Autorzy

dr hab., prof. UPP Joanna Bajerska

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

prof. dr hab. Jerzy Bertrandt

Akademia Bialska Nauk Stosowanych

dr Agata Białecka-Dębek

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Anna Brzozowska

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em. prof.)

prof. dr hab. Agata Chmurzyńska

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

prof. dr hab. Janusz Czapski

Katedra Technologii Żywności Pochodzenia Roślinnego, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu (em. prof.)

prof. dr hab. Ewa Flaczyk

Katedra Technologii Gastronomicznej i Żywności Funkcjonalnej, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu (em. prof.)

prof. dr hab. Jan Gawęcki

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu; Instytut Zdrowia, Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy (em. prof.)

prof. dr hab. Danuta Górecka

Katedra Technologii Gastronomicznej i Żywności Funkcjonalnej, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu (em. prof.)

dr hab., prof. SGGW Hanna Górska-Warsewicz

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Anna Gronowska-Senger

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em. prof.)

prof. dr hab. Krystyna Gutkowska

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr inż. Ewa Halicka

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Jadwiga Hamułka

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Mirosław Jarosz

Instytut Edukacji Żywieniowej i Stylu Życia Profesora Jarosza

dr inż. Marta Jeruszka-Bielak

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Marzena Jeżewska-Zychowicz

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr hab., prof. SGGW Joanna Kałuża

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Jacek Kijowski

prof. dr hab. Henryk Kirschner

dr hab. Anna Kołłajtis-Dołowy

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em.)

prof. dr hab. Danuta Kołożyn-Krajewska

Katedra Technologii Gastronomicznej i Higieny Żywności, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Józef Korczak

Katedra Technologii Gastronomicznej i Żywności Funkcjonalnej, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu (em. prof.)

dr inż. Joanna Kowalkowska

Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Żywności, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. Barbara Kowrygo

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em. prof.)

dr Karolina Łagowska

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

mgr inż. Ewa Matczuk

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. Michał A. Michalski

Wydział Antropologii i Kulturoznawstwa, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

prof. dr hab. Grażyna Nowicka

Zakład Biochemii i Farmakogenomiki, Katedra Biochemii i Chemii Klinicznej, Wydział Farmaceutyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. Regina Olędzka

Zakład Bromatologii, Wydział Farmaceutyczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny (em. prof.)

prof. dr hab. Irena Ozimek

Zakład Marketingu i Analiz Rynkowych, Katedra Polityki Rozwoju i Marketingu, Instytut Ekonomii i Finansów, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Barbara Pietruszka

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr inż. Marta Plichta

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr hab., prof. SGGW Krystyna Rejman

Katedra Badań Rynku Żywności i Konsumpcji, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr n. med. Wioletta Respondek

Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr Hanna Roszkowska

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em.)

prof. dr hab. Wojciech F. Roszkowski

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (em. prof.)

dr hab. Ewa Sicińska

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

dr inż. Beata Stasiewicz

Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Żywności, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. Joanna Suliburska

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

prof. dr hab. Lucjan Szponar

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie (em. prof.)

dr Maciej Taczanowski

Katedra Zarządzania Jakością i Bezpieczeństwem Żywności, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

dr hab. Iwona Traczyk

Zakład Żywienia Człowieka, Wydział Nauk o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab., prof. SGGW Joanna Trafiałek

Katedra Technologii Gastronomicznej i Higieny Żywności, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Lidia Wądołowska

Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Żywności, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

mgr inż. Magdalena Weber

dr hab. Małgorzata Woźniewicz

Katedra Żywienia Człowieka i Dietetyki, Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu

dr inż. Monika Zielińska-Pukos

Katedra Żywienia Człowieka, Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. Beata Ziółkowska

Wydział Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Przedmowa

Zdrowie społeczeństw było i jest przedmiotem troski władz i instytucji międzynarodowych, państwowych i samorządowych w każdym miejscu i czasie. Podejmowane w tym zakresie działania zorientowane na ochronę, propagowanie i przywracanie ludziom zdrowia przebiegają wielotorowo i wymagają odpowiednio wyedukowanej kadry. Stąd też problematyka zdrowia publicznego ma w wielu krajach, w tym także i w Polsce, status kierunku kształcenia i dyscypliny naukowej, będąc obecna w różnych typach szkół średnich, wyższych i podyplomowych.

Od czasów starożytnych wiadomo, a rozliczne późniejsze badania to potwierdzają, że jednym z najistotniejszych czynników determinujących stan zdrowia społeczeństwa jest jego sposób odżywiania się. Dlatego współcześni żywieniowcy i dietetycy powinni orientować się w zagadnieniach epidemiologii i profilaktyki zdrowotnej, a specjaliści z zakresu zdrowia publicznego i innych medycznych kierunków kształcenia znać te aspekty nauki o żywieniu, bez których trudno sobie wyobrazić skuteczną promocję zdrowia w społeczeństwie.

Świadomość tego była podstawą koncepcji niniejszej książki, pomyślanej jako kolejna, trzecia część podręcznika akademickiego z zakresu żywienia człowieka, traktująca o żywieniu w kontekście zdrowia publicznego, a przeznaczona dla studentów uczelni medycznych, przyrodniczych, rolniczych, a także żywieniowców, dietetyków i lekarzy. Stanowi ona logiczne uzupełnienie wcześniejszych tomów, z których pierwszy poświęcony był podstawom nauki o żywieniu, drugi natomiast żywieniu człowieka zdrowego i chorego. O ile w dwóch pierwszych tomach żywienie było postrzegane głównie przez pryzmat pojedynczego człowieka, o tyle niniejszy tom ujmuje je na poziomie populacyjnym.

Pierwszy tom podręcznika, zatytułowany Podstawy nauki o żywieniu, ukazał się po raz pierwszy w roku 1998, a następnie był wielokrotnie wznawiany i aktualizowany. Zawiera on 26 rozdziałów, w których omówiono: historię, cele i zadania nauki o żywieniu; pobieranie, trawienie i przyswajanie pokarmu; potrzeby energetyczne człowieka i ich zaspokajanie; poszczególne składniki odżywcze. Przedstawiono też podstawowe informacje na temat wartości odżywczej i jakości zdrowotnej produktów spożywczych; genetyczne, kulturowe i praktyczne aspekty racjonalizacji żywienia oraz metody oceny sposobu żywienia i stanu odżywienia.

Tom drugi pt. Żywienie człowieka zdrowego i chorego, również wielokrotnie wznawiany i aktualizowany, prezentuje zasady i praktyczne wskazania prawidłowego żywienia w różnych okresach życia człowieka, a także współczesną wiedzę na temat roli żywienia w etiopatogenezie poszczególnych chorób, ich profilaktyce i leczeniu oraz omówienie organizacyjnych, technicznych i instytucjonalnych aspektów związanych z odżywianiem ludzi chorych.

Wymienione pozycje uzupełniają Słownik terminów żywieniowych autorstwa profesorów Henryka Gertiga i Jana Gawęckiego, wydany - podobnie jak i wszystkie pozostałe tomy podręcznika - przez Wydawnictwo Naukowe PWN, oraz dwa wydane przez Wydawnictwo SGGW Przewodniki do ćwiczeń z żywienia człowieka (zakres podstawowy - 2021 i zakres uzupełniający - 2022).

Celem niniejszego tomu podręcznika, który pierwotnie pojawił się na półkach księgarskich w 2009 roku, a obecnie został zaktualizowany i rozszerzony, jest przedstawienie zagadnień dotyczących relacji żywienia i zdrowia w taki sposób, aby pomóc Czytelnikowi w:

- identyfikowaniu problemów zdrowia publicznego wynikających z nieprawidłowego żywienia na poziomie: lokalnym, regionalnym, krajowym i międzynarodowym;

- określaniu przyczyn tych problemów;

- wyborze metod umożliwiających efektywne ich rozwiązywanie.

Książka składa się z 25 rozdziałów zgrupowanych w cztery działy, z których każdy poprzedzony jest krótkim wprowadzeniem. Omawiają one kolejno: miejsce żywienia w ochronie zdrowia społeczeństwa z uwzględnieniem aspektów epidemiologicznych, profilaktycznych i genetycznych; czynniki warunkujące sposób żywienia się społeczeństwa (od ekonomicznych, klimatycznych i kulturowych po społeczne i psychologiczne); sposoby racjonalizacji żywienia ludności (od polityki żywieniowej i upowszechniania wiedzy po niekonwencjonalne sposoby żywienia, żywność prozdrowotną i suplementację diety), kończąc na problematyce ochrony konsumentów żywności przed różnego rodzaju zagrożeniami dziś i w przyszłości.

Na polskim rynku dotychczas brak było podobnego opracowania, a dostępne krajowe i zagraniczne prace poświęcone zdrowiu publicznemu w ograniczonym zakresie ujmują problematykę żywności i żywienia. Istotny walor tej książki stanowi też zespół autorski, do którego udało się pozyskać najlepszych polskich specjalistów o uznanym dorobku naukowym i dydaktycznym, reprezentujących różne środowiska, związane bezpośrednio lub pośrednio z naukami żywieniowymi i zdrowiem publicznym.

Jako redaktorzy naukowi pragniemy w tym miejscu podziękować wszystkim osobom, które w jakikolwiek sposób przyczyniły się do wydania tej książki w jej obecnej postaci, wyrażając nadzieję, że będzie ona dobrze służyła studentom i innym Czytelnikom zainteresowanym problematyką żywienia i zdrowia publicznego.

Prof. dr hab. Jan GawęckiProf. dr hab. Wojciech Franciszek Roszkowski

Część IŻywienie w systemie ochrony zdrowia społeczeństwa

Dział ten prezentuje zagadnienia stanowiące podstawę głównego tematu podręcznika i rozpoczyna się od omówienia definicji i zakresu pojęć "zdrowie" oraz "zdrowie publiczne", a także przedstawia krótką charakterystykę czynników z nimi związanych, z których jednym z ważniejszych jest niewątpliwie żywienie. Ścisłe powiązanie zdrowia publicznego z żywieniem najlepiej uwidacznia angielski termin public health nutrition.

We współczesnym świecie relacje między żywnością, żywieniem a zdrowiem są coraz ściślejsze i coraz lepiej je poznajemy. Postęp technologiczny w produkcji i obrocie żywnością z jednej strony oraz degradacja środowiska naturalnego z drugiej sprawiają, że produkty spożywcze mogą dziś być zarówno efektywnym narzędziem profilaktyki zdrowotnej i przyczyniać się do poprawy zdrowia ludzi, jak i stwarzać różne dla niego zagrożenia, m.in. przez wchodzenie w interakcje z lekami. Obok żywności i żywienia na zdrowie każdego człowieka w istotny sposób wpływają uwarunkowania genetyczne, aktywność fizyczna, środowisko naturalne i społeczne oraz poziom opieki medycznej (ryc.).

Zdrowie publiczne, jako dziedzina zajmującą się zdrowiem na poziomie populacji, wymaga posiadania podstawowej wiedzy z zakresu epidemiologii, której zadaniem jest ocena związków między czynnikami ryzyka a występowaniem chorób. Związki te charakteryzuje się na podstawie wyników różnego rodzaju badań, w których narażenie na czynniki określane jest za pomocą odpowiednich markerów biologicznych, a występujące efekty zdrowotne oceniane z użyciem specjalnych zintegrowanych wskaźników oraz pozytywnych bądź negatywnych miar zdrowia. Zadaniem epidemiologii żywieniowej jest ocena, czy powiązanie narażenia żywieniowego i efektów zdrowotnych można uznać za związek przyczynowo-skutkowy i jakie zastosować metody pomiaru, aby zminimalizować ewentualne błędy i zakłócenia. Istotna jest również kategoryzacja dowodów naukowych, co pozwala na formułowanie wiarygodnych zaleceń żywieniowych.

Żywność i żywienie oraz epidemiologia żywieniowa w systemie ochrony zdrowia

W kolejnych rozdziałach przedstawiono główne problemy zdrowotne na świecie i w Polsce wynikające z nieprawidłowego żywienia i niewłaściwych zachowań zdrowotnych. Omówiono też kierunki skutecznej profilaktyki chorób dietozależnych, zaburzeń poznawczych i chorób psychicznych.

Przyszłość w tym zakresie wiąże się coraz ściślej z rozwojem badań genetycznych, dlatego w tej części podręcznika przedstawiono też podstawowe pojęcia i osiągnięcia genetyki i genomiki, wskazując możliwość ich wykorzystania w ocenie ryzyka chorób dietozależnych i ich prewencji.

1Zdrowie i jego uwarunkowania- - - - - -Henryk Kirschner, Iwona Traczyk

1.1. Wprowadzenie

Już z potocznych określeń terminu zdrowie wynika, że jest ono utożsamiane nie tylko z brakiem choroby czy dolegliwości, ale i z witalnością, sprawnością fizyczną oraz dobrą kondycją. W pojęciu zdrowia mieści się zatem antynomia choroby, a także ocena pozytywnego funkcjonowania organizmu. Na tej podstawie dokonuje się podziału mierników stanów zdrowia na negatywne i pozytywne. Pierwsze polegają na wykluczeniu choroby lub dolegliwości, natomiast drugie określają "poziom" zdrowia w sensie pozytywnym, do czego służą różne wskaźniki fizjologiczne i psychologiczne, określające rezerwy wydolności organizmu.

Warto zauważyć, że w potocznych określeniach mamy istotne różnice w akcentowaniu poszczególnych składowych stanu zdrowia, co jest zależne od wieku, płci oraz czynników socjoekonomicznych. Na przykład u ludzi młodych zdrowie kojarzy się z siłą i sprawnością fizyczną, z kolei ludzie starsi częściej postrzegają je poprzez pryzmat choroby. Indywidualna percepcja zdrowia odnosi się do przyjętych norm, nie tylko w sensie medycznym, ale i środowiskowo-kulturowym. Badania populacyjne wykazują, że różnice pod tym względem występują między poszczególnymi strefami geograficznymi, a nawet krajami.

Sprecyzowanie pojęcia zdrowia ma nie tylko znaczenie teoretyczne. Ochrona zdrowia jednostkowego i w skali społecznej wymaga przyjęcia wzorca lub punktu odniesienia w dokonywanych ocenach i podejmowanych działaniach prozdrowotnych. Stany zdrowia i choroby nie zawsze są w pełni rozdzielne i można przyjąć, że istnieje odpowiednie ich kontinuum (ryc. 1.1). Oczywiście nie dotyczy to przypadków skrajnych, kiedy objawy choroby są na tyle wyraźne, że rozstrzygnięcie, jaki jest rzeczywisty stan organizmu, na ogół nie przysparza trudności. Pojawiają się one natomiast przy rozpatrywaniu stanów z pogranicza zdrowia i choroby, których jest zazwyczaj najwięcej.

Rycina 1.1.

Stany zdrowia i choroby według różnych kryteriów (im wyższa liczba znaków "+", tym wyższy stopień nasilenia stanu zdrowia lub choroby; zaciemnienie obrazuje tendencję zmian danego kryterium)

1.2. Definicje zdrowia

Podejmowano wiele prób zdefiniowania zdrowia. Najbardziej rozpowszechniona jest definicja przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) w momencie jej powołania do życia w 1948 roku.

Zdrowie to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie wyłącznie brak choroby lub niedomagania.

Humanistyczny sens tej definicji polega na tym, że ze zdrowiem utożsamia ona szeroko pojęty "dobrostan" człowieka, z którym wiąże się jego harmonia psychofizyczna i społeczna. Pierwsza jej część wyraża w ten sposób pozytywną miarę zdrowia, idącą dalej niż tylko "brak choroby lub niedomagania". Jako rodzaj dalekosiężnego wyzwania dla społeczeństw i ich przywódców definicja ta odgrywa pożyteczną rolę, chociaż wielokrotnie zwracano uwagę, że jest zbyt abstrakcyjna. Dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny jest raczej celem niż często spotykaną rzeczywistością. Niemniej definicja WHO w bardzo dużym stopniu przyczyniła się do holistycznego traktowania spraw zdrowia. Należy zauważyć, że jej modyfikacja, ogłoszona w 1998 roku, odchodzi od statycznego ujmowania "dobrostanu", wskazując, że jest to stan dynamiczny.

Z kolei wybitny polski higienista i teoretyk medycyny społecznej, Marcin Kacprzak (1888-1968), we własnej modyfikacji definicji zdrowia WHO określił je w sposób następujący:

Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niedomagań, ale i dobre samopoczucie oraz taki stopień przystosowania biologicznego, psychicznego i społecznego, jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach.

