Autorzy

Hanna Szpunar-Radkowska

dietetyczka kliniczna, właścicielka Centrum diagnostyki i leczenia SIBO w Bydgoszczy, wykładowczyni na sympozjach i konferencjach, autorka i redaktorka naukowa książek Dieta w endometriozie oraz Żywienie, diagnostyka i leczenie SIBO.

Prowadzi badania do pracy doktorskiej na temat zastosowania diety i probiotykoterapii w SIBO.

Certyfikowana dietetyczka w zakresie diety lowFODMAP. W trakcie zdobywania wiedzy z zakresu psychogastroenterologii.

Specjalizuje się w kompleksowym prowadzeniu pacjentów z problemami gastroenterologicznymi (m.in. SIBO, IMO, LIBO, IBS, NChZJ), ale również hormonalnymi (endometrioza, PCOS, insulinooporność) oraz przygotowującymi się do procedur wspomaganego rozrodu. Prowadzi pacjentów przed planowanymi zabiegami w ramach prehabilitacji i po zabiegach.

Do każdego pacjenta stara się podchodzić indywidualnie, z uwzględnieniem jego historii medycznej, potrzeb i aktualnych zasobów.

lek. Małgorzata Dobrosielska-Serafin

specjalista chorób wewnętrznych, endokrynolog, androlog

Gabinet endokrynologiczny oraz terapii otyłości w Wejherowie

Alicja Gondek

AD Trycholodzy, Prezes Polskiego Stowarzyszenia Trychologicznego

Ewelina Grajlich

dietetyk, dietetykahormonalna.pl

Iwona Kibil

wegecentrum.pl

mgr Justyna Lewicka

dietetyk kliniczny, fitoterapeuta i specjalista medycyny przeciwstarzeniowej

Prywatny gabinet MED-DIETA w Bydgoszczy, meddietabydgoszcz.pl

lek. Paulina Linkowska

specjalista chorób wewnętrznych, endokrynolog, diabetolog, androlog

Gabinet endokrynologiczno-diabetologiczny oraz terapii otyłości w Gdańsku

dr n. med. Claudia Musiał

doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauk medycznych, kosmetolog o specjalności kosmetologia bioestetyczna, trycholog, naukowiec w dziedzinie onkologii eksperymentalnej

dr Małgorzata Szpunar

Instytut Pedagogiki, Wydział Nauk Społecznych, Uniwersytet Gdański

psychoterapeutka poznawczo-behawioralna w trakcie certyfikacji

Edyta Węcławska

dietoterapia chorób wewnętrznych i metabolicznych

Poradnia dietetyczna DNA Food - Edyta Węcławska

Norsa pharma Sp. z o.o.

Przedmowa

Zespół policystycznych jajników (PCOS, policystic ovary syndrome) po raz pierwszy został rozpoznany w 1935 r. przez Irvinga Steina i Michaela Leventhala, a od ich nazwisk powstała pierwotna nazwa tego schorzenia, czyli zespół Steina-Leventhala. Terminu PCOS zaczęto używać w latach 60. ubiegłego stulecia.

Do dziś patogeneza tej choroby nie została do końca poznana, a pod uwagę bierze się wiele czynników. Wiadomo jednak, że PCOS towarzyszy wiele problemów, a konsekwencje choroby, zarówno krótko-, jak i długoterminowe, mogą być bardzo dotkliwe.

Krótko- i długoterminowe konsekwencje zespołu policystycznych jajników (PCOS) (opracowano na podstawie: Mamcarz A. (red.): Zespół metaboliczny. Wyd. I. Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2008).

U pacjentek z PCOS zauważono znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych i udarów mózgu - aż o 55%, a także rozwoju miażdżycy subklinicznej, związane z wyższym wskaźnikiem sztywności naczyń oraz nasileniem stanu zapalnego.

Różnorodność PCOS, brak algorytmów służących do jego diagnozowania i wytycznych postępowania w przypadku choroby przez wiele lat nazbyt często skutkowało nieprawidłową diagnozą lub jej brakiem, co dla dotkniętych tym schorzeniem kobiet było fatalne w skutkach.

Od wielu lat podejmowano próby uporządkowania wiedzy na temat PCOS. Zespół policystycznych jajników był tematem przewodnim konferencji National Institutes of Health w 1990 r., konferencji rotterdamskiej w 2003 r., a następnie przedmiotem rekomendacji sformułowanych przez Androgen Excess and PCOS Society w 2006 r. czy wytycznych Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embryology) z 2023 r. Działania te pomogły zrozumieć problem, osiągnąć kompromis oraz uporządkować stan wiedzy o PCOS.

Praca z pacjentkami z PCOS powinna być kompleksowa, indywidualna, z uwzględnieniem problemów współistniejących. Do współpracy nad książką zaprosiłam więc specjalistów z różnych dziedzin, co pozwala przypuszczać, że stanowi ona kompendium wiedzy na temat PCOS. W publikacji przywołano setki badań, które bardziej wnikliwym pomogą zgłębić poruszane zagadnienia.

Mam nadzieję, że problematyka omówiona w książce posłuży zarówno specjalistom, jak i kobietom cierpiącym na PCOS.

Hanna Szpunar-Radkowska

Słowo wstępnemgr Dominiki Musiałowskiej

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest jedną z najczęstszych endokrynopatii u kobiet w wieku rozrodczym, a mimo to wciąż często pozostaje schorzeniem niediagnozowanym lub bagatelizowanym. Wiąże się nie tylko z objawami fizycznymi, takimi jak nieregularne cykle miesiączkowe, hirsutyzm, trądzik czy trudności z zajściem w ciążę, lecz także z istotnymi konsekwencjami metabolicznymi i psychologicznymi.

