) dniu swojego życia ma szczęście, że trafił na mój dyżur. Że będę umiała zrobić to, czego pacjent będzie potrzebował, aby przeżyć. Należy się jednak pozbyć złudzeń, że można to uzyskać tylko dzięki swoim umiejętnościom manualnym bądź wiedzy klinicznej. Żeby zagrała orkiestra, potrzebny jest każdy instrument oraz ich zgranie - ta książka z dużym priorytetem traktuje relacje w zespole, sposób komunikacji, organizację, opisuje nawet czynności, o których nie pamiętamy, że istnieją. Napisana przez osoby na co dzień pracujące z pacjentami z obrażeniami wielonarządowymi, nie tylko uzmysławia cały ogrom wielowymiarowości urazów, ale... stara się je uprościć. Specjaliści dzielą się swoją wiedzą. Tą, którą chcieliby powierzyć tylko zaufanym osobom. Czytając, czuje się, że każdy opowiada swoją historię, swoje sposoby na organizację pracy, na poradzenie sobie z realnymi sytuacjami na dyżurze. Jednocześnie sposoby te składają się na spójną całość i odpowiadają rozwiązaniom przebadanym przez bardziej w tej dziedzinie zaawansowane zagraniczne ośrodki.

Namawiam więc do działania, do drobnych kroków w kierunku stworzenia zespołu urazowego, choćby nie miał być usankcjonowany rozporządzeniami wewnątrzszpitalnymi, a zwykłą brutalną koniecznością dyżurową. Choćby taki zespół miał się przydać tylko kilka razy w roku. Choćby składał się tylko z garstki osób, a nie z pełnego zespołu urazowego, którego opis czytaliśmy i myśleliśmy: "Nie w naszych warunkach!". Kropla drąży skałę, a każdy z nas jest w stanie coś zmienić. Namawiam do studiowania tej książki krok po kroku, z ołówkiem w ręku. Do stawiania sobie pytań. I do stawiania ich autorom książki - zapewniam, że my też te pytania sobie kiedyś postawiliśmy. Jak to mówi jeden z ulubionych bajkowych bohaterów moich dzieci, Gru: "Czasami w życiu jest tak, że marzy nam się jednorożec, a dostajemy kozę". Przeszliśmy to i stąd ten spis naszych doświadczeń.

Przy pacjencie z politraumą możesz bowiem wygrać lub przegrać - ale tylko stając do walki o tego pacjenta, masz szansę. Nawet jeśli nie masz wykwalifikowanego personelu i najnowszego sprzętu. Jak to mówią autorzy książki Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała doktor Przemysław Guła i profesor Waldemar Machała, paradoksalnie ofiara urazu wielonarządowego w warunkach medycyny pola walki ma większe szanse na przeżycie niż analogiczny pacjent w naszych świetnie wyposażonych szpitalach. Kluczem są sprawdzone rozwiązania i ciężka praca całego zespołu. Nie sprzęt i cała masa specjalistów...

Nie wierzę we wszystko, co myślę. Ale wierzę we wszystko, co mówię. To moja wada i zaleta jednocześnie. Zapewne wynika z mojej małomiasteczkowości i wielu lat szukania po omacku "wielkiej medycyny". Ta "wielka medycyna" wprowadzana jest powoli m.in. dzięki takim książkom jak ta, które, mam nadzieję, otwierają oczy. To jest droga do wyzwolenia się z trujących obrazów, które utkwiły w nas, bo czegoś nie dało się zrobić.

Jednocześnie wciąż aktualne są słowa Alberta Einsteina "Trzymaj się z dala od negatywnych ludzi. Oni mają problem na każde rozwiązanie". A ja powiem tak: "Nie znasz rozwiązania, zapytaj mnie. A potem ja zapytam Ciebie". I może oboje będziemy odrobinę mądrzejsi.

Małgorzata Rak

Zespół urazowy - sztuka zapożyczeń

Działanie zespołu urazowego stanowi swoistą kwintesencję sztuki medycznej.

Z jednej strony wiąże się ono z koniecznością wieloaspektowego i wielospecjalistycznego podejścia do pacjenta, obejmującego nie tylko dyscypliny kliniczne, jak chociażby chirurgię ogólną, ortopedyczną, neurochirurgię, chirurgię naczyniową, anestezjologię, lecz także z szeroką wiedzą w zakresie umiejętności oceny mechanizmu urazu czy też organizacji i funkcjonowania systemu ratownictwa. Z drugiej natomiast sięga takich dziedzin jak zarządzanie i optymalizacja pracy zespołu i szeregu elementów dotyczących umiejętności kierowania grupą ludzi w sytuacji silnego obciążenia, deficytu czasu i znacznego stresu.

Zespół urazowy w swojej pracy ma więc sporo elementów pochodzących z doświadczeń wojskowych, sportowych, korporacyjnych i w oczywisty sposób klinicznych.

Zasady damage control resuscitation i damage control surgery same w sobie nie wprowadzają innych technik, niż te, które są stosowane w chirurgii jamy brzusznej, ortopedii, neurotraumatologii czy też anestezjologii i intensywnej terapii. Jednak wzbogacają je o pewną filozofię szukania priorytetów, podejmowania szybkich decyzji o często nieodwracalnych skutkach oraz efektywnego zarządzania zasobami ludzkimi, dostępnym sprzętem i środkami medycznymi.

Filozofia damage control nie ma jednak podstaw medycznych, lecz jest przypisana marynarce wojennej. Efektywne działanie zespołu urazowego jest zwierciadłem działania zespołu mechaników serwisujących bolidy Formuły 1. Rola zaś lidera ZU raczej przypomina decyzje dowódcy na polu walki.

Każdy z tych elementów był kształtowany przez lata doświadczeń.

Pamiętam, że już przeszło ćwierć wieku temu w czasie ostrych dyżurów w II Klinice Chirurgii CM-UJ, nie znając idei działania trauma teamu, pojawienie się "ciężkiego" pacjenta urazowego powodowało, że do ambulatorium natychmiast schodził tzw. starszy dyżurny chirurg oraz anestezjolog z pielęgniarką anestezjologiczną. Mimo braku dostępnych na miejscu istotnych narzędzi takich jak TK czy też stałej możliwości szybkiego badania USG udawało się efektywnie ratować poszkodowanych w ciężkich stanach zagrożenia życia, stosując proste i zaniechane już środki, jak chociażby diagnostyczne płukanie otrzewnej lub wykonywanie kraniotomii na podstawie oceny klinicznej pacjenta.

Jak bardzo zmieniła się ta praca, mogę teraz ocenić jako lekarz LPR, gdy na lądowisku na dachu szpitala pacjent jest przejmowany przez lekarza ratunkowego z zespołem transportowym i gdy wjeżdżając do trauma room, oczekuje już tam znającym swoje miejsca i role pełny zespół z gotowym do użycia aparatem USG oraz powiadomioną i gotową pracownią TK.