Definicja ta nie straciła na aktualności do chwili obecnej. Można w niej odnaleźć trzy dodatkowe, godne uwagi elementy. Po pierwsze, zdrowie utożsamia się ze zdolnością adaptacyjną, pozwalającą na osiągnięcie odpowiedniego stanu przystosowania w różnych wymiarach ludzkiej aktywności. Po drugie, jest tu mowa o poziomie przystosowania możliwym do osiągnięcia u konkretnej jednostki. A więc zdrowie w tym ujęciu jest zjawiskiem zindywidualizowanym, wyznaczonym także oddziaływaniem czynników genetycznych. Po trzecie, zwraca się uwagę na indywidualnie znaczenie "najkorzystniejszych warunków". Należy to rozumieć w ten sposób, że pożądany stan przystosowania jednostkowego może nastąpić w odpowiednich warunkach, za kształtowanie których - jak można domniemywać - odpowiedzialna jest sama jednostka oraz środowisko społeczne wraz z jego instytucjami. Dopiero przystosowanie prowadzi do osiągnięcia w miarę trwałego dobrostanu, o którym wspomina definicja WHO. Takie ujęcie zdecydowanie wychodzi poza klasyczną definicję WHO i jest bliskie postulatom współczesnej promocji zdrowia, kładącej nacisk na prozdrowotną aktywność.

Odporność jednostki w stosunku do różnorodnych, zakłócających równowagę czynników zewnętrznych wymaga nieustannego włączania się fizjologicznych i psychologicznych mechanizmów przystosowawczych, których sprawne działanie zapewnia zachowanie homeostazy i daje poczucie zdrowia. Jest to zatem nie tyle stan, ile proces o dynamice podlegającej ciągłym zmianom. W tym kontekście zdrowie może być rozpatrywane jako dostatecznie duży zasób zdolności przystosowawczych, aby w danych warunkach zapobiegać niepożądanym zakłóceniom czynności organizmu. Takie podejście do zagadnienia czyni pojęcie zdrowia bardziej elastycznym, obejmując nim także stany przejściowych odchyleń od stanu równowagi, jeśli towarzyszą im, odpowiednie do potrzeb, procesy restytucji oraz integracji funkcji. Na przykład zmęczenie wywołane intensywną pracą mięśniową charakteryzuje się licznymi objawami zakłócenia czynności organizmu, rzadko jednak może być uznane za stan nieprawidłowy. Licznych podobnych przykładów dostarczają obserwacje zdrowia psychicznego. Okresy stanowiące zaprzeczenie "dobrostanu" psychicznego występują w życiu prawie każdego człowieka i zjawisko to mieści się przeważnie w granicach normy zdrowotnej. Co więcej, przejściowe kryzysy w życiu psychicznym mogą stanowić twórczy element w kształtowaniu charakteru i osobowości człowieka. Problem ten m.in. rozwija stworzona przez Kazimierza Dąbrowskiego (1902-1980) teoria dezintegracji pozytywnej.

1.3. Kryteria zdrowia

Kryteria zdrowia można podzielić na subiektywne i obiektywne. Podstawą pierwszych jest samoocena jednostki, natomiast drugie wynikają z obiektywnych badań, najczęściej medycznych. Pośredni charakter mają kryteria odnoszące się do oceny funkcjonowania jednostki w różnych obszarach życia codziennego oraz radzenia sobie z istniejącymi wyzwaniami. Podstawę do tego stanowi samoocena jednostki, ocena dokonywana przez najbliższe otoczenie, a w razie takiej potrzeby przez odpowiednie instytucje społeczne (orzecznictwo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, ośrodki pomocy społecznej i inne).

W 2019 roku swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo dobry oceniało więcej mężczyzn niż kobiet (69,8 vs 63,4%). Źle lub bardzo źle swój stan zdrowia postrzegało 8,7% badanych mężczyzn i blisko 9,4% kobiet. Mieszkańcy wsi nieco częściej oceniali swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo dobry niż mieszkańcy miast (67,4 vs 65,6%). W tabeli 1.1 przedstawiono dane dotyczące samooceny stanu zdrowia w różnych grupach wiekowych.

Tabela 1.1.

Samoocena stanu zdrowia ludności Polski w roku 2019 na podstawie wyników Europejskiego Ankietowego Badania Zdrowia (European Health Interview Survey, EHIS)

Grupy wieku[lata]

Samoocena stanu zdrowia

Dobra i bardzo dobra[%]

Zła i bardzo zła[%]

0-9

93,4

1,5

10-19

93,8

1,6

20-29

89,0

2,1

30-39

85,1

2,4

40-49

74,9

5,2

50-59

48,9

10,8

60-69

34,9

16,7

70-79

21,7

27,2

80 i więcej

15,7

39,5

Źródło: na podstawie EHIS 2019 r.

- Kryteria subiektywne

Ludzie są w stanie opisać odczucia związane z "doświadczaniem" funkcjonowania swego organizmu. Z takiego opisu może wynikać, że nie mają żadnych istotnych dolegliwości, dobrze sypiają, dopisuje im apetyt, nie czują się bez powodu zmęczeni, towarzyszy im pogodny nastrój itp. Są to informacje pozwalające z dużym prawdopodobieństwem wnioskować, że mamy do czynienia z osobami o aktualnie dobrej kondycji zdrowotnej. I na odwrót, zgłaszanie różnych skarg pozwala domniemywać, że u danej osoby występują jakieś zakłócenia w funkcjonowaniu organizmu.

Subiektywne odczucia stanowią znaczący wyróżnik stanu zdrowia, co jest zgodne z treścią i duchem cytowanej definicji WHO. Określenie dobrostan (well-being) zajmuje w niej bardzo istotne miejsce. Jeden ze znanych psychiatrów polskich napisał: Fakt, że ktoś czuje się chory, jest nie mniej ważny od tego, że stwierdzono u niego chorobę. Jest to zrozumiałe, ponieważ samopoczucie ma często większy wpływ na funkcjonowanie społeczne i jakość życia jednostki niż obecność wykrytych u niej schorzeń. Ze schematu przedstawionego na rycinie 1.1 wynika, że zdrowie i choroba są najwyraźniej rozgraniczone w warstwie subiektywnej.

Związki między dającymi się obiektywnie ustalić objawami chorób a ich odpowiednikami w postaci subiektywnych odczuć nie są jednoznaczne. Istnieją znaczne różnice indywidualne, a także społeczno-kulturowe, prowadzące do uwypuklania lub odwrotnie - pomniejszania różnych typowych dolegliwości. Charakterystyczne pod tym względem są m.in. wyniki badań nad reakcją na ból u przedstawicieli różnych grup etnicznych. Mimo tych zastrzeżeń, przeprowadzenie wywiadu z pacjentem zawsze należało do niezbędnych elementów badania lekarskiego. W jednych specjalnościach medycznych rola wywiadu jest większa, w innych mniejsza, niemniej uzyskane na tej podstawie dane stanowią istotne źródło wiedzy o pacjencie i stanie jego zdrowia, co ułatwia diagnozę, a później kontrolę wyników leczenia. W ciągu ostatnich kilku dekad przeprowadzanie wywiadów za pomocą wystandaryzowanych kwestionariuszy upowszechniło się również w epidemiologicznych badaniach stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych populacji.

- Kryteria obiektywne

Podstawą oceny są tu zjawiska fizjologiczne i patofizjologiczne, rozgrywające się na różnych piętrach organizacji organizmu, począwszy od poziomu subkomórkowego aż do zintegrowanych funkcji, jak: trawienie, wydzielanie moczu w nerkach, czynność serca, wymiana gazowa w płucach, reakcje psychofizyczne itp. Naruszenie struktury i/lub czynności poszczególnych układów czy narządów stanowi biologiczną podstawę rozwoju choroby. Ujawnienie charakteru zakłóconej czynności lub toku metabolicznego, bądź nieprawidłowości morfologicznych stanowi istotę rozpoznania lekarskiego, w rezultacie którego dochodzi do usytuowania danego przypadku w odpowiednim miejscu skali wyznaczającej stany zdrowia i choroby.

Stwierdzone w badaniach lekarskich odchylenia często nie przysparzają żadnych dolegliwości i w danym momencie mogą nie zakłócać w istotny sposób funkcjonowania organizmu, niemniej stanowią potencjalne zagrożenie, jak np. wczesne etapy miażdżycy lub nadciśnienia tętniczego czy nieznacznie podwyższone stężenie glukozy we krwi. Występujące odchylenia należą często do utajonego okresu choroby, której rozwój nie jest przesądzony. Wnikliwe badania lekarskie wykazują, że u stosunkowo znacznego odsetka osób stwierdza się zmiany morfologiczne lub czynnościowe, które mogą być uznane za nieprawidłowe, ale tylko w pewnych warunkach przeistaczają się one w zaawansowaną patologię. Między zdrowiem a chorobą istnieje rozległa szara strefa, zasługującą na szczególną uwagę z punktu widzenia działań zapobiegawczych, mieszczących się w obszarze tzw. profilaktyki wtórnej.

Wsparte wynikami badań lekarskich obiektywne kryteria decydują o ujawnieniu zmian patologicznych w organizmie oraz ich klasyfikacji z punktu widzenia zagrożenia zdrowotnego. Kryteria te sankcjonują chorobę i przyczyniają się do przyjmowania przez pacjenta roli chorego, co m.in. pozwala mu na korzystanie ze związanych z tym praw w zakresie leczenia, rehabilitacji i ochrony socjalnej. Zastosowanie kryteriów obiektywnych, wspartych odpowiednimi badaniami, ma też znaczenie w ocenie tzw. zdrowia pozytywnego, rozumianego jako wielkość rezerw czynnościowych, umożliwiających przystosowanie się organizmu do zwiększonych wyzwań czy obciążeń. Z taką sytuacją mamy do czynienia przede wszystkim wówczas, kiedy istnieje potrzeba wyselekcjonowania osób nadających się do prac czy służb wymagających szczególnych kwalifikacji zdrowotnych i sprawnościowych (piloci, ratownicy, doborowe jednostki wojskowe, sport wyczynowy). W podejmowanych do tego celu badaniach specjalistycznych oceniana jest reakcja organizmu na zadane obciążenia. Wyniki zastosowanych testów czynnościowych pozwalają na wyodrębnienie osób o niezbędnym pułapie możliwości adaptacyjnych.

Postępy medycyny, prowadzące do skompensowania funkcji w niektórych dawniej nieuleczalnych chorobach, stworzyły pojęcie zdrowia uwarunkowanego. Przykładem mogą być pacjenci z cukrzycą, którzy, spełniając wszystkie wymogi w zakresie odżywiania i przewlekłego leczenia, nie mają klinicznie uchwytnych objawów cukrzycy, a pod względem samopoczucia i funkcjonowania społecznego nie muszą ustępować ludziom w pełni zdrowym. Dzięki zaopatrzeniu w odpowiedni sprzęt w podobnej sytuacji znajduje się znaczna część inwalidów. Przykłady te dodatkowo świadczą o umowności pojęcia "zdrowie".

- Stan funkcjonalny

Stan funkcjonalny jako kryterium zdrowia ma istotne znaczenie praktyczne. Wskazuje, jak jednostka radzi sobie z wymaganiami dnia codziennego oraz innymi wyzwaniami. Na jednym końcu skali zdolności funkcjonalnych mieści się zdolność do samodzielnego poruszania się i samoobsługi w życiu codziennym, na drugim zaś najwyższa sprawność niezbędna do podejmowania szczególnych zadań. W ocenie zdolności funkcjonalnych wykorzystywane są kryteria subiektywne (samoocena i ocena innych osób) oraz kryteria obiektywne, którymi posługują się odpowiednie instytucje społeczne lub instytucje powołane do określania zdolności do pracy bądź stwierdzania niepełnosprawności. Dla stwierdzenia niepełnosprawności uprawniającej do korzystania z przysługujących świadczeń społecznych brane są pod uwagę przede wszystkim ograniczenia do wykonywania pracy zawodowej lub samodzielnego bytowania.

Na co dzień ocena stanu funkcjonalnego może być dokonywana poprzez obserwację odgrywania przez jednostkę charakterystycznych dla niej ról społecznych. Człowiek spełnia różnorodne funkcje społeczne, wynikające z przynależności do określonej rodziny, środowiska zawodowego, organizacji społecznych, kręgu znajomych itp. Ustala się przy tym pewien stan równowagi, którego naruszenie podlega własnej ocenie i ocenom otoczenia. Pojawienie się ostrej choroby powoduje nagłe ograniczenie zdolności odgrywania przyjętych ról. Z kolei choroba przewlekła często zmienia sposób funkcjonowania jednostki, narzuca określone rygory lub powoduje wycofanie się z pewnych rodzajów aktywności. Jej wpływ na role społeczne stanowi na ogół bardzo istotną cechę, uwzględnianą przy kwalifikowaniu stanu zdrowia. Zasadnicze znaczenie ma przy tym zdolność do wykonywania pracy zawodowej.

Dość często zdarza się, że człowiek chce się wycofać z odgrywania dotychczasowej roli. Choroba jest na ogół wygodnym pretekstem dla umotywowania takiego kroku. Dotychczas tolerowane dolegliwości nabierają szczególnego znaczenia i powstaje zjawisko nazywane "ucieczką w chorobę", którego ocena nie może być jednoznaczna - stanowi ono bowiem niekiedy rodzaj samoobrony przed przeciążeniem, którego jednostka nie jest w stanie tolerować, a więc jest to jeden ze sposobów radzenia sobie ze stresem. Odmiennie zachowują się osoby, które z różnych powodów, mimo oczywistych symptomów choroby, świadomie unikają przyjęcia roli chorego lub chorej. Chociaż często uchodzi to bezkarnie, są one zdecydowanie bardziej narażone na katastrofę zdrowotną.

1.4. Ocena zdrowia populacji

Przeprowadzenie ocen sytuacji zdrowotnej ludności kraju, poszczególnych jego obszarów lub grup społecznych jest niezbędnym wymogiem kształtowania rozwoju nowoczesnego społeczeństwa. Wiedza w tym zakresie stanowi punkt wyjścia działań mających na celu zapobieganie chorobom i umacnianie zdrowia w szerszym wymiarze społecznym. Istotną informację o stanie zdrowia ludności stanowi dokumentacja medyczna z jednostek opieki zdrowotnej, obejmująca ich działalność leczniczą i nadzór profilaktyczny (w tym opiekę nad matką i dzieckiem), bilanse zdrowia dzieci i młodzieży, badania wstępne i okresowe w związku z wykonywaną pracą. Z rutynowej dokumentacji medycznej pochodzą przede wszystkim dane dotyczące zachorowalności i chorobowości. Zależnie od potrzeb podejmowane są również badania przesiewowe (screening), ukierunkowane na wczesne wykrywanie niektórych chorób, ze szczególnym uwzględnieniem nowotworów. Ponadto potrzebie rozpoznania sytuacji zdrowotnej ludności służą projekty badawcze monitorujące wpływ oddziaływania niekorzystnych czynników środowiskowych, np. następstw nieprawidłowego żywienia czy zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego. Z reguły są one podejmowane przez zespoły reprezentujące placówki naukowe, przy udziale innych zainteresowanych instytucji.

Ważnym źródłem informacji o sytuacji zdrowotnej w kraju są materiały gromadzone przez Główny Urząd Statystyczny (GUS). Szczególne znaczenie mają dane o zgonach według wieku i przyczyn (szczegółowe omówienie w rozdz. 4). Na podstawie częstości zgonów w każdym z roczników wiekowych kalkulowany jest przeciętny czas trwania życia ludności. Ten pośredni wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności od wielu już lat znajduje szerokie zastosowanie w większości krajów świata. Zwracano jednak uwagę, że jego przydatność jako pozytywnego miernika stanu zdrowia maleje w krajach wyżej rozwiniętych, w których ludzie żyją dłużej i dożywają późnego wieku, bardzo często obarczonego poważnymi chorobami i niepełnosprawnością. W ostatnich dekadach podejmowano wiele prób znalezienia bardziej adekwatnych miar w ocenach stanu zdrowia ludności. W ich wyniku pojawiły się złożone wskaźniki, w których obok przeżywalności uwzględniona jest również jakość dłuższego życia, przy czym jakość ta oceniana jest poprzez określenie stopnia obciążenia chorobami i towarzyszącą niepełnosprawnością. Między innymi należy do nich, zalecany przez Unię Europejską, wskaźnik lat życia w zdrowiu (healthy life years, HLY). Jest to syntetyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. W 2018 roku wynosił on w Polsce 64,3 lat dla kobiet i 60,5 lat dla mężczyzn.

Pomocnicze znaczenie w ocenach ogólnej sytuacji zdrowotnej mają wywiady przeprowadzone w reprezentatywnych grupach ludności przez różne zainteresowane ośrodki w kraju. Niekiedy są one dokonywane za pomocą wystandaryzowanych i odpowiednio zweryfikowanych kwestionariuszy zawierających pytania na temat występujących u respondentów chorób już rozpoznanych, aktualnych dolegliwości, ogólnej samooceny stanu zdrowia, warunków środowiskowych i trybu życia. Poddane analizie statystycznej wyniki tych badań mogą dostarczać wstępnej wiedzy o negatywnych i pozytywnych aspektach zdrowia danej społeczności.