To nie tylko "problem hormonalny". To zaburzenie, które wpływa na całe funkcjonowanie kobiety - jej relację z własnym ciałem, samoocenę, zdrowie psychiczne, stosunki społeczne oraz decyzje dotyczące stylu życia. Dlatego kompleksowa wiedza na temat PCOS jest dziś nie tylko potrzebą pacjentek, ale i wyzwaniem dla specjalistów wielu dziedzin.

Nie jest to tylko medyczna diagnoza - to codzienność wielu kobiet, pełna zmienności nastroju, często walki z nadwagą i otyłością, zmagania się z trądzikiem, wypadaniem włosów czy trudnościami z płodnością. To często niewidoczne obciążenie, które wpływa na samoocenę, relacje i jakość życia. Choć medycyna dysponuje coraz większą wiedzą na temat PCOS, wciąż brakuje rzetelnych, kompleksowych i przystępnie napisanych publikacji, które pokazują, jak ważną rolę w łagodzeniu objawów odgrywa styl życia - szczególnie sposób żywienia. Ta książka wypełnia tę lukę. Nie jest to jedynie kompendium wiedzy - to także przewodnik i wsparcie dla kobiet, które codziennie toczą walkę o swoje zdrowie hormonalne i psychiczne.

Z niezwykłą starannością i rzetelnością Hanna Szpunar-Radkowska zebrała aktualne informacje, praktyczne wskazówki i najnowsze doniesienia naukowe dotyczące żywienia, suplementacji i stylu życia w PCOS, dzięki czemu powstała książka, która może realnie zmienić codzienność Czytelnika. Treści współtworzyły znakomite specjalistki, na co dzień pracujące z pacjentkami zmagającymi się z PCOS, co dodatkowo wzmacnia siłę tej publikacji.

Kiedy kobieta słyszy diagnozę, nierzadko towarzyszą jej poczucie zagubienia, lęku i bezradności. Zaczyna szukać informacji - najpierw w internecie, później w gabinetach specjalistów, na grupach wsparcia. Często jednak znajduje sprzeczne porady, fragmentaryczną wiedzę, skrajne podejścia do diety i leczenia. Znam to bardzo dobrze z własnego doświadczenia, wiele lat temu sama bowiem usłyszałam diagnozę PCOS. Pamiętam, jak mówiono mi, że nigdy nie zajdę w ciążę, że mój organizm odmawia posłuszeństwa. Przyjmowałam wiele leków i zmagałam się ze skutkami zaburzeń hormonalnych, insulinooporności, hipoglikemii, braku miesiączek. W końcu - dzięki wspaniałym specjalistom i zmianie stylu życia - wszystko zaczęło się coraz lepiej układać. Dokładna diagnostyka (także innych schorzeń, które mi towarzyszyły), odpowiednio dobrane leczenie i wsparcie bliskich umożliwiły mi zajście w dwie ciąże i urodzenie dzieci. Poprawiły się moje zdrowie i jakość życia. Myślę, że gdybym wtedy mogła przeczytać tę książkę, byłoby mi jeszcze łatwiej zrozumieć, z czym się zmagałam i dlaczego - a przede wszystkim to, że to nie była moja wina, że nie jestem wcale niewystarczająca ani wybrakowana.

Zgłębianie wiedzy na temat funkcjonowania naszego organizmu to ważny krok w kierunku zadbania o siebie. Nie chodzi tylko o to, by być bardziej wyedukowanym - wiedza daje większy komfort i spokój psychiczny. Im więcej wiemy, tym lepiej możemy zrozumieć siebie i innych - uwolnić się od poczucia winy i gorszości czy bezradności.

Pracując jako psycholog i psychodietetyk z osobami zmagającymi się z różnymi chorobami przewlekłymi, w tym m.in. zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi, regularnie spotykam kobiety, którym życie z PCOS jest bardzo dobrze znane. Codziennie słyszę historie przeplatane ogromnym cierpieniem, smutkiem, żalem, poczuciem braku kobiecości, rozpaczą po stratach ciąży i problemami w relacjach partnerskich. Każda kobieta zasługuje na to, by być szczęśliwa i żyć w zgodzie ze swoim ciałem. Dlatego zrozumienie problematyki PCOS jest ważnym obszarem edukacji - zarówno pacjentek, jak i specjalistów.

Książka, którą trzymasz w rękach, stanowi rzetelne, uporządkowane i przystępnie napisane kompendium wiedzy na temat PCOS. Autorki, opierając się na aktualnych badaniach, doświadczeniu klinicznym i praktyce zawodowej, przekazują wiedzę nie tylko medyczną, lecz także praktyczną - przydatną zarówno w gabinecie, jak i w codziennym życiu.

