? Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2026
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.
Recenzent: dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP
Wydawca: Agnieszka Szlanta
Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska
Redaktor: Anna Kołodziejska
Producent: Anna Bączkowska
Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka
Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2026 r. (Wydanie I)
Warszawa 2026
PZWL Wydawnictwo Lekarskie
ISBN: 978-83-01-24951-9
DOI: https://doi.org/10.53271/2026.030
Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2, 02-460 Warszawa
tel. 22 695 43 21
www.pwn.pl
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: [email protected]
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek
Informacje w sprawie współpracy reklamowej: [email protected]
1Informacje ogólneDorota Szydlarska, Alicja Jakubowska, Andrzej Śliwczyński
Wstępna ocena tyreologiczna powinna obejmować badanie podmiotowe wraz z wywiadem rodzinnym, badanie przedmiotowe, ocenę czynności tarczycy oraz badanie USG gruczołu tarczowego. Badanie USG służy do oceny morfologicznej oraz kwalifikowania pacjentów do kolejnego etapu diagnostycznego, jakim jest BACC. Po uzyskaniu wyniku BACC w kontekście obrazu klinicznego podejmowane są dalsze decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne - postawa wyczekująca i obserwacja chorego lub leczenie: chirurgiczne, radioizotopem jodu lub metodami z wykorzystaniem technik ablacji - z użyciem promieniowania o częstotliwości fal radiowych (RFA) czy z wykorzystaniem skupionej fali ultradźwięków o dużym natężeniu (HIFU). Chociaż zdecydowana większość guzków tarczycy ma charakter łagodny, w ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost liczby małych i dobrze zróżnicowanych raków tarczycy. W 1996 r. wprowadzono klasyfikację cytologiczną tarczycy Towarzystwa Papanicolaou [1]. System Bethesda do raportowania cytologii tarczycy (TBSRTC - the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology) został pierwotnie zaproponowany podczas konferencji National Cancer Institute, która odbyła się w Bethesdzie w 2007 r. Zasugerowano wykorzystanie znormalizowanego, opartego na sześciu kategoriach systemu raportowania wyników BACC tarczycy [2, 3]. Kolejny zmodyfikowany TBSRTC został opublikowany w 2017 r. [4]. TBSRTC został zatwierdzony przez amerykańskie oraz europejskie towarzystwa tyreologiczne w wytycznych jako ważny element diagnostyki [5, 6].
W 2023 r. opublikowano kolejne, trzecie wydanie TBSRTC, które wprowadziło takie zmiany jak nowa terminologia cytologiczna, podkategorie AUS, informacje na temat badań molekularnych, aktualizacja ROM [7]. Najistotniejsze zmiany objęły ujednolicenie nazewnictwa w kategoriach I, III i IV, co pozwoliło uniknąć dotychczasowych niejednoznaczności. Kategoria I to obecnie wyłącznie "biopsja niediagnostyczna", kategoria III - "atypia o nieokreślonym znaczeniu", a kategoria IV to "nowotwór pęcherzykowy". Ważna zmiana wprowadzona w kategorii III, podklasyfikacja na atypię jądrową i inne, miała za zadanie zredukować różnice w kategoriach nieokreślonych w porównaniu z innymi międzynarodowymi systemami klasyfikacji [7, 8]. Omówiono chorobę tarczycy u dzieci wraz z algorytmami postępowania oraz dodano dwa nowe rozdziały, aby podkreślić znaczenie perspektyw klinicznych, wyników badań obrazowych i coraz szerszego stosowania badań molekularnych [9-12]. Zalecono stosowanie nazw kategorii, a nie tylko oznaczeń numerycznych, aby uniknąć pomyłki z innymi systemami raportowania. Najnowsza edycja wprowadziła również opis wyników cytologicznych, zgodny z wytycznymi WHO [13, 14]. Autorzy trzeciego wydania TBSRTC z 2023 r. opierają się na europejskiej skali stratyfikacji ryzyka ultrasonograficznego EU-TIRADS z 2017 r., choć rozszerzają możliwość diagnostyki USG o badanie dopplerowskie, elastosonografię oraz użycie kontrastu [6, 15].
Ryc. 1.1. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.