1.5. Uwarunkowania zdrowia

W sposób najbardziej ogólny, czynniki decydujące o stanie zdrowia można podzielić na wewnętrzne (genetyczne) i zewnętrzne (środowiskowe). W przypadkach jednostkowych te pierwsze mogą dominować poprzez przekazywanie szczególnie korzystnych lub niekorzystnych zestawów cech genetycznych. Z kolei w skali populacyjnej udział tych cech nie jest decydujący. Z przyjętych oszacowań wynika, że wpływ czynników genetycznych na stan zdrowia populacji kształtuje się w granicach 15-20%. A zatem decydują głównie wpływy środowiskowe. Potwierdzają to m.in. opinie onkologów, wskazujących, że 80 do 90% nowotworów powstaje przy decydującym udziale czynników zewnętrznych. Wiele z niekorzystnych predyspozycji genetycznych w ogóle nie ujawniłoby się, gdyby nie działały szkodliwe czynniki środowiskowe. Pogląd ten przeważa wśród współczesnych genetyków i przedstawicieli nauk o zdrowiu, stojących na stanowisku, że chociaż czynnik dziedziczności wpływa na osobniczą podatność na występowanie chorób, to, o tym, czy możliwości rozwoju procesu patologicznego istotnie urzeczywistnią się, przesądza oddziaływanie czynników środowiskowych. A więc to one w zdecydowanej większości przypadków rozstrzygają o stanie zdrowia. Taki punkt widzenia ma podstawowe znaczenie w działaniach na rzecz zdrowia jednostki i zbiorowości.

Człowiek jest poddawany rozlicznym wpływom pochodzącym z otaczającego świata. Można wśród nich wyróżnić wpływy korzystne, obojętne bądź szkodliwe dla zdrowia. Zależy to od natury czynnika i natężenia jego działania. Równocześnie człowiek dysponuje bardzo dużymi potencjalnymi możliwościami oddziaływania na środowisko, dostosowując je do swoich potrzeb, choć nie zawsze wygrywają przy tym względy zdrowotne. W odniesieniu do poszczególnych jednostek szczególnie wiele uchybień tego rodzaju pojawia się w obszarze skrótowo ujmowanym jako "styl życia".

Zdecydowana większość bezpośrednich wpływów środowiskowych zaznacza się poprzez czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne, które tworzą materialne zaplecze ludzkiego bytowania. Pod tym względem nie ma zbyt dużych różnic jakościowych między człowiekiem a innymi wyższymi ssakami. Na tym założeniu wspierają się doświadczalne nauki biologiczne o człowieku, wykorzystujące zwierzęta do badań toksyczności związków chemicznych czy też badań nad skutkami niedoborów żywieniowych. Zasadniczą cechą odróżniającą człowieka jest to, że żyje on w wysoko zorganizowanym środowisku społecznym, które pełni nadrzędną funkcję w stosunku do środowiska materialnego. Poprzez różne rodzaje ludzkiej aktywności środowisko społeczne wyznacza ramy dla przejawiania się oddziaływań świata materialnego i równocześnie stwarza możliwości eliminowania wpływów zdrowotnie negatywnych oraz utrwalanie wpływów pozytywnych. W tym sensie poszczególne czynniki społeczne stanowią zmienne, które mogą być rozpatrywane jako pośrednie determinanty zdrowia (np. działania na rzecz czynników ekologicznych). Środowisko społeczne jest również źródłem oddziałujących na człowieka bodźców psychospołecznych, które mają dalekosiężny wpływ na jego równowagę zdrowotną. W tym środowisku kształtują się indywidualne zachowania mające wpływ na zdrowie, i właśnie one w przeważającej mierze rozstrzygają o zdrowotnych losach jednostki (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Uwarunkowania stanu zdrowia ludności

W tabeli 1.2 przedstawiono klasyfikację czynników wpływających na stan zdrowia, z uwzględnieniem zasadniczych ich rodzajów. W celu uwypuklenia oddziaływań w skali populacyjnej i jednostkowej rozróżniono makrośrodowisko i środowisko indywidualne. Makrośrodowisko materialne i społeczne (A) obejmuje całość populacji i wyznacza ramy jej bytowania w danym kraju czy regionie. Środowisko indywidualne (B) stanowi natomiast ekologiczną niszę makrośrodowiska i odnosi się do konkretnych osób z ich statusem ekonomicznym, warunkami mieszkaniowymi, warunkami pracy, sytuacją rodzinną oraz najbliższym kręgiem społecznym. Najbardziej osobista część środowiska indywidualnego to zachowania zdrowotne (C). W nich skupiają się wpływy z różnych kręgów społecznych, poczynając od makrośrodowiska poprzez oddziaływania lokalne i rodzinne.

Tabela 1.2.

Czynniki środowiskowe kształtujące stan zdrowia

A. Makrośrodowisko

Czynniki środowiska materialnego

- Wskaźniki pogodowo-klimatyczne (nasłonecznienie, temperatura i wilgotność powietrza) oraz inne naturalne i spowodowane działalnością człowieka czynniki fizyczne (promieniowanie jonizujące i niejonizujące, hałas, wibracje)

- Czynniki chemiczne, a w szczególności spowodowane działalnością człowieka: zanieczyszczenia chemiczne powietrza, gleby, wody i żywności

- Czynniki biologiczne: bakterie, wirusy, pleśnie i inne grzyby, pierwotniaki, robaki i inne pasożyty człowieka, alergeny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego

Czynniki społeczne

- Ogólne warunki społeczno-polityczne (przestrzeganie praw człowieka, dostępność pracy, polityka społeczna państwa)

- Dochód narodowy per capita

- System ochrony zdrowia

- System oświaty i wychowania

- Charakter procesów urbanizacyjnych i ochrona środowiska

- Aktualne wzorce kulturowe, wyznaczające styl życia i kształt stosunków międzyludzkich

B. Mikrośrodowisko/środowisko indywidualne

Czynniki związane z pozycją zawodową

- Wykształcenie i dochody

- Rodzaj i warunki pracy

- Warunki mieszkaniowe

Więzi społeczne

- Model życia rodzinnego

- Więzi sąsiedzkie i towarzyskie

C. Zachowania zdrowotne

- Sposób żywienia

- Stosunek do uzależnień (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, narko- i lekomania)

- Umiejętność wypoczywania i radzenia sobie ze stresem

- Zapewnienie niezbędnego minimum aktywności ruchowej

- Higiena osobista

- Zachowania w sferze seksualnej

- Przestrzeganie publicznych zakazów i nakazów dotyczących bezpieczeństwa

Różne elementy makro- i mikrośrodowiska materialnego są podporządkowane zmiennym społecznym wynikającym z ludzkiej działalności. W relacji organizmu człowieka z warunkami środowiskowymi szczególną rolę odgrywają jego zachowania o istotnym znaczeniu zdrowotnym. Na przykład dość powszechnie występujące nałogi (palenie tytoniu, alkoholizm, narkomania) w zasadniczy sposób pogarszają warunki oddziaływania szeroko pojętego środowiska na zdrowie oddających się im osób, a także osób z najbliższego kręgu. Jednocześnie odpowiednio ukształtowane zachowania mogą łagodzić niekorzystny bilans wpływów środowiskowych. Przykładowo, w warunkach ograniczeń żywnościowych, poprzez staranny dobór produktów udaje się zapewnić prawidłowe żywienie pod względem zdrowotnym.

- Czynniki środowiska materialnego

W oddziaływaniach ekologicznych na człowieka można wyróżnić czynniki naturalne oraz takie, które pojawiły się w wyniku procesów cywilizacyjnych. W ciągu długich lat ewolucji nastąpiło dostosowanie organizmu ludzkiego do warunków środowiska naturalnego. Poza tym, w przypadku czynników pogodowo-klimatycznych, występuje również potrzeba bieżących przystosowań. Charakteryzując się czystym powietrzem i całym zespołem zachowanych cech przyrodniczych, środowisko naturalne uważane jest za optymalne dla zdrowia i samopoczucia ludzi. Uzasadnia to podejmowanie wysiłków na rzecz zachowania nieskażonej przyrody, chociaż radykalizm pewnych ruchów proekologicznych nie zawsze jest racjonalny. Niektóre z czynników naturalnych mogą bowiem szkodzić człowiekowi. Na przykład ponad połowę dopuszczalnej rocznej dawki promieniowania jonizującego ludność Polski otrzymuje z naturalnych źródeł (promienie kosmiczne i promieniotwórcze pierwiastki w skorupie ziemskiej). W co najmniej kilku krajach (USA, Wielka Brytania) zwracano uwagę na częstsze występowanie nowotworów w rejonach o zwiększonej ekspozycji na radon przenikający do mieszkań z podłoża gruntowego.

Dzięki procesom cywilizacyjnym człowiek na znacznej części globu mógł się uniezależnić od braku żywności, niesprzyjających warunków klimatycznych i wielu innych przeciwności środowiskowych. Na szczególną uwagę zasługuje objęcie daleko idącą kontrolą zagrożeń ze strony drobnoustrojów chorobotwórczych i pasożytów w otoczeniu człowieka. Aż do czasów najnowszych stanowiły one główne zagrożenie środowiskowe. Postęp cywilizacyjny rozszerzył możliwości życia w warunkach nawet bardzo niesprzyjających. Równocześnie postęp ten doprowadził do pojawienia się w otaczającym środowisku wielu szczególnie szkodliwych czynników, a także zmian w życiu społecznym, które nie zawsze służą zdrowiu. Stanowią one wyzwania wytyczające dziś jeden z głównych kierunków działań w ochronie zdrowia.

Czynniki chemiczne

Intensywny rozwój przemysłowy, urbanizacja oraz burzliwa motoryzacja w XX wieku doprowadziły do obciążenia środowiska dużą ilością zanieczyszczeń, spośród których wiele zawiera szkodliwe dla zdrowia substancje chemiczne. W postaci gazowej, pyłu zawieszonego w powietrzu, cząstek rozpuszczonych w wodzie mogą one rozprzestrzeniać się w sposób praktycznie nieograniczony, prowadząc do poważnych szkód w świecie ożywionym i zagrażając człowiekowi. Chociaż zjawisko to było znane już wcześniej, skala powstających szkód jest nieporównywalna z przeszłością i zauważalna praktycznie we wszystkich krajach.

Masowo ginące drzewa i przyspieszone zanikanie wielu gatunków wolno żyjących zwierząt stały się sygnałem powodującym pełne uświadomienie istniejących zagrożeń ekologicznych. Znalazło to oddźwięk w szerokich kręgach społecznych. Wzmogły się badania nad oceną zdrowotnych skutków oddziaływania zanieczyszczeń środowiskowych na populację ludzką. Wcześniejsze doświadczenia w tym zakresie ograniczały się do pracowników narażonych w zakładach pracy na działanie pyłów i substancji toksycznych.

Podejmowane projekty badań nad stanem zdrowia mieszkańców miast i terenów szczególnie zanieczyszczonych wskazywały na obecność różnego rodzaju zmian, które można usystematyzować w następujący sposób:

- wzrost częstości skarg w przeprowadzanych wywiadach (osłabienie, złe samopoczucie, zaburzenia snu, bóle głowy), będący też często przejawem szerszej reakcji społecznej opisywanej jako ekostres;

- ujawniony w badaniach medycznych wzrost częstości odchyleń od stanu prawidłowego (np. wzrost ciśnienia tętniczego, niekorzystne wyniki testu neurotyczności, nadreaktywność oskrzeli, pogorszenie wskaźników spirograficznych, pobudzenie lub osłabienie reakcji immunologicznych, nasilenie reakcji alergicznych, nietypowe przesunięcia w rozmazach krwi), będący wyrazem rozchwiania funkcji fizjologicznych, prób adaptacji lub rozwoju zmian prepatologicznych;

- ogólny wzrost zachorowalności i chorobowości.

Powietrze atmosferyczne, woda pitna i żywność to zasadnicze nośniki zanieczyszczeń chemicznych, oddziałujących w szerszej skali społecznej (makrośrodowisko). Ponadto przypadkowy lub bardziej trwały kontakt ze szkodliwymi substancjami stwarzają współczesne mieszkania i gospodarstwa domowe (indoor pollution). Również zakłady pracy stosujące technologie narażające na działanie środków toksycznych tworzą bardzo istotne "mikrośrodowisko", które zagraża zatrudnionym pracownikom.

Zagadnienia z tym związane pozostawały w gestii toksykologii przemysłowej - bardzo wcześnie uformowanego kierunku toksykologii szczegółowej. W ostatnich latach ekologiczne kierunki toksykologii szczegółowej tworzą wspólną dziedzinę o nazwie toksykologia środowiskowa.

Czynniki fizyczne

Należy tu przede wszystkim wymienić różne rodzaje promieniowania jonizującego i niejonizującego. Już na przełomie XIX i XX wieku poznano niebezpieczeństwa wynikające z promieniowania jonizującego. Badania epidemiologiczne nad jego skutkami prowadzone w warunkach naturalnych oraz badania eksperymentalne wykonywane w warunkach kontrolowanych pozwoliły wniknąć w mechanizmy zmian zachodzących w organizmie pod wpływem promieniowania i stworzyły podstawę do zbudowania w miarę skutecznego systemu ochrony radiologicznej. Sytuacja pod tym względem jest w znacznym stopniu kontrolowana, a zagrożenia wynikają głównie z niedostatecznej izolacji źródeł promieniowania jonizującego bądź występujących niekiedy awarii.

Mniej poznane są skutki niejonizującego promieniowania elektromagnetycznego pochodzącego z przesyłowych linii energetycznych, nadawczych stacji radiowych, wielu procesów przemysłowych, aparatury medycznej oraz różnego rodzaju urządzeń i sprzętu wykorzystywanego na co dzień. Cywilizacyjnie rozwinięte społeczeństwa są "zanurzone" w stworzonym przez siebie morzu pól elektromagnetycznych o różnej częstotliwości i intensywności. Z tego rodzaju ekspozycją człowiek nie miał nigdy do czynienia w przeszłości. Zrozumiałe są zatem usiłowania mające na celu ustalenie, czy stanowi ona zagrożenie i jakie są tego skutki. Wiele zgłaszanych obaw w tym zakresie, np. w odniesieniu do linii wysokiego napięcia czy telefonów komórkowych, nie zostało potwierdzonych.

Spośród czynników fizycznych wyróżnić należy hałas, ponieważ jest zjawiskiem bardzo rozpowszechnionym i wpływającym w istotny sposób na samopoczucie i stan zdrowia. Ocenia się, że około 25% mieszkańców Unii Europejskiej jest narażonych na oddziaływanie ponadnormatywnego hałasu. Z polskich badań wynika, że odsetek osób narażonych na hałas o natężeniu 55-74 decybeli w dzień i 60-69 decybeli w nocy jest w naszym kraju wyraźnie wyższy niż w Unii Europejskiej. Oddzielny problem stanowi nadmierny hałas w miejscu pracy, co przy długotrwałym narażeniu może prowadzić do uszkodzenia słuchu. Konsekwencją tego może być głuchota, która zaliczana jest do chorób zawodowych.

Czynniki biologiczne

Wielostronne są relacje człowieka z otaczającym światem żywym i jego produktami. Stąd też wynikają różnorodne zagrożenia, których źródłem są bakterie i wirusy, pierwotniaki, robaki, owady i inne stawonogi, pleśnie i inne grzyby, alergeny pochodzenia roślinnego i zwierzęcego. Choroby infekcyjne i pasożytnicze stanowiły w ciągu wieków główne środowiskowe zagrożenie dla zdrowia i życia ludzkiego. Rozpoczęty w XIX wieku postęp w zwalczaniu tych zagrożeń w radykalny sposób zmienił sytuację w większości krajów. W Polsce choroby zakaźne przestały być główną przyczyną zgonów w latach 30. ubiegłego stulecia, przy czym opóźnienie w stosunku do krajów zachodnioeuropejskich wynosiło pod tym względem 25-30 lat. Sukcesy w zwalczaniu chorób zakaźnych wynikały z rozwoju techniki sanitarnej oraz wprowadzenia skutecznych zarządzeń higieniczno-sanitarnych pozwalających na ograniczenie penetracji drobnoustrojów i ich eliminację z ludzkiego otoczenia. Ważną rolę odegrały również masowe szczepienia ochronne i zastosowanie w leczeniu chorych antybiotyków.