Znajdziesz tu zarówno wyjaśnienia mechanizmów powstawania i przebiegu PCOS, zależności metabolicznych i wpływu diety, jak i konkretne strategie dietoterapeutyczne - od diety śródziemnomorskiej, przez roślinną, po wskazówki dotyczące aktywności fizycznej, suplementacji i wsparcia psychologicznego. Dowiesz się, jak i co jeść, by nie tylko zadbać o prawidłową masę ciała i stabilizację poziomu glukozy i insuliny we krwi, lecz także odzyskać regularność cyklu. Uzyskasz również informacje, jakie składniki wspierają zdrowie hormonalne, a które warto ograniczyć, jakie suplementy mają udokumentowaną skuteczność oraz co mówią badania o takich roślinach, jak mięta, lukrecja czy berberyna. Przeczytasz ponadto, jaki wpływ na leczenie PCOS mają fitoterapia, mikrobiota jelitowa i aktywność fizyczna, a także dlaczego istotne znaczenie mają nasze codzienne wybory - to, co kładziemy na talerzu, jak dbamy o sen, czy potrafimy zadbać o siebie bez narzucania sobie presji i obwiniania się za błędy.

Ku mojej radości, w książce poświęcono też uwagę aspektom psychologicznym, które - niestety - wciąż są zbyt często pomijane w kontekście leczenia PCOS. A przecież przewlekłe zmęczenie, wahania nastroju, obniżone poczucie własnej wartości, problemy z akceptacją ciała czy epizody depresyjne to realna część codzienności wielu kobiet z tym schorzeniem. W publikacji znajdziesz rozdział o zaburzeniach psychicznych towarzyszących PCOS oraz o terapii poznawczo-behawioralnej jako formie wsparcia. To niezwykle ważny głos - bo zdrowie hormonalne to nie tylko somatyczny obszar naszego organizmu, to także emocje, relacje, poczucie sensu.

Jest to lektura, którą z pełnym przekonaniem polecam każdej kobiecie z PCOS - bez względu na to, czy dopiero rozpoczyna swoją drogę diagnostyczną, czy też od lat poszukuje skutecznych metod wspierania zdrowia. Polecam ją także specjalistom - lekarzom, dietetykom, psychodietetykom, psychologom czy fizjoterapeutom - by mogli lepiej zrozumieć pacjentki i skuteczniej im pomagać.

To nie jest książka, którą czyta się z obowiązku. To publikacja, do której się wraca - po odpowiedź, po ulgę, po zrozumienie. Jeśli zmagasz się z PCOS - da Ci rzetelną wiedzę, konkretne narzędzia i poczucie, że odzyskanie kontroli nad swoim zdrowiem jest możliwe. Jeżeli pracujesz z kobietami - jako lekarz, dietetyk, psycholog czy inny specjalista - pomoże Ci lepiej pojąć i wspierać pacjentki.

Z całego serca gratuluję Redaktor naukowej tej publikacji - odwagi, mądrości, pasji, i tego, że zbudowała pomost między nauką a kobiecą codziennością. Jest mi niezmiernie miło móc współpracować z tak rzetelną specjalistką, która jednocześnie jest wspaniałą i empatyczną osobą, z dużą uważnością patrzącą na dobro innych.

Jestem pewna, że książka ta będzie towarzyszyć wielu kobietom - nie tylko jako źródło wiedzy, ale przede wszystkim jako przewodnik po zdrowej codzienności i wsparcie w powrocie do zdrowia oraz kształtowaniu nowych, dobrych nawyków na całe życie. Mam też nadzieję, że zainspiruje specjalistów do jeszcze większej uważności i empatii w pracy z kobietami z PCOS. Każda rozmowa, każda decyzja terapeutyczna ma moc - nie tylko wpływu na zdrowie, lecz także na poczucie własnej wartości pacjentki.

Z ogromnym uznaniem dla Autorek i wdzięcznością za tę publikację.

mgr Dominika Musiałowska

Psycholożka, psychodietetyczka, edukatorka zdrowotna

Prezeska Fundacji Insulinooporność - zdrowa dieta i zdrowe życie

1 Hanna Szpunar-Radkowska Epidemiologia i patogeneza zespołu policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych. W zależności od populacji i zastosowanych kryteriów diagnostycznych może dotyczyć od 4% do 21% kobiet. W Europie PCOS dotyka 6,5-8% kobiet w wieku reprodukcyjnym, w USA 4-12%, a największy odsetek chorych na PCOS, tj. 34,4%, odnotowano w Indiach.

Określenie "zespół policystycznych jajników" nie oddaje złożoności problemu, ponieważ wykracza on poza układ rozrodczy, a jego występowanie wiąże się z obecnością wielu dodatkowych problemów zdrowotnych, których leczenie generuje wysokie koszty w opiece zdrowotnej.

Patogeneza PCOS nie została do końca poznana, a praktyka kliniczna dotycząca tego schorzenia bywa niespójna, co skutkuje również nierzadko wykluczającymi się wskazówkami zarówno dla specjalistów leczących pacjentki z PCOS, jak i ich samych.

Nie ulega jednak wątpliwości, że PCOS jest jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności oraz zaburzeń miesiączkowania. Wiąże się również z rozwojem innych zaburzeń, w tym hiperandrogenizmu, otyłości, stanu zapalnego, insulinooporności, hiperinsulinemii, cukrzycy typu 2, dyslipidemii, niealkoholowego stłuszczenia wątroby, nadciśnienia oraz chorób sercowo-naczyniowych. U ciężarnych kobiet z PCOS znacznie wzrasta ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, urodzeń zbyt małych dzieci w stosunku do wieku ciążowego i śmiertelności okołoporodowej.

Jak już wspomniano, diagnostyka PCOS nie jest prosta ze względu na mnogość, zmienność i różnorodność objawów.