Wykonanie BACC zawsze powinno być poprzedzone uzyskaniem pisemnej zgody pacjenta na badanie. Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego stosowanych leków szczególnie w kontekście leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania BACC zaliczamy ciężką skazę krwotoczną, ropne ogniska na skórze szyi oraz brak współpracy i zgody chorego. Względne przeciwwskazanie to terapia przeciwzakrzepowa bez uprzedniego odpowiedniego przygotowania pacjenta [16].
W tab. 1.1. przedstawiano wzorce ultrasonograficzne z uwzględnieniem ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]. W tab. 1.2 zestawiono czynniki ryzyka inne niż ultrasonograficzne, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]. Należy podkreślić, że ryzyko procesu złośliwego jest takie samo w wolu wieloguzkowym, jak i pojedynczym guzku [18]. Z uwagi na możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego w BACC, każdorazowo konieczna jest czujna analiza kliniczna oraz kontrola USG. Ryzyko wystąpienia wyników fałszywie dodatnich jest niezwykle niskie, jednak powinno być brane pod uwagę w codziennej praktyce klinicznej. Stosowanie dodatkowych barwień immunocytochemicznych pozwala na zwiększenie precyzji diagnostycznej BACC, jednak rekomendowane są głównie w wybranych przypadkach oraz w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i odpowiednią infrastrukturą laboratoryjną. Powikłania po BACC występują rzadko, jednak należy zawsze uwzględnić możliwość ich powstania. W tab. 1.3 przedstawiono możliwe powikłania po BACC tarczycy oraz rekomendowane postępowanie w przypadku ich wystąpienia [18]. Na ryc. 1.1 i 1.2 przedstawiono kliniczne przypadki pacjentów z wolem III stopnia deformującym szyję. Badania USG przedstawione w monografii wykonywano przy użyciu aparatu USG Philips Affinity 50 z głowicą liniową L12-5, Philips Epiq 5 z głowicą liniową eL 18-4 oraz Mindray Resona I9 z głowicą liniową L14-3Ws.
Ryc. 1.2. Kliniczny przypadek pacjentki z wolem III stopnia deformującym szyję.
Tabela 1.1. Wzorce ultrasonograficzne w kontekście ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy [5, 17]
Wzorzec USG
Cechy ultrasonograficzne
Wysokie podejrzenie
- głęboka hipoechogeniczność
- kształt nieregularny
- kształt "wyższy niż szerszy"
- nierówne brzegi/granice
- mikrozwapnienia
- ekspansja pozatarczycowa
Pośrednie podejrzenie
- zmiana hipoechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, bez ekspansji pozatarczycowej lub kształtu "wyższy niż szerszy"
Niskie podejrzenie
- zmiana normoechogeniczna lub hiperechogeniczna dobrze odgraniczona, bez mikrozwapnień, nieregularnych brzegów, ekspansji pozatarczycowej lub kształtu "wyższy niż szerszy"
Bardzo niskie podejrzenie
- zmiana gąbczasta
- torbiel prosta (bez komponentu litego)
Tabela 1.2. Czynniki ryzyka, które wzmacniają lub osłabiają wskazania do BACC [6]
Kategoria
Czynniki wzmacniające wskazanie do BACC
Czynniki osłabiające wskazanie do BACC
Czynniki kliniczne
- płeć męska
- młodszy wiek
- guzek pojedynczy
- objawy uciskowe związane z guzkiem
- wywiad rodzinny raka rdzeniastego tarczycy lub MEN2
- radioterapia okolicy głowy i szyi w dzieciństwie
- planowana operacja tarczycy lub przytarczyc
- preferencje pacjenta
- długi wywiad stabilnego lub wolno rosnącego wola wieloguzkowego
- prognozowana ograniczona długość życia
- poważne choroby współistniejące
- wywiad rodzinny łagodnej choroby guzkowej tarczycy
- preferencje pacjenta
Czynniki genetyczne
- monogenowe zespoły predysponujące do chorób tarczycy
- silny wywiad rodzinny raka tarczycy (>2 krewnych)
-
Badania laboratoryjne
- podwyższone stężenie kalcytoniny
- odpowiedź kalcytoniny w teście stymulacyjnym
- obniżone stężenie TSH
Badania obrazowe medycyny nuklearnej
- wychwyt 18-FDG w badaniu PET/CT
- wychwyt MIBI w badaniu scyntygraficznym
- autonomia w badaniu scyntygraficznym tarczycy
[Skróty: FDG - fluorodeoksyglukoza; MEN2 - mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2; MIBI - methoxy-isobutyl-isonitryl].