Jest jeszcze "trzecia" prawda leżąca pośrodku. Są nią doświadczenia Polskiego Szpitala Wojskowego w Ghazni. Pokazują one, jak wiele może zdziałać zespół 5 lekarzy specjalistów, 6-7 pielęgniarek oraz ratowników medycznych, także niedysponujących aparatem TK i radzących sobie z sytuacją, gdy jednoczasowo pod drzwiami zjawia się 5-10 poszkodowanych, spośród których 2-3 spełniać będzie wszelkie kryteria ciężkich obrażeń ciała.

Nadal kluczem pozostają tzw. 3P, polegające na ustaleniu: problemu, priorytetów i planu działania. Celowo wskazałem przykład Ghazni jako model, który wprowadza dodatkowe zmienne.

Umiemy sobie radzić ze zróżnicowanymi problemami klinicznymi okolic ciała. Znajduje tu zastosowanie filozofia damage control. Jednak co zrobić w sytua­cji, gdy zmienną okaże się liczba pacjentów? Co zrobić, gdy nasz tomograf nie działa lub zawiódł którykolwiek inny element technologii? Czy na to jesteśmy przygotowani? Czy też jedyną odpowiedzią jest "zawieszenie" dyżuru lub innej formy białej flagi.

Z pewnością problem ten w przestrzeni polskiej medycyny ratunkowej wymaga jeszcze dodatkowej pracy i nieuchronnych trudnych doświadczeń.

Ideą książki jest właśnie pokazanie różnorodności problematyki działania zespołu urazowego. Dotyka ona obszarów stricte klinicznych, tych dotyczących zarządzania, umiejętności liderskich, lecz także problemów interakcji międzyludzkich.

Wracając do tytułu "Zespół urazowy - sztuka zapożyczeń", ZU nie wprowadza nowości w chirurgii wątroby, technice dostępów donaczyniowych, anestezjologii czy zastosowaniu preparatów krwi. Jednak sens jego działania polega na umiejętnym wykorzystaniu wszystkich nowości, z tą różnicą, że nasz pacjent nie tylko nie jest "planowy", ale zapewne w najczarniejszym scenariuszu nikt kilkadziesiąt minut wcześniej nie spodziewał się, że znajdzie się w centrum trauma roomu i - co za tym idzie - zainteresowania zespołu.

Pociąga to za sobą wszystkie ryzyka pacjenta SOR, jakimi są presja czasu, brak wiedzy o przeszłości zdrowotnej pacjenta, ograniczone możliwości pełnej diagnostyki przed podjęciem krytycznych decyzji.

To zapewne jak w żadnej innej dziedzinie medycznej zrzuca ogromną odpowiedzialność na kierownika zespołu. Jest to szczególna rola, gdyż poza wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem musi się on wykazywać zdolnością szerokiego spojrzenia i szybkiego decydowania oraz - nazwijmy to wprost - umiejętnością podejmowania ryzyka.

Jest jeszcze jedna cecha... Jest nią umiejętność dowodzenia. Do niej jest potrzebny nie tylko duży autorytet, lecz także czasem umiejętność narzucenia kierunku działania. To oczywiście nie może zwalniać z konieczności reagowania na sugestie (bezkrytyczne podejście szybko eliminuje lidera).

Zgodnie z przemyśleniami Napoleona Bonaparte, jeden przeciętny generał ma większe szanse na wygranie bitwy niż kilku bardzo dobrych.

Jednak książka dotyka kilku elementów, które nadal nie weszły do stałej kultury naszej pracy. Na przykład umiejętności debriefingu - ale nie w powszechnej dość kulturze "obwiniania się nawzajem", lecz poszukiwania tzw. opportunities for improvement, czyli omówienia szans na poprawę na podstawie analizy wykonanych działań.

Bo błąd i ryzyko to pojęcia na stałe wpisane w działanie ZU. Żaden z wiodących ośrodków urazowych na świecie nie jest w stanie wykazać w swoich statystykach braku błędów. Tylko niepodjęcie leczenia gwarantuje brak jego powikłań. Sztuką jest więc o nich mówić, analizować i poprawiać każde następne działanie opierając się na zdobytych doświadczeniach.

Od lat obserwuję na kongresach i zjazdach poświęconych medycynie ratunkowej, że najwięcej uczymy się od tych, którzy potrafią nam przekazać, co zrobili źle i jak tego uniknąć, a niekoniecznie od tych, którzy prezentują świetnie wyniki "doskonałych ośrodków".

Kolejnym elementem jest wykorzystanie symulacji jako elementu treningu zespołu. Tu także istnieje proste zapożyczenie, tym razem z obszaru lotnictwa. Godziny pracy załóg na symulatorach i ćwiczenia sytuacji awaryjnych w kolosalny sposób poprawiają bezpieczeństwo lotów.

Są oczywiście i inne elementy, o których od lat mówi się w naszym kraju, niestety, mało skutecznie. Głównym z nich jest wprowadzenie tzw. systemu trauma registry. Pozwoliłby on w sposób obiektywny ocenić efekty postępowania z poszkodowanymi na każdym etapie działania.

Póki co należy się cieszyć z ewidentnych efektów poprawy systemu ratownictwa medycznego i działania centrów urazowych.

Ostatnia uwaga dotyczy adresatów książki. Problem ciężkich obrażeń ciała jest często błędnie postrzegany jako problem centrów urazowych. Z tym podejściem skrajnie się nie zgadzam.

Na prowadzenie działań zespołu urazowego musi być przygotowany każdy SOR, a zasady działania są absolutnie tożsame. Każdy ze szpitali posiadający SOR jest zdolny do prowadzenia leczenia pacjenta np. z urazem śledziony i złamaniami w obrębie kończyn dolnych, który - pomimo spełnienia jednego z kryteriów obrażeń mnogich - nie musi być zawsze transportowany do odległego CU.

Niech pocieszeniem dla tych, którzy podejmą trud pracy, a zwłaszcza kierowania ZU, będzie fakt, że to działanie jest dowodem posiadania szerokich horyzontów daleko wykraczających poza coraz węższe pola kliniczne.

Przemysław Wiktor Guła

1. Skąd się wzięła potrzeba pracy zespołowej w leczeniu obrażeń ciała? - Przemysław Guła, Krzysztof Karwan, Małgorzata Rak

Każda osoba zajmująca się problematyką leczenia ciężkich obrażeń ciała wie doskonale, dlaczego tracimy pacjentów w pierwszej godzinie postępowania ratunkowego. Wyróżnia się trzy grupy pacjentów:

1. Nie do uratowania; dotyczy to głównie zgonów natychmiastowych, do których dochodzi w miejscu doznania urazu.

2. Z ciężkimi lub rozległymi obrażeniami ciała, np. w obszarze dużych naczyń lub bezpośrednio serca, w których dynamika krwotoku najprawdopodobniej nie da poszkodowanym szans na przetrwanie kilku pierwszych minut po urazie.