W drugiej połowie XX wieku, kiedy umieralność z powodu chorób zakaźnych w krajach rozwiniętych zmniejszyła się do ułamka procent, zrodziło się złudne przekonanie, że przestały być one istotnym zagrożeniem dla ludzi. Już wkrótce przekonano się, że były to błędne kalkulacje. Mimo dokonanego postępu w zwalczaniu dawnych, klasycznych już chorób zakaźnych (ospa, choroba Heinego i Medina, dur plamisty i brzuszny, gruźlica, trąd, błonica, odra, krztusiec, tężec i inne) istniejący stopień zagrożenia czynnikami infekcyjnymi jest bardzo duży. Decyduje o tym przede wszystkim olbrzymia plastyczność świata drobnoustrojów, których kierunki rozwoju i ekspansji są niejednokrotnie trudne do przewidzenia.

Pojawiły się ponadto nowe zakażenia i choroby (m.in. AIDS, zapalenie wątroby typu C, gorączki krwotoczne, SARS)[1]. Powstanie lekoopornych szczepów bakterii i innych drobnoustrojów przysparza trudności w leczeniu różnych chorób, w tym także mających szersze znaczenie społeczne, jak: zapalenie płuc, gruźlica, malaria czy groźnie przebiegające biegunki. Zmienność antygenowa wirusa grypy utrudnia z kolei zapobieganie tej chorobie poprzez szczepienia.

Wiele zmian w przekształceniach i zachowaniach świata drobnoustrojów wprowadza działalność ludzka. Wynikają stąd nowe problemy i zagrożenia zdrowotne. Na skutek ożywionej komunikacji i procesów migracyjnych wzrosła mobilność drobnoustrojów, przenoszonych często z najbardziej egzotycznych miejsc i upowszechniających się w nowym środowisku. Niektóre innowacje cywilizacyjne uruchamiają nieszkodliwe poprzednio drobnoustroje znajdujące się w glebie i wodach, umożliwiając im odegranie roli drobnoustrojów chorobotwórczych, jak miało to miejsce w przypadku pałeczek Legionella. Przedostając się z wodą do urządzeń klimatyzacyjnych i nawilżających, powodowały zaburzenia ogólnoustrojowe i zapalenie płuc o groźnym przebiegu. Inspirowana działalnością człowieka chemizacja środowiska prowadzi do zakłóceń równowagi ekosystemu, którego ważną składową stanowią drobnoustroje. Obok innych przyczyn może to sprzyjać pojawianiu się uprzednio nieznanych lub nietypowo przebiegających zakażeń.

Pod koniec 2019 roku w chińskim mieście Wuhan odnotowano pierwsze zakażenie wirusem, który ze względu na podobieństwo do koronawirusa SARS uzyskał wkrótce nazwę SARS-CoV-2, a powodowane przezeń objawy chorobowe nazwano COVID-19. Tak rozpowszechniła się niezwykła pandemia, która w ciągu niewielu miesięcy ogarnęła kraje wszystkich kontynentów i rozciągnęła się w czasie. Według danych z czerwca 2022 roku zachorowało ponad 530 mln osób, a zmarło ponad 6 mln. Z uwagi na skalę i spowodowane skutki w różnych obszarach życia społecznego pandemia COVID-19 stała się wyzwaniem na miarę stulecia. Była również sprawdzeniem gotowości współczesnych społeczeństw do radzenia sobie z tego rodzaju problemami ze strony świata mikrobów.

Ekologiczna nieprzewidywalność zagrożeń infekcyjnych sprawia, że mimo dokonanego postępu i rozbudowanego aparatu kontroli pozostają one w centrum zainteresowania systemu zdrowia publicznego. Złożoność problematyki powiększa wielość dróg i przenośników, za pomocą których szerzą się infekcje (powietrze oddechowe, woda, żywność, iniekcje i inne zabiegi medyczne lub kosmetyczne, kontakty płciowe, zwierzęta domowe i hodowlane, ukąszenia owadów itp.). Znajduje się tu rozległy obszar środowiskowej problematyki zdrowia. Inne istotne zagrożenie wiążące się z czynnikami zakaźnymi to groźba bioterroryzmu, która stale musi być brana pod uwagę.

- Czynniki społeczne

Środowisko społeczne tworzy właściwy człowiekowi wymiar bytowania i rozwoju na różnych płaszczyznach. W sposób pośredni lub bezpośredni wyznacza też warunki zdrowotne. Poprzez różnorodne przystosowania o charakterze społecznym człowiek może wpływać na te warunki. Znalazło to szczególny wyraz w miarę rozwoju współczesnej cywilizacji. Chociaż zdarzają się po drodze działania stanowiące zaprzeczenie postępu, np. degradacja środowiska naturalnego czy niewłaściwie ukierunkowana masowa konsumpcja, to ogólny bilans oddziaływań cywilizacyjnych na sytuację zdrowotną ludności wypada zdecydowanie dodatnio. Świadczy o tym m.in. znaczne wydłużenie czasu trwania życia ludności w większości krajów świata. Przyczyniły się do tego lepsze warunki bytowania ze szczególnym uwzględnieniem żywienia, wzrost poziomu edukacji społeczeństwa, postęp w dziedzinie ochrony przed chorobami zakaźnymi, dostęp do lecznictwa, coraz bardziej zaznaczająca się dbałość o przestrzeganie praw człowieka. Niemniej należy dostrzec, że w różnych miejscach globu ciągle istnieją kraje, w których postęp nie został dokonany lub był niedostateczny.

Warunki społeczno-ekonomiczne

Spośród różnych zmiennych społecznych, wpływających w makroskali na stan zdrowia, na pierwszym miejscu wymienia się dochód narodowy. Nie brakuje również danych wskazujących, że wzrost zamożności nie jest samoczynnym instrumentem podnoszącym stan zdrowotności społeczeństwa. Wielokrotnie wskazywano, że w porównywalnych warunkach ekonomicznych osiągane efekty zdrowotne mogą być różne. Składają się na to odmienności ustrojowe, przyjmowane priorytety w polityce wewnętrznej kraju oraz jej rzutowanie na dystrybucję dochodu narodowego, nakłady na edukację i ochronę zdrowia, istniejące tradycje, dominujący styl życia i inne czynniki. Na ogół większe szanse dla poprawy zdrowotności w szerszej skali społecznej dają rozwiązania ustrojowe preferujące solidarność społeczną. Natomiast implikacje tych rozwiązań w sferze pomnażania dochodu narodowego nie zawsze i nie wszędzie bywają korzystne. Stanowi to zasadniczy problem dla polityków. Dalekosiężna polityka społeczna, sprzyjająca zdrowotności społeczeństwa, powinna być oparta na racjonalnych, ekonomicznych podstawach. Obowiązuje oczywista zasada, że wydatki na cele społeczne muszą znajdować pokrycie w dochodzie narodowym.

Społeczeństwo jest z reguły mniej lub bardziej zróżnicowane pod względem zasobności ekonomicznej, wykształcenia i innych cech. Tym samym środowisko osobnicze jest zdeterminowane przynależnością do określonej grupy socjoekonomicznej i wynikającego stąd statusu społeczno-ekonomicznego (socioeconomic status, SES). Opis SES jest dokonywany przez następujące wskaźniki: wykształcenie, zawód, dochody, które są ze sobą mocno skorelowane, ale nie zawsze pokrywają się ze sobą i powinny być rozpatrywane odrębnie. Każdy z nich opisuje inne aspekty statusu społeczno-ekonomicznego, których rola zmienia się w różnych okresach życia badanych osób. Dla zróżnicowania sytuacji zdrowotnej między grupami społecznymi największe znaczenie przypisuje się wykształceniu.

System ochrony zdrowia

Pomyślność zdrowotna obywateli stanowi dobro społeczne dostrzegane w zorganizowanych społeczeństwach już od czasów starożytnych. W przeszłości można odnaleźć wiele działań służących utrzymaniu zdrowia na miarę ówczesnej wiedzy i możliwości. Niejednokrotnie przybierały one postać nakazów religijno-obyczajowych, a także regulacji państwowych, które porządkowały otoczenie i sposób życia ludzi (sposób żywienia, dbałość o czystą wodę, budowa łaźni, izolowanie chorych zakaźnie i kwarantanna). Współczesne pojęcie zdrowia publicznego narodziło się w XIX wieku, co wiąże się z przyśpieszonym rozwojem przemysłowym i procesami urbanizacyjnymi. W tych warunkach bardzo wyraźnie dały znać o sobie potrzeby zdrowotne dużych skupisk ludzkich.

Termin "zdrowie publiczne" używany jest niekiedy, szczególnie w literaturze anglosaskiej, w znaczeniu "stan zdrowia społeczeństwa". Bardziej znaczące jest jednak stosowanie tego pojęcia jako zbiorczego określenia dla całego obszaru wielodyscyplinarnej wiedzy i działań służących utrzymaniu i pomnażaniu zdrowia w skali społecznej. Do dziś ważna jest klasyczna definicja zdrowia publicznego przedstawiona przez Charlesa-Edwarda Winslowa ponad 100 lat temu, która w nieco uwspółcześnionej postaci brzmi następująco:

Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia oraz promowania zdrowia psychicznego i fizycznego poprzez zorganizowany wysiłek społeczeństwa na rzecz zdrowego środowiska, kontrolę chorób zakaźnych i niezakaźnych, nauczanie zasad zachowania zdrowia, organizację pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej służącej wczesnemu diagnozowaniu i leczeniu chorób, a także rozwijanie mechanizmów społecznych, zapewniających każdej jednostce warunki życia wystarczające dla utrzymania zdrowia.

W definicji tej, sformułowanej przez lekarza, zakreślony jest obszar znacznie wychodzący poza medycynę. Zwraca uwagę wskazanie na "zorganizowaną działalność społeczeństwa", pod którą należy rozumieć przede wszystkim instytucje działające w imieniu i dla społeczeństwa.

Dbałość o skuteczny system ochrony zdrowia należy do jednego z głównych zadań współczesnego państwa oraz władz samorządowych. System ten jest ukierunkowany na ogólne potrzeby zdrowotne oraz potrzeby indywidualne. Te pierwsze dotyczą przede wszystkim tworzenia tzw. infrastruktury zdrowia (dostęp do czystej wody pitnej, bezpieczna żywność, nieskażone powietrze atmosferyczne, usuwanie nieczystości i odpadków). Ma to na celu ochronę przed wpływem szkodliwych bądź niekorzystnych czynników środowiskowych (zakaźnych, chemicznych i fizycznych). Mieszczą się tu podstawowe zagadnienia sanitarne w miejscu zamieszkania, w miejscu pracy i szkołach. Ogólnym potrzebom zdrowotnym służą działania profilaktyczne i promocja zdrowia w wymiarze zbiorowym, np. masowe szczepienia ochronne. Należy tu również przeciwdziałanie pewnym formom patologii społecznej (alkoholizm, narkomania) oraz inicjowanie i wspieranie prozdrowotnych działań na rzecz racjonalnego żywienia ludności czy organizacji wypoczynku. Z ogólnymi potrzebami zdrowotnymi wiąże się identyfikacja zagrożeń środowiskowych, instytucjonalny nadzór nad warunkami ekologicznymi i warunkami pracy, organizowanie profilaktyki pierwotnej i wtórnej, zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych i innych chorób o znaczeniu społecznym, edukacja zdrowotna społeczeństwa, występowanie z inicjatywami ustawodawczymi w zakresie ochrony zdrowia itp. Są to zadania mieszczące się w obszarze zdrowia publicznego i związanych z nim dziedzin, w tym nauk o żywności i żywieniu, ochrony środowiska, ochrony pracy itp.

Obok ogólnych potrzeb zdrowotnych istnieją potrzeby indywidualne, pojawiające się w przypadku wystąpienia choroby lub odniesienia urazu, kiedy potrzebna jest pomoc lekarska. W odczuciu społecznym jest to szczególnie ceniona składowa systemu ochrony zdrowia, ponieważ decyduje o poziomie indywidualnego bezpieczeństwa zdrowotnego wobec zdarzeń chorobowych i wypadków zagrażających życiu lub jego jakości. Powszechna dostępność do ambulatoryjnej i szpitalnej pomocy lekarskiej pojawiła się w zasadzie dopiero w XX wieku. Było to możliwe na pewnym etapie rozwoju medycyny, wzrostu zamożności społeczeństw i dojrzewania struktur społecznych. Obecnie rozróżnia się dwa zasadnicze modele finansowania ogólnie dostępnej pomocy medycznej: z budżetu państwa lub z obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Są też systemy mieszane. U podstaw działania systemu, w każdym z rozpatrywanych przypadków, obowiązuje zasada solidarności, ponieważ koszty leczenia pokrywa płatnik społeczny. Wobec lawinowo rosnących kosztów leczenia i pojawiających się na tym tle trudności w zapewnieniu funkcjonowania ogólnie dostępnej opieki zdrowotnej niezbędny jest stały wysiłek reformatorski. Chodzi w nim głównie o pogodzenie potrzeb społecznych z ekonomiczną wydolnością systemu.

System edukacyjny

Tworzenie warunków do rozwijania edukacji społeczeństwa przynosi wielostronne korzyści, również w obszarze zdrowotnym. Skrótowo można to ująć, że inwestycje edukacyjne stanowią także inwestycję w zdrowie. Wykształcenie sprzyja nabywaniu odpowiedniej wiedzy oraz kształtowaniu postaw i umiejętności ważnych dla utrzymania zdrowia. Znajduje to wyraz przede wszystkim w poprawie zachowań zdrowotnych jednostki i lepszym wykorzystaniu przez nią środków niezbędnych do zachowania zdrowia. Wychowanie w tym kierunku ma szczególne znaczenie wśród dzieci i młodzieży. Celowi temu służy m.in. realizacja, wzorem innych państw europejskich, projektu zapoczątkowanego w Polsce w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku pod nazwą "Szkoła promująca zdrowie". W 2021 roku w sieci szkół dysponujących odpowiednim certyfikatem w tym zakresie znajdowało się ponad 3 tys. placówek edukacyjnych w kraju.

Dużą rolę w szerzeniu wiedzy o zdrowiu odgrywają wydawnictwa popularnonaukowe oraz środki masowego przekazu, ponieważ umożliwiają w społeczeństwie obieg treści sprzyjających dbałości o zdrowie poprzez właściwe żywienie, efektywny wypoczynek, rekreację ruchową, pozbywanie się nałogów itp. Umiejętnie prowadzone działania oświatowe mają zasadnicze znaczenie w kształtowaniu kultury zdrowotnej społeczeństwa. Dużą skuteczność zapewnić może również, wspomagana przez ośrodki profesjonalne, aktywność społeczna zogniskowana wokół ruchu na rzecz promocji zdrowia. Działania podejmowane z zamiarem poprawy warunków zdrowotnych w osiedlach i w szerszej skali społecznej tworzą korzystny klimat dla rozwoju współodpowiedzialności i kształtowania się społeczeństwa obywatelskiego.

- Zachowania zdrowotne

Zachowania zdrowotne obejmują mniej lub bardziej świadomie podejmowane czynności człowieka bezpośrednio wpływające na stan zdrowia. Kształtują one sfery życia mające znaczenie zdrowotne. Do najważniejszych z nich należą: sposób żywienia się, stosunek do nałogów (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, narko- i lekomania), tryb pracy i wypoczynku, radzenie sobie ze stresem, zapewnienie niezbędnego minimum aktywności fizycznej, higiena osobista, zachowania w sferze seksualnej, przestrzeganie publicznych zakazów i nakazów dotyczących bezpieczeństwa. W tych sferach ludzkiej aktywności można odnaleźć wiele zachowań, które mają charakter prozdrowotny, ryzykowny lub antyzdrowotny. W ostatnich dekadach utrwalił się pogląd, że w miarę rozwoju cywilizacyjnego właśnie zachowania zdrowotne mają największy wpływ na stan zdrowia społeczeństw.

Po zapewnieniu podstawowych warunków bytowania populacji, stan jej zdrowia w coraz większym stopniu staje się zależny od jednostkowych decyzji o znaczeniu zdrowotnym, włączając w to przede wszystkim wybory konsumpcyjne. Szczególnie wyraźnie można to prześledzić w przypadku żywienia. Ilościowe i jakościowe niedostatki żywnościowe towarzyszyły człowiekowi od niepamiętnych czasów, stanowiąc główną przeszkodę w pomyślnym rozwoju społeczeństw. Zdaniem demografa francuskiego Rolanda Pressata, proces wydłużania się przeciętnej długości życia na terenie Europy Zachodniej w wieku XIX został zapoczątkowany spadkiem częstości i złagodzeniem okresów głodu. Mieszkaniec współczesnego, w miarę rozwiniętego kraju rzadko bywa skazany na niedostatek żywności. Jest ona dostępna przez cały rok, a przeciętne na nią wydatki przeważnie sytuują się poniżej 30% budżetów gospodarstw domowych. Zdecydowana większość ludności dysponuje możliwościami wyboru w niezwykle rozbudowanym asortymencie artykułów żywnościowych. W tych warunkach o sposobie żywienia prawie wyłącznie decydują osobiste czy rodzinne przyzwyczajenia i motywacje. Wzrastające rozpowszechnienie chorób na tle nieprawidłowego żywienia wskazuje, że ukierunkowanie tych przyzwyczajeń i motywacji często mija się z potrzebami zdrowotnymi. Dają o sobie znać przede wszystkim nadmiary kaloryczne i niezrównoważenie składu pożywienia. Prowadzi to do rozpowszechnienia otyłości, cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego, a także co najmniej części nowotworów. Nasilanie się tego rodzaju patologii niesie skutki odczuwalne w szerszej skali społecznej, wśród których należy wymienić przedwczesne zgony, występowanie inwalidztwa oraz wzrost wydatków publicznych na lecznictwo i renty.