Rycina 1.1. Czynniki mające wpływ na patogenezę zespołu policystycznych jajników (PCOS) (opracowano na podstawie: Scarf? G., Daniele S., Fusi J. i wsp.: Metabolic and molecular mechanisms of diet and physical exercise in the management of polycystic ovarian syndrome. Biomedicines, 2022, 10(6), 1305).

Obecnie podstawą diagnostyki są kryteria rotterdamskie z 2003 r., będące rezultatem konsensusu wypracowanego przez 27 ekspertów. Zawierają one kompleksowe wytyczne oparte na dowodach i jednocześnie są źródłem zaleceń międzynarodowych. W tworzeniu kryteriów brały udział Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE, European Society of Human Reproduction and Embryology) oraz Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu (ASRM, American Society for Reproductive Medicine). Padają jednak zarzuty, że kryteria są zbyt szerokie, a ich stosowanie doprowadziło do wzrostu liczby zdiagnozowanych pacjentek. Aby można było zdiagnozować PCOS, muszą zostać spełnione co najmniej dwa z następujących kryteriów:

- hiperandrogenizm,

- dysfunkcja owulacji: oligo- lub anowulacja,

- obraz policystycznych jajników w badaniu USG, przy czym badanie USG nie jest konieczne do ustalenia rozpoznania PCOS.

Stężenie hormonu anty-Müllerowskiego (AMH, anti-Müllerian hormone) nie jest wystarczającym kryterium diagnostycznym.

W 2006 r. podjęto kolejne próby zweryfikowania kryteriów diagnostycznych, a w 2012 r. ramach Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH, National Institutes of Health) - amerykańskiej instytucji rządowej zajmującej się badaniami biomedycznymi i związanymi ze zdrowiem - ponownie skupiono się na tej tematyce. Pozostano przy kryteriach rotterdamskich, ze wskazaniem klasyfikacji poszczególnych feno-typów PCOS:

- fenotyp A: HA (obecność kliniczna lub biochemiczna) + OD + PCOM,

- fenotyp B: HA + OD,

- fenotyp C: HA + PCOM,

- fenotyp D: OD + PCOM,

gdzie HA (hyperandrogenism) - hiperandrogenizm, OD (ovulation disorders) - zaburzenia owulacji, PCOM (policystic ovarian morphology) - obraz policystycznych jajników w USG.

Dane wskazują, że połowa pacjentek z PCOS wykazuje fenotyp A, a pozostałe fenotypy (B, C i D) odpowiadają wspólnie za drugą połowę przypadków, przy czym A i B stanowią wspólnie 2/3.

Dane sugerują, że w przypadku fenotypów A i B (zwanego klasycznym) obserwuje się zaburzenia miesiączkowania oraz zwiększone stężenie insuliny, najwyższe spośród wszystkich fenotypów stężenia hormonu anty-Müllerowskiego, wyższe ryzyko występowania problemów metabolicznych, otyłości i dyslipidemii, a także stłuszczenia wątroby.

Fenotyp C określa się zaś mianem nieklasycznego, owulacyjnego, obserwuje się w nim średnie stężenia androgenów, insuliny, lipidów, średnie nasilenie hirsutyzmu oraz niższe w porównaniu z innymi fenotypami ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego.

Fenotyp D, zwany niehiperandrogenicznym, jest najczęściej najłagodniejszy, z umiarkowanym nasileniem zaburzeń metabolicznych oraz endokrynologicznych. W przypadku tego fenotypu stwierdzono niższy stosunek stężenia hormonu luteinizującego (LH, luteinizing hormone) do stężenia hormonu folikulotropowego (FSH, follicle stimulating hormone), niższe stężenia całkowitego i wolnego testosteronu oraz wyższe stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG, sex hormone binding globulin) w porównaniu z pacjentkami z klasycznym PCOS. Zaobserwowano również naprzemienne występowanie regularnych i nieregularnych cyklów miesiączkowych.

Tak jak już wspomniano, kryteria te budzą nadal wiele wątpliwości i już w tej chwili w literaturze można przeczytać o możliwości wyodrębnienia bardziej złożonych form fenotypowych i kombinacjach według manifestacji:

- H-CA,

- H-PCOM,

- CA-PCOM,

- H-CA-PCOM,

gdzie HA (hyperandrogenism) - hiperandrogenizm, CA (chronic anovulation) - przewlekły brak owulacji, PCOM (policystic ovarian morphology) - obraz policystycznych jajników w USG.

W badaniu Dapasa i wsp. wskazano również inną klasyfikację związaną z predyspozycjami genetycznymi:

- fenotyp rozrodczy: mniejszy wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), prawidłowe stężenie insuliny, zwiększone stężenie LH i SHBG,

- fenotyp metaboliczny: większy BMI, hiperinsulinemia, niższe stężenie SHBG.

U nastolatek nie zawsze sprawdzają się wytyczne stosowane u dorosłych, więc gdy PCOS nie da się wyraźnie zdiagnozować na podstawie kryteriów dla dorosłych, wtedy pod uwagę bierze się zwiększone stężenie androgenów w surowicy i/lub hirsutyzm, a także utrzymujące się co najmniej 2 lata po pierwszej miesiączce zbyt długie cykle (oligomenorrhea) i/lub brak miesiączki (amenorrhea) do 16. roku życia i/lub objętość jajników przekraczającą 10 cm3.

Jak już wspomniano, w przebiegu PCOS mamy do czynienia z wieloma problemami metabolicznymi, a insulinooporność (IO) odgrywa znaczącą rolę w patogenezie tego zespołu. Insulinooporność występuje u 30-75% kobiet szczupłych i 80-95% otyłych. Należy podkreślić, że aż 60-70 % kobiet z PCOS ma nadwagę.