3. Rannych, przy leczeniu których istnieje potrzeba wdrożenia wielu procedur ratunkowych, diagnostycznych i leczniczych. Wymagają oni interdyscyplinarnego podejścia i wielokierunkowego leczenia, którego efekt zależy od wielu czynników. Nie na wszystkie mamy bezpośredni wpływ.

Podczas diagnostyki i leczenia takich chorych należy brać pod uwagę następujące czynniki:

? wyjściowy stan ich zdrowia,

? występowanie obrażeń towarzyszących (zwłaszcza w przypadku mnogich obrażeń ciała),

? okoliczności zewnętrzne zdarzenia i narażenie na działanie czynników środowiskowych (np. na wychłodzenie, ciężkie oparzenie).

Czynniki te należy skorelować ze sprawnością działania całego systemu leczenia obrażeń ciała, w tym funkcjonowaniem służb ratowniczych i zespołów szpitalnych. Zatem na przeżycie poszkodowanego będą również miały wpływ:

? szybkość reakcji zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) i sposób jego działania na miejscu zdarzenia,

? odległość (czas dostarczenia rannego) do właściwego szpitala mogącego rozpocząć adekwatne do stanu pacjenta postępowanie,

? dostępność właściwego sprzętu, narzędzi i aparatury medycznej,

? kwalifikacje personelu odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem oraz jego gotowość do działania.

!Wszystkie wymienione elementy podporządkowane są jednemu czynnikowi. Pozostaje on niezmienny, nieodwracalny i w przypadku leczenia ciężkich obrażeń ciała działa na naszą (i pacjenta) niekorzyść. Jest nim upływający CZAS.

Wyznaczoną oś upływającego czasu możemy także modyfikować. Może ona podlegać wielokierunkowym zmianom. Czas reakcji czy działania może być krótki lub ulegać wydłużeniu. Podobnie - podejmowane w procesie leczenia decyzje mogą skutkować różnymi efektami. Realizacja zadań może zatem następować:

? szybko, ale z pominięciem części istotnych procedur,

? czas działania (ratunkowego leczenia) może ulec wydłużeniu, z zyskiem dotyczącym najwyższej jakości postępowania,

? szybko, z zachowaniem optymalnego/akceptowanego przez zespół standardu, czyli z uwzględnieniem pożądanego efektu leczenia (minimalizacji śmiertelności, powikłań czy niepełnosprawności), nawet jeśli nie wszystkie elementy postępowania są perfekcyjne.

Czas w przypadku ratowania chorego z ciężkimi obrażeniami ciała nie zachowuje własności liniowych. Każda osoba znajdująca się w realnej sytuacji odpowiedzialności za postępowanie z ciężko rannym wie, że gdy są trudności z zachowaniem stabilności stanu pacjenta, sekundy uciekają szybciej, natomiast pacjent zbyt stabilny budzi poczucie znużenia, rutyny.

Przez lata edukacja lekarzy: chirurgów, anestezjologów, specjalistów z zakresu medycyny ratunkowej, oparta była na koncepcji tzw. złotej godziny, wprowadzonej przez dr. R. Adamsa Cowleya z Maryland University Trauma Center. Dowodził on, iż jeśli czas od wystąpienia zdarzenia do dotarcia na stół operacyjny w przypadku pacjenta z ciężkim krwotokiem przekroczy godzinę, statystycznie o połowę zmniejsza to jego szanse na przeżycie.

Po niemal pięćdziesięciu latach od powstania tej koncepcji nie tyle zmieniły się jej zasady, ile możemy więcej w ciągu tej godziny osiągnąć.

Poprawa sprawności służb medycznych działających na etapie przedszpitalnym spowodowała, że leczymy poszkodowanych, którzy 20 lat temu nigdy nie dotarliby do progu ówczesnej izby przyjęć. Poprawa ta dotyczy zarówno czasu reakcji, jak i jakości postępowania, m.in. dzięki standardom i wytycznym: PHTLS (PreHospital Trauma Life Support), ITLS (International Trauma Life Support), TCCC (Tactical Combat Casualty Care).

Spróbujmy powyższe rozważania zilustrować realnymi przykładami.

Etap działań przedszpitalnych

1.

Podmiotem jest pacjent z ciężkimi obrażeniami ciała (mnogimi lub izolowanymi). Gra decyzyjna oparta jest na układaniu puzzli. Są nimi zespoły ratownictwa medycznego, Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR; Helicopter Emergency Medical Service - HEMS), szpitalny oddział ratunkowy (SOR), dziecięcy SOR, ośrodki specjalistyczne (np. leczenia oparzeń, replantacji). Na pierwszym etapie działania wiele zależy od pracy dyspozytora medycznego. Przykładowo: wysłanie zespołu LPR jako sił pierwszego rzutu w przypadku obrażeń ciała u dziecka na terenach pozamiejskich może w realny sposób zadecydować o jego szansach przeżycia. Wynika to z przygotowania specjalistycznego oraz dostępnego sprzętu pediatrycznego (LPR), i w razie potrzeby istotnie skróci czas dotarcia do dziecięcego SOR (lub w ogóle go umożliwi).

2.

Innym skrajnym, lecz nieodosobnionym przykładem jest oczekiwanie na śmigłowiec LPR na miejscu zdarzenia z pacjentem po ciężkim urazie, gdy czas dolotu śmigłowca jest dłuższy niż dotarcie do najbliższego SOR (poza przypadkami o charakterze izolowanych obrażeń wymagających leczenia specjalistycznego, np. obrażeń kręgosłupa czy głowy).

Pomijanie najbliższego SOR i odległy transport do centrum urazowego (CU) dają wprawdzie potencjalnie większe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, jednak biorąc pod uwagę upływ czasu i pogarszanie się stanu pacjenta - ich wykorzystanie może być po prostu niemożliwe. Leczenie pacjenta urazowego, będącego we wstrząsie krwotocznym lub nierzadko na granicy nagłego zatrzymania krążenia, nawet w najlepszym CU, nie zastąpi wykonania procedur ratunkowych, które mogłyby być przeprowadzone z zastosowaniem zasad damage control surgery w najbliższym szpitalu.

!Etap działań przedszpitalnych w przypadku ciężkich obrażeń ciała należy oprzeć na priorytetach, które będą warunkować ewentualne dalsze działania. Są to:

Etap SOR/CU

Dalszym etapem leczenia pacjenta urazowego jest przewiezienie go do SOR. Cele działania są jasno zdefiniowane:

? przejęcie poszkodowanego od ZRM/LPR,

? resuscytacja i stabilizacja funkcji życiowych,

? szybkie rozpoznanie i leczenie obrażeń zagrażających życiu,

? określenie pozostałych obrażeń i elementów związanych ze stanem zdrowia pacjenta,

? ustalenie priorytetów w wykonywaniu poszczególnych zadań,

? przygotowanie pacjenta do bezpiecznego przekazania do miejsca leczenia definitywnego.