Tabela 1.3. Możliwe powikłania po BACC tarczycy [18]
Powikłania przemijające o łagodnym przebiegu
Proponowane postępowanie
Krwiak
Uciśnięcie miejsca biopsji bezpośrednio po jej wykonaniu. Przy biopsji zmian głębokich rekomenduje się 30-minutową obserwację
Ból i obrzęk okolicy nakłucia
Zwykle ustępują samoistnie, można rekomendować zimne okłady oraz leki przeciwbólowe
Omdlenie
Najczęściej bezpośrednio po zabiegu konieczne uciśnięcie miejsca nakłucia, ocena parametrów życiowych, krótkotrwała obserwacja pacjenta
Powikłania rzadkie, o charakterze poważnym
Proponowane postępowanie
Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
Zazwyczaj pojawia się w ciągu 48 h po BACC, wymaga konsultacji foniatrycznej, ustępuje zwykle w ciągu kilku miesięcy
Krwotok lub masywny krwiak
Konieczna pilna konsultacja chirurgiczna
Zakażenie miejsca nakłucia
Szczególna ostrożność u osób z zaburzeniami immunologicznymi, cukrzycą, gruźlicą, HIV oraz atopowym zapaleniem skóry. Obowiązkowe dokładne zachowanie procedur antyseptyki i aseptyki
Piśmiennictwo
1. Stanley D.: Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for fine-needle aspiration procedure and reporting. The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on standards of practice. Diagn Cytopathol 1997; 17: 239-47.
2. Baloch Z.W., LiVolsi V.A., Asa S. i wsp.: Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 2008; 36: 425-37.
3. Cibas E.S., Ali S.Z.: The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11): 1159-65.
4. Cibas E.S., Ali S.Z.: The 2017 Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2017; 27: 1341-46.
5. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): 1-133.
6. Durante C., Hegedus L., Czarniecka A. i wsp.: 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023; 12(5): e230067.
7. Ali S.Z., VanderLaan P.A.: The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. 3rd ed. Springer. 2023.
8. Poller D.N., Cochand-Priollet B., Trimboli P.: Thyroid FNA terminology: the case for a single unified international system for thyroid FNA reporting. Cytopathology. 2021; 32(6): 714-17.
9. Heider A., Arnold S., Jing X.: Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in pediatric thyroid nodules: Experience of a tertiary care referral center. Arch Pathol Lab Med. 2020; 144: 473-77.
10. Vuong H.G., Suzuki A., Na H.Y. i wsp.: Application of the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology in the pediatric population. Am J Clin Pathol. 2021; 155: 680-89.
11. Jia M.R., Baran J.A., Bauer A.J. i wsp.: Utility of fine-needle aspirations to diagnose pediatric thyroid nodules. Horm Res Paediatr. 2021; 94: 263-74.
12. Canberk S., Barroca H., Girăo I. i wsp.: Performance of the Bethesda system for reporting thyroid cytology in multi-institutional large cohort of pediatric thyroid nodules: A detailed analysis. Diagnostics (Basel). 2022; 12: 179.
13. Christofer Juhlin C., Mete O., Baloch Z.W.: The 2022 WHO classification of thyroid tumors: novel concepts in nomenclature and grading. Endocr Relat Cancer. 2023; 30: 73-8.
14. Baloch Z.W., Asa S.L., Barletta J.A. i wsp.: Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022; 33(1): 27-63.
15. Russ G., Bonnema S.J., Erdogan M.F i wsp.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017; 6(5): 225-37.
16. https://www.mp.pl/endokrynologia/wytyczne/316626,diagnostyka-zmian-ogniskowych-tarczycy-u-osob-doroslych-i-wskazania-do-leczenia-operacyjnego
17. Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer in adult patients - Recommendations of Polish Scientific Societies and the National Oncological Strategy. 2022 Update. Endokrynol. Pol. 2022; 73 (2): 173-239.
18. Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych, Sporny S., Lange D., Włoch J., Lewiński A.: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy - rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol. 2010; 61(5): 518-68.