Obok nieprawidłowości w sposobie żywienia zachowania antyzdrowotne znajdują szczególny wyraz w rozpowszechnieniu nałogu palenia tytoniu, nadmiernego spożycia alkoholu czy zażywania narkotyków. Niezależnie od różnic, wspólną cechą tych nałogów jest regularne wprowadzanie do organizmu obcych substancji dla uzyskania przejściowego pożądanego efektu fizjologicznego i psychologicznego. W społeczeństwach konsumpcyjnych istnieją warunki sprzyjające upowszechnianiu się nałogów, które stają się jednym z ważnych problemów zdrowotnych. Dobrze jest dziś znany udział palenia tytoniu w powstawaniu wielu chorób (tytoniozależne nowotwory, choroba niedokrwienna serca, przewlekłe zapalenie oskrzeli i inne schorzenia). To, że w Polsce pali blisko 30% mężczyzn i 18% kobiet, ma niewątpliwy wpływ na sytuację zdrowotną. Rak płuc, który stanowi u nas najczęstszą przyczynę zgonów z powodu nowotworów u mężczyzn, prawie wyłącznie wiąże się z paleniem tytoniu. Podobnie jest z rakiem krtani. W ostatnich dwóch dekadach znaczny wzrost umieralności z powodu raka płuc wystąpił również u kobiet, a zgony z tego powodu stały się wśród nich częstsze niż w przypadku raka piersi.

Ważnym elementem poprawnego zdrowotnie modelu życia jest umiejętność właściwego dysponowania na co dzień posiadanymi rezerwami wydolności. Aktywność niezbędna do wykonywania pracy zawodowej, uczenia się, realizacji obowiązków rodzinnych i społecznych, zadośćuczynienia swym zainteresowaniom czy twórczej samorealizacji - wszystko to wiąże się z koniecznością pokonywania różnego rodzaju wyzwań natury fizycznej, umysłowej i emocjonalnej. W warunkach współczesnej cywilizacji z reguły zmniejsza się obciążenie fizyczne wynikające z pracy mięśni. Upowszechnia się zjawisko hipokinezji (niedostatku ruchu), co wymaga zapewnienia pożądanego minimum aktywności ruchowej w czasie wolnym. Równocześnie wzrasta obciążenie neuropsychiczne spowodowane zalewem informacji i tempem współczesnego życia. Poziom stresu, jakiemu jest poddana jednostka, często przekracza jej możliwości adaptacyjne. Pojawiają się oznaki przeciążenia, które nie powinny być lekceważone. Umiejętność wychodzenia w porę z tego rodzaju sytuacji stanowi ważny element zachowań prozdrowotnych. Skuteczny wypoczynek i radzenie sobie ze stresem ułatwiają kontrolowanie innych działań mających znaczenie dla zdrowia.

Pogląd, że zachowania prozdrowotne są rozstrzygające w staraniach o zdrowie, nie jest myślą historycznie nową. Jednak dopiero w XX wieku został on przyswojony jako podstawowa wytyczna dla zdrowia publicznego. Trwająca wiekami bezbronność człowieka wobec epidemii chorób zakaźnych i trudne dla większości warunki bytowania skłaniały do skupiania uwagi na zewnętrznych zagrożeniach zdrowia i życia ludzkiego. Zapoczątkowany w XIX wieku ruch na rzecz zdrowia publicznego zmierzał przede wszystkim do poprawy niepomyślnych warunków środowiskowych. W wielu krajach inżynieria sanitarna utożsamiła się z pojęciem zdrowia publicznego. Mimo że dość wcześnie zaczęto uwzględniać specyficzne potrzeby zdrowotne poszczególnych grup społecznych (tzw. faza indywidualna w rozwoju zdrowia publicznego), prawie do połowy XX wieku dominowało przekonanie o rozstrzygającym znaczeniu działań skupionych wokół eliminowania czynników szkodliwych z otaczającego środowiska. Na przykład w zakładach przemysłowych wprowadzano niezwykle wymagające standardy dla dopuszczalnych stężeń substancji toksycznych w powietrzu, równocześnie tolerując fakt, iż większość robotników pali papierosy, często na stanowiskach pracy. Z czasem stało się oczywiste, że punkt ciężkości w ochronie zdrowia ulega przesunięciu w kierunku odpowiedzialności osobistej i wynikających stąd zachowań. W znanych, wieloletnich badaniach z Framingham (USA) wykazano, że zachowania zdrowotne ludności są odpowiedzialne za około 50% wszystkich wpływów na stan jej zdrowia. Teza ta została podtrzymana w ogłoszonym w 1974 roku słynnym raporcie kanadyjskiego Ministra Zdrowia Marca Lalonde'a. Odwołanie się do osobistego zaangażowania ludności w sprawy dotyczące zdrowia i tworzenie w tym celu odpowiedniego środowiska społecznego stanowią podstawę "nowego" zdrowia publicznego. W tych okolicznościach zrodziła się koncepcja promocji zdrowia zaprezentowana w Karcie Ottawskiej, która powstała w 1986 roku pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wiele uczyniono dla jej upowszechnienia, również w naszym kraju.

O kształtowaniu zachowań zdrowotnych decydują różnorodne czynniki psychologiczne i środowiskowe. Na najważniejsze z nich zwrócimy tu uwagę.

Motywacja i osobowość

Znaczenie zdrowia jako wartości jest bardzo zróżnicowane u ludzi i zmienia się np. z postępującym wiekiem. Z reguły nie jest to wartość autonomiczna, lecz instrumentalna, tj. kojarzona z innymi potrzebami i celami życiowymi. Potrzebie utrzymania zdrowia sprzyja przekonanie jednostki o sensowności swego życia oraz posiadanie celów wartych realizacji i możliwych do zrealizowania.

Rozpatrując zdrowie na tle innych potrzeb ludzkich, warto posłużyć się ich hierarchią zaproponowaną przez Abrahama Maslowa. Idąc od potrzeb wegetatywnych do wyższych, autor ten rozróżnia: potrzeby podstawowe z poziomu fizjologicznego, ponadto potrzebę bezpieczeństwa, przynależności i miłości, szacunku, samourzeczywistnienia, wiedzy i rozumienia, a także inne potrzeby wyższego rzędu (estetyczne i inne potrzeby duchowe). Skupiając się na nich, człowiek poświęca wiele czasu i energii, aby je w możliwym dla siebie stopniu zaspokoić. Potrzeba zachowania zdrowia lokalizuje się nie tylko w okolicy potrzeb podstawowych, lecz także kojarzy się z realizacją innych potrzeb.

Dla kształtowania poprawnych zachowań zdrowotnych istotne są dyspozycje psychiczne związane z cechami osobowościowymi jednostki. Współdziałają one w podejmowaniu korzystnych zdrowotnie zmian trybu życia, radzeniu sobie ze stresem, niepoddawaniu się szkodliwym nałogom itp. Stworzono szereg modeli teoretycznych opisujących związki między różnymi cechami osobowościowymi a równowagą zdrowotną. Do najbardziej upowszechnionych należy koncepcja poczucia koherencji Aarona Antonovsky'ego.

Antonovsky określa poczucie koherencji jako rodzaj postawy lub orientacji życiowej ukształtowanej z trzech elementów. Pierwszy obejmuje zrozumiałość otaczającej rzeczywistości. Stanowi więc element poznawczy, który decyduje o tym, że napływające bodźce i wydarzenia nie są odbierane jako szum informacyjny. Stają się jasne i wytłumaczalne, a także przewidywalne. Nawet wtedy, kiedy są zaskoczeniem dla jednostki, dają się uporządkować i wyjaśnić. Drugim elementem jest sterowalność lub zaradność. Kluczowym zagadnieniem jest tu dostrzeganie "zasobów", które mogą być spożytkowane w sprostaniu pojawiającym się wyzwaniom. Antonovsky ma na względzie zarówno własne siły i możliwości jednostki, jak i zasoby znajdujące się w szerszym kręgu społecznym. Trzeci element jest określony jako sensowność. Stanowi on emocjonalny odpowiednik elementu pierwszego, czyli zrozumiałości. Fakt, że coś "ma sens" w kategoriach poznawczych, wskazuje na obecność wewnętrznego uporządkowania i logiki. W kategoriach emocjonalnych oznacza to, że należy temu poświęcić uwagę i własne zaangażowanie. Osoby o dostatecznie silnym odczuwaniu sensowności swego bytu oceniają, że warto jest inwestować wysiłek w zachowanie zdrowia. W tym znaczeniu jest to podstawowy element koherencji w koncepcji Antonovsky'ego. Bez poczucia sensowności koherencja nie może być trwała.

Czynniki psychospołeczne

Środowisko społeczne może być źródłem nadmiernego stresu. Jego przejawy na różnych poziomach życia społecznego mają dominujące znaczenie jako czynnik neuropsychicznego obciążenia jednostki. Główną przyczyną stresu jest brak zaspokojenia różnych potrzeb człowieka (patrz lista Maslowa) w warunkach nieprzyjaznego lub obojętnego środowiska społecznego. Obok wspólnych dla całej społeczności źródeł stresu istnieją źródła środowiskowo związane z miejscem pracy, szkołą, kręgiem rodzinnym czy towarzyskim. Poznawczo-relacyjna teoria stresu definiuje to zjawisko jako szczególną relację między człowiekiem a otoczeniem społecznym, ocenianą przezeń jako wyczerpującą lub przekraczającą dostępne zasoby adaptacyjne i zagrażającą jego dobrostanowi. Ważną składową stresu jest obciążenie emocjonalne, wiążące się z poczuciem odpowiedzialności, niepokoju czy lęku, rozczarowania lub zawodu, przygnębienia, gniewu, frustracji, zagubienia i osamotnienia. Dłużej trwające sytuacje stresowe rzutują ujemnie na różne sfery życia i aktywności człowieka. Dezorganizacja życia wewnętrznego pojawia się m.in. w większej skłonności do ulegania nałogom i lekceważeniu spraw zdrowotnych, co zwiększa ryzyko w tym zakresie. Negatywny wpływ stresu (dystresu) na stan zdrowia wynika również z bezpośrednich oddziaływań fizjologicznych, np. poprzez zmiany w reakcjach odpornościowych.

Od kilkunastu lat w literaturze poświęconej psychologii i socjologii zdrowia dużą uwagę poświęca się zjawisku nazywanemu wsparciem społecznym. W tym przypadku chodzi o korzystne następstwa więzi łączących jednostkę z najbliższym otoczeniem. Analizowano znaczenie tych więzi i wynikających z nich pozytywnych oddziaływań w różnych sytuacjach związanych ze stanem zdrowia jednostki. Stanowiąc przeciwwagę oddziaływań psychospołecznych, które podnoszą poziom stresu, stają się czynnikiem dodatnio modyfikującym przebieg choroby lub chroniącym przed nią. Włączenie w sieć pozytywnych powiązań społecznych powoduje poprawę samopoczucia i wzrost przekonania o istniejących możliwościach wywierania wpływu na własną sytuację. Zachęca to m.in. do podejmowania prozdrowotnych zmian w zachowaniu. Tego rodzaju oddziaływanie staje się szczególnie owocne, jeśli wynika z kontaktów między osobami o podobnych potrzebach zdrowotnych, np. wśród grup AA (anonimowych alkoholików) czy chorych na cukrzycę.

Ze zrozumiałych względów najwięcej uwagi przykuwa wsparcie, jakie człowiek uzyskuje w rodzinie. Bliskość i rodzaj relacji wiążących ludzi w jej obrębie daje największe szanse tworzenia środowiska sprzyjającego pod względem oddziaływań psychospołecznych. W tym kontekście interesująca może być potwierdzona statystycznie obserwacja, że osoby w związkach małżeńskich żyją przeciętnie dłużej niż osoby w stanie wolnym.

Pozytywne oddziaływania psychospołeczne w wymiarze makrośrodowiskowym przyczyniają się do przejmowania pewnego stylu życia, w którym mieszczą się też wskazania zdrowotne. Dużą rolę odgrywają w tym trendy wynikające z wartości zaakceptowanych i upowszechnionych przez wpływowe środowiska społeczne i media. W ten sposób prawidłowe zachowania zdrowotne mogą przybierać charakter zachowań normatywnych dla opinii publicznej. Tak zrodziła się we współczesnych społeczeństwach dbałość o higienę osobistą, a później zaczęły się pojawiać "mody" na: niepalenie, szczupłą sylwetkę ciała, ruchowo aktywne spędzanie czasu wolnego itp. Oczywiście są to zjawiska wieloprzyczynowe, niemniej pojawianie się klimatu społecznego, pozwalającego na osądzanie pewnych zachowań przez szerszą opinię, ma olbrzymie znaczenie w podnoszeniu kultury zdrowotnej.

Należy przy tym zdawać sobie sprawę z tego, że znaczną część populacji cechuje bierność wobec spraw zdrowotnych, jeśli choroba nie zagraża bezpośrednio. Przełamanie tej bierności to główne zadanie współczesnych ruchów promocji zdrowia. Szczególnie trudne problemy wynikają w przypadku grup społecznych podporządkowujących się dekadenckim wartościom i lansowanym przez nie wzorom zachowań. Na tej zasadzie powstają swoiste subkultury młodzieżowe, a także osób dorosłych, u których istnieje pełne przyzwolenie na zachowania antyzdrowotne, jak zażywanie narkotyków czy nadużywanie alkoholu. W tych warunkach pojawiają się nisze typowe dla patologii społecznej, w których autodestrukcja jednostki staje się bardzo prawdopodobna.

Czynniki ekonomiczne

Prawidłowe wybory zdrowotne mogą być podejmowane w każdych praktycznie warunkach ekonomicznych. Zależy to przede wszystkim od wiedzy i motywacji, jakimi dysponuje jednostka, a nie jej zamożność. Wysoką kulturą zdrowotną odznaczają się niekiedy ludzie biedni i bez szczególnego wykształcenia. Niemniej zdrowotnie poprawny model życia w szerszej skali społecznej nie jest możliwy lub też jego kształtowanie staje się bardzo utrudnione, jeśli nie współdziałają w tym odpowiednie warunki społeczno-ekonomiczne. Upowszechnienia prawidłowych nawyków żywieniowych można oczekiwać, jeśli zostanie zapewniona dostateczna dostępność żywności. Dbałość o higienę osobistą łatwiej staje się powszechną potrzebą, kiedy ludzie dysponują łazienkami. Obecność odpowiednio przystosowanych terenów na osiedlu pomaga w upowszechnianiu się rekreacji ruchowej itp. A zatem zanikanie utrudnień zewnętrznych ułatwia rozwój zachowań prozdrowotnych. Dzieje się tak w warunkach wzrostu dobrobytu społeczeństwa. Nie jest to jednak proces samoczynny i bezkolizyjny. Poprawa warunków bytowych wiąże się z otwarciem nowych możliwości konsumpcyjnych, których wykorzystanie nie zawsze zmierza w kierunku zdrowotnie pożądanym, np. przejadanie się, nikotynizm i inne nałogi. Wykorzystanie zalet rozwoju cywilizacyjnego wymaga równoległego wzrostu kulturalnego i duchowego.