Zasady organizacji środowiska pracy, jakim jest trauma room, wydzielone pomieszczenie w centrum urazowym, jego przygotowanie i wyposażenie, zostały szczegółowo omówione w kolejnych rozdziałach podręcznika. Pozostaje zatem odpowiedź na pytanie:

Kto i w jaki sposób ma leczyć pacjenta urazowego?

Aby uratować pacjenta trzeba mieć:

? miejsce oraz właściwy sprzęt, narzędzia, aparaturę i leki (doświadczenia działania wojskowych zespołów chirurgicznych wykazują, że środki te wcale nie muszą być rozbudowane),

? szybki dostęp do krwi lub jej preparatów,

? odpowiednich ludzi.

Pamiętajmy, że pierwszy ze wskazanych powyżej elementów zazwyczaj istnieje, jednak sam sprzęt i narzędzia nie mogą uratować rannego. Z drugim elementem bywa nieco gorzej. Bez rozwiązania problemu niezwłocznego dostępu do preparatów krwi i urządzeń do szybkich przetoczeń także nie uda się uratować rannego z masywnym krwotokiem. Ponadto konieczne jest rozgraniczenie pomiędzy podawaniem preparatów krwi a protokołami masywnej transfuzji uruchamianymi u niektórych pacjentów. Pozostaje element najistotniejszy - profesjonaliści, ludzie z wiedzą, doświadczeniem i zaangażowaniem, którzy wykonają wszystko to, co w danym momencie jest niezbędne, pracujący w sprawnie działającym zespole.

Jest bowiem problem: "Jeśli w jednym miejscu zbierzemy najodważniejszych i najbardziej doświadczonych generałów, to nie uzyskamy sumy odwagi i doświadczenia, lecz sumę strachów" (T. Clancy).

Jak zatem sprawnie pracować w zespole?

Weźmy za przykład działania zespołu serwisowego F1 1.1. Oto kilka znanych elementów, są to:

? presja czasu,

? konieczność szybkiej oceny i naprawy uszkodzeń,

? znane wszystkim procedury działania,

? potrzeba posiadania specjalistów, ale i osób będących ich pomocnikami,

? bezwzględna potrzeba posiadania jednego kierownika (lidera zespołu),

? konieczność monitorowania, oceny, zapisu wszystkich podjętych czynności,

? świadomość, że popełniony błąd może skończyć się śmiercią lub niepełnosprawnością (na ogół kierowcy bolidu).

Abdul Razak Latif/Shutterstock

1.1 Widać skuteczne, jednoczasowe realizowanie przypisanych wcześniej zadań. Każdy z członków zespołu odpowiada za inne czynności, które wykonywane jednocześnie pozwalają maksymalnie skrócić czas trwania procedur serwisowych.

1.2 Dla zapewnienia optymalnej dynamiki pracy niezbędne jest wdrożenie zespołowego modelu działania, umożliwiającego jednoczesne realizowanie przypisanych wcześniej zadań.

Reguły pracy zespołowej w postępowaniu zespołu urazowego (ZU) co do zasady są absolutnie tożsame z działaniem ekip serwisowych w formule F1 lub przygotowaniem statku powietrznego do lotu w sytuacji szybkiej naprawy usterki czy przygotowania przedlotowego. Oczywiście ZU pracuje na żywym organizmie będącym na pograniczu życia i śmierci, jednak błąd w obu sytuacjach ma cenę życia (czasem wielu osób). Utrzymując więc zasady organizacyjne "teamu" musimy mieć lidera, specjalistów oraz osoby biegłe i doświadczone w asystowaniu im. Oczywiście musi to być "obudowane" pierścieniem zewnętrznym czynników, takich jak krwiodawstwo, diagnostyka obrazowa, blok operacyjny, szybki transport pomiędzy jednostkami szpitala.

Siła łańcucha jest pochodną siły jego najsłabszego ogniwa

1.3 Należy pamiętać o elemencie w postaci słabego ogniwa. Łańcuch jest na tyle silny, na ile wytrzymałe jest jego najsłabsze ogniwo. Czasem więc o szansach przeżycia może zadecydować pozornie błahy element, będący poza ogniwami zespołu urazowego. Dotyczy to przysłowiowej śmierci w windzie w czasie transportu na blok operacyjny lub problemu z dostarczeniem na czas preparatów krwi.

Kwestią bezdyskusyjną pozostaje poziom przygotowania zawodowego członków zespołu (wiedza i zdolności manualne), a także ich doświadczenie kliniczne. Inną (także szeroko omawianą w książce) są umiejętności miękkie kierownika zespołu urazowego (team leadera, lidera) i członków zespołu, warunkujące odpowiednią dynamikę jego pracy.

Kierownik zespołu urazowego (trauma team leader)

Bitwę łatwiej wygrywa jeden przeciętny generał niż kilku bardzo dobrychstwierdził Napoleon Bonaparte.

Istnieją różnice systemowe co do tego, jakie kwalifikacje powinien posiadać lider zespołu urazowego. W Polsce wskazuje się lekarza medycyny ratunkowej, w wielu krajach świata może to być chirurg. Niezmiernie istotnymi cechami lidera jest umiejętność pracy w warunkach dużej presji czasu przy dynamicznie zmieniającym się stanie pacjenta oraz zdolność myślenia w schemacie PPP (powtarzanym w formie pętli: problem, priorytet, plan).

I ostatni, acz kluczowy element - umiejętność wdrożenia tego schematu do pracy zespołu urazowego. Istnieje wiele badań wskazujących na diametralne różnice w efektach leczenia stosowanego przez zespół urazowy a "sumę specjalistów". Dane z piśmiennictwa jednoznacznie dowodzą, że na optymalizację czasu działania ZU, z szybszym przekazaniem pacjenta na blok operacyjny, pozwala wdrożenie zasady pracy zespołowej z wykorzystaniem:

? protokołu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego,

? wcześniejszych ustaleń składu oraz przypisania ról i zadań członkom ZU,

? równoczesnego prowadzenia czynności resuscytacyjnych, diagnostycznych i leczniczych.

Zespół urazowy - dalsze decyzje

W przypadku pacjenta spełniającego kryteria aktywacji ZU należy dążyć do jak najszybszego uzyskania decyzji co do sposobu i miejsca definitywnego leczenia. Powinna to być decyzja lidera zespołu, który oczywiście, poza oceną własną i wynikami badań dodatkowych, dysponuje możliwością dodatkowych konsultacji, jeżeli takie konsultacje są niezbędne.

Bardzo ważnym elementem jest unikanie "bloku decyzyjnego" ze strony innych jednostek szpitala; paradoksalnie na tym etapie traci się często bardzo dużo czasu.