Insulinooporność oraz hiperinsulinemia mogą skutkować hiperandrogenizmem oraz nieregularnością cykli menstruacyjnych.

W leczeniu pacjentki z PCOS bierze się pod uwagę jej cechy metaboliczne, rozrodcze i psychologiczne, co powinno się wiązać z kompleksową i multidyscyplinarną opieką.

Pomimo dziesięcioleci badań etiologia PCOS nadal pozostaje niewyjaśniona. Najczęściej wyniki badań przemawiają za teorią hiperinsulinemii i insulinooporności prowadzących do hiperandrogenizmu. Mówi się również o PCOS jako skutku obecności hiperandrogenizmu u matki w czasie ciąży, a także roli narażenia na czynniki epigenetyczne czy polimorfizm genetyczny.

Pośród mechanizmów zaangażowanych w patogenezę PCOS wymienia się mechanizmy molekularne i dysfunkcje komórek ziarnistych, a co za tym idzie - zwiększoną proliferację komórek, autofagię mitochondrialną oraz słabszą apoptozę komórek, które to są typowe dla PCOS i mają związek z zaburzeniami owulacji oraz z folikulogenezą. Rolę odgrywają tutaj podwyższone stężenia krążącej insuliny.

W badaniach znajdują się również informacje na temat mechanizmów epigenetycznych w patogenezie PCOS. Badacze zauważyli, że metylacja DNA i mikroRNA mają zmieniony wzór we krwi, surowicy, tkance tłuszczowej, komórkach ziarnistych u kobiet z PCOS, a te wydają się wyzwalać chorobę i wpływać na jej postęp, co jest prawdopodobnie regulowane przez elementy środowiskowe, w tym dietę i/lub otyłość oraz niekorzystne środowisko wewnątrzmaciczne.

Mówi się o genetycznym wpływie na występowanie poszczególnych fenotypów, ale najwięcej badań skupia się na problemach metabolicznych.

Rycina 1.2. Patogeneza zespołu policystycznych jajników (PCOS) (opracowano na podstawie: Wykłady B. Banaszewskiej wygłoszone podczas konferencji Mikrobiota jest kobietą, Szczecin 2023).

W metaanalizie Dobbiego i wsp. wykazano, że nadmiar tkanki tłuszczowej w dzieciństwie, okresie dojrzewania i dorosłości, a także obecność parametrów metabolicznych sugerujących insulinooporność czy hiperinsulinemię znacząco wpływają na wystąpienie PCOS.

Problemy metaboliczne, w tym insulinooporność czy obniżone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG), uznawanej za biomarker nieprawidłowości metabolicznych, są powiązane z występowaniem PCOS. Globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG) jest białkiem wiążącym steroidy płciowe, np. testosteron, ich obniżone stężenie może więc skutkować podwyższonym stężeniem wolnego testosteronu i w efekcie hiperandrogenemią.

W przywołanej metaanalizie wykazano, że u otyłych nastolatek (BMI ? 40 kg/m2) ryzyko wystąpienia PCOS było 23,1-krotnie wyższe. Wyniki sugerują, że nawet powrót do prawidłowej masy ciała w wieku dorosłym nadal nie znosi ryzyka wystąpienia PCOS.

W przypadku chorych z PCOS mówi się również o hipotezie mikrobiologicznej, zgodnie z którą upatruje się związku występowania PCOS z nieprawidłowościami w mikrobiocie, ponieważ zaburzenia jej składu i funkcji mogą prowadzić do nadmiernej aktywacji układu immunologicznego oraz stanu zapalnego, a co za tym idzie - hiperinsulinemii i zwiększonej produkcji androgenów.

Tematyka mikrobioty w PCOS zostanie omówiona w kolejnym rozdziale.

Piśmiennictwo

1. Dapas M., Dunaif A.: Deconstructing a syndrome: genomic insights into pcos causal mechanisms and classification. Endocr. Rev., 2022, 43(6), 927-965.

2. Dapas M., Lin F.T.J., Nadkarni G.N. i wsp.: Distinct subtypes of polycystic ovary syndrome with novel genetic associations: An unsupervised, phenotypic clustering analysis. PLoS Med., 2020, 17(6), e1003132.

3. Dobbie L., Pittam B., Zhao S.S. i wsp.: Childhood, adolescent, and adulthood adiposity are associated with risk of PCOS: a Mendelian randomization study with meta-analysis. Hum. Reprod., 2023, 38(6), 1168-1182.

4. Jamil A., Alalaf S.K., Al-Tawil N.G. i wsp.: Comparison of clinical and hormonal characteristics among four phenotypes of polycystic ovary syndrome based on the Rotterdam criteria. Arch. Gynecol. Obstet., 2016, 293(2), 447-456.

5. Lizniewa D., Suturina L., Walker W. i wsp.: Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril., 2016, 106(1), 6-15.

6. Mamcarz A. (red.): Zespół metaboliczny. Wyd. I. Medical Education sp. z o.o., Warszawa 2008.

7. Rehman R., Sheikh A. (red. wyd. pol. M. Radwan): Zespół policystycznych jajników. Od nauk podstawowych do postępów klinicznych, z uwzględnieniem różnych etapów choroby. Edra Urban & Partner, Wrocław 2024.