Rola instytucji publicznych

Współcześnie na ogół dostrzega się znaczenie prawidłowych zachowań zdrowotnych dla pomyślności społeczeństwa. Biorąc pod uwagę wynikające stąd korzyści, nie powinna być zaniedbywana żadna z istotnych dróg prowadzących do tego celu. Cele z tego obszaru realizowane są zarówno przez organizacje o zasięgu międzynarodowym, jak i regionalnym, krajowym bądź lokalnym. Wśród organizacji międzynarodowych, należy wymienić Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Organizację Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i Rolnictwa (Food and Agriculture Organization of the United Nations, FAO). Światowa Organizacja Zdrowia współpracuje z Organizacją Narodów Zjednoczonych (ONZ) i jej agencjami, a także z przedstawicielami rządów państw członkowskich i wielu innymi organizacjami. Świadczy pomoc w podnoszeniu standardów świadczonych usług medycznych, a w razie potrzeby zapewnia wyposażenie techniczne i wspiera ochronę zdrowia w krajach najuboższych. Eksperci WHO doradzają instytucjom ochrony zdrowia w kwestiach zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych oraz epidemii. W krajach rozwijających się prowadzone są programy poprawy jakości żywienia oraz programy promujące higienę. Jednym z ostatnio ustanowionych celów zrównoważonego rozwoju jest dążenie do "zapewnienia życia w zdrowiu i promowania dobrostanu dla wszystkich ludzi w każdym wieku". W jego zakres wpisuje się 13 zadań/wyzwań dotyczących różnych dziedzin zdrowia publicznego. Szczegóły są dostępne na stronie internetowej Ośrodka Informacji ONZ w Warszawie (https://www.un.org.pl/).

W Polsce w kreowanie właściwych zachowań zdrowotnych i program polityki zdrowia publicznego zaangażowanych jest wiele instytucji, w tym administracji państwowej oraz jednostek niepublicznych. Wymienić tu należy Ministerstwo Zdrowia, obejmujące swoim zasięgiem wszystkie kwestie związane ze zdrowiem, w tym prewencję i leczenie ludzi, przy czym działalność lecznicza prowadzona jest głównie za pośrednictwem Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). W tym zakresie operują również firmy sektora prywatnego. Warto też wspomnieć o kolejnej instytucji, tj. o Głównym Inspektoracie Sanitarnym (GIS), pełniącym nadzór nad Państwową Inspekcją Sanitarną (PIS). Ta druga instytucja, poprzez liczne placówki rozmieszczone w całym kraju, prowadzi nadzór nad bezpieczeństwem żywności, w tym suplementów diety, wody pitnej, kosmetykami, higieną środowiska, pracy, radiacyjną, nauczania i wychowania oraz nad środkami zastępczymi (dopalaczami). Do zadań PIS należy ponadto nadzór nad warunkami sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. Państwowa Inspekcja Sanitarna prowadzi lub uczestniczy w wielu programach edukacyjnych. Warto tu zwrócić uwagę na program "Trzymaj Formę!", zainicjowany ponad 15 lat temu przez Główny Inspektorat Sanitarny oraz Stowarzyszenie "Polska Federacja Producentów Żywności" w ramach realizacji strategii WHO dotyczącej diety, aktywności fizycznej i zdrowia. Celem programu jest edukacja w zakresie trwałego kształtowania prozdrowotnych nawyków wśród młodzieży szkolnej poprzez promocję zasad aktywnego stylu życia i zbilansowanej diety, opierając się na odpowiedzialności indywidualnej i wolnym wyborze jednostki. Dość powiedzieć, że tylko w roku szkolnym 2020/2021 w programie wzięło udział 3155 szkół podstawowych. Wśród innych programów realizowanych przez PIS można wymienić: Rządowy Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu; Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych; Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS.

W działania na rzecz ochrony zdrowia w Polsce zaangażowane są też instytuty naukowe podległe ministrowi zdrowia. Na szczególną uwagę zasługuje Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH - Państwowy Instytut Badawczy (NIZP PZH - PIB). Powstał on na bazie najstarszej instytucji zdrowia publicznego w kraju, powołanej do życia 21 listopada 1918 roku, kilka dni po ogłoszeniu niepodległości Polski. Utworzona jako Państwowy Centralny Zakład Epidemiologiczny na przestrzeni lat zmieniała wielokrotnie nazwę i zakres działania. W lipcu 2021 roku została przemianowana na NIZP PZH - PIB, do którego zadań należą:

- monitorowanie sytuacji zdrowotnej i ocena potrzeb zdrowotnych ludności w Polsce;

- monitorowanie i ocena biologicznych, chemicznych i fizycznych czynników ryzyka dla zdrowia człowieka, w tym w aspekcie bezpieczeństwa żywności i wody;

- zabezpieczanie ludności przed chorobami zakaźnymi i działaniami w zakresie prewencji chorób przewlekłych;

- analizy różnych parametrów w ochronie zdrowia;

- działalność ekspercka na potrzeby instytucji państwowych, Komisji Europejskiej oraz podmiotów gospodarczych.

W 2015 roku, po wielu latach starań różnych zaangażowanych podmiotów i ekspertów zdrowia publicznego, została opublikowana w Polsce ustawa o zdrowiu publicznym, określająca zadania z zakresu zdrowia publicznego, podmioty realizujące te zadania oraz zasady ich finansowania. W ślad za nią w 2016 roku rozporządzeniem Rady Ministrów, powołano Narodowy Program Zdrowia (NPZ) na lata 2016-2020, którego celem strategicznym było: wydłużenie życia Polaków w zdrowiu, poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem oraz ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu. Cel ten ujęto w sześciu celach operacyjnych, obejmujących:

- poprawę sposobu żywienia, stanu odżywienia oraz aktywności fizycznej;

- profilaktykę i rozwiązywanie problemów związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, uzależnieniami behawioralnymi i innymi zachowaniami ryzykownymi;

- profilaktykę problemów zdrowia psychicznego i poprawę dobrostanu psychicznego społeczeństwa;

- ograniczenie ryzyka zdrowotnego wynikającego z zagrożeń fizycznych, chemicznych i biologicznych w środowisku zewnętrznym, miejscu pracy, zamieszkania, rekreacji oraz nauki;

- promocję zdrowego i aktywnego starzenia się;

- poprawę zdrowia prokreacyjnego.

Celem strategicznym kolejnej edycji NPZ na lata 2021-2025 jest zwiększenie liczby lat przeżytych w zdrowiu oraz zmniejszenie społecznych nierówności w zdrowiu. Ze względu na zaistniałą sytuację epidemiczną uwzględniono w nim również wpływ skutków zdrowotnych wywołanych przez epidemię COVID-19 na zdrowie populacji. Cele operacyjne obecnie realizowanego NPZ obejmują:

- profilaktykę otyłości;

- profilaktykę uzależnień;

- promocję zdrowia psychicznego;

- zdrowie środowiskowe i choroby zakaźne;

- wyzwania demograficzne.

Więcej informacji o Narodowym Programie Zdrowia, w tym o realizowanych w jego ramach projektach, można znaleźć na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia.

Promocji zdrowia służą ponadto odpowiednie plakaty w miejscach publicznych, konkursy, ogólnie dostępne broszury, ostrzeżenia znajdujące się na opakowaniach papierosów, podawanie wartości odżywczej na opakowaniach żywności itp. Działalność ta wymaga koordynacji ze strony powołanych do tego instytucji publicznych oraz finansowania większości przedsięwzięć.

Na pożądane wybory konsumpcyjne może też wpływać sterowana przez państwo polityka cenowa. W warunkach gospodarki wolnorynkowej służą temu podatki wliczane do ceny towarów i usług (VAT i akcyza). Stanowią one główne źródło dochodów państwa. Równocześnie mogą również pełnić funkcję narzędzia regulującego konsumpcję w sposób uwzględniający potrzeby zdrowia publicznego. Dzieje się to wówczas, jeśli poprzez odpowiednie zmiany cen dochodzi do spadku spożycia tytoniu czy alkoholu, a także do ukierunkowania pożądanych zdrowotnie wyborów przy zakupie żywności. Dlatego obniżona stawka VAT, szczególnie w przypadku takich artykułów, jak: mleko, ryby, owoce i warzywa, jest w pełni uzasadniona.

W tworzeniu warunków sprzyjających ograniczaniu niektórych zachowań antyzdrowotnych i promowaniu zachowań prozdrowotnych istotną rolę odgrywają odpowiednie akty legislacyjne. W Polsce należą do nich następujące ustawy:

- o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2021 r. poz. 1119, z późn. zm.);

- o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz.U. z 2021 r. poz. 276, z późn. zm.);

- o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2020 r. poz. 2050, z późn. zm.);

- o kulturze fizycznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 226 poz. 1675, z późn. zm.);

- o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2022 r. poz. 2132, z późn. zm.).

W tym obszarze mieści się też wiele rozporządzeń wynikających z Kodeksu pracy i innych podstawowych aktów prawnych. Stwarzają one podstawę do podejmowania działań organizacyjnych, szkoleniowych i kontrolnych, mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego poprzez spowodowanie korzystnych zmian w ludzkich zachowaniach.

Istnieje wiele możliwości, których wykorzystanie może służyć poprawie zachowań zdrowotnych ludności. Mieszczą się one w różnych formach oddziaływań edukacyjnych, rozwiązaniach organizacyjnych, bodźcach natury ekonomicznej oraz w uregulowaniach prawnych. Ich wykorzystanie wymaga prowadzenia przemyślanej polityki na różnych szczeblach zarządzania sprawami publicznymi. Starania w tym kierunku są usprawiedliwione korzyściami wynikającymi z poprawy zachowań zdrowotnych w szerszej skali społecznej. Korzyści dostrzegane w tej skali to przede wszystkim przedłużenie życia w sprawności i mniejsze wydatki publiczne na leczenie chorób, renty i wcześniejsze emerytury.

Literatura uzupełniająca

1. Kirschner H.: Zdrowie publiczne - ewolucja pojęć i praktyka. Zdrowie Publ (artykuł redakcyjny) 112(1), 3-8, 2002.

2. Korporowicz V. (red.): Zdrowie i jego ochrona. Oficyna Wydawnicza Szkoły Głównej Handlowej, Warszawa 2003.

3. Kulik T.B., Latalski M. (red.): Zdrowie publiczne - podręcznik dla studentów. Wyd. Czelej, Lublin 2002.

4. Narodowy Program Zdrowia. https://www.gov.pl/web/zdrowie/narodowy-program-zdrowia1.

5. Nosko J.: Zachowania zdrowotne i zdrowie publiczne. Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy, Łódź 2005.

6. Ośrodek Informacji ONZ w Warszawie: Cele Zrównoważonego Rozwoju. https://www.un.org.pl/ (dostęp: 22.11.2017).

7. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 4 sierpnia 2016 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020. Dz.U. z 2016 r. poz. 1492.

8. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2025. Dz.U. z 2021 r. poz. 642.

9. Stan sanitarny kraju w 2020 roku. Główny Inspektorat Sanitarny 2021. https://medycynapracyportal.pl/wp-content/uploads/aktualnosci/2021/09/13/Stan_Sanitarny_Kraju_w_2020_roku.pdf.

10. Stan zdrowia ludności Polski w 2021. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2021. file:///C:/Users/wum/Downloads/stan_zdrowia_ludnosci_polski_w_2019%20(2).pdf.

11. Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym. Dz.U. z 2022 r. poz. 1608, z późn. zm.

12. Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Dz.U. z 2021 r. poz. 195, z późn. zm.

13. Welsh C.E., Matthews F.E., Jagger C.: Trends in life expectancy and healthy life years at birth and age 65 in the UK, 2008-2016, and other countries of the EU28: An observational cross-sectional study. Lancet Reg Health Eur 2, 100023, 2021.

14. World Health Organization. https://www.who.int/.

2Żywność i żywienie a zdrowie- - - - - -Jan Gawęcki, Joanna Suliburska

2.1. Wprowadzenie

Człowiek, podobnie jak inne heterotrofy, musi regularnie spożywać pokarm, a z nim zaopatrywać swój organizm w niezbędne substancje chemiczne, których nie jest w stanie sam wytworzyć, w przeciwnym wypadku choruje i w ostateczności umiera. Od początku istnienia gatunku Homo sapiens wymienione w tytule tego rozdziału pojęcia: żywność, żywienie i zdrowie, są więc ze sobą nierozłącznie i wielotorowo powiązane. Pierwsze dwa są przez większość ludzi odbierane jednoznacznie: przez żywność najczęściej rozumie się produkty (środki) spożywcze zawierające jeden lub wiele składników odżywczych i spożywane przez ludzi w stanie naturalnym lub po przetworzeniu, a także zestawy tych produktów w postaci potraw i dań; żywienie natomiast definiowane jest jako zaspokajanie potrzeb pokarmowych człowieka za pomocą dostępnej żywności zestawionej w postać posiłków spożywanych w określonych porach dnia. Trzecie z wymienionych pojęć - zdrowie - każdy człowiek może rozumieć na swój sposób. Dla jednych zdrowie to po prostu przeciwieństwo choroby, podczas gdy inni patrzą na nie pozytywnie, łącząc je z dobrym samopoczuciem i jakością życia, energią życiową, sprawnością fizyczną czy zdolnością do aktywnego i twórczego życia. W piśmiennictwie można spotkać wiele różnych określeń zdrowia, przy czym zdaniem specjalistów zajmujących się zdrowiem publicznym, odwołując się do określonej definicji, należy brać pod uwagę cel, w jakim jest ona stosowana. Przykładowo, gdy ma się na uwadze profilaktykę chorób, lepiej używać definicji negatywnej, zaś w programach promocji zdrowia bardziej przydatne są definicje pozytywne. Mając powyższe na uwadze, w niniejszym rozdziale (w nawiązaniu do rozdziału poprzedniego) zdrowie rozumiane będzie nie tylko jako brak choroby lub dolegliwości, lecz także będzie kojarzone z witalnością, sprawnością fizyczną i dobrą kondycją. Z definicjami zdrowia korespondują negatywne i pozytywne wskaźniki zdrowotne wykorzystywane w epidemiologii żywieniowej (patrz rozdz. 4).

Aby związki między żywnością, żywieniem i zdrowiem ukazać w możliwie wielu aspektach, celowe wydaje się spojrzenie z perspektywy historycznej i podjęcie próby kategoryzacji zagrożeń zdrowotnych mogących być następstwem nieodpowiedniej jakości żywności i wadliwego żywienia. Ważne jest też uwzględnienie problemów i kontrowersji istniejących na styku medycyny z nauką o żywności i żywieniu, które dotyczą terminologii, wiarygodności badań, przepisów prawa oraz interakcji żywności i leków.

2.2. Żywność wczoraj i dziś oraz jej wykorzystanie w żywieniu

Żywność i jej wytwarzanie przeszły na przestrzeni dziejów ewolucję, której następstwa dla odżywiania się ludzi i tym samym dla ich zdrowia były wielorakie (tab. 2.1).

Tabela 2.1.

Wydarzenia o przełomowym znaczeniu dla odżywiania się człowieka

Czas

Wydarzenie

Następstwa

Około 40 000 lat temu

Nabycie umiejętności rozniecania ognia

Zwiększenie przyswajalności i nieszkodliwości pożywienia

Około 10 000 lat temu

Początki uprawy roślin zbożowych (pszenica, jęczmień, ryż, kukurydza)

Wzrost dostępności pokarmu pochodzenia roślinnego, dominacja zbóż

8000-4000 lat temu

Udomowienie zwierząt (świnia, koza, bydło, gęsi, kaczki)

Wzrost dostępności pokarmu pochodzenia zwierzęcego, zwiększenie spożycia tłuszczu

XVI w.

Początki globalnego handlu żywnością

Zmniejszenie geograficzno-klimatycznej determinacji diety

XVIII w.

Rozwój metod utrwalania żywności

Zmniejszenie sezonowo-czasowej determinacji diety

I poł. XX w.

Wprowadzenie nawozów sztucznych i chemicznych dodatków do pasz

Chemiczna intensyfikacja produkcji żywności, skażenie jej pozostałościami

II poł. XX w.

Nowe wysoko wydajne odmiany roślin ("zielona rewolucja") i zwierząt (chów fermowy), rozwój agrobiotechnologii

Biologiczna intensyfikacja produkcji żywności

XX/XXI w.

Produkcja przemysłowa żywności nowej generacji (upowszechnienie dodatków do żywności)

Wzbogacenie asortymentu żywności, podniesienie jej walorów użytkowych i prozdrowotnych

XX/XXI w.

Chemizacja żywienia (wzbogacanie żywności, suplementacja diety)

Poprawa stanu odżywienia ludności

XXI w.