W zasadzie losy pacjenta (kierunki dalszego przemieszczania) są ograniczone do trzech możliwości. Pierwsza - przeniesienie bezpośrednio na blok operacyjny w celu pilnej interwencji chirurgicznej. Drugą jest transfer do oddziału intensywnej terapii (OIT) lub innego specjalistycznego oddziału szpitalnego. Trzecia i ostatnia - niepowodzenia działań ratunkowych, czego chcielibyśmy uniknąć.

Czas spędzony w trauma room powinien być optymalnie krótki i ograniczony w najcięższych przypadkach do wykonania niezbędnych czynności w zakresie damage control resuscitation lub do procedur z zakresu damage control surgery, np. w przypadku wskazań do wykonania torakotomii ratunkowej. Jedną z zasad kreowanych przez doświadczenia izraelskie jest jednokierunkowość ruchu w trauma room. Pacjent opuszczający go powinien trafiać do miejsca docelowego, nie zaś wracać pod opiekę ZU. Jest to bardzo praktyczna zasada porządkująca tryb pracy, a zarazem pozwalająca na uzyskanie szybkiego odtworzenia zdolności do działania. Doskonaląc współpracę zespołu, można znacznie skrócić czas pobytu pacjenta w trauma room, co widać dość szybko po wprowadzeniu nowych zasad funkcjonowania ZU.

Najczęstsze błędy i problemy

Możliwe rozwiązania

2. Zadania, uczestnicy i ich role - Krzysztof Karwan

Godzina 22.34, zima... SOR w jednym z rodzimych centrów urazowych realizuje standardowe zadania. Obciążenie poszczególnych obszarów oddziału jest typowe dla warunków polskich... Ratownik medyczny, pełniący dyżur w czerwonej części oddziału, przez radio otrzymuje informację od dyspozytora LPR o potrzebie przetransportowania rannego, który w wyniku wypadku komunikacyjnego doznał wielonarządowych obrażeń ciała. Z krótkiego raportu wynika, że pacjent był kierowcą samochodu dostawczego. W wyniku poślizgu pojazd zjechał z jezdni i z impetem uderzył w drzewo; u kierowcy doszło do obrażeń głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej i otwartego złamania kończyny dolnej lewej. Pacjent jest nieprzytomny, w skali Glasgow pierwotnie został oceniony na 7 punktów, zaintubowany, wymaga wentylacji mechanicznej przy użyciu respiratora. Ciśnienie tętnicze jest niestabilne, ostatni pomiar - 70/40 mm Hg;tętno przyspieszone, słabo wyczuwalne na tętnicy promieniowej. Saturacja wynosi 92%. Jeśli chodzi o odstępstwa od normy, w badaniu urazowym stwierdzono: otarcie naskórka w okolicy czołowej, otarcie z krwiakiem podskórnym w okolicy lewego obojczyka (najpewniej od pasów bezpieczeństwa), złamanie wielu żeber po stronie prawej, z osłabionym szmerem oddechowym po tej samej stronie, oraz otwarte złamanie goleni lewej. Czas dotarcia do SOR to około 15 minut. Doświadczony ratownik medyczny, przewidując zakres dalszych działań, poinformował lekarza dyżurnego SOR o potrzebie przyjęcia pacjenta urazowego; po ocenie uzyskanych informacji lekarz rozpoczął procedurę pełnej aktywacji zespołu urazowego.-

Zespół urazowy jest integralną częścią każdego systemu leczenia obrażeń ciała. Stanowi go grupa lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych i personelu pomocniczego, którzy dokonują oceny stanu klinicznego pacjenta urazowego, wdrażają stosowną diagnostykę oraz adekwatne leczenie. Resuscytacja okołourazowa, prowadzona przez specjalistów z jasno sprecyzowanymi rolami i zadaniami, kierowana przez doświadczonego w leczeniu obrażeń wielonarządowych lidera, jest wdrażana w celu poprawy wczesnych i odległych wyników leczenia, i stanowi podstawową formę opieki w wiodących centrach urazowych na całym świecie. Pacjenci urazowi wymagają specjalistycznego leczenia oraz optymalnego i stosownego do zakresu doznanych obrażeń ciała sposobu diagnostyki. Dostępna literatura przedmiotu wskazuje, że model resuscytacji okołourazowej, oparty na aktywacji doświadczonego zespołu, może zmniejszyć odsetek zgonów do uniknięcia (preventable deaths), a więc takich, do których by nie doszło, gdyby wdrożone leczenie było optymalne. Dotyczy to zarówno zastosowanych procedur medycznych, jak i sposobu organizacji pracy. W Stanach Zjednoczonych jest to niemal 100 000 zgonów rocznie. W Polsce takie statystyki nie są prowadzone.

Każde centrum urazowe, jak również każdy szpital, w którym leczeni są pacjenci z wielonarządowymi obrażeniami ciała, powinny mieć opracowane odpowiednie procedury określające zasady aktywacji i sposób działania zespołu urazowego. Ich celem jest zapewnienie natychmiastowego dostępu do zasobów niezbędnych do wielospecjalistycznego leczenia wielonarządowych obrażeń ciała. Należy przez to rozumieć, że wszyscy członkowie zespołu powinni być wezwani do pacjenta, którego obrażenia, zgodnie ze wstępną oceną przeprowadzoną na etapie przedszpitalnym lub w SOR, będą wymagać natychmiastowej interwencji chirurgicznej, intensywnej terapii lub specjalistycznych procedur klinicznych medycyny ratunkowej. Niezbędna jest także odpowiednia organizacja obszaru, w którym zgromadzony sprzęt i aparatura medyczna pozwolą na prowadzenie pełnego zakresu leczenia i diagnostyki obrażeń ciała.

Organizacja i skład zespołu urazowego

Przykładowy skład zespołu urazowego działającego w amerykańskich ośrodkach urazowych wygląda następująco:

Stały skład zespołu urazowego:

? Lider zespołu

? Anestezjolog

? Specjalista medycyny ratunkowej

? Chirurg ogólny

? Ortopeda

? Pielęgniarka anestezjologiczna

? Dwie pielęgniarki/ratownicy medyczni (lub trzy, jeżeli nie ma pielęgniarki anestezjologicznej)

? Technik radiologiczny

? Protokolant.

Personel pomocniczy:

? Sanitariusze/salowe

? Pracownik laboratorium

? Pracownik banku krwi/transfuzjolog.

Dodatkowy personel (opcjonalnie na wezwanie lidera w zależności od rodzaju doznanych obrażeń):

? Neurochirurg

? Torakochirurg

? Chirurg plastyk

? Radiolog.

Niezwykle ważne jest, aby zespół taki nie był nadmiernie liczny, ponieważ może to powodować chaos i utrudniać komunikację pomiędzy poszczególnymi jego członkami, co zaburza odpowiednią dynamikę pracy, a co za tym idzie skuteczność działania.