8. Rotterdam ESHRE/ASRM: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril., 2004, 81(1), 19-25.

9. Scarf? G., Daniele S., Fusi J. i wsp.: Metabolic and molecular mechanisms of diet and physical exercise in the management of polycystic ovarian syndrome. Biomedicines, 2022, 10(6), 1305.

10. Simon S., Phimphasone-Brady P., McKenney K.M. i wsp.: Comprehensive transition of care for polycystic ovary syndrome from adolescence to adulthood. Lancet Child Adolesc. Health., 2024, 8(6), 443-455.

11. Tedde H., Misso M.L., Costello M.F. i wsp.: Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum. Reprod., 2018, 33(9), 1602-1618.

12. Teede H., Tay Ch.T., Laven J. i wsp.: International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023, https://www.monash.edu/medicine/mchri/pcos/guideline [dostęp: 11.07.2024].

2 Hanna Szpunar-Radkowska Przyczyny i objawy zespołu policystycznych jajników. Rola greliny i leptyny

Jak już wcześniej wspomniano, zespół policystycznych jajników (PCOS) jest problemem bardzo złożonym, a jego podłoże nie zostało w pełni poznane.

Wśród przyczyn występowania PCOS najczęściej wymienia się:

- uwarunkowania genetyczne,

- nadmiar androgenów,

- insulinooporność i hiperinsulinemię,

- obniżone stężenie SHBG,

- zaburzony stosunek LH do FSH,

- stany zapalne,

- otyłość,

- czynniki środowiskowe.

Objawy PCOS mogą być bardzo zróżnicowane i może ich występować bardzo wiele jednocześnie. Najczęściej wymieniane to:

- hiperandrogenizm,

- podwyższone stężenie testosteronu całkowitego lub zwiększony indeks testosteronu wolnego,

- zaburzenia owulacji: niskie stężenie progesteronu w okresie owulacji i w II fazie cyklu,

- zaburzenia cyklu miesiączkowego: cykle trwające krócej niż 21 dni lub dłużej niż 35 dni,

- brak miesiączki,

- oligomenorrhea, czyli długie cykle,

- niepłodność i problemy z zajściem w ciążę,

- zmiany widoczne w obrazie USG jajników: ponad 20 pęcherzyków/jajnik (2-9 mm), o objętości co najmniej 10 ml3,

- hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie,

- trądzik,

- tłusta, przebarwiona skóra,

- łysienie androgenowe,

- niskie libido.

Nie należy jednak zapominać o tym, że wyszczególnione objawy, po pierwsze, nie muszą oznaczać PCOS, a po drugie, mogą sygnalizować również problemy współistniejące. Mowa tutaj m.in. o chorobach tarczycy, wrodzonym przeroście nadnerczy o późnym początku (LOCAH, late onset congenital adrenal hyperplasia), hiperprolaktynemii, podwzgórzowym braku miesiączki, guzach wydzielających androgeny czy zespole Cushinga.

Otyłość to jedna z najczęściej wymienianych przyczyn PCOS. Wiąże się ona z zaburzeniami hormonalnymi, przewlekłym stanem zapalnym oraz stresem oksydacyjnym.

Tkanka tłuszczowa nie jest jedynie magazynem energii, ale jej zadanie polega również na utrzymywaniu homeostazy organizmu, a substancje przez nią uwalniane odpowiadają m.in. za regulowanie gospodarki glukozowej czy lipidowej oraz odporność. Tkanka tłuszczowa uznawana jest za narząd endokrynny, czyli komunikujący się z wieloma narządami w organizmie człowieka.

Adipokiny, czyli substancje bioaktywne wytwarzane przez tkankę tłuszczową, mogą wywierać działanie pro- lub przeciwzapalne. Jak się można domyślać, nadmiar tkanki tłuszczowej będzie działał prozapalnie.

Klasyfikacja tkanki tłuszczowej nawiązuje do koloru adipocytów, czyli komórek magazynujących tłuszcz i składniki odżywcze w tkance podskórnej. Wyróżnia się tkankę tłuszczową białą/żółtą, beżową oraz brązową. Każdy rodzaj tkanki tłuszczowej ma inną budowę i różnią się one między sobą morfologicznie. Wszystkie mają zdolność komunikacji międzykomórkowej i wykazują ekspresję różnych receptorów. Co ciekawe, adipocyty odbierają sygnały zewnątrzkomórkowe.

Brunatna tkanka tłuszczowa wykazuje bogatsze unerwienie od tkanki białej i to w niej znajduje się system mitochondrialny. Tkanka ta utylizuje lipidy i wiąże się z wytwarzaniem energii, podczas gdy biała tkanka tłuszczowa tę energię magazynuje.

Biała tkanka tłuszczowa stanowi większość w organizmie i pełni w nim wiele funkcji. Dominują w niej adipocyty o średnicy 100-200 ?m. To właśnie ona stanowi największy narząd endokrynny człowieka. Odpowiada za termoregulację i ochronę narządów wewnętrznych. Wykazuje wysoką aktywność metaboliczną i wydziela adipokiny, czyli substancje auto-, para- i endokrynne. Ma zatem znaczenie endokrynne i metabolizujące względem steroidów płciowych. Działanie endokryn-ne adipocytów zachodzi w obrębie wątroby, mózgu, układu rozrodczego, naczyniowego i komórek ? trzustki.

Nadmiar białej tkanki tłuszczowej skutkuje otyłością, która ma ogromny wpływ na występowanie wielu chorób, a jej fizjologiczną funkcją jest modulacja stanu zapalnego oraz działania układu rozrodczego.