Nowa żywność, żywność specjalnego przeznaczenia medycznego

Wzbogacenie asortymentu dostępnej żywności, ułatwienie żywienia niemowląt i osób chorych

Źródło: opracowanie własne

Historia rodzaju ludzkiego zaczęła się około 7 mln lat temu od dwunożnych istot człowiekowatych, zwanych hominidami. Nasz najstarszy praprzodek Homo robustus, prowadzący częściowo nadrzewny tryb życia, podobnie jak jego poprzednik australopitek, odżywiał się przede wszystkim nasionami, liśćmi, łodygami i owocami rozmaitych dziko rosnących roślin, a przypuszczalnie także w niewielkim zakresie owadami, jajami i padliną. Dominacja w jego diecie trudno strawnego, łykowatego i częściowo zdrewniałego pokarmu roślinnego wiązała się z przerostem szczęk i przewodu pokarmowego, a relatywnie niska wartość energetyczna tego pokarmu zmuszała do ciągłego poszukiwania pożywienia dla zaspokojenia głodu. Pojawienie się około 1 800 000 lat temu przodka określanego Homo erectus, charakteryzującego się zdolnością do poruszania w pozycji wyprostowanej, mniej masywnym uzębieniem i umiejętnością wytwarzania prostych narzędzi, antropolodzy wiążą ze zmianą jego diety, choć nie są zgodni co do charakteru tejże zmiany. Część z nich uważa, że polegała ona na wprowadzeniu do jadłospisu znacznych ilości mięsa, dzięki przejściu w pozyskiwaniu pokarmu od zbieractwa do łowiectwa. W wyniku tego wcześniejsze, permanentne niedożywienie zamieniło się w naprzemiennie występujące okresy głodu i najadania się do syta po udanym polowaniu. Mięso upolowanych dzikich zwierząt było nie tylko łatwiej strawne, ale i bardziej pożywne, gdyż zawierało dużo bardziej wartościowego białka, co sprzyjało rozwojowi mózgu, a dodatkowo wnosiło tłuszcz dostarczający większych ilości energii (choć zasadniczo mięso to było stosunkowo chude). Inni antropolodzy skłaniają się ku tzw. hipotezie kulinarnej, upatrującej ewolucyjnego sukcesu Homo erectus w diecie opartej przede wszystkim na bulwach i kłączach, które obfitują w skrobię i inne węglowodany zapasowe, dostarczając łatwo przyswajalnej energii, bez konieczności długotrwałego przeżuwania. Ponieważ skrobia w stanie surowym jest dla organizmu człowieka nieprzyswajalna, a nawet może wywierać szkodliwe działanie, przyjęcie hipotezy kulinarnej oznacza uznanie, że ówczesne istoty ludzkie posiadły już zdolność wykorzystywania ognia do "uzdatniania" pokarmu przed jego spożyciem. Jakkolwiek wielu uważa, że nastąpiło to dopiero około 40 000 lat temu. Nie przesądzając, która grupa antropologów jest bliższa prawdy, pozostaje stwierdzić, iż dieta ówczesnych hominidów została znacząco wzbogacona.

Jednak zasadniczym przełomem w sposobie odżywiania się ludzi było dopiero zapoczątkowanie uprawy roślin - datowane na około 10 000 lat p.n.e. - oraz udomowienie różnych gatunków zwierząt roślinożernych, dokonujące się między 8000 a 4000 lat p.n.e. W efekcie dostęp do pokarmów roślinnych i zwierzęcych przestał być przypadkowy, choć jednocześnie ich asortyment uległ przejściowemu ograniczeniu. Bardziej odżywcze i lepiej przyswajalne produkty z pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa, ryżu, kukurydzy czy sorgo stały się podstawą wyżywienia, obok produktów z mleka zwierząt hodowlanych i ich mięsa, zawierającego znacznie więcej tłuszczu niż mięso zwierząt dziko żyjących.

Od XVII wieku ewolucja naszej diety nabrała tempa za sprawą rozwoju światowego handlu żywnością, co ograniczyło jej geograficzną determinację. Wiek XVIII, zapoczątkowując znaczący postęp w metodach utrwalania i przetwarzania żywności (patrz rozdz. 11), przyczynił się do zmniejszenia sezonowych fluktuacji w składzie diety i jej urozmaicenia. Wiek XX to przede wszystkim intensyfikacja produkcji rolniczej, m.in. za sprawą wprowadzania nawozów sztucznych i wysoko wydajnych odmian roślin uprawnych, upowszechnienia się fermowego chowu zwierząt z użyciem chemicznych dodatków do pasz, a także dzięki rozwojowi agrobiotechnologii. W efekcie w wielu krajach rozwiniętych pojawił się problem nadprodukcji żywności. W ostatnich latach coraz większy wpływ na jadłospis współczesnego człowieka wywierają: przemysł spożywczy, oferujący produkty nowej generacji wzbogacone w składniki odżywcze i inne substancje oddziałujące korzystnie na cechy funkcjonalne żywności i/lub zdrowie konsumenta, oraz sieci różnego typu restauracji szybkiej obsługi i innych placówek zbiorowego żywienia.

Produkcja i obrót żywnością to dziś potężna dziedzina gospodarki, której funkcjonowanie w tym obszarze jest w interesie społecznym na skalę krajową i międzynarodową regulowane przez system skodyfikowanych przepisów prawnych. Przepisy te określają, co jest żywnością, a co nią nie jest, definiują niektóre jej rodzaje, ustalają sposoby i warunki wytwarzania oraz obrotu, precyzują wymagania jakościowe, a przede wszystkim służą zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego konsumenta (patrz rozdz. 23).

Aktualne ustawodawstwo wyróżnia dwie szczególne kategorie żywności: nową żywność oraz żywność specjalnego przeznaczenia medycznego.

- Nowa żywność to dotychczas niewykorzystywane do żywienia ludzi środki spożywcze i składniki: zawierające organizmy genetycznie modyfikowane lub otrzymywane z ich użyciem; wyizolowane lub składające się z mikroorganizmów, grzybów lub wodorostów; o nowej lub celowo zmodyfikowanej podstawowej strukturze molekularnej; otrzymane przy użyciu specjalnych technik i procesów technologicznych. Żywność tę odróżniają od żywności tradycyjnej: niekonwencjonalne surowce, pozaodżywcze właściwości prozdrowotne lub szczególne walory użytkowe. Spośród nowej żywności najwięcej nadziei, ale i najwięcej kontrowersji, budzi żywność genetycznie zmodyfikowana, zwana inaczej żywnością transgeniczną, która definiowana jest ustawowo jako produkty, które składają się z organizmów genetycznie modyfikowanych lub ich części, względnie zawierają białka lub DNA tych organizmów. Korzyści i zagrożenia związane z tym rodzajem żywności przedstawiono w tabeli 2.2.

Przy produkcji nowej żywności w szerokim zakresie wykorzystywane są substancje dodatkowe i naturalne substancje bioaktywne. Stosowanie pierwszych jest w sposób ilościowy i jakościowy regulowane stosownymi przepisami, opartymi na wynikach badań technologicznych, toksykologicznych i żywieniowych. Natomiast bezpieczne dla konsumenta dodawanie do żywności tych drugich substancji stanowi istotny problem, gdyż ich obecny status w porównaniu np. ze składnikami odżywczymi jest zasadniczo odmienny, a nasza wiedza o ich właściwościach i działaniu w organizmie dalece niewystarczająca.

Tabela 2.2.

Korzyści i zagrożenia związane z żywnością genetycznie zmodyfikowaną

Korzyści

Zagrożenia

- Większa dostępność i niższy koszt surowców

- Przedłużenie przydatności do spożycia

- Odporność na patogeny i szkodniki (kapusta)

- Spowolnienie mięknięcia (pomidor, brokuł, truskawka)

- Poprawa walorów:

- użytkowych (brak pestek - winogrona, melon, odporność na uderzenia - ziemniak)

- technologicznych (obniżenie zawartości kwasu linolenowego - rzepak, soja)

- sensorycznych (kruchość - seler, smak - ogórek, truskawka, barwa - pomidor)

- odżywczych (skrobia - ziemniak, cukry - cykoria, NNKT - rzepak, świnia)

- Zmniejszenie zanieczyszczenia pestycydami

Żywieniowe

- Obniżenie wartości odżywczej (tłuszcz, witamina E, NNKT - soja, składniki mineralne - ogórek)

- Zmniejszenie strawności i biodostępności

- Ograniczenie różnorodności spożywanych odmian, których walory zdrowotne nie do końca zostały poznane

Higieniczno-zdrowotne

- Odporność na antybiotyki

- Wywoływanie alergii (soja)

- Powstawanie nieznanych toksyn (ziemniaki?)

- Negatywny wpływ na środowisko naturalne

NNKT - niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe

Źródło: opracowanie własne

- Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego (food for special medical purposes, FSMP) są to środki spożywcze specjalnie przetworzone lub o specjalnym składzie, które są przeznaczone do odżywiania niemowląt i osób z zaburzeniami trawienia i metabolizmu oraz ludzi z innymi, wynikającymi ze stanu zdrowia, wymaganiami żywieniowymi, których nie można spełnić przez odpowiednie zmiany normalnej diety.

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego jest sklasyfikowana w trzech kategoriach:

- żywność kompletna pod względem odżywczym o standardowym składzie odżywczym, która w przypadku stosowania zgodnie z instrukcjami producenta może stanowić wyłączne źródło pożywienia dla osób, dla których jest przeznaczona;

- żywność kompletna pod względem odżywczym o składzie odżywczym dostosowanym do określonej choroby, zaburzenia lub schorzenia, która w przypadku stosowania zgodnie z instrukcjami producenta może stanowić wyłączne źródło pożywienia dla osób, dla których jest przeznaczona;

- żywność niekompletna pod względem odżywczym o standardowym składzie lub składzie dostosowanym pod względem odżywczym do określonej choroby, zaburzenia lub schorzenia, która nie może być stosowana jako wyłączne źródło pożywienia.

Więcej informacji na temat FSMP będzie można znaleźć w podrozdziale 2.3 i rozdziale 18 niniejszego podręcznika.

Oprócz wymienionych kategorii żywności powszechnie używa się wielu innych terminów, w których słowo żywność łączone jest z różnymi przymiotnikami informującymi o tym, że dany produkt posiada szczególne atrybuty, preferowane przez niektóre grupy konsumentów. Zaliczyć tu można np.: żywność ekologiczną, żywność wegetariańską, żywność koszerną, gwarantowaną żywność tradycyjną itp. Istnieje też wiele różnych systemów klasyfikujących produkty spożywcze, m.in. ze względu na: pochodzenie (roślinne, zwierzęce, biosyntetyczne), stopień przetworzenia (naturalne, niskoprzetworzone, przetwory), trwałość (nietrwałe, mało trwałe, półtrwałe, trwałe), branżę (mięsne, mleczne, zbożowe, owocowo-warzywne) itp.

O zdolności zaspokajania przez żywność potrzeb i oczekiwań konsumentów decyduje zespół rozmaitych cech i właściwości produktu, określany mianem jakości. Pojęcie jakości żywności mieści w sobie pięć podstawowych aspektów - są to:

- jakość sensoryczna - ogół właściwości i atrakcyjność oceniana za pomocą zmysłów;

- bezpieczeństwo - brak zagrożeń dla zdrowia związanych ze spożywaniem danego produktu;

- wartość odżywcza - ilość energii i składników odżywczych zawartych w określonej porcji produktu;

- wartość prozdrowotna[2] - determinowana przede wszystkim przez zawartość korzystnych dla zdrowia nieodżywczych substancji bioaktywnych;

- dyspozycyjność - wyrażająca się trwałością i łatwością przygotowania do spożycia.

Z punktu widzenia żywienia zasadnicze znaczenie ma wartość odżywcza, którą można też określić jako przydatność produktu spożywczego do pokrywania potrzeb organizmu związanych z przemianami metabolicznymi.

Poza mlekiem matki (dla niemowlęcia w pierwszych tygodniach życia) nie ma takiego produktu, który by wraz z potrzebną ilością energii dostarczał człowiekowi w odpowiednich proporcjach wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Składniki te są bowiem bardzo nierównomiernie rozpowszechnione w przyrodzie: żywność pochodzenia roślinnego jest niemal wyłącznym źródłem witaminy C, witaminy E, folacyny, węglowodanów i niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, podczas gdy bez spożywania produktów zwierzęcych problemem staje się zaopatrzenie organizmu w witaminy D i B12, wapń, żelazo, cynk i wysokowartościowe białko. Produkty, takie jak mleko, jaja, ziarna zbóż, nasiona strączkowe, warzywa i owoce, spożywane w postaci naturalnej (tzw. całości pokarmowe), mają urozmaicony i stosunkowo dobrze zbilansowany skład oraz dużą gęstość odżywczą. Natomiast produkty wyodrębnione z surowców i wysokoprzetworzone, np. cukier, oleje, smalec czy mąka z wysokiego przemiału, mają bardzo jednostronny skład i obfitują w tzw. puste kalorie, oznaczające energię, której nie towarzyszą budulcowe i regulujące składniki odżywcze. W tej sytuacji prawidłowe żywienie sprowadza się do zestawiania ze sobą różnorodnych produktów żywnościowych w taki sposób, aby rozłożone na trzy lub więcej posiłków w ciągu dnia zapewniały pełne pokrycie dziennego zapotrzebowania organizmu na energię i składniki odżywcze. Dla ułatwienia tego zadania w zaleceniach żywieniowych żywność zwykło się dzielić na kilka lub kilkanaście grup, łącząc w każdej z nich produkty o zbliżonej wartości odżywczej i podkreślając konieczność uwzględniania w codziennym jadłospisie, z odpowiednią częstością, przedstawicieli każdej z tych grup. Ilustrują to piramidy żywności powszechnie stosowane w propagowaniu zasad prawidłowego żywienia (patrz rozdz. 10 w niniejszym tomie i rozdz. 24 w tomie 1 podręcznika).

2.3. Związek żywności i żywienia ze stanem zdrowia

Ścisły związek między żywnością, jaką człowiek spożywa, a jego stanem zdrowia i długością życia był dostrzegany już w V wieku p.n.e. przez ojca medycyny Hipokratesa. Od tamtego czasu nauka zgromadziła niezliczone dowody potwierdzające słuszność owego poglądu, przy czym związki żywności ze zdrowiem można rozpatrywać w dwóch aspektach:

- rozwoju organizmu, utrzymania jego sprawności fizycznej i umysłowej, określanej mianem dobrostanu, oraz zapobiegania rozwojowi niektórych chorób;

- zaspokojenia potrzeb pokarmowych osób o możliwościach trawienia i przyswajania zmienionych przez chorobę, łagodzenia jej objawów i występujących dolegliwości.

- Żywność i żywienie a zaspokajanie potrzeb pokarmowych ludzi zdrowych

Pierwszy z wymienionych powyżej aspektów stanowi podstawowy cel racjonalnego żywienia, definiowanego jako taki sposób odżywiania się, który polega na planowaniu posiłków na podstawie aktualnej wiedzy o potrzebach organizmu człowieka (normy żywieniowe) i składzie chemicznym żywności (tabele wartości odżywczych), z uwzględnieniem uwarunkowań genetycznych, społeczno-ekonomicznych i kulturowych.

Żywienie i jego uwarunkowania historyczno-genetyczne

Wszyscy ludzie, niezależnie od płci, wieku i miejsca zamieszkania, aby zachować prawidłowy rozwój i stan organizmu, wymagają regularnego dostarczania z pożywieniem odpowiedniej ilości kilkudziesięciu składników odżywczych: aminokwasów, cukrów, kwasów tłuszczowych, makro- i mikroelementów oraz witamin. Jakkolwiek różnimy się między sobą, wskutek odmienności uwarunkowań genetycznych i stylu życia, indywidualnym zapotrzebowaniem na nie, to ilości spożywanych codziennie składników muszą mieścić się w określonym przedziale, którego przekroczenie w dół lub w górę pociąga za sobą określone konsekwencje zdrowotne (ryc. 2.1). Uśrednione granice tego przedziału wyznaczają opracowywane dla różnych grup ludności normy średniego zapotrzebowania [EER (estimated energy requirement) i EAR (estimated average requirement)], zalecanego spożycia (recommended dietary allowances, RDA) lub wystarczającego spożycia (adequate intake, AI) oraz najwyższe dopuszczalne spożycie (upper intake level, UL).

Rycina 2.1.

Konsekwencje zdrowotne prawidłowego i nieprawidłowego spożycia składników pokarmowych

NNKT - niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe

Źródło: opracowanie własne

Mówimy o przedziale, a nie jakimś ściśle określonym poziomie, gdyż nasz organizm pomimo nieuniknionych wahań w składzie całodziennej racji pokarmowej, uwarunkowanych zmiennym apetytem i jadłospisem, potrafi zwykle skutecznie utrzymywać stałość środowiska wewnętrznego, czyli homeostazę. Służą temu fizjologiczne mechanizmy regulacyjne, które odpowiednio zmniejszają lub zwiększają wchłanianie składników odżywczych z przewodu pokarmowego, gromadzenie w tkankach zapasów tych składników oraz wydalanie ich z moczem lub potem. Jeżeli jednak odchylenia od zalecanego poziomu spożycia są większe i utrzymują się przez dłuższy czas, dochodzi wówczas do rozmaitych zaburzeń zdrowia na tle niedoboru lub nadmiaru określonego składnika odżywczego. Zaburzenia te stopniowo się nasilają: najpierw pojawiają się osłabienie, senność czy drażliwość, potem zmiany biochemiczne wynikające z zakłócenia procesów metabolicznych w organizmie, jeszcze później zmiany funkcjonalne, by ostatecznie doprowadzić do zmian strukturalnych w tkankach i narządach (np. dystrofia mięśni - przy niedoborze witaminy E, zrzeszotnienie kości - przy niedoborze witaminy D i wapnia, przerost tarczycy - przy niedoborze jodu).