W zależności od kraju, regionu i obowiązujących standardów istnieją różnice w organizacji zespołów urazowych. Dotyczą one m.in. obecności chirurga i anestezjologa w stałym składzie zespołu. Udowodniono, że dostępność chirurga w zespole urazowym przez 24 godziny na dobę skraca czas podjęcia decyzji o potrzebie doraźnej operacji, ale nie wykazano, iż zmniejsza śmiertelność okołourazową. W niektórych ośrodkach do stałych członków zespołu nie zalicza się anestezjologa. Jego obecność jest wymagana, gdy zachodzi konieczność przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, ustawienia parametrów wentylacji na respiratorze, uzyskania centralnego dostępu naczyniowego lub wykonania znieczulenia. Decyzję w tym zakresie na etapie oceny wstępnej podejmuje kierownik zespołu urazowego (lider). W wielu centrach stosuje się procedurę wielopoziomowej aktywacji ZU w zależności od zakresu doznanych obrażeń i stanu klinicznego pacjenta. Zagadnienia te zostały szerzej omówione w rozdziale 5.

Biorąc pod uwagę zadania zespołu urazowego i role poszczególnych jego członków, najlepszy skład stały to minimum pięć osób usytuowanych w taki sposób przy stanowisku resuscytacyjnym, aby możliwe było jednoczesne realizowanie przypisanych zadań. W składzie stałym ZU powinni się znaleźć:

? lekarz pełniący funkcję kierownika zespołu urazowego;

? lekarz odpowiedzialny za czynności związane z zapewnieniem drożności dróg oddechowych, adekwatną wentylację rannego i stabilizację kręgosłupa szyjnego (na zlecenie kierownika zespołu wykonuje on wymagane procedury medyczne);

? asystent I (left medic) - odpowiedzialny za monitorowanie parametrów życiowych oraz w dalszej kolejności asystowanie w realizowanych procedurach;

? asystent II (right medic) - odpowiedzialny za zapewnienie dostępu naczyniowego lub doszpikowego, pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych i podawanie zleconych przez kierownika leków oraz wlewów naczyniowych; w dalszej kolejności asystowanie innym osobom w realizowanych procedurach;

? protokolant (recorder) - zapewniający dokumentowanie personaliów pacjenta oraz jego parametrów życiowych, danych medycznych i zapis zdarzeń; współpracuje on bezpośrednio z kierownikiem zespołu urazowego.

W zależności od rodzaju obrażeń doznanych przez pacjentów, skład zespołu może być uzupełniany o dodatkowe osoby, np. lekarzy różnych specjalności, ratowników medycznych czy pielęgniarki. Decyzję w tym zakresie podejmuje kierownik zespołu. W celu zapewnienia szybkiego transportu poszkodowanych z SOR do innych jednostek organizacyjnych szpitala niezbędna jest również obecność personelu pomocniczego.

Funkcję kierownika zespołu, zależnie od lokalnego protokołu, najczęściej pełni specjalista z zakresu medycyny ratunkowej, chirurg ogólny lub dziecięcy. Jest to uzależnione od profilu szpitala, zasobów personalnych, rodzaju doznanych przez pacjenta obrażeń, a przede wszystkim od doświadczenia klinicznego osoby wyznaczonej do pełnienia funkcji lidera. Zwykle zostaje nim lekarz najbardziej doświadczony w leczeniu wielonarządowych obrażeń ciała. Kieruje on czynnościami resuscytacyjnymi w trakcie wstępnej fazy opieki nad pacjentem urazowym. Jego zadania obejmują:

? przydzielenie ról i omówienie zadań poszczególnych członków zespołu przed przyjazdem chorego do SOR;

? współpracę z kierownikiem ZRM transportującego rannego;

? koordynację czynności resuscytacyjnych, diagnostycznych i leczniczych;

? nadzór nad pacjentem do momentu przekazania go do miejsca definitywnego leczenia.

Lider musi być doświadczonym klinicystą, jak również sprawnym organizatorem, który potrafi skutecznie i efektywnie kierować pracą całego zespołu oraz współpracować z innymi specjalistami.

W idealnych warunkach jest on koordynatorem działań resuscytacyjnych, angażując się osobiście w działania wobec pacjenta urazowego jedynie w krytycznych momentach. Ma to na celu uniknięcie błędu fiksacji (zawieszenia się w toku diagnostyczno-leczniczym), zapewnienie świadomości sytuacyjnej i swobodnej komunikacji ze wszystkimi członkami zespołu.

Badania w tym zakresie dowodzą, iż zespoły urazowe są mniej skuteczne, gdy lider zespołu skupia się na samodzielnym wykonywaniu procedur, zamiast zlecać je innym członkom zespołu. Jego rolą jest nadzór i kierowanie działaniami pozostałych członków ZU, wspieranie ich i motywowanie w celu zapewnienia odpowiedniej dynamiki pracy oraz osiągnięcia jak najlepszego efektu leczenia. Zagadnienia te omówiono szczegółowo w rozdziale 13.

Airmedic. Niezwykle istotną funkcję w zespole urazowym pełni lekarz pracujący ponad głową pacjenta. W zależności od ośrodka, najczęściej jest to specjalista z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii, a w przypadku jego niedostępności - osoba najbardziej doświadczona w zabezpieczaniu drożności dróg oddechowych (np. specjalista z zakresu medycyny ratunkowej). W wielu centrach urazowych lekarz ten współpracuje z przydzieloną tylko jemu pielęgniarką anestezjologiczną.

Jego zadania obejmują w pierwszym etapie pełen zakres procedur związanych z zapewnieniem prawidłowej wentylacji pacjenta. Z tego względu musi być biegły we wszystkich metodach utrzymywania drożności dróg oddechowych, obsłudze respiratora oraz sprzętu i aparatury stosowanej w przypadku tzw. trudnych dróg oddechowych. Jeżeli niezbędna jest intubacja, osoba ta, w porozumieniu z kierownikiem zespołu, wydaje komendy dotyczące podawanych leków i manewrów szybkiej intubacji (rapid sequence intubation - RSI). Podobnie dzieje się w przypadku zmiany ułożenia pacjenta w celu np. zbadania pleców.

U poszkodowanych, którzy nie wymagają zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, lekarz ten jest odpowiedzialny za utrzymywanie kontaktu słownego z chorym, łagodzenie jego obaw i lęków, odpowiadanie na pytania, a także zbieranie wywiadu czy uzyskiwanie danych osobowych oraz przeszłości chorobowej. Specjalista ten, ze względu na posiadane kompetencje, może również zostać poproszony o zapewnienie żylnego dostępu centralnego oraz linii tętniczej, założenie zgłębnika przez nos lub przez usta oraz asystowanie liderowi w wykonywanych procedurach.