W białej tkance tłuszczowej zachodzą procesy lipolizy, reestryfikacji oraz lipogenezy, w których kluczowa pozostaje rola hormonów.

Lipoliza jest procesem, który zachodzi w momencie, gdy organizm korzysta z zapasów, np. w okresie głodu, i kiedy lipazy rozkładają triglicerydy do glicerolu i kwasów tłuszczowych. Lipolizę hamują zaś insulina oraz wolne kwasy tłuszczowe, które gromadzą się w komórkach, gdzie ich stężenie stale wzrasta.

Biała tkanka tłuszczowa odgrywa rolę w przemianach hormonalnych, w tym również jest źródłem niektórych hormonów steroidowych, intensyfikuje też efekty estrogenowe. Nadmiar tłuszczu trzewnego przyczynia się do podwyższonego stężenia hormonów, m.in.:

- kortyzolu,

- testosteronu,

- 17?-estradiolu.

Estrogeny działają na tkankę tłuszczową zarówno bezpośrednio, jak i poprzez ośrodkowy układ nerwowy, hamując łaknienie czy modulując działanie leptyny. Hormony płciowe wpływają na produkcję adipokin przez tkankę tłuszczową, ponieważ ta zależy od androgenów oraz białka wiążącego hormony płciowe SHBG. Wskazuje się również na związek pomiędzy estradiolem a leptyną: estradiol pobudza sekrecję leptyny, a ta z kolei hamuje powstawanie estradiolu. Ciekawe jest to, że usunięcie jajników powoduje spadek stężenia leptyny we krwi.

2.1Adipokiny

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się roli adipokin (np. leptyny, greliny czy rezystyny) w etiologii PCOS. Mechanizm ich wpływu na rozwój PCOS nie został jeszcze do końca poznany, ale prawdopodobnie odgrywają one olbrzymią rolę w powstawaniu i postępie tej choroby. Wiadomo też, że optymalne stężenie adipokin jest niezbędne, by powrócić do zdrowia. Niektóre z adipokin mają receptory na jajnikach i dzięki temu wpływają na ich funkcjonowanie, a także pośrednio wchodzą w interakcje z androgenami i insuliną.

Leptyna i insulina są przekaźnikami tkanki tłuszczowej, które regulują masę ciała. Leptyna jest produkowana przez białe adipocyty, głównie podskórnej tkanki tłuszczowej. Spożywanie i wchłanianie pokarmu sprawia, że adipocyty zaczynają wydzielać leptynę poprzez insulinę z wysp trzustkowych. Leptyna hamuje przyjmowanie pokarmów (odpowiada za uczucie głodu) i zmniejsza magazynowanie energii w tkance tłuszczowej.

Wiadomo, że nadwaga czy otyłość wiążą się ze zwiększonym stężeniem leptyny i brakiem hamowania spożywania pokarmów. Leptyna zatem wpływa na masę ciała i metabolizm, a jej stężenie jest wyższe u osób chorujących na otyłość czy u chorych na cukrzycę. U kobiet, które mają więcej tkanki tłuszczowej, stężenie leptyny jest 2-3 razy wyższe.

Leptyna jest adipokiną, hormonem białkowym, który - jak już wspomniano - wiąże się z regulacją łaknienia. Jej źródłem są adipocyty tkanki tłuszczowej podskórnej i dlatego stężenie leptyny w surowicy jest 2-3-krotnie wyższe u kobiet. Czynnikami pobudzającymi leptynę są estrogeny, insulina i glikokortykosteroidy.

Leptyna odpowiada za uczucie sytości, hamuje łaknienie i daje sygnał do wydatkowania energii. Sygnał ten jest istotny dla procesów reprodukcyjnych oraz dla zapoczątkowania i utrzymania cyklu miesiączkowego. Leptyna wpływa również na działanie osi podwzgórze-przysadka-gonady, która reguluje funkcje płciowe organizmu.

Leptyna jest hormonem, który ma wpływ na wydzielanie:

- gonadoliberyny, hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH, gonadotropin-releasing hormone-like peptide),

- FSH,

- LH,

- hormonu adrenokortykotropowego (ACTH, adrenocorticotropic hormone),

- hormonu wzrostu (GH, growth hormone),

- kortyzolu.

Warto raz jeszcze podkreślić, że nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, ponieważ leptyna jest adipokiną prozapalną, która moduluje układ immunologiczny i ogranicza wygaszanie odpowiedzi immunologicznej. Aktywuje ona limfocyty T i pod jej wpływem dochodzi do ich polaryzacji do limfocytów Th1, a także do przekształcenia makrofagów w prozapalne makrofagi M1 oraz zaburzenia działania komórek NK.

W tych procesach zachodzi wzmożone wydzielanie cytokin, interleukin (IL): IL-2, IL-3 i IL-6 oraz interferonu ?, a także czynnika martwicy nowotworu ? (TNF-?, tumor necrosis factor ?).

Wpływ leptyny na układ immunologiczny można wiązać z występowaniem tkanki tłuszczowej w elementach układu immunologicznego.

W stanach zapalnych dochodzi do wydzielania leptyny i jest ona związana również z procesami autoimmunologicznymi, a co się z tym wiąże - przewlekłymi stanami zapalnymi. Ma to związek w zachwianiem równowagi pomiędzy limfocytami Th1 i Th2.

Na powierzchni komórek NK wykazano obecność receptora Ob-Rb dla leptyny.