Mówiąc o żywieniu w kontekście zapobiegania chorobom, trzeba mieć na względzie, że okres 10 000 lat dzielący nas od chwili, kiedy produkty zbożowe, mleczne i mięsne, pozyskiwane dzięki uprawie i hodowli, stały się podstawą naszego wyżywienia (zastępując łykowate bulwy i kłącza, zdrewniałe nasiona i liście oraz chudą dziczyznę), ma się tak w stosunku do całego, liczącego blisko 7 mln lat okresu ewolucji hominidów, jak 1 minuta do 12 godzin. Oznacza to, że genetycznie organizm współczesnego człowieka jest wciąż o wiele bardziej przystosowany do wcześniejszego paleolitycznego menu naszych przodków zbieraczy i łowców, z którym nasz gatunek miał do czynienia przez zdecydowaną większość swojej historii, aniżeli do tej żywności, którą dziś zaspokaja swoje potrzeby pokarmowe. Zwolennicy wegetarianizmu uważają nawet, że biologicznie jesteśmy o wiele lepiej przystosowani do pokarmu roślinnego i nim przede wszystkim, jeśli nie wyłącznie, powinniśmy się odżywiać. Analiza tabeli 2.3 pozwala jednak skonstatować, że budowa ludzkiego przewodu pokarmowego nie dostarcza argumentów na poparcie tej tezy. Człowiek wydaje się zaprogramowany przez naturę jako istota wszystkożerna i tę właśnie okoliczność uznaje się za jedną z ważnych przyczyn jego sukcesu ewolucyjnego (więcej na temat wegetarianizmu - patrz rozdz. 17).

Tabela 2.3.

Budowa przewodu pokarmowego a rodzaj pożywienia

Przewód pokarmowy

Przeżuwacze (roślinożercy)

Drapieżcy (mięsożercy)

Ludzie (wszystkożercy)

% masy ciała

> 30

< 10

Ok. 20

Budowa żołądka

Dwuczęściowy, "kadź fermentacyjna"

Jednoczęściowy, mały, owalny

Jednoczęściowy, średni, workowaty

Długość jelit

12-15 m

1-3 m

5-7 m

Uzębienie

Duże trzonowce, brak kłów

Ostre kły i siekacze

Siekacze, nikłe kły, trzonowce

Szczególnie ważne enzymy trawienne

Amylaza ślinowa, celulaza bakteryjna

Elastaza, kolagenaza

Wiele enzymów, w tym cztery wymienione

Źródło: opracowanie własne

Fakt, że zbyt mało minęło pokoleń (ok. 300-500), aby możliwa stała się adaptacja naszego genomu do składu współczesnej diety, ma określone konsekwencje, m.in. przyczyniając się do upowszechniania chorób dietozależnych. Na przykład zbyt duży udział tłuszczu w diecie większości mieszkańców naszego globu (z dominacją kwasów tłuszczowych nasyconych i pojawieniem się nienaturalnych trans izomerów kwasów nienasyconych oraz zmniejszenie podaży witamin antyoksydacyjnych) wielu epidemiologów obarcza winą za ekspansję miażdżycy i chorób układu krążenia - genetycznie bowiem jesteśmy zaprogramowani na przyswajanie ubogich w tłuszcz pokarmów roślinnych o przewadze kwasów nienasyconych, które to pokarmy człowiek spożywał przez większość swojej historii.

Inny przykład wiąże się z cukrami i preferencją do smaku słodkiego, którą od urodzenia wykazują niemal wszystkie organizmy żywe wyposażone w narządy zmysłu smaku - od owadów po człowieka. W pierwotnych naturalnych warunkach źródłem tego smaku były wyłącznie owoce, które poza cukrami dostarczającymi łatwo przyswajalnej energii zawierały także znaczące ilości cennych witamin i składników mineralnych. Spożywanie owoców było więc zdecydowanie korzystne dla organizmu i sprzyjało przekazywaniu upodobania do smaku słodkiego następnym pokoleniom, utrwalając tę cechę w ich genomie. Z chwilą, gdy wraz z uprawą trzciny i buraków cukrowych wydobyta z nich sacharoza dodawana jest do słodyczy czy słodkich napojów, które nie zawierają wspomnianych witamin i składników mineralnych, a jedynie "puste kalorie", wrodzona preferencja do smaku słodkiego nie służy już zdrowiu ludzi, lecz przyczynia się do upowszechniania cukrzycy typu 2 i otyłości. Najważniejszą jednak zmianą w sposobie odżywiania się człowieka, do której brak mu genetycznego przystosowania (gdyż przez większość swojej historii nie dojadał), jest dziś stały dostęp do rozmaitego rodzaju pożywienia, bez konieczności wydatkowania znaczniejszych ilości energii na jego pozyskanie, żucie i trawienie. Jeśli dodać do tego coraz bardziej siedzący tryb życia, to powszechność nadwagi i otyłości w krajach rozwiniętych gospodarczo nie może dziwić.

Problematykę związków odżywiania z naszym genomem szerzej w różnych aspektach przedstawiono w rozdziale 22 tomu 1 i rozdziale 7 niniejszego tomu podręcznika.

Kategoryzacja zagrożeń zdrowotnych związanych ze spożywaniem żywności

Ujmując rzecz bardzo ogólnie, wadliwe żywienie, w zależności od cech indywidualnych konsumenta, cech spożywanego produktu i spożytej jego ilości, a także kompozycji całej diety, może wywoływać różnego rodzaju zagrożenia dla zdrowia (tab. 2.4).

Tabela 2.4.

Kategorie zagrożeń zdrowotnych związanych ze spożywaniem żywności

Kategoria

Konsument

Produkt

Spożyta ilość

1

Przeciętny

Jadalny

Ekstremalnie duża

2

Przeciętny

Jadalny - ponad normę skażony chemicznie

Przeciętna

3

Przeciętny

Jadalny - z nadmierną ilością substancji dodatkowej

Przeciętna

4

Przeciętny

Jadalny - nadmiernie zakażony mikrobiologicznie

Przeciętna

5

Wrażliwy

Jadalny - zawierający antygen lub składnik nietolerowany

Przeciętna lub mała

6

Przeciętny

Jadalny - obfitujący w składniki niepożądane

Przeciętna - systematycznie przez dłuższy czas

Źródło: opracowanie własne

Pierwsza kategoria zagrożeń nawiązuje do stwierdzenia Paracelsusa (ryc. 2.2), że wszystko w zależności od spożytej dawki może stać się lekiem lub trucizną. Dotyczy to również składników odżywczych, a więc i żywności będącej ich nośnikiem. Na marginesie warto zauważyć, że chociażby z tego powodu używanie pojęcia "zdrowa żywność" jest merytorycznie błędne. W tym miejscu trzeba wspomnieć o zagrożeniu dla zdrowia, które wiąże się z ze spożyciem rzeczy niejadalnych. Niejadalność może mieć charakter względny i wynikać z uwarunkowań kulturowych, jak w przypadku mięsa wieprzowego u mahometan, albo charakter bezwzględny, związany z występowaniem naturalnych substancji toksycznych, np. grzyby trujące lub zepsute mięso. O ile spożycie tej pierwszej żywności co najwyżej pociągnie za sobą reprymendę czy dysfamię, o tyle w drugiej sytuacji grozi nam ciężkie zatrucie, mogące prowadzić nawet do zgonu, jak w przypadku zjedzenia muchomora sromotnikowego czy mięsa z toksyną botulinową. Przed tego typu zagrożeniem uchronić mogą w znacznym stopniu odpowiednie przepisy i urzędowa kontrola żywności.

Rycina 2.2.

Paracelsus i jego słynne stwierdzenie

Kolejne dwie kategorie zagrożeń zdrowotnych to zatrucia chemiczne, najczęściej przewlekłe, które są powodowane przez substancje obce trafiające do żywności przypadkowo (zanieczyszczenia) lub wprowadzane do niej celowo (dodatki do żywności). Zanieczyszczenia, szczegółowo omówione w 1 tomie podręcznika, obejmują m.in.: pozostałości środków ochrony roślin (pestycydów) i leków weterynaryjnych, azotyny[3] i azotany, metale ciężkie (ołów, kadm, rtęć), wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, polichlorowane bifenyle, dioksyny, substancje z opakowań i zanieczyszczenia techniczne.

Występowania w pożywieniu niewielkich ilości zanieczyszczeń nie da się dziś całkowicie uniknąć, gdyż wiele z nich jest stale obecnych w środowisku przyrodniczym, z którego bezpośrednio lub pośrednio żywność pozyskujemy. Na szczęście organizm człowieka potrafi sobie radzić z niewielkimi ilościami rozmaitych trucizn, rozkładając je lub neutralizując i wydalając. Dopiero powtarzające się dostarczanie w pokarmie tych substancji w ilościach przekraczających poziom tolerowany stanowi istotne zagrożenie dla naszego zdrowia. Skutki intoksykacji zanieczyszczeniami żywności w wielu przypadkach zależą od sposobu odżywiania się oraz od oddziaływania szkodliwych substancji obcych. Na przykład, jak pokazano w tabeli 2.5, wchłanianie ołowiu z przewodu pokarmowego, jego retencja i toksyczność nasilają się przy niedoborze jednych i nadmiarze innych składników odżywczych w organizmie.

Tabela 2.5.

Niezbilansowanie diety sprzyjające zwiększonej intoksykacji ołowiem na różnych jej etapach

Oddziaływanie

Niedobór w diecie

Nadmiar w diecie

Zwiększenie absorpcji

w jelitach

Błonnika, wapnia, fosforu, żelaza, cynku, miedzi, witaminy B1

Tłuszczu, witaminy D

Zwiększenie retencji

w tkankach

Białka, metioniny, wapniak, magnezuk, fosforu, żelaza, cynku, witaminy B1

Białka, witaminy Dk

Zwiększenie toksyczności

Białkah, metioniny, magnezu, żelazah, miedzih, selenu, witaminy E, witaminy B1

Tłuszczu, selenu

k - w kościach, h - synteza hemoglobiny

Źródło: opracowanie własne

Oprócz zanieczyszczeń zatrucie mogą spowodować niewłaściwie stosowane dodatki do żywności (obecnie w Polsce dopuszcza się ponad 250). Są wśród nich: konserwanty, przeciwutleniacze, barwniki, środki słodzące, aromaty i esencje zapachowe, emulgatory itp., przy czym mogą mieć one pochodzenie naturalne lub być wytworzone syntetycznie. Zagrożenia tego rodzaju mogą być ponadto spowodowane nadmierną podażą składnika odżywczego, w który wzbogaca się żywność, czy to wskutek nierównomiernego jego rozprowadzenia w partii produktu, czy też przekroczenia dopuszczalnych dawek.

Istnieją różne instrumenty ochrony konsumentów przed zatruciami chemicznymi. Są to, wynikające z przepisów prawnych, normy określające: maksymalną zawartość zanieczyszczeń chemicznych w różnych grupach żywności [w mg/kg produktu], dopuszczalne pobranie ksenobiotyku w ciągu dnia - ADI [w mg/kg masy ciała], zakres stosowania dodatku do określonych rodzajów żywności, maksymalną zawartość dodatku w gotowym wyrobie, a także normy związane z zapewnieniem bezpieczeństwa żywności: GMP, GHP, HACCP i ISO (patrz rozdz. 24)[4].

Czwartym, najczęściej spotykanym zagrożeniem dla zdrowia są zatrucia mikrobiologiczne powodowane przez bakterie (np. Salmonella, Listeria, Campylobacter) lub ich toksyny, pleśnie (Aspergillus, Fusarium) czy wirusy. Zabezpieczenie przed nimi opiera się na wymaganiach sanitarnych dotyczących zakładów produkujących żywność, warunków jej produkcji (np. dobra praktyka higieniczna) i personelu (np. badania na nosicielstwo) oraz normach dopuszczalnej ogólnej liczby drobnoustrojów w jednostce masy lub objętości produktu oraz niedopuszczalnej obecności drobnoustrojów chorobotwórczych w określonej ilości produktu. Szerzej zagadnienia te omówiono w rozdziale 20 niniejszego podręcznika.

Piąta kategoria zagrożeń dotyczy szczególnej grupy konsumentów, którzy wskutek defektu immunologicznego (alergie) lub metabolicznego (nietolerancje) reagują specyficznymi objawami na składniki żywności niewywołujące u innych ludzi żadnych niepożądanych reakcji. Należy podkreślić, że mechanizmy powstawania alergii i nietolerancji są całkowicie odmienne. Ta nadwrażliwość pokarmowa może mieć charakter wrodzony lub nabyty, przy czym alergia najczęściej dotyczy takich produktów, jak: jaja, soja, orzechy i owoce morza - w których czynnikiem uczulającym są białka, natomiast nietolerancja - słodkiego mleka, obfitującego w nietrawioną laktozę, czy produktów zbożowych zawierających gluten, z którego uwalnia się toksyczny peptyd gliadynowy odpowiedzialny za wystąpienie celiakii. Przed tą kategorią zagrożeń osoby wrażliwe może zabezpieczać odpowiednie znakowanie żywności.

Ostatnia, szósta kategoria zagrożeń zdrowotnych wiąże się z kolei ze spożywaniem systematycznie przez dłuższy okres produktów jadalnych, które zawierają znaczące ilości składników niepożądanych w żywieniu danej społeczności. Wyróżnia się dwie grupy takich składników. Pierwsza to substancje antyodżywcze, utrudniające organizmowi właściwe wykorzystanie składników odżywczych, np. glukozynolany - wiążące jod, inhibitory trypsyny - ograniczające strawność białek, czy antywitaminy. Druga zaś to substancje o działaniu odżywczym lub fizjologicznym, spożywane przez daną populację w nadmiarze (np. nasycone kwasy tłuszczowe, izomery trans kwasów tłuszczowych nienasyconych, sód, cukry, cholesterol), które przyczyniają się do zwiększenia ryzyka chorób dietozależnych, takich jak otyłość, niedokrwienna choroba serca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, próchnica zębów. W ostatnich latach w wielu krajach obserwuje się rosnące zagrożenie nadkonsumpcją produktów obfitujących w składniki drugiej z wymienionych grup, które to produkty nierzadko są z innych powodów opatrywane oświadczeniami żywieniowymi lub zdrowotnymi, zachęcającymi konsumentów do spożywania tak oznaczonych produktów. Zapobiec temu mogą tzw. profile żywieniowe, od których spełnienia uzależnia się możliwość promowania produktów za pomocą wspomnianych oświadczeń.

Profile żywieniowe, inaczej profile składników odżywczych, określają dopuszczalną zawartość składników o działaniu odżywczym lub fizjologicznym, których nadmierne spożycie w codziennej diecie jest niewskazane ze względów zdrowotnych (tzw. próg dyskwalifikujący). Mogą one również ustalać wymagania co do minimalnej zawartości składnika lub składników, których zwiększone spożycie jest ze względów zdrowotnych szczególnie pożądane (tzw. próg kwalifikujący).

W tabeli 2.6 podano przykłady profili żywieniowych opracowane w USA przez Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA). W Unii Europejskiej profile żywieniowe nie zostały dotąd wprowadzone, ale prace nad nimi są zaawansowane i należy się spodziewać, że niedługo także będą obowiązywały.

Tabela 2.6.

Profile żywieniowe dla oświadczeń zdrowotnych opracowane przez FDA (dla 1 porcji lub 50 g produktu - w przypadku, gdy porcja jest mniejsza niż 30 g)*

Składniki

Maksymalna ilość (próg dyskwalifikujący)

Odpowiednik

Tłuszcz [g]

13

20% DRV

Nasycone kwasy tłuszczowe [g]

4

Cholesterol [mg]

60

Sód [mg]

480

Składniki

Minimalna zawartość przynajmniej 1 składnika z wymienionych 6 (próg kwalifikujący)

Odpowiednik

Witamina A [j.m.]

500

10% DRV

Witamina C [mg]

6

Żelazo [mg]

1,8

Wapń [mg]

100

Białko [g]

5

Błonnik [g]

2,5

DRV (daily reference value) - referencyjny poziom dziennego spożycia według FDA

* Umieszczenie oświadczenia żywieniowego na opakowaniu produktu jest możliwe wówczas, gdy zawartość 4 składników w górnej części tabeli nie przekracza ilości określonych jako próg dyskwalifikujący, a zawartość choćby jednego ze składników umieszczonych na dolnej części tabeli przekracza wartość progu kwalifikującego.

Źródło: FDA 2002