Integralną częścią zespołu urazowego są doświadczeni w leczeniu obrażeń ciała: pielęgniarki i ratownicy medyczni. W trakcie resuscytacji pacjenta urazowego pełnią oni funkcję osób asystujących, asystenta I i asystenta II (left medic i right medic) - wykonują zadania, znajdując się naprzeciw siebie: po lewej i prawej stronie stanowiska urazowego. Ich role cechuje wymienność i wzajemne uzupełnianie się.

Asystent I, określany niekiedy mianem "monitora", odpowiada za rozebranie pacjenta, a następnie rozpoczęcie monitorowania jego parametrów życiowych. Ma również za zadanie umieszczenie na tułowiu pacjenta elektrod do stymulacji serca i defibrylacji.

Asystent II jest odpowiedzialny za uzyskanie obwodowego dostępu naczyniowego lub doszpikowego, zabezpieczenie próbek krwi w celu szybkiej oceny parametrów krytycznych oraz uzyskania wyników badań laboratoryjnych. Na polecenie kierownika zespołu urazowego podaje leki i wlewy donaczyniowe.

Współpracując ze sobą, osoby te asystują pozostałym członkom zespołu w aktualnie wykonywanych procedurach, np. podczas intubacji, drenażu klatki piersiowej, cewnikowania pęcherza moczowego czy w trakcie wdrażania procedury masywnej infuzji. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia naprzemiennie prowadzą pośredni masaż serca lub nadzorują pracę urządzenia wykorzystywanego do uciśnięć klatki piersiowej. Są odpowiedzialne za zapewnienie komfortu cieplnego i przeciwdziałanie hipotermii, jak również nadzór nad pacjentem urazowym w trakcie przemieszczania w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki, np. do pracowni tomografii komputerowej (TK), na blok operacyjny lub do miejsca definitywnego leczenia.

Niezwykle ważnym członkiem zespołu urazowego, często pomijanym w rodzimych centrach urazowych, jest osoba rejestrująca dane - protokolant/recorder. Może to być pielęgniarka lub ratownik medyczny współpracujący w szczególności z kierownikiem zespołu. Protokolant pełni funkcję sekretarza odpowiedzialnego za dokumentowanie personaliów pacjenta, jego parametrów życiowych, wszelkich zdarzeń, jakie mają miejsce podczas leczenia, oraz wykonanych zabiegów i procedur medycznych.

Miejsce osoby rejestrującej dane znajduje się w pobliżu lidera, a jednocześnie nieco z boku pracującego zespołu. Umożliwia to obserwowanie z pewnej perspektywy pracy poszczególnych jego członków, wgląd w parametry życiowe pacjenta wyświetlane na monitorze, a także skupienie się na komendach wydawanych przez lidera i informacjach, jakie zwrotnie są mu przekazywane. Zadaniem osoby rejestrującej dane jest również pilnowanie czasu wykonania poszczególnych procedur zgodnie z obowiązującymi algorytmami (np. w trakcie leczenia nagłego zatrzymania krążenia) i przekazywanie ich liderowi. Wszelkie zdarzenia muszą zostać odnotowane w dokumentacji medycznej. Pozwala to na późniejsze odtworzenie procesu leczenia w trakcie sesji debriefingowej. Protokolant pełni również funkcję łącznika pomiędzy zespołem urazowym działającym w SOR a innymi specjalistami lub jednostkami organizacyjnymi szpitala w przypadku np. konieczności konsultacji, specjalistycznego badania lub doraźnego leczenia operacyjnego.

Praca zespołu urazowego

Odpowiednia skuteczność i dynamika pracy ZU są uwarunkowane kilkoma czynnikami. W leczeniu skutków urazów indywidualizm poszczególnych członków zespołu musi ustąpić miejsca nastawieniu na wspólną pracę dla dobra pacjenta.

Optymalne wyniki leczenia obrażeń ciała wymagają "gry zespołowej" pod przywództwem doświadczonego lidera. Parafrazując słowa greckiego filozofa Arystotelesa: "zespół - to coś więcej niż tylko suma jego części". Ważne jest, aby poszczególni członkowie zespołu urazowego byli wysoko wykwalifikowani i zawodowo kompetentni - każdy członek zespołu powinien:

? wykazywać zrozumienie własnej roli w zespole i pozostałych jego członków,

? mieć świadomość wspólnych celów,

? posiadać zdolność do działania pod wpływem stresu,

? posiadać umiejętność współpracy z innymi członkami zespołu,

? wykazywać elastyczność w radzeniu sobie z wyzwaniami.

W kontekście leczenia obrażeń ciała zespół stanowi grupę osób, często pochodzących z różnych oddziałów szpitala, o różnym poziomie doświadczenia klinicznego i odmiennej specjalizacji, które współpracują w celu skutecznego leczenia pacjenta, będącego nierzadko w stanie zagrożenia życia. Ważne jest, aby wszyscy zaangażowani w proces leczenia mogli działać w atmosferze wzajemnego zaufania i szacunku. Odpowiednia dynamika pracy zespołu ma kluczowe znaczenie dla powodzenia akcji resuscytacyjnej. Komunikacja pomiędzy członkami zespołu istotnie wpływa na skuteczność działań każdego z nich, jak również na to, czy pacjent przeżyje. Im sprawniejsza praca zespołu, tym większe szanse pacjenta na przeżycie i powrót do zdrowia. Dlatego tak ważne jest, aby wszyscy w zespole - zarówno jego członkowie, jak i kierownik wiedzieli nie tylko, co należy robić podczas leczenia rannego, lecz również, jak skutecznie komunikować się. Zagadnienia te omówiono szczegółowo w rozdziale 13.

Ważnym elementem działania jest - poprzedzające przyjęcie pacjenta urazowego - odpowiednie przygotowanie zespołu i oddziału ratunkowego czy wydzielonego trauma roomu. Usprawnić to może briefing, czyli krótka odprawa prowadzona przez lidera przed przybyciem rannego. Jest to proces dwukierunkowy, w którym wszyscy członkowie zespołu mają możliwość wypowiedzenia się, analizy sytuacji i zaproponowania rozwiązań oraz kierunków leczenia i diagnostyki. Wykazano, że wstępne określenie działania zmniejsza stres i niepokój oraz poprawia skuteczność pracującego zespołu.

Należy poruszyć następujące zagadnienia:

Co wiemy

?

Szybkie podsumowanie dostępnych informacji (np. 46-letni mężczyzna, kierowca samochodu osobowego, po zderzeniu z innym pojazdem. Uderzenie od strony kierowcy, pacjent nieprzytomny, zaintubowany, w hipotensji).-

Czego się spodziewamy (plan A)

?

Przewidywane obrażenia i zakres prawdopodobnych działań (np. możliwe obrażenia głowy, tułowia, miednicy i kończyn - szczególnie po stronie lewej, możliwa potrzeba wykonania przyłóżkowych projekcji RTG, przetoczenia preparatów krwiopochodnych, drenażu klatki piersiowej).-

Co zmienimy w przypadku niepowodzenia działań wstępnych (plan B)

?