Należy podkreślić, że niskie stężenie leptyny u osób, które stosują głodówki, wiąże się z obniżeniem ich odporności.

Rezystyna odpowiada za regulację odpowiedzi zapalnej oraz stymuluje wydzielanie cytokin prozapalnych IL-6 i TNF-?.

W literaturze wskazuje się na jej związek z funkcją jajników i PCOS (stężenie rezystyny w surowicy kobiet z PCOS jest istotnie wyższe) oraz insulinoopornością. W przypadku zaburzeń metabolicznych, cukrzycy typu 2, insulinooporności czy otyłości stężenie rezystyny w surowicy jest zwiększone.

Grelina jest kolejną adipokiną, o której warto tutaj wspomnieć. Jest peptydem, hormonem, który uczestniczy w regulacji masy ciała i który pierwotnie został zidentyfikowany w żołądku. Jest uwalniana głównie z komórek enteroendokrynnych żołądka, lecz także z jelit, jajników, tarczycy, trzustki, podwzgórza i przysadki mózgowej. Jej stężenie wzrasta tuż przed posiłkiem i spada zaraz po nim. U osób otyłych zauważono zmniejszone stężenie greliny. Reguluje ona gospodarkę energetyczną, a jej wpływ na łaknienie jest powiązany z okołoposiłkową glikemią i insulinemią. Insulina i leptyna wydają się regulować produkcję greliny.

Najważniejsze funkcje greliny w organizmie to:

- pobudzanie apetytu,

- stymulacja uwalniania hormonu wzrostu (GH),

- zwiększanie sekrecji prolaktyny (PRL), kortykotropiny (ACTH) i kortyzolu,

- uczestnictwo w homeostazie glukozy,

Rycina 2.1. Wpływ lepytyny na układ immunologiczny (opracowano na podstawie: Goździewicz T.: Rola greliny i leptyny w etiopatogenezie endometriozy. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2013).

- wpływ na wydzielanie insuliny,

- pobudzanie motoryki przewodu pokarmowego,

- pobudzanie wydzielania kwasu solnego i gastryny,

- pobudzanie opróżniania żołądka,

- wpływ na wydzielanie luteiny (LH), ale jej działanie nie jest jednoznacznie określone,

- udział w regulacji układu immunologicznego.

Grelina hamuje wydzielanie cytokin prozapalnych (IL-1?, IL-6, TNF-?) przez limfocyty T i monocyty.

Rycina 2.2. Wpływ greliny na układ immunologiczny (opracowano na podstawie: Goździewicz T.: Rola greliny i leptyny w etiopatogenezie endometriozy. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2013).

U kobiet chorujących na PCOS stwierdzono mniejsze stężenie greli-ny niż u kobiet zdrowych, choć doniesienia te nie są jednoznaczne. Według Katulskiego i Męczekalskiego grelina odgrywa znaczącą rolę w regulacji funkcji rozrodczych, ponieważ wydzielana jest przez pęcherzyki jajnikowe i jej stężenie w jajnikach jest wysokie. Autorzy wspominają również o ujemnej korelacji między stężeniem greliny a stężeniem androgenów w surowicy kobiet.

Rycina 2.3. Funkcja greliny w układzie rozrodczym (opracowano na podstawie: Katulski K., Męczekalski B.: Grelina a płodność. Przegl. Menopauz., 2012, 11(1), 26-30).

Piśmiennictwo

1. Ciałowicz-Murawska E.: Tkanka tłuszczowa - charakterystyka morfologiczna i biochemiczna różnych depozytów. Postepy Hig. Med. Dosw. (online), 2017, 71, 466-484.

2. Goździewicz T.: Rola greliny i leptyny w etiopatogenezie endometriozy. Rozprawa doktorska. UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2013.

3. Hinson J., Raven P.: Hormony. Wyd. I. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022.

4. Katulski K., Męczekalski B.: Grelina a płodność. Przegl. Menopauz., 2012, 11(1), 26-30.

5. Krauss H. (red.): Fizjologia żywienia. Wyd. I. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.

6. La Cava A., Materase G.: The weight of leptin in immunity. Nat. Rev. Immunol., 2004, 4(5), 371-379.

7. Lewiński A. (red.): Endokrynologia ogólna i kliniczna Greenspana. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011.

8. O'Neill R., Murphy R.: Endokrynologia. Crash course. Edra Urban & Partner, Wrocław 2019.

9. Ponikowska B. (red.): Fizjologia człowieka. Zintegrowane podejście. Wyd. I. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019.

10. Rehman R., Sheikh A. (red. wyd. pol. M. Radwan): Zespół policystycznych jajników. Od nauk podstawowych do postępów klinicznych, z uwzględnieniem różnych etapów choroby. Edra Urban & Partner, Wrocław 2024.

11. Słoma-Krześlak M., Obrzut M.: Żywienie, leczenie i suplementacja w insulinooporności. Wyd. I. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

12. Stachowicz M., Janas-Kozik M., Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J.: Rola leptyny w zaburzeniach odżywiania się - współczesne poglądy. Psychiatr. Pol., 2013, 47(5), 897-907.

13. Szpunar-Radkowska H.: Dieta w endometriozie. Wyd. I. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022.

14. Traczyk W.: Fizjologia człowieka w zarysie. Wyd. VIII. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020.

15. Wolińska-Witort E.: Udział leptyny w regulacji osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Post. Nauk Med., 2007, 10, 420-424.