Sposób działania w razie pojawienia się nowych, nieprzewidzianych wcześniej okoliczności (np. potrzeba chirurgicznego udrożnienia dróg oddechowych, wdrożenia protokołu masywnej infuzji lub doraźnej, chirurgicznej kontroli krwawienia).-

Kto i za co odpowiada

?

Po określeniu przewidywanych działań i priorytetów, członkom zespołu należy przypisać konkretne zadania (np. udrożnienie dróg oddechowych, stabilizacja kręgosłupa szyjnego, dostęp naczyniowy, monitorowanie, mobilizacja dodatkowego personelu).-

Jeśli wszyscy członkowie zespołu znają swoje zadania i obowiązki, akcja resuscytacyjna przebiega sprawnie. Kierownik zespołu podczas briefingu powinien jasno określić i przydzielić zadania zgodnie z kompetencjami poszczególnych członków zespołu. Każdy powinien być świadomy swoich ograniczeń, powinien o nich wiedzieć również lider. Członkowie zespołu powinni prosić o wsparcie czy poradę jak najwcześniej, a nie dopiero wtedy, gdy sytuacja się pogarsza. Czasami lider zespołu musi skorygować niektóre działania. Ważne, aby odbyło się to taktownie, bez złych emocji. Znaczącym elementem każdej akcji resuscytacyjnej jest debriefing, czyli omówienie jej przebiegu po zakończeniu działań. Pozwala to na usprawnienie pracy zarówno poszczególnych członków zespołu, jak i jej całości, pomaga w zidentyfikowaniu słabych stron oraz przyczynia się do poprawy przeżywalności i zmniejszenia niepełnosprawności.

Czynniki ograniczające skuteczną pracę zespołu urazowego:

? Nieumiejętna koordynacja działań w trakcie resuscytacji.

? Zła komunikacja pomiędzy członkami zespołu.

? Nieumiejętność pracy w zespole.

? Konflikty interpersonalne, brak zaufania i wzajemnego szacunku.

? Błędne określanie działań priorytetowych.

? Nieznajomość ról i obowiązków.

? Brak doświadczenia w leczeniu obrażeń wielonarządowych.

? Niewystarczająca liczba członków zespołu.

? Złe przygotowanie środowiska pracy.

? Lider bez cech dobrego przywódcy.

2.1 Poszczególni członkowie ZU jednocześnie wykonują swoje zadania: lider przeprowadza badanie USG według protokołu eFAST, airmedic nadzoruje wentylację pacjenta, jeden z asystentów uzyskuje obwodowy dostęp naczyniowy, a drugi przygotowuje wlew dożylny.

2.2 Anestozjolog jako airmedic w trakcie wentylacji rannego.

2.3 Pielęgniarka pełniąca funkcję asystenta I w trakcie przyklejania elektrod do monitorowania EKG.

2.4 Ratownik medyczny jako asystent II w trakcie zabezpieczania wkłucia dożylniego.

2.5 Protokolant i kierownik zespołu urazowego w trakcie krótkiego podsumowania działań. Asystent II nadzoruje stan pacjenta.

PIŚMIENNICTWO

1. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual eBook. AHA, 2017.

2. American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of the inured patient. Chicago, IL: American College of Surgeons Committee on Trauma, 2014.

3. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2012.

4. Briggs A., Raja A.S., Joyce M.F. i wsp.: The role of nontechnical skills in simulated trauma resuscitation. J. Surg. Educ., 2015, 72(4): 732-739.

5. Brindley P.G., Reynolds S.F.: Improving verbal communication in critical care medicine. J. Crit. Care, 2011, 26(2): 155-159.

6. Cherry R., King T., Carney D. i wsp.: Trauma team activation and the impact on mortality. J. Trauma, 2007, 63(2): 326-330.

7. Clancy C.M., Tornberg D.N.: Team STEPPS: assuring optimal teamwork in clinical settings. Am. J. Med. Qual., 2007, 22(3): 214-217.

8. Cole E.M., West A., Davenport R. i wsp.: Can residents be effective trauma team leaders in a major trauma centre? Injury, 2013, 44(1): 18-22.

9. Falcone R.A. Jr. i wsp.: A multicenter prospective analysis of pediatric trauma activation criteria routinely used in addition to the six criteria of the American College Of Surgeons. J. Trauma Acute Care Surg., 2012, 73(2): 377-384.

10. Gerardo C.J., Glickman S.W., Vaslef S.N. i wsp.: The rapid impact on mortality rate of a dedicated care team including trauma and emergency physicians at an academic medical center. J. Emerg. Med., 2011, 40(5): 586-591.

11. Gillman L.M., Brindley P.G., Paton-Gay J.D. i wsp.: Standardized Trauma And Resuscitation Team Training (S.T.A.R.T.T.) Course - Evolution of a multidisciplinary trauma crisis resource management simulation course. Am. J. Surg., 2015, 212(1).

12. Hicks C.M., Kiss A., Bandiera G.W. i wsp.: Crisis Resources for Emergency Workers (CREW II): results of a pilot study and simulation-based crisis resource management course for emergency medicine residents. Can. J. Emerg. Med., 2012, 14(6): 354-362.

13. MacKenzie E.J., Rivara F.P., Jurkovich G.J. i wsp.: A national evaluation of trauma-center care on mortality. N. Engl. J. Med., 2006, 354(4): 366-378.

14. Salas E., Sims D.E., Klein C. i wsp.: Can teamwork enhance patient safety? Forum, 2003, 23: 5-9.

15. Xiao Y., Seagull F.J., Mackenzie C.F. i wsp.: Adaptation of team structure of trauma resuscitation teams. Proc. Hum. Factors Ergon. Soc. Ann. Meet., 2002, 46(3): 569-573.

Autorzy

dr n. med. Krzysztof KARWAN

Zakład Medycyny Ratunkowej

Centrum Alergologii, Pneumonologii i Medycyny Ratunkowej - Ośrodek Symulacji

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Przemysław GUŁA

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Małgorzata RAK

Klinika Toksykologii

Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera w Łodzi

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

dr n. med. Maciej BOHATYREWICZ

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej

5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie

lek. Michał DUDEK

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

mgr Robert KIJANKA

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr n. med. Marcin KOSZOWSKI

Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu

dr hab. n. med. Waldemar MACHAŁA, prof. UM w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny w Łodzi

mgr Szymon ROKICKI

Oddział Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Jadwiga SIEMEK-MITELA

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

lek. Monika TRUJNARA

anestezjolog, koordynator transplantacyjny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

lek. Michał WERNER

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

lek. Paweł WIECZOREK

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

mgr Paweł WIKTORZAK

Oddział Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Szymon ZUBER

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej